Fisiopatologia

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17/08/2023, 20:52 UNIP - Universidade Paulista : DisciplinaOnline - Sistemas de conteúdo online para Alunos.
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Conteúdo
 
FISIOPATOLOGIA DA DOR
 
 
A dor pode ser definida como uma sensação desagradável, criada por um estímulo nocivo, e que
atinge o sistema nervoso central por meio de vias específicas.
A dor é causada pela modificação das condições normais de um organismo vivo. Esse organismo
necessita apresentar capacidade de responder, com reações de adaptação, às modificações que
ocorrem no meio ambiente.
Graças à variedade de reações às modificações do meio ambiente e próprias, cada organismo
representa um complexo sistema condicionado, cujas forças internas a cada momento equilibram-
se com as externas do meio ambiente. Esse equilíbrio é expressado na variabilidade de suas
reações de resposta à ação dos agentes do mundo exterior e próprias. Para isso, nos animais
desenvolve-se o sistema nervoso, que adquire especial significado na regulação das funções
orgânicas.
Os principais processos envolvidos na experiência sensorial da dor são dois: a percepção da dor e
a reação à dor.
 
PERCEPÇÃO E REAÇÃO À DOR
A percepção da dor envolve mecanismos anátomo-fisiológicos, pelos quais um estímulo nocivo
capaz de gerá-la é criado e transmitido por vias neurológicas desde os receptores da dor. Esta fase
da dor é praticamente igual em todos os indivíduos sadios, mas pode ser alterada por doenças,
pois a capacidade de perceber a dor depende, sobretudo, da integridade do mecanismo neural
envolvido.
A reação à dor vem a ser a manifestação do indivíduo de sua percepção de uma experiência
desagradável. Esta fase do processo da dor envolve fatores neuroanatômicos e fisiopsicológicos
extremamente complexos que englobam o córtex, sistema límbico, hipotálamo, tálamo, e que
determinam exatamente a conduta do paciente a respeito de sua experiência desagradável.
Em clínica essas duas características devem ser consideradas no controle da dor. Em pacientes
excessivamente apreensivos apenas a aplicação da anestesia local pode ser inadequada. Devido ao
medo e à ansiedade essas pessoas podem, subconscientemente, interpretar mal estímulos não-
nocivos. Sistemas centrais de integração podem operar de tal maneira que estímulos banais, não-
nocivos, sejam interpretados como doloroso. Em muitos casos, o controle da percepção da dor
pelo uso de anestésicos locais deve estar associado com o emprego de analgésicos e drogas
psicoativas para o controle da reação à dor.
Assim, um estímulo aplicado a um dente, como por exemplo o contato de uma fresa no preparo
cavitário, gera um impulso similar em todas as pessoas saudáveis e que atinge o sistema nervoso
central por vias específicas, onde é percebido e interpretado, determinando uma reação do
paciente, reação essa que varia de uma pessoa para outra, e de dia para dia na mesma pessoa.
 
RECEPTORES
Os elementos que captam os estímulos a serem transmitidos ao sistema nervoso central, para uma
análise e possível reação, são chamados receptores. Os receptores (do latim recipere = receber)
são tecidos nervosos especializados, sensíveis a alterações específicas que se produzem em seu
meio.
As várias modalidades de sensação podem ser percebidas e distinguem-se umas da outras devido
aos diferentes tipos de receptores. A pesquisa fisiológica demonstrou que estímulos específicos são
captados por receptores específicos e assim, por exemplo, os receptores da dor somente
respondem com a sensação de dor a qualquer estímulo que atinja seu limiar de excitação.
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Os receptores podem ser classificados em dois grandes grupos: os exteroceptores e os
interoceptores.
Os exteroceptores permitem a apreciação de estímulos emanados do meio externo. São
encontrados na pele, mucosas e seus anexos (unhas, pelos e dentes). Dentre as sensações
captadas pelos exteroceptores podem ser apontadas as seguintes:
Tato - Para o tato têm-se três tipos de receptores morfologicamente distintos: discos ou
corpúsculos de Merkel, corpúsculos de Meissner e as terminações das raízes dos pelos. Os
dois primeiros são abundantes na mucosa oral e dos lábios.
Temperatura - Os receptores de temperatura são liberalmente encontrados na mucosa oral,
lábios e pele. Os sensíveis ao frio são os bulbos terminais de Krause. Os responsáveis pela
sensação de calor são os corpúsculos de Ruffini .
Pressão - Respondem por essa sensação os corpúsculos de Golgi-Mazzoni, e ainda os de
Paccini, destinados a pressões profundas, sensíveis à deformação mecânica.
Dor - Os receptores da dor são os que mais interessam a este estudo, uma vez que a
anestesia destina-se exatamente ao controle ou supressão da dor. Estão largamente
distribuídos no campo de atuação do cirurgião-dentista e são os de constituição mais
simples. Histologicamente são pouco mais que terminações nervosas livres. Pelo fato de
estarem relacionados com estímulos capazes de causar danos às células, têm importante
valor protetor, avisando sobre perigos iminentes ou reais. Como qualquer agente capaz de
causar dano é chamado nocivo, os receptores da dor denominam-se também nociceptores.
As terminações nervosas livres são os únicos receptores encontrados na polpa dental, na córnea
ocular e nas artérias, portanto a dor é a única sensação percebida quando essas estruturas são
estimuladas.
Esse conhecimento é útil em Odontologia para a execução de testes de vitalidade pulpar. Aplicando
calor, frio ou corrente elétrica ao dente, o profissional pode constatar vitalidade pulpar. Seja qual
for a natureza do estímulo aplicado a resposta, se houver, será sempre dor.
Os interoceptores são aqueles sensíveis a alterações do meio interno, isto é, são responsáveis pela
propriocepção. Abrangem os receptores situados nas vísceras, músculos, tendões e no periodonto
e são denominados fusos neuromusculares ou proprioceptores.
Especificidade - Os vários receptores não só diferem morfologicamente entre si, mas também
diferenciam-se pelo fato de cada um servir apenas a uma modalidade sensitiva. Isto eqüivale a
dizer que os corpúsculos de Ruffini reagem normalmente apenas ao calor; os de Golgi-Mazzoni
respondem apenas à pressão, ou seja, se a pressão for aplicada aos receptores de Ruffini, eles não
iniciarão um impulso e nem o calor aplicado aos de Golgi-Mazzoni provocará qualquer resposta. À
propriedade do receptor responder apenas a um tipo particular de estímulo, toma o nome de
especificidade. Todavia, é preciso lembrar que a especificidade aplica-se apenas dentro dos limites
normais ou fisiológicos da intensidade do estímulo. Um indivíduo que recebe uma pancada nos
olhos "vê estrelas". Nesse caso o choque foi de intensidade suficiente para ativar os receptores
viscerais que normalmente respondem à luz. Do mesmo modo, o uso prolongado ou incorreto de
uma fresa sobre o dente, produzindo calor, excita os receptores da dor existentes na polpa.
Intensidade - As diferenças de intensidade da estimulação são facilmente percebidas: podemos
distinguir facilmente uma bofetada de um tapa afetuoso. Esse discernimento está condicionado por
dois mecanismos: 1. A velocidade de descarga de um receptor está em função da intensidade da
estimulação, ou seja, quanto mais forte o estímulo, mais rápida será a velocidade de descarga. Um
estímulo forte produz uma torrente de impulsos, enquanto outro mais fraco, no mesmo período de
tempo, dará origem apenas a uns poucos impulsos. 2. Raramente um estímulo afeta apenas um
receptor. O número de receptores ativados depende da intensidade da estimulação porque nem
todos eles possuem o mesmo limiar de intensidade. Um estímulo fraco provocará uma resposta
apenas nos receptores mais sensíveis. Um estímulo forte porém ativará também, além dos
receptores mais sensíveis, aqueles de limiar de intensidade mais elevado, Neste último caso, o
córtex sensitivo receberá, por meio das viasnervosas, um número maior de impulsos por unidade
de tempo.
 
