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OT2 – “O Trabalho da Atenção Básica na Rede de Atenção À Saúde” 2ª Fase 
 Bernardo Stadler 1 
 
O Trabalho da Atenção Básica na Rede de Atenção À Saúde 
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: 
• É a estratégia prioritária para sua organização da 
atenção básica de acordo com os preceitos do 
Sistema Único de Saúde. Trabalha com ADSCRIÇÃO 
DE CLIENTELA E TERRITORIALIZAÇÃO. 
COMPOSIÇÃO MÍNIMA: 
• Médico, preferencialmente da especialidade 
medicina de família e comunidade; 
• enfermeiro, preferencialmente especialista em 
saúde da família; 
• Auxiliar e/ou técnico de enfermagem e 
• Agente Comunitário de Saúde (ACS). 
• Podendo fazer parte da equipe o Agente de 
Combate às Endemias (ACE) e os profissionais de 
saúde bucal: cirurgião-dentista, preferencialmente 
especialista em saúde da família, e auxiliar ou 
técnico em saúde bucal. 
ATENÇÃO BÁSICA: 
• É o conjunto de ações de saúde individuais, 
familiares e coletivas que envolvem promoção, 
prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, 
reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos 
e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de 
práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, 
realizada com equipe multiprofissional e dirigida à 
população em território definido, sobre as quais as 
equipes assumem responsabilidade sanitária. 
CARACTERÍSTICAS DA ATENÇÃO BÁSICA: 
• Princípios: universalidade, equidade e 
integralidade. 
• Diretrizes: regionalização e hierarquização, 
territorialização, população adscrita, cuidado 
centrado na pessoa, resolutividade, 
longitudinalidade do cuidado, coordenação do 
cuidado, ordenação da rede e participação da 
comunidade. 
→A população sob o cuidado da equipe de Saúde da 
Família (e da Atenção Básica) deve ser de 2.000 a 4.000 
pessoas. 
→O número de ACS por equipe deverá ser definido de 
acordo com base populacional, critérios demográficos, 
epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com 
definição local. 
→Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de 
risco e vulnerabilidade social, recomenda-se a 
cobertura de 100% da população, com número máximo 
de 750 pessoas por ACS. 
→Carga horária ESF: cumprimento de 40 horas 
semanais para todos os profissionais membros da 
equipe. 
 
Equipes de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR): 
• Operam em áreas acessíveis via fluvial, 
necessitando de embarcações devido à dispersão 
territorial. Vinculadas a uma Unidade Básica de 
Saúde (UBS), são compostas minimamente por um 
médico, enfermeiro e auxiliar/técnico de 
enfermagem, podendo incluir outros profissionais 
como agentes comunitários de saúde e 
profissionais de saúde bucal. Em áreas de grande 
dispersão populacional, podem ter até 24 agentes 
comunitários de saúde, entre outros. As eSFR 
atendem a população por no mínimo 14 dias 
mensais, com circuitos de deslocamento para 
atender todas as comunidades a cada 60 dias. Para 
operacionalizar o atendimento, recebem incentivo 
financeiro para logística, podendo ter até quatro 
unidades de apoio e quatro embarcações de 
pequeno porte para deslocamento dos 
profissionais, todas devidamente registradas no 
Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde. 
Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF): 
• Atuam em Unidades Básicas de Saúde Fluviais 
(UBSF), servindo comunidades ribeirinhas 
dispersas acessíveis via fluvial. Compostas 
minimamente por um médico, enfermeiro e 
auxiliar/técnico de enfermagem, podem incluir 
agentes comunitários de saúde, profissionais de 
saúde bucal, e um técnico de laboratório e/ou 
bioquímico. Podem adicionar até dois profissionais 
de saúde de nível superior à sua equipe. Para 
comunidades distantes, adotam circuitos de 
deslocamento para garantir atendimento a cada 60 
dias. Para operacionalizar o atendimento onde a 
UBS Fluvial não alcança, recebem incentivo 
financeiro para logística, podendo ter até quatro 
unidades de apoio e quatro embarcações de 
pequeno porte para deslocamento dos 
profissionais, registradas no Cadastro Nacional de 
Estabelecimento de Saúde. 
ESPECIFICIDADES DA ESTRATÉGIA 
DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
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Equipe de Consultório na Rua (eCR): 
• Oferece atenção integral à saúde de pessoas em 
situação de rua, operando em unidade fixa ou 
móvel, com composição variável definida por 
portaria específica. Realiza atividades itinerantes, 
colaborando com outras equipes de atenção básica 
e instituições públicas ou civis. A carga horária 
mínima semanal é de 30 horas, ajustável às 
demandas do público, podendo operar diurna ou 
noturnamente. Cada eCR deve ter no máximo dois 
profissionais da mesma profissão de saúde, 
podendo incluir agentes comunitários de saúde. 
Um agente social pode ser equivalente a um 
profissional de nível médio, ajudando na 
integração com a comunidade. Para operar, a eCR 
deve estar cadastrada no Sistema de Cadastro 
Nacional de Estabelecimentos de Saúde e 
alimentar dados no Sistema de Informação da 
Atenção Básica. Em áreas sem Consultórios na Rua, 
o cuidado integral é responsabilidade das equipes 
de Atenção Básica locais. O teto de equipes é 
baseado em censos populacionais oficiais, com 
regras detalhadas em portarias específicas. 
Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP): 
• É uma equipe multiprofissional cadastrada no 
Sistema Nacional de Estabelecimentos de Saúde, 
responsável por prover atenção integral à saúde de 
indivíduos privados de liberdade. Seguindo a 
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das 
Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional 
(PNAISP), essa equipe torna os serviços de saúde 
prisional um ponto de atenção na Rede de Atenção 
à Saúde (RAS) do SUS. A eABP qualifica a Atenção 
Básica prisional como porta de entrada para o 
sistema de saúde, coordenando ações e serviços de 
saúde, seja nas unidades prisionais ou nas 
Unidades Básicas de Saúde vinculadas, conforme 
regulamentado por portaria específica. 
 
