RELATORIO EXEMPLO

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Nome do Paciente: [Nome do paciente] 
Data da Admissão: [Data da admissão]
 Data do Relatório: [Data do relatório]
Avaliação do Paciente:
Idade: [Idade]
Sexo: [Sexo]
Diagnóstico Médico: [Diagnóstico médico]
História Médica: [Resumo da história médica relevante]
Sinais Vitais: [Incluir dados sobre temperatura, pulso, respiração, pressão arterial]
Queixas do Paciente: [Descrição das queixas apresentadas pelo paciente]
Alergias: [Alergias conhecidas do paciente]
Diagnósticos de Enfermagem NANDA:
Déficit de Autocuidado para Banho e Higiene Pessoal relacionado a [fatores contribuintes]:
Evidenciado por [sintomas observados].
Intervenções: [Lista de intervenções planejadas, como assistência no banho, educação sobre higiene, etc.].
Resultados Esperados: [Defina os resultados desejados, como o paciente sendo capaz de realizar higiene pessoal com supervisão mínima].
Risco de Quedas relacionado a [fatores de risco]:
Evidenciado por [fatores de risco observados, como mobilidade reduzida, história de quedas].
Intervenções: [Medidas de prevenção de quedas, como supervisão durante a deambulação, uso de dispositivos de auxílio].
Resultados Esperados: [O paciente permanece livre de quedas durante o período de internação].
Dor Aguda relacionada a [causa da dor]:
Evidenciado por [descrição da dor pelo paciente, escalas de dor, comportamentos observados].
Intervenções: [Administração de analgésicos, monitoramento da dor, ensino sobre técnicas de alívio da dor].
Resultados Esperados: [Redução da dor para um nível tolerável para o paciente].
Intervenções de Enfermagem:
[Lista de intervenções específicas para cada diagnóstico, incluindo detalhes sobre como e quando serão implementadas].
Resultados Esperados:
[Defina os resultados que você espera alcançar com as intervenções, como melhora do estado do paciente, redução dos sintomas, etc.].
Observações Adicionais:
[Qualquer informação adicional relevante, como eventos significativos desde a última avaliação].
Assinatura do Enfermeiro: [Seu nome e assinatura] Data do Relatório: [Data do relatório]
Lembre-se de que este é apenas um exemplo genérico e que os detalhes específicos podem variar dependendo do paciente, do ambiente de saúde e das políticas da instituição. Certifique-se de seguir as diretrizes e padrões de documentação de enfermagem da sua instituição.