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VIAS DE CONDUÇÃO DA DOR
O sistema nervoso é constituído por grande quantidade de células multiformes, que apresentam
um corpo mais ou menos esférico, e dois tipos de prolongamentos: os mais longos denominados
axônios e outros, comumente mais curtos, os dendritos. A célula nervosa, ou seja, o corpo celular
onde se encontra seu núcleo, mais os seus prolongamentos, é denominada neurônio. O neurônio é
portanto a unidade básica, estrutural e funcional do sistema nervoso. Os neurônios sensitivos, que
conduzem o impulso nervoso do receptor para a medula espinhal, são do tipo unipolar. Nesse
neurônio o prolongamento que parte do corpo celular bifurca-se prontamente. Um dos ramos
segue para a periferia (prolongamento periférico) e o outro para o sistema nervoso central
(prolongamento central). Os neurônios motores são geralmente multipolares.
Os axônios são relativamente longos, em alguns casos atingindo um metro ou mais, e são
envolvidos por uma camada de substância lipídica, denominada mielina ou bainha medular.
O neurilema também é conhecido por bainha de Schwann. A intervalos regulares o neurilema corta
ou entalha a bainha de mielina, e as constrições resultantes, uniformemente distribuídas, são
conhecidas por nódulos de Ranvier. É através dessas constrições que o agente anestésico chega à
fibra nervosa para exercer sua ação primária : impedir a condução do impulso nervoso.
Os axônios que possuem bainha mielínica são denominados fibras mielínicas ou meduladas e ao
exame microscópico parecem brancos. Os que não possuem esse isolamento são chamados
amielínicos e ao exame são cinzentos.
Os neurônios mielínicos adquirem suas bainhas ao iniciar sua atividade funcional. Os músculos
faciais necessários à sucção, por exemplo, logo constituem-se em uma necessidade funcional, e
assim os nervos que servem a esses músculos, recebem a mielina em um estado precoce do
desenvolvimento da criança.
Os neurônios mielínicos apresentam condições de muito interesse odontológico, especialmente no
campo da Cirurgia. São as propriedades de degeneração e de regeneração, quando submetidos a
agressões. Nesse caso, se um axônio for secionado, a porção distal sofre degeneração devido a
alterações químicas na bainha de mielina. Esse fenômeno foi descrito por Waller, recebendo então
o nome de degeneração walleriana. Quando secionado a porção distal degenera, deixando o
neurilema vazio. Do segmento proximal o neurônio cresce para o interior desse neurilema vazio e,
posteriormente, regenerar-se-á também a mielina. Sabe-se por estudos experimentais e clínicos
que o axônio se regenera na proporção de 1 a 5mm por dia.
Se, por outro lado, o espaço cortado entre dois segmentos do axônio for muito grande, esse
espaço poderá ser invadido por tecido cicatricial, o que impede o desenvolvimento do axônio para
dentro do neurilema. Assim, cresce formando um emaranhado de tecidos conjuntivo e nervoso,
denominado neurinoma, de grande importância clínica por ser doloroso na maioria dos casos.
Quando sintomático pode requerer remoção cirúrgica.
O crescimento de um neurônio em regeneração pode ser dirigido para o interior do neurilema de
outro nervo secionado. Esse princípio é aplicado em neurocirurgia altamente especializada, em
casos de paralisia facial. Ligando ramos do VII Par craniano à extremidade proximal do nervo
hipoglosso ou espinhal, após um período de reeducação o paciente poderá ser capaz de usar
novamente os músculos faciais.
A junção natural (não-cirúrgica como na ilustração acima) entre dois ou mais neurônios é a
sinapse. Os estudos anatômicos mostram que não existe continuidade protoplasmática na sinapse,
e assim o impulso nervoso que passa de um neurônio para outro atravessa um espaço virtual, pela
ação de mediadores químicos. A sinapse permite a transmissão do impulso em uma só direção, ao
contrário do neurônio que pode carreá-lo em ambas as direções.
Vários neurônios podem convergir para fazer sinapse com um único neurônio, possibilitando assim
que impulsos nervosos oriundos de diferentes áreas sejam canalizados para uma única via. Esse
fenômeno é chamado convergência. O inverso também pode ocorrer e é denominado divergência.
Os axônios que saem do sistema nervoso central ou que a ele aportam, constituem as fibras
nervosas. Cada fibra nervosa constitui uma via individual, pela qual os impulsos aferentes são
transmitidos. Cada fibra é portanto uma unidade funcional em si mesma e o conjunto de milhares
de unidades agrupadas forma cordões denominados nervos. Cada nervo contém portanto uma
grande quantidade de fibras, cada uma das quais vem a ser o prolongamento de sua respectiva
célula. Para que a anestesia local atinja plenamente seus efeitos, todas as fibras do nervo devem
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ser atingidas em quantidade suficiente pelo agente anestésico. Se a injeção for tecnicamente
incorreta ou distante do nervo e nem todas suas fibras forem atingidas, o bloqueio nervoso pode
ser inadequado ao ato operatório.
 
EXCITABILIDADE NERVOSA
A excitação do tecido nervoso é produzida por um estímulo. Pela ação desse estímulo, que pode
ser de natureza elétrica, térmica, química ou mecânica, um receptor é excitado, e cria-se um
impulso. Em outras palavras, cada órgão terminal tem sua via própria para o sistema nervoso
central e a onda de excitação criada pelo estímulo é denominada impulso nervoso. Pela ação do
impulso observa-se a passagem do estado de repouso para o de atividade ou, ainda, a
intensificação da atividade preexistente. Assim, quando as fibras responsáveis pela inervação de
um órgão entram em excitação, esse órgão modifica seu estado de atividade.
O impulso nervoso propaga-se por si mesmo porque a energia necessária para isso deriva da fibra
nervosa e já não depende da continuidade do estímulo no órgão receptor. Se não for bloqueado, o
impulso continuará em todo o trajeto do nervo, com igual velocidade e intensidade. Esse fenômeno
de autopropagação do impulso nervoso é denominado condução.
A fibra nervosa normal e em repouso mostra-se polarizada, isto é, com sua membrana carregada
positivamente. No entanto, quando o nervo é estimulado a membrana é despolarizada, adquirindo
portanto carga elétrica negativa. Durante um breve espaço de tempo após o impulso inicial um
novo impulso não será conduzido em razão da despolarização. Após esse breve tempo o nervo
volta a polarizar-se e pode conduzir novamente um impulso. A anestesia local ao impedir a
despolarização do nervo bloqueia a condução de qualquer impulso.
Esse processo de condução ou de difusão da excitação provocada pelo estímulo no tecido nervoso
é um processo ondulatório e interrompido. Isso pode ser comprovado experimentalmente no
estudo das modificações do potencial elétrico do nervo durante sua excitação, com o emprego de
um osciloscópio, aparelho que registra oscilações elétricas muito rápidas e de baixa intensidade.
Conectando-se ao aparelho dois pontos de um nervo, um dos quais em determinado momento
encontra-se sob um estímulo, e outro em estado de repouso, podem ser verificadas as
modificações das cargas elétricas que ocorrem nesse nervo. A porção em repouso, cuja carga
elétrica mostra-se positiva, durante a excitação adquire carga elétrica negativa que desaparece em
milésimos de segundo. Se a excitação persiste o fenômeno repete-se, de forma que quando se
provoca em um nervo uma série de irritações repetidas, ou quando se provoca um estímulo
persistente, observa-se em cada ponto da fibra nervosa uma série de oscilações sucessivas do
potencial elétrico. O aumento da intensidade, da freqüência ou da duração do estímulo não
suprime as características oscilatórias das manifestações elétricas do nervo.No entanto, um nervo após estimulado não recebe outro estímulo durante um curto período de
tempo. Esse intervalo é denominado período refratário. Nesse período o nervo está readquirindo
sua carga elétrica positiva, após o que sujeita-se então a novo estímulo.
 
TEORIAS DA DOR
O estudo da dor tem gerado inúmeras discussões e controvérsias entre os especialistas. Várias
teorias foram apresentadas para explicar, ou procurar esclarecer esse fascinante fenômeno. Entre
elas a mais clássica é a da especificidade e a mais recente a do controle do gatilho.
Teoria da especificidade - Foi proposta por Descartes em 1644, como um sistema da dor por um
canal direto da pele para o cérebro. Esse conceito persistiu até o século passado, quando Muller
postulou a transmissão do impulso apenas através dos nervos sensitivos. No final do século
dezenove, Von Frey desenvolveu o conceito de receptores cutâneos específicos na mediação do
toque, calor, frio e dor. As terminações nervosas livres foram implicadas como receptores da dor.
Admitiu-se a existência de um centro da dor no interior do cérebro, o qual seria responsável pelas
manifestações da experiência desagradável. Essa teoria foi responsável pelo surgimento de
diversos métodos cirúrgicos na manipulação da dor crônica, por meio do seccionamento de nervos.
Teoria do controle do gatilho ou da porta-espinal - Foi proposta por Melzack & Wall em 1965. Muito
embora possa ser exposta em termos simples, suas diversificações são extremamente complexas.
Nem todos os seus aspectos estão suficientemente esclarecidos e nem receberam a concordância
de todos os investigadores, mas essa teoria vem recebendo muita atenção atualmente, pelo fato
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de levar em consideração um elemento participante do mecanismo da dor : a emoção. As teorias
que a antecederam eram facilmente compreendidas e lógicas, mas tinham uma grave falha: viam
a dor simplesmente como um tipo de reação estímulo-resposta e ignoravam quase que totalmente
o papel da emoção.
Durante a segunda grande guerra Beecher, professor de Anestesiologia em Harvard, trabalhando
em um hospital de campo em Anzio, observou que soldados gravemente feridos e que tinham toda
a razão do mundo para suplicar por um alívio, recusavam obstinadamente qualquer medicamento
para controle da dor. Simplesmente por terem sobrevivido mostravam-se tão eufóricos que,
aparentemente, sua alegria bloqueava a dor. Da mesma maneira, outros investigadores notaram
que atletas, como jogadores de futebol, comumente deixam o campo e só no vestiário descobrem
sérias lesões no joelho ou tornozelo. Na excitação do jogo, não tomam conhecimento dessas
injúrias.
A teoria do controle do gatilho pode explicar esses fenômenos e por isso foi considerada como
revolucionária no estudo dos conceitos da dor. Em termos simples essa teoria pode ser exposta da
seguinte maneira: os milhões de receptores do corpo conservam o cérebro abastecido de
informações sobre temperatura e condições dos tecidos e dos órgãos. Como já visto, os receptores
e o sistema nervoso central comunicam-se por meio de um complexo código neural, via de uma
intrincada rede de nervos. O corte de um nervo ao microscópio assemelha-se a um cabo elétrico,
feito de muitas fibras de várias espessuras. As mais grossas transmitem impulsos como os
originados nos receptores do tato; as mais finas, de transmissão mais lenta, conduzem os
impulsos de dor. Esses nervos convergem para a medula espinal e ali, aos autores da teoria
admitem a existência de um mecanismo semelhante a uma porta que usualmente permanece
fechada para bloquear a dor mas, às vezes, pode abrir-se para admiti-la.
Quando se arranha a pele suavemente, as fibras grossas conduzem impulsos que são percebidos,
porém não traduzem uma sensação desagradável pois a "porta" conserva-se fechada. Se a pele
continuar a ser arranhada, cada vez com mais força, mais receptores são estimulados e as fibras
grossas sobrecarregadas fazem com que a "porta" se abra e as fibras finas aproveitam a
oportunidade para enviar impulsos de dor, que passam através dela.
Ao contrário das outras teorias, os autores desta acreditam que quase todo o sistema nervoso
central esteja envolvido no ato de decidir se a "porta" deve permanecer fechada ou abrir : a
memória, o estado de espírito, a atenção, etc., têm participação na experiência da dor. As emoções
positivas, como a excitação (no exemplo dos atletas) ou o prazer, fecham a "porta". As negativas,
como a ansiedade e a apreensão, fazem-na abrir-se. Naturalmente a idéia de porta é puramente
teórica e até agora não foi identificado positivamente nenhum mecanismo real no organismo que
exerça essa função.
Por outro lado, a teoria torna coerente muitos fatos que intrigam os especialistas. Por exemplo,
não se sabe ao certo como agem as compressas frias ou quentes ou ainda a massagem no alívio
da dor. De acordo com essa teoria, a leve estimulação provocada por esses agentes ativaria as
fibras grossas, subjugando as finas, condutoras da dor. Ajuda também a explicar os resultados da
acupuntura, repudiada antes dos anos sessenta como embuste ou auto-sugestão, e dos
estimuladores elétricos usados para aliviar dores.
 