Atribuições Comuns a Todos os Profissionais de 
saúde: 
1. Participar do mapeamento da área de atuação, 
identificando grupos vulneráveis. 
2. Manter cadastros de saúde atualizados, 
utilizando-os para análise e planejamento local. 
3. Prover cuidado integral à população, 
prioritariamente na Unidade Básica de Saúde 
(UBS), e em outros espaços comunitários quando 
necessário. 
4. Realizar ações de saúde conforme as necessidades 
locais e diretrizes estabelecidas. 
5. Garantir a integralidade da atenção à saúde, 
promovendo a saúde e prevenindo doenças. 
6. Participar do acolhimento dos usuários, 
proporcionando atendimento humanizado e 
estabelecendo vínculos. 
7. Acompanhar a população ao longo do tempo, 
permitindo a continuidade do cuidado. 
8. Praticar cuidado individual e familiar, propondo 
intervenções para melhorar os processos saúde-
doença. 
9. Coordenar o cuidado da população mesmo 
quando necessita de atenção em outros pontos do 
sistema de saúde. 
10. Utilizar o Sistema de Informação da Atenção 
Básica para registro e gestão das ações de saúde. 
11. Contribuir para a regulação do acesso à Atenção 
Básica, definindo fluxos assistenciais e elaborando 
protocolos. 
12. Gerenciar filas de espera, evitando 
encaminhamentos desnecessários e garantindo a 
referência e contrarreferência. 
13. Integrar diferentes pontos de atenção na Rede de 
Atenção à Saúde, garantindo a integralidade do 
cuidado. 
14. Instituir ações para segurança do paciente e 
reduzir riscos e eventos adversos. 
15. Garantir a qualidade do registro das atividades nos 
sistemas de informação da Atenção Básica. 
16. Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos 
de notificação compulsória. 
17. Realizar busca ativa de internações e 
atendimentos de urgência/emergência por causas 
sensíveis à Atenção Básica. 
18. Realizar visitas domiciliares e atendimentos em 
domicílio conforme necessidades e prioridadesestabelecidas. 
19. Prover atenção domiciliar a pessoas com 
problemas de saúde controlados/compensados 
com algum grau de dependência. 
20. Realizar trabalhos interdisciplinares e em equipe, 
integrando áreas técnicas e profissionais de 
diferentes formações. 
ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS 
DA ESF E DA AB 
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21. Participar de reuniões de equipes para discussão 
conjunta do planejamento e avaliação das ações 
da equipe. 
22. Participar das atividades de educação permanente 
e educação continuada. 
23. Realizar ações de educação em saúde à população 
adscrita, conforme planejamento da equipe. 
24. Participar do gerenciamento dos insumos 
necessários para o funcionamento da UBS. 
25. Identificar parceiros e recursos na comunidade 
para potencializar ações intersetoriais. 
26. Acompanhar e registrar no Sistema de Informação 
da Atenção Básica as condicionalidades de saúde 
das famílias beneficiárias de programas sociais. 
27. Realizar outras ações e atividades conforme as 
prioridades locais definidas pelo gestor local. 
 