LIMIAR DE DOR
Representa o estímulo mínimo capaz de gerar um impulso nervoso no nervo sensitivo, suscetível
de ser percebido. Quando o estímulo é insuficiente para gerar um impulso, é chamado subliminar.
O limiar de dor é inversamente proporcional à reação à dor. Um paciente com elevado limiar
doloroso é hiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é hiperreativo. Em conseqüência o
limiar de dor, alto ou baixo, indica a reação consciente do paciente a uma experiência desagradável
e específica.
Mesmo admitindo-se que a percepção da dor é igual em pessoas sadias, alguns fatores têm
influência definida sobre o limiar de dor de cada indivíduo.
Estados emocionais - O limiar depende em grande parte da atitude do paciente frente ao
procedimento do operador e ao ambiente. Em regra geral, pacientes emocionalmente
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instáveis têm baixos limiares. Pessoas muito preocupadas, mesmo que suas preocupações
não estejam relacionadas com seu problema odontológico, tem seu limiar de dor diminuído.
Fadiga - É fator de grande importância para o limiar de dor. Os pacientes descansados e que
tenham dormido bem antes de uma experiência desagradável têm um limiar de dor muito
mais alto que outros, fatigados e com sono. É essencial que uma boa noite de sono preceda
o tratamento.
Idade - Os adultos tendem a tolerar mais a dor, apresentando portanto limiar mais alto que
os jovens e as crianças. Talvez a compreensão que experiências desagradáveis são parte da
vida influam na pessoa. Nos casos de senilidade a percepção da dor pode apresentar-se
alterada.
Raça - As raças que apresentam indivíduos mais emotivos como os latino-americanos e os
europeus meridionais têm limiar mais baixo que os norte-americanos e europeus
setentrionais.
Sexo - O homem tem limiar mais alto que a mulher. Isso talvez reflita o desejo do homem de
manter sua impressão de superioridade, fazendo esforço maior para tolerar a dor.
Medo - O limiar diminui à medida que o temor aumenta. Os pacientes medrosos e
apreensivos tendem a aumentar exageradamente sua expectativa negativa. Esses pacientes
são hiperreativos e tornam a dor fora de proporção em relação ao estímulo que a causou. É
essencial que o operador adquira a confiança do paciente para levar o tratamento a bom
termo.
 
CONTROLE DA DOR
Um dos aspectos mais importantes da prática clínica é o controle ou a eliminação da dor.
Investigações mostraram que os pacientes se afastavam dos consultórios mais por causa do medo
ou temor da dor, do que por todas as outras razões juntas. Curiosa e contraditoriamente,a dor
determina freqüentemente a procura de cuidados clínicos.
A dor pode ser controlada ou eliminada na clínica e para isso podem ser usados os seguintes
métodos:
Eliminar a causa - A remoção da causa da dor seria o método mais conveniente pois as
terminações nervosas livres não seriam excitadas e nenhum impulso seria iniciado. No
entanto é desejável que essa remoção não ocasione nenhuma alteração permanente nos
tecidos, pois assim, embora os fatores causais fossem removidos, os receptores
continuariam a ser capazes de gerar impulsos, que em muitos casos representam
mecanismos de proteção. Assim, a inflamação de uma polpa dental provocando dor, pode ser
tratada em alguns casos por remoção de tecido cariado e proteção da polpa ou, em outras
situações, pela remoção dessa estrutura, seguida de obturação endodôntica.
Bloquear a via dos impulsos dolorosos - Para esse bloqueio injeta-se nos tecidos próximos ao
nervo ou nervos implicados nesse processo de dor, uma droga que possua propriedades
analgésicas ou anestésicas, impedindo a despolarização das fibras nervosas na zona de
absorção da droga e não permitindo, dessa maneira, que essas fibras conduzam
centralmente os impulsos, além do ponto bloqueado. Enquanto o agente anestésico se
encontrar no nervo em concentrações suficientes para impedir a despolarização o bloqueio
será efetivo. Se o bloqueio for insuficiente ou inadequado, o que pode ocorrer por razões
diversas, existirá a possibilidade de o impulso "saltar" o bloqueio e seguir em direção ao
sistema nervo central.
Elevar o limiar da dor - Para isso é utilizada a ação farmacológica de drogas que possuem
propriedades analgésicas. O efeito dessas drogas pode elevar o limiar da dor apenas até um
certo ponto, na dependência da droga empregada. As aspirinas, por exemplo, são eficazes
para eliminar perturbações leves. Os narcóticos, verdadeiros analgésicos e que possuem
propriedades hipnóticas, são eficazes também em presença de dores mais intensas. No
entanto, fisiologicamente é impossível eliminar todas as dores somente pela elevação do
limiar. As drogas que elevam o limiar da dor têm doses adequadas para esse fim e o
aumento da dosagem não aumentará sua eficácia sem produzir efeitos indesejáveis e, às
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vezes, perigosos. A presença de estímulos mais nocivos, que criam dores intensas, requererá
o bloqueio das vias que conduzem esses impulsos, ou a ação depressora da anestesia geral.
Depressão cortical - A depressão do córtex está dentro do alcance da anestesia geral. Os
agentes anestésicos gerais promovem uma crescente depressão do sistema nervoso central,
impedindo toda reação consciente aos estímulos dolorosos.
Métodos psicossomáticos - Estes métodos, que consistem em levar o paciente a um estado
mental adequado têm, infelizmente, sido descuidados na prática odontológica, embora sejam
os que melhores resultados oferecem em relação ao menor risco a que expõem o paciente.
Entre os fatores importantes nesse caso estão a honestidade de princípios e a sinceridade
demonstradas pelo cirurgião-dentista. Isso requer manter o paciente informado do
procedimento profissional e do que deve esperar. O sistema nervoso não aprecia surpresas e
muitas vezes reage violentamente a elas. Deve-se fazer o paciente entender, mediante
considerações amáveis, o alcance do desconforto que deve esperar. Também deve assegurar-
se que qualquer experiência sensorial desagradável pode ser adequadamente controlada. Ao
paciente agrada saber que sua comodidade é objeto de consideração do profissional. Uma
vez que esteja seguro disto, tende a tolerar melhor as sensações desagradáveis.
 
DOR PSICOGÊNICA
A dor psicogênica pode ser definida como uma sensação dolorosa que não tem base orgânica. É
qualquer dor de origem totalmente mental, e que se fixa numa parte da anatomia. Em muitos
casos é sintoma de uma neurose latente que o paciente pode ignorar.
O clínico deve ter muito cuidado para estabelecer o diagnóstico deste tipo de dor. Todos os
métodos para encontrar um possível foco orgânico de origem da dor devem ser esgotados antes
de firmar o diagnóstico.
A dor psicogênica e seu controle apresentam situações difíceis e, às vezes, confusas para o clínico.
Um único profissional não deve firmar o diagnóstico deste tipo de dor. Deve discutir o caso com
outro clínico. Se todos os profissionais consultados forem unânimes no diagnóstico provável, deve
aconselhar o paciente a consultar um psicólogo ou psiquiatra competente. Mesmo a maneira de
aconselhá-lo pode ser um problema de difícil resolução; seria conveniente consultar esses
profissionais sobre a maneira de fazer a sugestão.
O clínico não deve deixar de compreender que essa dor, mesmo sendo de origem psicogênica, é
real para o paciente. Deve mostrar-se compreensível e tomar medidas temporárias para aliviá-lo.
De maneira nenhuma deve dizer bruscamente que a dor é imaginária.
O profissional que oferece a consulta competente para atender melhor o seu paciente ganha o
respeito geral e eleva o conceito da sua profissão no meio onde se localiza.
 
BIBLIOGRAFIA
AVERY, J.K. & RAPP, R. - Conducción del dolor en los tejidos dentarios humanos. Odontologia
Clinica de Norteamerica, serie III, volumen 8.
BENNETT, C.R. - Monheim: anestesia local e controle da dor na prática dentária, Guanabara
Koogan.
BYKOV, K.M. et alli. - Manual de Fisiologia. Ed. Cartago.
LANGLEY, L.L. & CHERASKIN, E. - As bases fisiológicas de prática odontológica. Atheneu.
ROBERTS, D.H. & SOWRAY, J.H. - Local analgesia in dentistry. J.Wright & Sons.
SICHER, H. - Anatomia aplicada al dolor. Odontologia clinica de Norteamerica, serie III, volumen 8.
 
Sugerimos fortemente a leitura dos textos abaixo sobre dor crônica e dor neuropática.
 
Dor crônica
 
Uma das características mais importantes na distinção entre a dor aguda e a dor crônica, além,
naturalmente, do tempo de duração da condição clínica, é que a dor aguda se relaciona com
alguma forma de agressão ao organismo, funcionando como um sistema de alarme, enquanto a
dor crônica revela uma alteração do próprio organismo. Há cerca de duas décadas, considerando a
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neurobiologia da dor crônica, alguns pesquisadores adotaram uma classificação das dores em três
categorias: dor nociceptiva, com função normal do sistema nervoso; dor neuropática, que ocorre
por função anormal do sistema nervoso; e dor psicogênica, que decorre de distúrbio psiquiátrico
maior (psicoses). [Portenoy R.K. 1989]. Embora trauma, infecção, inflamação e degeneração
tecidual, severas o suficiente para causar dor aguda sejam experiências universais, uma parcela
dos casos de dor aguda evolui para dor crônica severa, incapacitante e de difícil controle.
Os fatores que determinam que a dor aguda se torne crônica permanecem incompletamente
conhecidos, mas podem ser agrupados em quatro categorias: doença com lesão tecidual
persistente, função anormal do sistema nervoso, lesão do sistema nervoso, e fatores psicológicos.
[Rowbotham M.C. 2000].
As condições patológicas do sistema nervoso que ocorrem como conseqüência de dor nociceptiva
ou neuropática de longa duração, assim como as condições de stress agudos ou prolongados,
levam a uma situação em que a dor ocorre por tempo indefinido, independente do trauma inicial.
Na dor crônica, o funcionamento inadequado de diversas áreas cerebrais, como as que regulam a
percepção da dor, os sistemas hormonais, o sistema nervoso autônomo, o ritmo do sono e o
humor, determina a manifestação de comorbidades variadas.
Distúrbios que podem ser classificados como de ordem psiquiátrica, como depressão, ansiedade e
distúrbios do sono, por sua vez, contribuem para a agravação da percepção da dor. [Blackburn-
Munro G., Blackburn-Munro R. 2003].
 