• O papel do ACS nas equipes interprofissionais é a 
atuação como porta voz das necessidades das 
famílias adscritas às suas microáreas, reforçando a 
importância da PNH nesse processo. 
• É função do ACS estreitar o elo entre a equipe de 
saúde e a comunidade, estabelecendo um vínculo 
com as famílias e conhecendo sua realidade. 
• A função do ACS é essencial para a efetividade da 
ESF, pois ele atua diretamente no território, 
aproximando os serviços de saúde da realidade das 
famílias e contribuindo para a integralidade e 
humanização do cuidado. 
 
• Recomenda-se a inclusão do Gerente de Atenção 
Básica com o objetivo de contribuir para o 
aprimoramento e qualificação do processo de 
trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, em 
especial ao fortalecer a atenção à saúde prestada 
pelos profissionais das equipes à população 
adscrita, por meio de função técnico-gerencial. A 
inclusão deste profissional deve ser avaliada pelo 
gestor, segundo a necessidade do território e 
cobertura de AB. 
 
Territorialização: Gestão e equipes definem e 
compreendem o território de atuação, programando 
ações conforme as necessidades da comunidade, com 
revisões periódicas para adequação às mudanças 
territoriais. 
Responsabilização Sanitária: As equipes assumem 
responsabilidades sanitárias e ambientais no território, 
intervindo nos problemas de saúde da população 
residente e itinerante. 
Porta de Entrada Preferencial: A Atenção Básica 
serve como primeiro contato e porta de entrada para a 
rede de atenção, garantindo acolhimento e organização 
conforme as demandas populacionais. 
Adscrição de Usuários: Desenvolvimento de 
vínculos entre a equipe e a população do território, 
facilitando a adesão do usuário ao cuidado 
compartilhado. 
Acesso: A unidade de saúde deve acolher todos no 
território de referência, organizando-se conforme as 
necessidades da população para garantir o acesso. 
Acolhimento: Presente em todas as relações de 
cuidado, envolve receber e escutar as pessoas, 
avaliando riscos e vulnerabilidades das famílias, com 
atenção especial para condições crônicas. 
Trabalho em Equipe Multiprofissional: 
Atendimento integral na Atenção Básica requer 
diversas formações profissionais para ações 
compartilhadas e interdisciplinares centradas no 
usuário, integrando práticas de vigilância, promoção e 
assistência à saúde. 
Resolutividade: Identificar e intervir nas 
necessidades de saúde da população, sendo 
resolutivos desde o contato inicial, com amplo escopo 
de ofertas e abordagens de cuidado, encaminhando 
qualificadamente usuários para atendimento 
especializado quando necessário. 
Atenção Integral e Contínua: Promover atenção 
baseada nas necessidades sociais e de saúde, 
estabelecendo continuidade informacional e 
interpessoal com a população, visando atenção 
integral, resolutiva e fortalecimento da autonomia das 
pessoas no cuidado à saúde. 
Ações de Atenção Domiciliar: Destinadas a usuários 
com problemas de saúde controlados e dificuldade de 
locomoção, realizando busca ativa, vigilância em saúde 
e cuidado compartilhado com equipes de atenção 
domiciliar em casos complexos. 
Programação e Implementação de Atividades: 
Baseadas nas necessidades de saúde da população, 
priorizando intervenções clínicas e sanitárias, com 
planejamento e organização de agenda de trabalho 
PAPEL DO ACS NA ESF 
GERENTE DE ATENÇÃO BÁSICA 
O PROCESSO DE TRABALHO NA 
ATENÇÃO BÁSICA ENVOLVE 
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compartilhada, evitando divisão de agenda por 
critérios restritivos. 
Promoção da Saúde: Implementação como 
princípio para o cuidado, estimulando a autonomia dos 
usuários, promovendo modos de vida saudáveis e 
sustentáveis, e incentivando a transformação das 
condições de vida e saúde através de estratégias 
transversais. 
 