O manejo da dorcrônica
A dor crônica continua a ser mal manejada - o Estudo Michigan, de 1998, revelou que mais de
70% dos pacientes continuavam com dor depois do tratamento, e 22% relatavam que o
tratamento fez piorar a dor.
Uma das causas que tem sido apontada para os resultados precários dos tratamentos de muitos
casos de dor crônica, é o modelo equivocado que se baseia na busca e na resolução de patologias
ou lesões físicas na região referida da dor crônica. Porém, a dor crônica não só é independente de
substrato anatômico, como envolve modificações dos sistemas neurofisiológicos, por fatores
diversos, como a dor em si mesma, e experiências psicossociais. [Gallagher R.M. 1999].
Frequentemente, as síndromes de dor crônica são decorrentes de mudanças no sistema nervoso
periférico e central, em resposta a traumas. Diversas alterações que ocorrem no sistema nervoso
periférico persistem mesmo depois da cura da lesão tecidual. Da mesma forma, alterações no
processamento nociceptivo no sistema nervoso central podem levar a dores persistentes. Nesse
caso, não se pode esperar que intervenções cirúrgicas no local das lesões teciduais originais
produzam algum benefício. [Ashburn M.A, Staats P.S. 2001].
A conceitualização e o tratamento da dor crônica baseados somente nos fatores biológicos têm se
provado inadequados para pacientes com condições dolorosas complexas. [Weisberg M.B., Clavel
A.L.Jr. 1999]. O diagnóstico de um distúrbio único, que deixe de abranger os componentes
nociceptivos, neuropáticos e emocionais presentes nos casos de dor crônica, está associado com
resultados insatisfatórios do tratamento. [Christopher C. 1992].`
 
O tratamento da dor crônica
Pacientes com dor crônica geralmente apresentam depressão, distúrbios do sono, fadiga e redução
do desempenho físico e/ou mental. O seu tratamento requer uma abordagem multidisciplinar, que
inclua os múltiplos componentes experimentados pelos pacientes. Os métodos de tratamento
recomendados incluem medicação, estimulação neural periférica, eletroanalgesia, infiltração de
anestésicos locais, fisioterapia ativa e intervenções comportamentais. [Bonica J. 1990].
Uma seqüência de tratamentos ineficazes, no contexto de uma dor controlada de modo precário
contribui para o processo de condicionamento patológico. Nesse processo, uma reatividade
emocional condicionada à sensação da dor, ativa sistemas simpaticamente mediados, que já se
encontram neuroquimicamente sensibilizados, aumentando a dor e agravando os problemas
psicossociais secundários concomitantes, assim como distúrbios psiquiátricos. Uma desregulação
límbica (principalmente) e neuroendócrina (hipotalâmico-hipofisária) agregam comorbidades
variadas, designadas como distúrbios neurossomáticos. [Goldstein J.A. 1996].
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Alvos da terapêutica Métodos Técnicas / Drogas
Componentes
fisiopatológicos
periféricos (geradores
periféricos de nocicepção,
sensibilização periférica).
Inibição da atividade dos
nociceptores / redução da
sensibilização periférica e
da inflamação
neurogênica.
Estimulação neural periférica.
Eletro-neuro-estimulação.
Infiltração de anestésicos locais.
Reflexos medulares
sensoriais, autonômicos e
motores.
Ativação de interneurônios
medulares inibitórios.
Reorganização de circuitos
sensoriais medulares.
Estimulação sensorial não-
dolorosa (fibras mielinizadas na
periferia).
Antidepressivos,
anticonvulsivantes.
Eletro-neuro-estimulação.
Infiltração de anestésicos locais.
Sensibilização e
hiperexcitabilidade
central.
Estabilização da atividade
neuronal central.
Reorganização de circuitos
sensoriais supra-
segmentares.
Estimulação neural periférica.
Infiltração de anestésicos locais.
Anticonvulsivantes,
bloqueadores de canais de
cálcio – NMDA.
Estimulação da medula espinal.
Bloqueios somato-sensórios.
Disfunção da inibição
nociceptiva descendente.
Ativação da
antinocicepção endógena.
Estimulação neural periférica.
Eletro-neuro-estimulação.
Antidepressivos,
anticonvulsivantes, opióides.
Componentes afetivo-
motivacionais da dor.
Terapias psicológicas,
físicas, ocupacionais.
Terapia cognitivo-
comportamental.
Na dor crônica músculo-esquelética, observa-se características clínicas peculiares: dor sem lesão
tecidual contínua; efeito retardado; sensações desagradáveis - queimação, agulhadas, dor
"profunda", dolorimento; alodínia; somação temporal; redução da amplitude de movimentos; e
redução da força muscular. [Aronoff G.M. 1992].
Entre os possíveis mecanismos da dor crônica, destacam-se processos que ocorrem no sistema
nervoso periférico: sensibilização de neurônios periféricos, ativação de nociceptores silenciosos; e
no sistema nervoso central: hiperexcitabilidade de neurônios centrais (sensibilização central),
reorganização da conectividade sináptica na medula espinal e outros sítios do sistema nervoso
central, e desinibição (supressão da atividade tônica inibitória descendente e outros mecanismos
antinociceptivos endógenos). [Ashburn M.A, Staats P.S. April 200].
Devido às modificações neuroplásticas típicas da dor crônica, em muitos pacientes a condição
evolui para uma síndrome de dor complexa regional, que é um distúrbio heterogêneo, incluído no
espectro dos distúrbios de dor neuropática. O diagnóstico dessa doença, mantida por
anormalidades ao longo do neuro-eixo (sistema nervoso central, autonômico e periférico), ainda é
eminentemente clínico, sendo que a utilidade de exames laboratoriais e de imagem não tem sido
demonstrada. [Chung O. 2003].
Admite-se que o manejo mais apropriado da síndrome de dor complexa regional é o que se faz por
meio de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo tratamento médico, psicológico e terapia
física. É preciso que o uso racional das terapias se fundamente no conhecimento atual da
neurobiologia da dor, da sua modulação endógena e da sua apresentação clínica. Ver Tabela.
As medidas terapêuticas devem visar a modulação, a normalização, a supressão, ou a prevenção
das anomalias no processamento da dor. A redução da dor deve servir para facilitar a participação
em terapias funcionais dirigidas para a normalização e a recuperação da mobilidade, da força e da
destreza do paciente.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Atividade física e intelectual;
engajamento em atividades
produtivas / criativas.
 
 
O uso de
an�depressivos e an�convulsivantes no tratamento da dor crônica
Os avanços no conhecimento das disfunções neuroendócrinas, autonômicas e do humor que
acompanham os quadros de dor crônica têm fornecido bases para a identificação de outros alvos
para as intervenções e medicamentos analgésicos, diferentes dos que são normalmente usados
para o tratamento da dor aguda. Para o tratamento da dor aguda, analgésicos comuns (ex.,
acetaminofeno, dipirona), antiinflamatórios não-hormonais (como diclofenaco e inibidores da COX-
2) e opióides (codeína, tramadol, morfina) costumam apresentar resultados satisfatórios. Mas para
o tratamento da dor crônica, drogas que atuam no sistema nervoso central, como os
antidepressivos e os anticonvulsivantes mostram-se mais úteis, exercendo ações analgésicas por
meio de mecanismos distintos dos medicamentos da dor aguda.
O desenvolvimento de novas categorias de antidepressivos e das novas drogas anticonvulsivantes
criou oportunidades sem precedentes para o tratamento da dor crônica. Essas drogas modulam a
transmissão da dor porque interagem com neurotransmissores específicos e canais iônicos.
[Maizels M. 2005].
A eficácia do anticonvulsivante Gabapentina tem sido testada em diversas condições dolorosas
crônicas, como dor neuropática e contraturas musculares. [Cohen S.P. Aug 2004; Rosenberg J.M.
1997; Serrao M. 2000]. Reduzindo a sensibilização e a excitabilidade central, o medicamentose
tornou um importante agente no tratamento de condições hiperalgésicas, usado amplamente no
manejo contemporâneo da dor em todo o mundo [Field M.J. 1997].
 