• Ampliação do Acesso: A equipe deve atender 
todos que chegam à Unidade Básica de Saúde 
(UBS) conforme suas necessidades, não se 
restringindo a grupos específicos ou agravos 
prevalentes, facilitando assim o acesso tanto 
programado quanto espontâneo. 
• Postura e Tecnologia do Cuidado: Estabelece-se 
nas relações entre pessoas e trabalhadores, modos 
de escuta e lidar com o imprevisto, construindo 
vínculos e facilitando a continuidade do cuidado, 
especialmente para quem procura a UBS fora das 
consultas agendadas. 
• (Re)Organização do Trabalho em Equipe: A 
implantação do acolhimento pode reorganizar as 
equipes, exigindo reflexão sobre as ofertas de 
cuidado e como lidar com as necessidades de 
saúde da população. Inclui definir quem receberá o 
usuário, avaliar riscos, organizar agendas, entre 
outros. 
• Avaliação de Risco e Vulnerabilidade: Destacam-se 
Acolhimento com Classificação de Risco e a 
Estratificação de Risco, que envolvem escuta 
qualificada e avaliação do potencial de risco e 
sofrimento dos usuários, permitindo priorizar 
atendimentos conforme a necessidade. 
• Acolhimento com Classificação de Risco: Avaliação 
comprometida do risco e agravo à saúde dos 
usuários, priorizando atendimentos a eventos 
agudos conforme critérios clínicos e de 
vulnerabilidade, garantindo que casos de 
urgência/emergência sejam atendidos 
prontamente, com suporte adequado até 
encaminhamento a outros pontos de atenção 
quando necessário. 
• O processo de trabalho das equipes deve estar 
organizado de modo a permitir que casos de 
urgência/emergência tenham prioridade no 
atendimento, independentemente do número de 
consultas agendadas no período. Caberá à UBS 
prover atendimento adequado à situação e dar 
suporte até que os usuários sejam acolhidos em 
outros pontos de atenção da RAS. 
 
• Comunicação Interprofissional: Esta competência 
envolve a capacidade de comunicar-se eficazmente 
com outros profissionais de saúde, compartilhar 
informações de maneira clara e compreensível, e 
ouvir ativamente. 
• Clarificação dos Papéis: É crucial que cada membro 
da equipe entenda seu próprio papel e as 
responsabilidades dos outros membros da equipe. 
A clarificação dos papéis ajuda a evitar 
sobreposições e lacunas no atendimento ao 
paciente. 
• Dinâmica de Funcionamento da Equipe: 
Compreender e navegar eficazmente pela dinâmica 
da equipe, incluindo a capacidade de trabalhar 
bem em um ambiente de equipe, contribuir para 
uma cultura de equipe positiva e apoiar outros 
membros da equipe. 
• Resolução de Conflitos Interprofissionais: 
Desenvolver habilidades para resolver conflitos de 
maneira construtiva, promovendo um ambiente de 
respeito mútuo e compreensão entre diferentes 
profissionais de saúde. 
• Liderança Colaborativa: A liderança colaborativa 
envolve a capacidade de liderar e facilitar a 
colaboraçãointerprofissional, promovendo a 
tomada de decisão compartilhada e a gestão eficaz 
de recursos. 
• Atenção Centrada no Paciente / família / 
comunidade: garantia do cuidado com foco nas 
necessidades e preferências do paciente e de sua 
família ou comunidade. 
 