Referências Bibliográficas
Aronoff G.M. Evaluation and Treatment of Chronic Pain. Williams & Wilkins, USA (2 ed.). 1992
Ashburn M.A, Staats P.S. Management of chronic pain. The Lancet, The Pain Series
http://www.thelancet.com/journal/vol357/isss1. April 2001
Blackburn-Munro G., Blackburn-Munro R. Pain in the brain: are hormones to blame? Trends in
Endocrinology and Metabolism 14:20-27. 2003
Bonica J. Definition and taxonomy of pain. In: The management of pain, 2nd edn. Philadelphia:
Lea and Febiger, 1990
Chung O. Complex Regional Pain Syndrome. Curr Treat Options Neurol 5(6):499-511. Nov 2003
Cohen S.P., Mullings R., Abdi S., Warltier D.C. The Pharmacologic Treatment of Muscle Pain.
Anesthesiology Vol. 101 N. 2. Aug 2004
Field M.J., Oles R.J., Lewis A.S. Gabapentin (neurontin) and S -(+)-3 isobutylgaba represent a
novel class of selective antihyperalgesic agents. Br J Pharmacol 121:1513. 1997
Gallagher R.M. A Community Solution to the Public Health Problem of Chronic Pain. Medical Clinics
of North America (83): 3. May 1999
Goldstein J.A., Betrayal by the Brain: the neurologic basis of chronic fatigue syndrome, and neural
network disorders. The Haworth Medical Press, NY/USA. 1996
Maizels M. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam Physician
71(3): 483-90. Feb 2005
Portenoy R.K. Mechanisms of chronic pain: Observations and speculations. Neurol Clin 7:205-30.
1989
Rosenberg J.M., Harrell C., Ristic H., Werner R.A., de Rosayro A.M. The effect of gabapentin on
neuropathic pain. Clin J Pain 13 : 251-5. 1997
Rowbotham M.C. Other Specific Pain Syndromes. Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st ed.
Chapter 455 W. B. Saunders Company. 2000
Serrao M., Rossi P., Cardinali P., Valente G., Parisi L., Pierelli F. Gabapentin treatment for muscle
cramps: An open-label trial. Clin Neuropharmacol 23 : 45-9. 2000
Weisberg M.B., Clavel A.L.Jr. Why is chronic pain so difficult to treat?: Psychological considerations
from simple to complex care. Postgrad Med 106(6):141-64. 1999
 
 
http://www.thelancet.com/journal/vol357/isss1.%20April%202001
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Dor neuropática - aspectos neuroquímicos
Dolor neuropático - aspectos neuroquímicos
 
 Durval Campos Kraychete, TSAI; Judymara Lauzi Gozzani, TSAII; Angiolina Campos KraycheteIII
IProfessor Adjunto de Anestesiologia - UFBA; Coordenador do Ambulatório de Dor - UFBA
IIEditor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia; Coordenador do Serviço de Dor da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP
IIIMédica Estagiária do Ambulatório de Dor - UFBA
 
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor neuropática é causada por lesão ou inflamação do sistema
nervoso. É síndrome complexa, com mecanismos biológicos pouco esclarecidos, envolvendo teorias
inflamatórias e imunes. O objetivo desta revisão foi descrever os principais fatores biológicos
relacionados com a dor neuropática, associando de forma lógica as hipóteses sugeridas pela
literatura.
CONTEÚDO: Foram descritos os principais neuromediadores, canais iônicos e células, incluindo as
do sistema imune envolvidos na excitabilidade neuronal, assim como enfatizada possível seqüência
de ativação ou interação desses agentes na alteração neuroplástica decorrente da agressão ao
nervo.
CONCLUSÕES: Do estudo, foi possível concluir que os avanços no conhecimento da fisiopatologia
da dor neuropática podem determinar novos alvos para abordagem farmacológica dessa síndrome.
Unitermos: DOR: neuropática; FISIOLOGIA: neurotransmissores.
 
RESUMEN
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El dolor Neuropático lo causa la lesión o inflamación del sistema
nervioso. Es un síndrome complejo, con mecanismos biológicos poco aclarados, que envuelve
teorías inflamatorias e inmunes. El objetivo de esta revisión fue describir los principales factores
biológicos relacionados con el dolor Neuropático, asociando de forma lógica a las hipótesis
sugeridas por la literatura.
CONTENIDO: Fueron descritos los principales neuromediadores, canales iónicos y células,
incluyendo las del sistema inmune involucrados en la excitabilidad neuronal, como también la
posible secuencia de activación o interacción de esos agentes en la alteración neuroplástica
proveniente e la agresión al nervio.
CONCLUSIONES: De ese estudio, se pudo concluir que los avances en el conocimiento de la
fisiopatología del dolor Neuropático, pueden determinar nuevos objetivos para el abordaje
farmacológico de ese síndrome.
 
 
INTRODUÇÃO
A dor neuropática é definida como dor decorrente de lesão ou disfunção do nervo e de modo mais
amplo, como conseqüência de lesão ou doença do sistema somestésico 1. É uma síndrome
complexa, com mecanismos biológicos pouco esclarecidos, envolvendo teorias inflamatórias e
imunes.
 
MODELOS EXPERIMENTAIS PARA ESTUDO DA DOR NEUROPÁTICA
A maioria dos modelos experimentais descritos na literatura foi em ratos e se desenvolveu a partir
de lesões periféricas traumáticas, metabólicas ou tóxicas:
1. Ligadura do nervo espinal (SNL) - um ou mais nervos espinais que vão para a pata são
apertados por laço e cortados.
2. Ligadura isquiática parcial (PSL) - parte do nervo isquiático é apertada por laço.
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3. Lesão constritiva crônica (CCI) - inclui a colocação de quatro ligaduras apertadas com fio
cromado no nervo isquiático.
4. Lesão limitada do nervo (SNI) - são cortados os nervos fibular e tibial posterior e poupado o
sural. Essa técnica provoca alterações comportamentais de longa duração.
Outros métodos incluem a injeção intraperitoneal de estreptozocina para mimetizar neuropatia
diabética ou de paclitaxel e vincristina para neuropatia induzida por quimioterapia. Os modelos
para dor central usam a contusão (trauma utilizando a força do impacto com deslocamento
tissular), ou lesões isquêmicas por compressão lenta por meio de pinçamento ou da insuflação com
balonetes. Métodos citotóxicos empregam a injeção de análogos de glutamato (cainato) ou de
substâncias que permitem a lesão de locais específicos da substância cinzenta. As técnicas
descritas visam a provocar hiperalgesia mecânica e térmica 2,3.
 
HIPERALGESIA SECUNDÁRIA E SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
Hiperalgesia secundária é decorrente do comprometimento de tecidos neurais e não-neurais
adjacentes à lesão primária e está associada à sensibilização central. Assim, pacientes com dor
neuropática podem sentir alodinia mecânica na pele, relacionada com a transmissão nervosa por
fibras Aβ. Isso porque o estímulo nocivo proveniente de fibras Aδ ao alcançar o corno dorsal da
medula espinal (lâmina I) pode ativar as células de variação dinâmica ampla (lâmina V) e
aumentar a eficácia sináptica das fibras Aβ. Assim, a perda da função táctil em pacientes com dor
neuropática pode provocar o desaparecimento da alodinia 4.
Papel dos Aferentes Primários
O fato de receptores que se expressam predominantemente nas fibras nervosas de pequeno
diâmetro, como os canabióides e fatores neurotróficos, quando estimulados reverterem a
hiperalgesia térmica e mecânica após SNL, fortalece a hipótese de que dor neuropática está
relacionada com o trauma do aferente primário 5,6.
Hipótese do Aferente Primário Lesado
Na lesão do aferente primário está bem documentado que há atividade espontânea e ectópica a
estímulos térmicos, químicos e mecânicos do neuroma traumático 7. Lesão de fibras distais ao
gânglio da raiz dorsal provoca degeneração valeriana no local, associada a fenômenos
inflamatórios e ativação de macrófagos, facilitando descargas elétricas anormais de regiões não
comprometidas pela lesão. Ocorre, então, aumento da expressão de receptoresTRVP1 (receptor
potencial transitório vanilóide tipo I), fatores neurotróficos derivados do encéfalo (BDNF) e
neurotransmissores excitatórios, como o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP).
As fibras C adjacentes e intactas, então, por pertencerem a um mesmo nervo ou fascículo das
lesadas, desenvolvem aumento de sensibilidade a catecolaminas e da expressão de canais de sódio
Nav 1.8. Isso poderia explicar por que a rizotomia de L4 pode aliviar a hiperalgesia mecânica
decorrente da lesão de L5 em ratos 
2,3. Também, a injeção de anestésico local direto no gânglio da
raiz dorsal de L5 em ratos submetidos ao modelo SNL reverteu alterações decorrentes da dor
neuropática 8. Isso apesar da lesão de L5 provocar atividade neuronal espontânea preferencial em
fibras Aδ. Esse fato sugere que a atividade espontânea da fibra Aδ inicia a sensibilização central e
altera a expressão fenotípica do aferente primário (fibras C). Uma nova expressão de
neuropeptídeos normalmente relacionados com fibras C pode ocorrer, assim como aumento da
atividade espontânea de fibras Aβ 2,3.
Hipótese do Aferente Primário Intacto
Após lesão do nervo periférico, atividade neuronal espontânea se desenvolve em aferentes
primários que dividem a mesma inervação com fibras seccionadas. A incidência de atividade
neuronal espontânea é alta e em torno de 50%. Contudo, a lesão de nervo espinal em roedores
provoca, em nervos intactos, sensibilidade aumentada à adrenalina e ao fator de necrose tumoral
(TNF α)9. Há aumento da resposta ao calor e ao frio decorrente da maior expressão de proteínas
para receptores potenciais transitórios (TRPV1) e canais sensíveis ao frio (TRPA1) no corno dorsal
da medula espinal 10. Também existe aumento da expressão de ácido ribonucléico mensageiro
(RNAm) para o gene relacionado com o peptídeo da calcitonina (CGRP), fator neurotrófico derivado
do encéfalo (BDNF) e receptores purinérgicos (P2X3) 2,3.
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Dor Mediada pelo Sistema Nervoso Simpático
A influência do sistema nervoso simpático em quadros de dor neuropática é muito relevante.
Síndrome complexa regional é quadro clínico que se manifesta normalmente com dor intensa em
extremidade. Os pacientes apresentam edema, hiperalgesia ou alteração motora que pode
melhorar com o emprego de bloqueio simpático ou de antagonistas de receptores α-adrenérgicos,
indicando um componente simpático. Em modelos animais de dor neuropática de SNL no nível de
L6, mais de 60% dos nociceptores intactos exibem atividade espontânea e mais de 50%
respondem a agonistas a-adrenérgicos 2,3.
Canais de Sódio
Os canais de sódio Nav 1.3, 1.7, 1.8 e 1.9 são encontrados no gânglio da raiz dorsal e estão
envolvidos na geração de potencial de ação e condução de nociceptores. Os Nav 1.3 e 1.7 são
sensíveis a tetrodoxina e os outros dois insensíveis. Há um aumento da expressão de Nav 1.3 no
gânglio da raiz dorsal de axônios lesados. Esse canal possui propriedades cinéticas que facilitam a
descarga repetitiva. A subunidade β2 regula a abertura do canal, e ratos que não expressam essa
subunidade não desenvolvem hiperalgesia mecânica após lesão de nervo. Assim, a grande
densidade de canais de sódio voltagem dependente no nervo lesado, pode fazer com que a
despolarização neuronal dure mais tempo que o período refratário dos canais de sódio adjacentes,
permitindo que o potencial de ação se propague de forma antidrômica (de proximal para distal)
nos nervos. As freqüências de pulsos rápidos em fibras de grosso calibre podem levar à
sensibilização central, pois podem estimular fibras nociceptivas adjacentes. Mutações em canais de
sódio tipo Nav 1.7 podem provocar redução da excitabilidade do sistema nervoso simpático e
hiperexcitabilidade de fibras de pequeno calibre. Isso explicaria o quadro de edema, vermelhidão e
dor da eritromelalgia 11.
Papel da Sensibilização Central
A sensibilização central envolve mecanismos homossinápticos e heterossinápticos. A sensibilização
homossináptica significa que o estímulo-teste e o condicionante estão associados ao mesmo
aferente. Isso pode ser exemplificado no fenômeno de wind up, quando estímulos contínuos e de
baixa freqüência de estimulação de aferentes de fibras C provocam aumento da resposta de
células específicas do corno dorsal da medula espinal. Na sensibilização heterossináptica o
estímulo teste e o condicionante se relacionam com diferentes aferentes. Nesse caso, os impulsos
nocivos aumentam a eficácia sináptica de mecanoreceptores ligados a fibras Aâ. Assim, na dor
neuropática ocorre sensibilização homo- e heterossináptica demonstrada em modelos de lesão L5
pela técnica SNL. As fibras mielinizadas (Aβ e Aδ) de L5 desenvolvem atividade espontânea. O
impulso dessas fibras pode levar a sensibilização homossináptica no trato espinotalâmico
justificando dor crônica persistente. Por outro lado, pode haver projeção para o segmento
adjacente no nível de L4, com sensibilização heterossináptica. Assim, ao aplicar-se estímulo
mecânico em fibras Aβ? na pele correspondente ao trajeto de L4, pode haver sensibilização de
aferentes de fibras nas células relacionadas com L4 no corno dorsal da medula espinal. Os
aferentes intactos de L4, então, apresentam hiperalgesia mecânica e térmica 
2,3.
A sensibilização central ocorre ou por aumento da eficácia sináptica ou por liberação excessiva de
neurotransmissores excitatórios.
Alterações Pré-Sinápticas
A liberação de glutamato é inibida por ativação de receptores gabaérgicos (tipo B), para adenosina
e para opióides (tipo µ) 12. A redução ou a falha da função desses receptores podem levar a
hiperexcitabilidade neuronal do nervo lesado. Também, pode haver aumento das subunidades de
canais de cálcio tipo α2δ no gânglio da raiz dorsal e na medula espinal 13, fato que provoca a
liberação de neurotransmissores excitatórios. A alteração fenotípica de fibras Aδ na dor
neuropática causaria, de maneira semelhante, a liberação pré-sináptica de substância P facilitando
a sensibilização do corno dorsal da medula espinal.
Alterações Pós-Sinápticas
A liberação de substância P e CGRP além de outros neurotransmissores excitatórios (aspartato e
glutamato) na fenda sináptica causa ativação de receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) e AMPA
(Aminohidroximetilisoxasolepropiônico) com aumento da entrada de cálcio na célula, formação do
complexo cálcio-calmodulina, ativação da enzima cálcio-calmodulina cinase II e das vias neuronais
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do óxido nítrico sintetase, com formação de óxido nítrico. Isso promove ação específica de cinases
de proteínas (A e C), de cinases de proteínas ativadas por mitógeno (ERK ½, JNK p38, MAPK) e de
fatores transcricionais CREB, ATF-2 (Proteína elemento-ligação para resposta) que ao serem
fosforilados se ligam a promotores de c-fos e de c-jun (genes de formação imediata), resultando
na síntese de produtos gênicos nucleares que se dimerizam para formar o complexo AP-1 e vários
outros genes que facilitam a excitabilidade neuronal e alterações da neuroplasticidade no corno
dorsal da medula espinal 14. É possível que no nervo lesado haja um aumento da expressão de
RNAm para receptores AMPA e NMDA no corno dorsal da medula espinal. A transcrição gênica
parece que está mais vinculada à ativação de receptores NMDA e neurocinina (NK1), além da ação
do óxido nítrico em níveis pré- e pós-sináptico 14.
Por outro lado, após a lesão do nervo pode existir redução da expressão de receptores inibitórios e
a sensibilização neuronal provavelmente será decorrente de mecanismos facilitadores. Depressão
de longa duração é um fenômeno oposto a potencialização de longa duração que ocorre em células
inibitórias tipo gaba no corno dorsal da medula espinal e levaria a sensibilização neuronal. Pode
haver reduçãoda expressão de canais de potássio e aumento de canais de cloro que, se abertos,
poderiam inibir neurônios gabaérgicos, levando à excitação nervosa. Também, há a possibilidade
de apoptose de neurônios gabaérgicos ou perda de neurônios que contêm glicina em modelos
experimentais para dor neuropática, implicando facilitação da condução nervosa 2,3.
 
CÉLULAS E DOR NEUROPÁTICA
Mastócitos
Os mastócitos estão presentes no nervo periférico e podem ser ativados após o aumento, no local
da lesão, de adenosina ou bradicinina 15. Isso causa a liberação de grânulos contendo histamina,
proteases (triptases e receptores PAR-2), citocinas e fatores neurotróficos (NGF) capazes de:
excitarem diretamente os nociceptores e as células do gânglio da raiz dorsal; facilitarem a ação de
SP e CGRP; e provocarem dor espontânea em queimação 16. Também, pode haver síntese,
transcrição, translação e secreção de prostaglandinas, citocinas e quimiocinas 17, para o local da
lesão nervosa, além de recrutamento de leucócitos incluindo neutrófilos e macrófagos com ação
indireta no sistema nervoso neurovegetativo 18.
Neutrófilos
Os neutrófilos aderem ao endotélio vascular e migram para área inflamatória do nervo lesado,
liberando lipoxigenases e citocinas que atuam diretamente no receptor para dor. Assim, a depleção
de neutrófilos circulantes antes da lesão experimental de nervos atenua a hiperalgesia 19. Os
neutrófilos liberam quimiocinas e defensinas que promovem quimiotaxia para macrófagos e
linfócitos. Por outro lado, os macrófagos fagocitam neurônios e células de Schwann degenerados
ou mortos e residem no sistema nervoso central e periférico 20. Os macrófagos liberam
prostaglandinas, citocinas (interleucina 6 IL-6, TNFα, interleucina 1β IL-1β) e radicais superóxidos
que estão implicados na dor neuropática, tanto que a depleção de macrófagos em ratos com
nervos lesados reduz a hiperalgesia 21.
Linfócitos
Os linfócitos responsáveis pela imunidade celular (T) são encontrados no local da lesão em
modelos de dor neuropática, expressando-se na periferia e no sistema nervoso central. Assim,
ratos sem células T desenvolvem menos alodinia mecânica e hiperalgesia térmica quando
submetidos à lesão de nervo isquiático 22.
Os linfócitos T podem ser divididos em células CD4+ (helper) e CD8+ (citotóxica) que provocam
reações específicas, TH1 e TH2, respectivamente, conforme a secreção de citocinas. A resposta
TH1 libera interferon-gama e IL-2 e está envolvida nas respostas inflamatórias moduladas por
células e a resposta TH-2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10) está envolvida na resposta alérgica com
produção de anticorpos e inibição da síntese de citocinas pró-inflamatórias 23. É possível que essas
respostas possuam efeitos opostos na evolução da dor neuropática, haja vista que a transferência
de linfócitos CD4+ aumenta a resposta ao estímulo doloroso em ratos e a de células CD8+ reduz a
sensibilidade à dor 22.
Células da Glia
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As células da glia e as de Schwann interagem com os neurônios promovendo manutenção da
homeostase, regulando as concentrações de neurotransmissores, de íons e o pH do extracelular.
Na dor neuropática, a microglia parece desempenhar papel fundamental no início da lesão e os
astrócitos na manutenção 24. A microglia é ativada por vários neuromediadores tipo ATP,
bradicinina, substância P, fractalcina, Toll-like receptor 4 (TLR4) 
25,26. O ATP ativa receptores P2X4
no sistema nervoso central; a fractalcina é uma quimiocina expressa na superfície dos neurônios
espinais que ativa o receptor CX3CR1 na microglia e os receptores TLR4 reconhecem moléculas de
estruturas variadas liberadas durante a lesão nervosa. Não se sabe, contudo, como, após ativação
da microglia, ocorre a dor neuropática. É provável que as células da glia liberem vários
neurotransmissores excitatórios, como a prostaglandina, o óxido nítrico, as citocinas e as
quimiocinas, ativando diretamente o aferente sensitivo. Também pode haver ativação do lado
contralateral do corpo, por propagação de ondas de cálcio por entre as junções neurais, facilitando
a liberação de neuromediadores excitatórios 27.
Por outro lado, as células de Schwann interagem com as células T expressando moléculas de
histocompatibilidade MHC classe II 28. As células de Schwann secretam citocinas (IL-6, IL-1,
TNFα), fatores neurotróficos (NGF), prostaglandinas E2 e ATP 29. Também expressam canais
iônicos e receptores para glutamato e citocinas 30. Assim, é provável que contribuam na gênese da
dor neuropática.
 