NÚCLEOS DE COMPETÊNCIA: 
• Os núcleos de competência referem-se às 
habilidades e conhecimentos específicos que os 
profissionais de saúde possuem em suas 
respectivas áreas de especialização. 
O ACOLHIMENTO À DEMANDA 
ESPONTÂNEA NA AB SE MANIFESTA 
COMO 
COMPETÊNCIAS ESSENCIAIS PARA O 
TRABALHO INTERPROFISSIONAL 
COLABORATIVO NO ÂMBITO DA 
SAÚDE 
DIMENSÃO CUIDADORA NA PRODUÇÃO 
EM SAÚDE 
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• Exemplo: Um médico possui um núcleo de 
competência em diagnóstico e tratamento de 
doenças, enquanto um nutricionista possui um 
núcleo de competência em nutrição e dietética. 
CAMPOS DE COMPETÊNCIA: 
• Os campos de competência referem-se às áreas de 
prática onde diferentes núcleos de competência se 
sobrepõem e interagem. 
• Exemplo: O manejo de uma condição crônica como 
diabetes pode ser um campo de competência onde 
médicos, nutricionistas, enfermeiros e educadores 
em diabetes colaboram para fornecer cuidados 
integrados. 
Tensão entre Núcleos e Campos de Competência: 
• A tensão pode surgir quando há desafios na 
integração e colaboração entre diferentes núcleos 
de competência dentro de um campo de 
competência. 
• Exemplo: Pode haver tensão se houver falta de 
comunicação ou desacordo sobre abordagens de 
tratamento entre profissionais de diferentes 
disciplinas. 
 
MODELO HEGEMÔNICO: 
• O modelo hegemônico de atenção à saúde é muitas 
vezes centrado na doença, com foco predominante 
no tratamento de condições médicas em um 
ambiente clínico. 
• Os trabalhadores de saúde, neste modelo, muitas 
vezes operam de maneira isolada, com ênfase na 
especialização e no tratamento médico 
direcionado. A participação dos trabalhadores de 
saúde pode ser limitada pela estrutura hierárquica 
e pela falta de integração entre diferentes 
disciplinas e níveis de atenção. 
REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS): 
• A RAS é um modelo mais integrado e centrado no 
paciente, que busca proporcionar uma 
continuidade do cuidado ao longo de diferentes 
níveis de atenção e serviços de saúde. 
• Neste modelo, os trabalhadores de saúde são 
incentivados a trabalhar de maneira 
interdisciplinar e multiprofissional, colaborando 
para atender às necessidades holísticas dos 
pacientes. 
• A participação dos trabalhadores de saúde é 
ampliada, com oportunidades para envolvimento 
em planejamento, avaliação e melhoria contínua 
dos serviços de saúde. 
Participação Ativa: 
• No modelo da RAS, os trabalhadores de saúde têm 
a oportunidade de participar ativamente na 
concepção e implementação de estratégias de 
cuidado, bem como na avaliação e melhoria dos 
serviços de saúde. 
Educação e Desenvolvimento Profissional: 
• A educação contínua e o desenvolvimento 
profissional são incentivados na RAS, permitindo 
que os trabalhadores de saúde expandam suas 
competências e participem de maneira mais eficaz 
na produção dos modelos de atenção à saúde. 
Empoderamento e Autonomia: 
• A RAS promove o empoderamento e a autonomia 
dos trabalhadores de saúde, permitindo que eles 
contribuam com suas perspectivas e expertise para 
a melhoria contínua do sistema de saúde. 
Colaboração com a Comunidade: 
• A colaboração com a comunidade e a participação 
dos pacientes são aspectos centrais da RAS, e os 
trabalhadores de saúde desempenham um papel 
crucial na facilitação dessa colaboração. 
A transição do modelo hegemônico para a Rede de 
Atenção à Saúde representa uma mudança significativa 
na participação na produção dos modelos de atenção à 
saúde, promovendo uma abordagem mais integrada, 
centrada no paciente e colaborativa ao cuidado. 
 