NEUROMEDIADORES
Bradicinina
A bradicinina e a calidina são formadas no sangue e nos tecidos. A bradicinina age em receptores
B1 e B2, sensibiliza nociceptores periféricos (desinibindo receptores vanilóides - TRPV1),
potencializa a transmissão sináptica para glutamato na medula espinal 31, estimula macrófagos a
liberar citocinas, secreta fatores quimiotáticos para neutrófilos e monócitos e facilita a liberação de
histamina dos mastócitos. A lesão do nervo isquiático em ratos aumenta a expressão de receptores
B2 e B1 no gânglio da raiz dorsal e há predominância de receptores B1 no corpo celular dos
axônios mielinizados. Esse fato sugere que o receptor B2 esteja envolvido na sensibilização central
31.
ATP e Adenosina
O ATP é um neurotransmissor clássico, mas também é liberado por células não-neuronais e tecido
lesado. Age em receptores purinérgicos (P1 ou P2). Os receptores P2 podem ser subdivididos em
P2 X e P2 Y que são acoplados, respectivamente, à proteína G e aos canais iônicos 32.
Em modelos experimentais para dor neuropática, há redução (após axotomia ou ligadura parcial do
nervo) ou aumento (lesão constritiva crônica) de receptores P2X3; contudo, mesmo na redução, há
aumento da sensibilidade desses receptores. De modo que o bloqueio de receptores P2X3 atenua a
alodinia térmica e mecânica em ratos 33. Os receptores P2X4 também aumentam sua expressão na
microglia após a lesão de nervo e o bloqueio farmacológico do P2X4 reverte a alodinia 
34. Os
receptores P2X7 estão presentes nas células T e macrófagos. Ratos que não expressam esse
receptor não apresentam dor neuropática 35. Por outro lado, os receptores P2Y1 aumentam em
70% após lesão do isquiático em ratos 36.
Serotonina
A serotonina é um neurotransmissor sintetizado e liberado por neurônios do sistema nervoso
central (gânglio da raiz dorsal, citoplasma e células de Schwann). Na periferia, a serotonina é
liberada pelas plaquetas e induz hiperalgesia por ação direta no aferente primário via receptor
5HT1A 
37. Na lesão parcial do nervo em ratos, a serotonina contribui para a hiperalgesia mecânica
via receptores 5HT2A e 5HT3 
38.
Eicosanóides
Os metabólitos do ácido araquidônico incluem as prostaglandinas, os tromboxanos e os
leucotrienos. As prostaglandinas PGE2 e PGI2 agem em receptores acoplados a proteína G (EP 1-4;
IP, respectivamente) induzem hiperalgesia de nociceptores 39 periféricos e no sistema nervoso
central 40. Em modelos de dor neuropática há aumento da expressão de cicloxigenases (COX-2) na
região da lesão, na medula espinal (COX2 e COX1) e no tálamo, associado ao aumento de
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macrófagos e maior produção de PGE2 em mastócitos 
41,42. Esse fenômeno está relacionado com
a ação de IL1β, TNFα, fator de crescimento nervoso (NGF), MCP-1 (proteína quimiotáxica para
monócitos) e radicais superóxidos (ROS). Assim, as PGE2 podem despolarizar diretamente as
células de variação dinâmica ampla no corno dorsal da medula espinal, ativar canais de sódio
tetrodoxina resistente e de cálcio voltagem dependente, inibir canais de potássio e aumentar a
liberação de glutamato, substância P ou CGRP ou bloquear a inibição da glicina sobre os neurônios
nocivos específicos. Também, o tratamento com PGE2 de culturade neurônios do corno dorsal da
medula espinal aumenta a expressão de receptores NK1 para substância P, além da PGE2 induzir
em modelos de lesão de nervo a maior expressão de fator básico de crescimento de fibroblastos
(bFGF), de fator de crescimento nervoso, de óxido nítrico sintetase (NOS), de canais de sódio Nav
1.7 e Nav 1.8, de receptores TRPV1 (receptores vanilóides transitórios) e de metaloproteinases
(MMPs) envolvidos na degeneração axonal, na perda da bainha de mielina, no recrutamento de
leucócitos e macrófagos para o local da lesão e na quebra da barreira hematoencefálica no sistema
nervoso central. Esses fatores contribuem na manutenção da dor crônica persistente 43. Apesar de
haver reversão da hiperalgesia térmica e mecânica após a injeção subcutânea de antiinflamatórios
38 em animais de experimentação, em humanos, os antiinflamatórios são ineficazes na prática
clínica em se tratando de dor neuropática.
Por outro lado, o leucotrieno B4 (LTB4) produz hiperalgesia liberando mediadores de neutrófilos 
44.
Também os fatores neurotróficos (NGF) produzem hiperalgesia por induzir a liberação de LTB4 dos
mastócitos e aumentar o recrutamento de neutrófilos 45.
Citocinas
As citocinas são pequenas proteínas intermediárias de interações entre células em pequenas
distâncias. A IL1β, a IL-6 e o TNFα são pró-inflamatórias e induzem a produção de cada uma de
forma seqüencial e possuem ação sinérgica 46. Também, a administração exógena dessas
substâncias induz dor e hiperalgesia 47. A ligação da IL1β ao receptor IL1-RI inicia uma série de
eventos intracelulares, ativando fatores transcricionais, induzindo a expressão de COX-2, óxido
nítrico sintetase e IL1β, a IL-6 e o TNF. Assim, a IL1β exerce ação direta e indireta nos
nociceptores 48 e há aumento da síntese de IL1b na lesão de nervo periférico 49, de modo que em
camundongos há alívio da dor neuropática com empregos de anticorpos para o receptor de IL-1.
A IL-6 é sintetizada pelos mastócitos, monócitos, linfócitos, neurônios e células da glia. A lesão do
nervo isquiático promove aumento da expressão de IL-6 no local, assim como no corno dorsal da
medula espinal e no gânglio da raiz dorsal 50. Se injetada nos ventrículos laterais de ratos, a IL-6
induz hiperalgesia térmica 51. Apesar de estudos controversos, em ratos que não produzem IL-6
há um retardo no desenvolvimento de alodinia mecânica após lesão de nervo periférico 52.
O TNF-α, após agir em receptores específicos, ativa fatores transcricionais (p38 MAPK e NFkβ) e
libera fatores dependentes de COX-2. A injeção intraplantar de TNFα em roedores induz
hiperalgesia mecânica 53 e após a aplicação tópica e intraneural ocorre hiperalgesia térmica e
alodinia mecânica 54. A lesão do aferente primário provoca aumento de TNFα no corno dorsal da
medula espinal, locus ceruleus e hipocampo 55.
Neurotrofinas
As neurotrofinas são proteínas diméricas sintetizadas e liberadas por várias células imunes
(mastócitos e linfócitos) e essenciais para o desenvolvimento normal do sistema nervoso dos
vertebrados 56. A família inclui o fator de crescimento nervoso (NGF), fator neurotrófico derivado
do encéfalo (BDNF), neurotrofina 3 e neurotrofina 4/5. Outra proteína com propriedades
neurotróficas não-diméricas é o fator neurotrófico derivado da glia (GDNF).
As neurotrofinas agem em receptores específicos - as tirosinas cinases (TrK) A para o NGF, B para
o BNDF e NT-4/5 e C para as NT-3 e possuem maior expressão na vida embrionária 57.
A lesão do nervo induz modificações na expressão de fatores de crescimento. A mudança ocorre no
tecido sem inervação, na célula de Schwann, no corno dorsal da medula espinal e no gânglio da
raiz dorsal. Após a lesão nervosa, entretanto, a síntese dessas substâncias, assim como a dos
receptores, aumenta 58. Há elevação do fator neurotrófico (NGF) em território inervado por L4 na
lesão experimental SNL em L5, com transporte retrógrado de neurotrofinas para o gânglio da raiz
dorsal, alterando a expressão de fatores neurotróficos derivados do encéfalo (BDNF). Assim, há
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uma influência de fatores neurotróficos em axônios lesados e nos intactos. Os fatores neurotróficos
(NGF) aumentam a expressão de canais relacionados com a transdução de estímulo mecânico
(TRPV4). Assim, hiperalgesia ao frio pode ser decorrente da expressão anormal de canais, como
TRPA1 e TRPM8. Os NGF, além de sensibilizarem diretamente os nociceptores na periferia, atuam
em células do sistema inume e simpático 59, enquanto o BDNF facilita a excitação dos neurônios
do corno dorsal da medula espinal 60. A expressão dessas substâncias aumenta, em modelos
experimentais, na região relacionada com a lesão do nervo por constrição, assim como no gânglio
da raiz dorsal correspondente61. Também, a injeção endoneural de fator neurotrófico provoca
brotamentos de sinapses e sinais de hiperalgesia térmica, enquanto a administração perineural
dessa substância determina o aparecimento de hiperalgesia mecânica.
Os fatores de crescimento possuem papel fundamental no desenvolvimento e manutenção dos
neurônios de pequeno calibre e do sistema nervoso simpático. Nos axônios intactos à lesão, há
aumento de receptores α-adrenérgico no corpo celular, com conseqüente sensibilidade desses
nervos à adrenalina circulante. Em modelos animais, bloqueio com anestésico local de fibras
lesadas reduz muito a sua atividade espontânea e os brotamentos nervosos do sistema nervoso
simpático por até cinco semanas após a lesão, havendo bloqueio da produção de NGF via inibição
da tirosina cinase 2,3.
Óxido Nítrico e Radicais Superóxido
Os radicais superóxido são liberados por mastócitos e células da glia (astrócitos e microglia). O
óxido nítrico, por sua vez, possui as formas endotelial e neuronal que são constitutivas, enquanto a
induzida se expressa nas células do sistema imune. O óxido nítrico provoca hiperalgesia após
injeção na pele e articulações 62 e está implicado na sensibilização central 48, fortalecendo a ação
da PG2 em modelos de dor neuropática 
63.
Ácido Lisofosfatídico
O ácido lisofosfatídico (LPA) é uma substância derivada do metabolismo de lipídios que é liberado
após a lesão tissular e pode estar envolvido na dor neuropática. Os maiores produtores de LPA são
as plaquetas, sendo o soro a maior fonte desse elemento. Os receptores para LPA (LPA1 a 4) estão
distribuídos no sistema nervoso central e periférico. Também estão acoplados à proteína Gα12/13 e,
quando acionados, ativam a GTPase RHoA e uma série de segundos mensageiros, incluindo a
cinase Rho ou ROCK. A injeção intratecal de LPA em animais de experimentação provoca alodinia
mecânica e hiperalgesia térmica. Ocorre uma redução drástica de proteínas associadas à mielina
(proteína mielínica básica e periférica, MPB e PMP 22, respectivamente) e aumento da expressão
de fosfocinase C e canais de cálcio (Cavα2δ-1) com degeneração do nervo, brotamento de sinapses
e aumento da excitabilidade neuronal 64.
 