MULTIPROFISSIONALIDADE: 
• Conceitual: Refere-se à colaboração entre 
profissionais de diferentes disciplinas, cada um 
contribuindo com sua expertise específica para 
atender às diversas necessidades de saúde dos 
pacientes. 
• Operacional: Na prática, envolve a formação de 
equipes compostas por diferentes profissionais 
(como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, 
nutricionistas, etc.) que trabalham juntos para 
fornecer cuidados coordenados. 
MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE 
IMPORTÂNCIA DA 
MULTIPROFISSIONALIDADE E 
INTERDISCIPLINARIDADE NO 
TRABALHO DAS EQUIPES 
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• Importância: Promove uma abordagem holística 
ao cuidado, aproveitando a diversidade de 
conhecimentos e habilidades para atender às 
necessidades complexas dos pacientes. 
INTERDISCIPLINARIDADE: 
• Conceitual: Refere-se à integração e síntese de 
conhecimentos e métodos de diferentes 
disciplinas, criando uma abordagem coordenada e 
unificada para o cuidado. 
• Operacional: Na prática, envolve a comunicação 
eficaz, planejamento conjunto e tomada de 
decisão colaborativa entre profissionais de 
diferentes disciplinas. 
• Importância: Facilita a coordenação do cuidado, 
promove a compreensão mútua entre profissionais 
de diferentes disciplinas e ajuda a desenvolver 
soluções inovadoras para desafios complexos em 
saúde. 
IMPACTO NO TRABALHO DAS EQUIPES: 
• Colaboração Eficaz: A multiprofissionalidade e a 
interdisciplinaridade promovem a colaboração 
eficaz, o que é crucial para a entrega de cuidados 
de alta qualidade. 
• Educação e Desenvolvimento Profissional 
Contínuos: Promove a aprendizagem e o 
desenvolvimento profissional contínuos, 
permitindo que os membros da equipe expandam 
suas competências e compreensão das disciplinas 
uns dos outros. 
• Satisfação do Paciente: Ao atender às 
necessidades holísticas dos pacientes de maneira 
mais eficaz, essas abordagens podem melhorar a 
satisfação do paciente e os resultados de saúde. 
• Inovação: A interdisciplinaridade pode levar a 
inovações no cuidado ao paciente, ao combinar 
diferentes perspectivas e áreas de expertise. 
 
• Esses princípios são fundamentais para orientar o 
trabalho das ESF, garantindo que o cuidado seja 
centrado no paciente e que as comunidades 
estejam envolvidas na gestão de sua própria saúde. 
INTEGRALIDADE: 
• Conceito: A integralidade refere-se à abordagem 
holística do cuidado, que considera as 
necessidades físicas, mentais, sociais e emocionais 
dos indivíduos e comunidades. 
• Operacional: Na prática, isso implica em oferecer 
uma gama de serviços de saúde que vão desde a 
prevenção e promoção da saúde até o tratamento 
e reabilitação, em um ambiente que promova a 
continuidade do cuidado. 
• Importância: A integralidade é crucial para garantir 
que o cuidado seja relevante, adequado e eficaz, 
promovendo a saúde e o bem-estar geral dos 
indivíduos e comunidades. 
ATUAÇÃO PARTICIPATIVA: 
• Conceito: A atuação participativa envolve a 
inclusão e a colaboração ativa de pacientes, 
famílias e comunidades na gestão e decisão sobre 
o cuidado. 
• Operacional: Isso pode incluir estratégias como 
consultas comunitárias, grupos de apoio, comitês 
de saúde comunitária, e envolvimento dos 
pacientes na tomada de decisões sobre o cuidado. 
• Importância: A atuação participativa promove a 
autonomia, o empoderamento e a satisfação dos 
pacientes, e pode levar a melhores resultados de 
saúde e a serviços de saúde mais responsivos e 
centrados no paciente. 
IMPACTO NO TRABALHO DAS ESF: 
• Colaboração: A integralidade e a atuação 
participativa promovem a colaboração entre 
profissionais de saúde, pacientes e comunidades, o 
que é crucial para o sucesso das ESF. 
• Educação e Comunicação: Esses princípios 
incentivam a educação em saúde e a comunicação 
eficaz, que são fundamentais para a promoção da 
saúde ea gestão eficaz das condições de saúde. 
• Desenvolvimento de Serviços: A atuação 
participativa pode informar o desenvolvimento e a 
avaliação de serviços de saúde, garantindo que eles 
atendam às necessidades e preferências da 
comunidade. 
• Satisfação e Resultados: A aplicação eficaz desses 
princípios pode levar a uma maior satisfação do 
paciente e a melhores resultados de saúde. 
 
• A organização do processo de trabalho das equipes 
de saúde na Atenção Básica é crucial para garantir 
CONCEITO, OPERACIONALIZAÇÃO E 
IMPORTÂNCIA DA INTEGRALIDADE E 
DA ATUAÇÃO PARTICIPATIVA NA ESF 
ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE 
TRABALHO DA ESF NA AB 
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a entrega eficaz e eficiente de cuidados de saúde, 
envolve vários componentes e etapas que facilitam 
a coordenação e a colaboração entre os membros 
da equipe e com os pacientes. 
PLANEJAMENTO: 
• Identificação das necessidades de saúde da 
comunidade através de diagnósticos situacionais e 
análises epidemiológicas. 
• Definição de metas, objetivos e estratégias para 
atender a essas necessidades. 
• Alocação de recursos, incluindo pessoal, 
equipamentos e financiamento. 
FORMAÇÃO DE EQUIPES: 
• Composição de equipes multidisciplinares, 
incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de 
enfermagem, agentes comunitários de saúde, 
entre outros profissionais. 
• Definição de papéis, responsabilidades e áreas de 
atuação de cada membro da equipe. 
DESENVOLVIMENTO DE PROTOCOLOS E 
PROCEDIMENTOS: 
• Estabelecimento de protocolos clínicos e 
operacionais para garantir a padronização e a 
qualidade do atendimento. 
• Desenvolvimento de procedimentos para a 
referência e contrarreferência entre diferentes 
níveis de atenção. 
EDUCAÇÃO CONTINUADA: 
• Treinamento e desenvolvimento profissional 
contínuo para garantir a atualização e a 
competência dos membros da equipe. 
• Promoção da educação interprofissional para 
melhorar a colaboração e a compreensão mútua 
entre diferentes disciplinas. 
COMUNICAÇÃO E COORDENAÇÃO: 
• Estabelecimento de canais eficazes de 
comunicação dentro da equipe e com outros níveis 
de atenção. 
• Coordenação do cuidado entre diferentes 
profissionais e serviços para garantir a 
continuidade do cuidado. 
ENGAJAMENTO COMUNITÁRIO: 
• Inclusão e participação ativa da comunidade no 
planejamento, implementação e avaliação dos 
serviços de saúde. 
• Promoção da educação em saúde e da participação 
comunitária na gestão da saúde. 
AVALIAÇÃO E MELHORIA CONTÍNUA: 
• Monitoramento e avaliação contínua do 
desempenho da equipe e dos resultados de saúde. 
• Identificação de áreas de melhoria e 
implementação de estratégias de melhoria 
contínua. 
TECNOLOGIA E INFORMAÇÃO: 
• Utilização de sistemas de informação em saúde 
para coleta, análise e compartilhamento de dados. 
• Incorporação de tecnologias digitais para melhorar 
a eficiência e a eficácia dos processos de trabalho. 
ÉTICA E LEGALIDADE: 
• Adesão a princípios éticos e legais na prestação de 
cuidados, garantindo a confidencialidade, o 
consentimento informado e os direitos dos 
pacientes. 
 
• Eficiência: fazer algo com o mínimo de recurso 
possível (tempo, dinheiro, materiais) uso otimizado 
de recursos. 
• Eficácia: capacidade de alcançar um resultado. (ex. 
Eficácia de uma vacina) 
• Efetividade: o quanto realmente funciona na 
prática “mundo real”. 
 
• Foi estabelecida em 2003 com o objetivo de 
efetivar os princípios do Sistema Único de Saúde 
(SUS) no cotidiano das práticas de atenção e 
gestão, visando a qualificação da saúde pública no 
Brasil. 
HISTÓRICO E CRIAÇÃO: 
• A PNH foi criada em 2003 pelo Ministério da Saúde 
e pactuada na Comissão Intergestores Tripartite, 
visando humanizar as práticas de atenção e gestão 
no SUS 
OBJETIVOS: 
• A PNH busca reconhecer cada pessoa como 
legítima cidadã de direitos, valorizando e 
incentivando sua atuação na produção de saúde. 
EFICIÊNCIA, EFICÁCIA E 
EFETIVIDADE 
PNH - POLÍTICA NACIONAL DE 
HUMANIZAÇÃO 
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Além disso, visa a redução de filas e do tempo de 
espera, ampliando o acesso aos serviços de saúde. 
RESULTADOS: 
• A implementação da PNH visa a melhoria do acesso 
e da qualidade dos serviços de saúde, promovendo 
uma relação mais acolhedora entre os profissionais 
de saúde e os usuários do SUS. 
DIRETRIZES E IMPLEMENTAÇÃO: 
• A PNH propõe a ativação de dispositivos que 
favoreçam ações de humanização nas práticas de 
saúde, promovendo a inclusão e a participação 
ativa dos usuários nas decisões relativas ao 
processo de saúde-doença. 
 