DOR NEUROPÁTICA E DEGENERAÇÃO DO NERVO
Um dos primeiros eventos após a lesão do nervo é o influxo de cálcio. O cálcio inicia a cicatrização
tissular agrupando vesículas do axolema ao redor das terminações nervosas distais e proximais
lesadas. O aumento do cálcio intracelular também ativa cinases de proteínas dependentes de cálcio
e outras proteases (UPS) que facilitam a liberação de citocinas e a destruição de microtúbulos e
microfilamentos, importantes no transporte axonal de substâncias e no mecanismo da dor
neuropática. Há, então, acúmulo no local de SP, CGRP, óxido nítrico, fatores neurotróficos e canais
de sódio que juntos amplificam a excitabilidade neuronal 65.
Apesar da lesão periférica da fibra nervosa tipo C provocar redução no corno dorsal da medula
espinal de SP, de neurotrofinas (BDNF), de receptores (VR1 e P2X3), de canais de cálcio tipo N de
alta voltagem, há regulação ascendente de canais TTX sensíveis (TTXs) tipo IIIe há translocação
do corpo celular para o neuroma de canais de sódio TTX resistentes (TTXr), facilitando o aumento
da excitabilidade nervosa 66. Os canais TTXs tipo Nav 1.3, que têm característica cinética de fácil
ativação e inativação, podem aumentar sua expressão em torno de duas a 30 vezes em modelos
de axotomia do gânglio da raiz dorsal, da ligadura do nervo espinhal, da lesão constritiva crônica,
da lesão difusa do nervo, da neuropatia diabética e da pós-herpética 11.
Quando a fibra nervosa está intacta (inflamação), há aumento de neuromediadores excitatórios no
corno dorsal da medula espinal e maior expressão de canais de sódio (TTXr), fato que facilita a
hiperexcitabilidade neuronal e dificulta a resposta ao tratamento com anestésicos locais 66.
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Também pode haver, em ambas as situações descritas, sobretudo na lesão de fibras C, aumento de
SP e BDNF nas fibras Aβ (mecanorreceptores de baixo limiar), assim como brotamento dessas no
local das conexões aferentes das fibras C (lâmina II), ampliando o campo receptivo do neurônio e
facilitando a interpretação de estímulos mecânicos periféricos inócuos como agressivos 67. Isso
explica, por exemplo, a alodinia mecânica que acontece na neuralgia pós-herpética 68. Outra
possibilidade seria a do brotamento de axônio noradrenérgico simpático no gânglio da raiz dorsal,
ao redor de neurônios de diâmetro largo (fibras Aδ), sugerindo a hipótese da ativação de fibras
aferentes sensitivas após a estimulação simpática 69. Além disso, pode existir alguma
desproporção entre as vias excitatórias e as de supressão da dor, com redução da atividade
inibitória da glicina, da GABA e dos opióides 66.
 
ASPECTOS CENTRAIS
Em modelos de dor neuropática em animais de experimentação, o efeito inibitório de fibras
descendentes provenientes da substância periaquedutal cinzenta do locus coeruleus está reduzido
em 50% em relação ao normal. Há eficácia reduzida do sistema opióide na medula espinal, com
diminuição de β-endorfinas no encéfalo e na medula espinal e conseqüente redução do efeito
analgésico da morfina, tanto por via sistêmica como por via espinal. Isso sugere que os receptores
para opióides ou outros fatores necessários para ativação do sistema opióide espinal estejam
comprometidos após a lesão do nervo 2,3. Por outro lado, em neurônios do corno dorsal da medula
espinal que expressam c-jun pode haver indução de morte celular programada. Isso envolve
estudos com a família de genes Bcl-2 e Bax que inibem e favorecem a morte celular,
respectivamente. Em ratos com nervo seccionado e que aumentam a expressão de c-jun, há
redução da relação Bcl-2/ Bax, indicando tendência a apoptose e desaferentação dos neurônios
espinais pós-sináptico 14.
A destruição do cordão posterior ou do núcleo gracilis ipsilateral à lesão nervosa pode abolir a
alodinia mecânica em ratos. Por outro lado, a alodinia também pode ser inibida pela destruição
seletiva de vias descendentes do tronco encefálico no cordão dorsolateral, indicando que há uma
participação das vias ascendentes e descendentes nas alterações decorrentes da dor neuropática.
A alodinia térmica pode ser abolida pela injeção de lidocaína ou de antagonistas de receptores para
colecistocinina (CCK) na região ventromedial do bulbo (núcleo da rafe magnus). Quando há lesão
de nervo é possível que ocorra fenômeno de facilitação descendente envolvendo o núcleo da rafe
medial no bulbo (NRM) e a CCK. Tanto que a secção de fibras descendentes pode reduzir
consideravelmente a alodinia mecânica ou térmica em animais de experimentação. Também, os
impulsos bulboespinais são capazes de ativar neurônios simpáticos pós-sinápticos que contribuem
para manutenção da dor neuropática 2,3,14.
Com relação aos aspectos neurofisiológicos da dor neuropática na SNL, há aumento da atividade
neuronal espontânea de regiões talâmicas somatossensoriais (núcleo ventral posteromediano,
VPM; e lateral, VPL) que podem ser inibidas por substâncias que bloqueiam a expressão de canais
de sódio Nav 1.3. Por outro lado, a imagem funcional do tálamo contralateral à dor neuropática
revela metabolismo diminuído. No córtex cerebral, 10% dos neurônios se comportam de maneira
semelhante aos talâmicos, sobretudo os localizados na borda da zona desaferentada do córtex
somestésico primário. Há aumento da freqüência teta (4 a 7 Hz) no eletroencefalograma e
elevação do metabolismo ou do débito cortical nas regiões insular, parietal posterior, pré-frontal e
cingular. O oposto acontece no córtex cingular mediano (área 24 de Brodmann) e anterior e
perigenual (áreas 32 e 25 de Brodmann). Alguns pesquisadores demonstraram que o aumento do
débito perigenual após estimulação cortical motora do gânglio de Gasser reduziu a intensidade da
dor. Isso pode fortalecer a hipótese da relação entre alterações perigenuais e falha do controle
inibitório descendente. Há também redução, por internalização, de receptores para opióides na
substância cinzenta periaquedutal, no tálamo mediano, córtex pré-frontal e ínsula. Essa redução é
bilateral e simétrica na lesão periférica e assimétrica e preponderante no lado ipsilateral quando a
lesão é central 2.
 
CONCLUSÃO
17/08/2023, 20:52 UNIP - Universidade Paulista : DisciplinaOnline - Sistemas de conteúdo online para Alunos.
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A dor neuropática ainda é um desafio para os pesquisadores clínicos e experimentais. Os
mecanismos, complexos e não completamente elucidados, desenvolvem dinâmica com resultados,
por vezes, contraditórios. Entender a neurobiologia da dor neuropática é um passo para melhoria
dos resultados no tratamento dessa síndrome. Essa compreensão poderá resultar na elaboração de
fármacos que visem a alvos específicos e que proporcionem respostas eficazes.
 
REFERÊNCIAS
01. Dworkin B and the Members of the Classification Subcommittee of the Special Interest Group
of the International Association for the Study of Pain. Disponível em http://www.neupsig.org/.
 [ Links ]
02. Garcia-Larrea L, Magnin M - Physiopathologie de la douleur neuropathique: revue des modèles
expérimentaux et des mécanismes proposés. Presse Med, 2008;37:315-340. [ Links ]
03. Campbell JN, Meyer RA - Mechanisms of neuropathic pain. Neuron, 2006;52:77-92.
 [ Links ]
04. Meyer RA, Ringkamp M, Campbell JN et al. - Peripheral Mechanisms of Cutaneous Nociception,
em: McMahon SB, Koltzenburg M - Wall and Melzack's - Textbook of Pain. London, Elsevier,
2006;3-34. [ Links ]
05. Ibrahim MM, Deng H, Zvonok A et al. - Activation of CB2 cannabinoid receptors by AM1241
inhibits experimental neuropathic pain: pain inhibition by receptors not present in the CNS. Proc
Natl Acad Sci USA, 2003;100:10529-10533. [ Links ]
06. Gardell LR, Wang R, Ehrenfels C et al. - Multiple actions of systemic artemin in experimental
neuropathy. Nat Med, 2003;9: 1383-1389. [ Links ]
07. Devor M - Response of Nerves to Injury in Relation to Neuropathic Pain, em: McMahon SB,
Koltzenburg M - Wall and Melzack's - Textbook of Pain. London, Elsevier, 2006;905-927.
 [ Links ]
08. Sukhotinsky I, Ben Dor E, Raber P et al. - Key role of the dorsal root ganglion in neuropathic
tactile hypersensibility. Eur J Pain, 2004;8:135-143. [ Links ]
09. Schäfers M, Lee DH, Brors D et al. - Increased sensitivity of injured and adjacent uninjured rat
primary sensory neurons to exogenous tumor necrosis factor-alpha after spinal nerve ligation. J
Neurosci, 2003;23:3028-3038. [ Links ]
10. Katsura H, Obata K, Mizushima T et al. - Antisense knock down of TRPA1, but not TRPM8,
alleviates cold hyperalgesia after spinal nerve ligation in rats. Exp Neurol, 2006;200:112-123.
 [ Links ]
11. Rogers M, Tang L, Madge DJ et al. - The role of sodium channels in neuropathic pain. Semin
Cell Dev Biol, 2006;17:571-81. [ Links ]
12. KohnoT, Ji RR, Ito