• O modelo de Atenção Primária em Saúde (APS) é 
desenvolvido, no Brasil, por meio da Estratégia 
Saúde da Família (ESF), sendo baseado na atenção 
integral à saúde, com vínculo das equipes 
multiprofissionais à população de um determinado 
território; possui ampla capilaridade; é 
considerada a porta de entrada preferencial para o 
sistema e responsável pela coordenação das redes 
de atenção à saúde. 
• O processo de trabalho em saúde é entendido 
como um conjunto de ações coordenadas, 
desenvolvidas pelos trabalhadores, onde 
indivíduos, famílias e grupos sociais compõem o 
objeto de trabalho, e os saberes e métodos 
representam os instrumentos que originam a 
atenção em saúde. 
• A iniciativa mais recente para a implantação de 
processos avaliativos sistemáticos sobre a atuação 
das equipes no âmbito da AB foi o Programa 
Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da 
Atenção Básica (PMAQ-AB), cujo objetivo é avaliar 
aspectos estruturais oferecidos pela gestão 
municipal, aspectos do processo de trabalho 
desenvolvidos pelas equipes e de satisfação do 
usuário. 
 
• É um dispositivo de produção de cuidado em saúde 
que contribui para a integralidade das ações. A 
construção de um PTS pode ser sistematizada em 
quatro momentos 
1. DIAGNÓSTICO: 
• Deve-se explicitar a avaliação orgânica, psicológica 
e social, possibilitando análise da situação de risco 
e/ou vulnerabilidade a que o usuário está 
submetido. Mas é importante que se analise 
também a capacidade do sujeito de enfrentamento 
da doença e sua forma de levar a vida, assim como 
os elementos que representam possibilidades de 
produção de qualidade de vida. 
2. ESTABELECIMENTO DE METAS: 
• A partir dos diagnósticos, a equipe elabora as 
propostas de curto, médio e longo prazo, que 
devem ser negociadas com o sujeito doente pelo 
profissional da equipe que tiver maior vínculo com 
ele. Esse profissional deverá coordenar o PTS com 
a equipe, mesmo que não seja o coordenador do 
serviço. 
3. DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES: 
• Devem-se definir as tarefas de cada profissional no 
projeto 
4. REAVALIAÇÃO: 
• Momento de avaliação da evolução do PTS, que 
possibilita correções de rumo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O PROCESSO DE TRABALHO NA 
ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE: 
AVALIAÇÃO DA GESTÃO 
PTS - PROJETO TERAPÊUTICO 
SINGULAR 
 OT2 – “O Trabalho da Atenção Básica na Rede de Atenção À Saúde” 2ª Fase 
 Bernardo Stadler 9 
 
 
DIMENSÃO: CONDIÇÕES ESTRUTURAIS 
1. Infraestrutura: 
• Espaço físico adequado para o desenvolvimento 
das ações. 
• Disponibilidade para o acesso. 
2. Pessoal: 
• Cobertura populacional. 
• Adequação de pessoal. 
• Suporte especializado. 
• Educação permanente. 
3. Apoio Tecnológico e Logístico: 
• Existência de suporte tecnológico. 
• Recursos de mobilidade da equipe. 
DIMENSÃO: CONDIÇÕES PROCESSUAIS 
1. Vínculo e Territorialização: 
• Identificação e vulnerabilidade. 
• Monitoramento. 
• Foco na família. 
• Ações intersetoriais. 
• Planejamento conjunto. 
• Ações compartilhadas. 
2. Organização do Trabalho: 
• Orientação de fluxo de encaminhamento. 
• Normatização do cuidado. 
• Canais de comunicação. 
• Participaçãopopular nas decisões. 
3. Coordenação do Cuidado: 
• Acolhimento. 
• Encaminhamento. 
• Acompanhamento. 
• Responsabilização. 
 
O MODELO DE AVALIAÇÃO FINAL CONTA 
COM 22 INDICADORES, 2 DIMENSÕES E 
6 SUBDIMENSÕES