EXAMES COMPLEMENTARES EM OBSTETRICIA

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EXAMES COMPLEMENTARES EM OBSTETRICIA 
1) Amniocentese
2) Amnioscopia
3) Fetoscopia
4) Biopsia de vilo corial 
5) Cordocentese 
6) Cardiotografiabasal 
7) Perfil biofísico fetal
8) Usg
9) Dopplerfluxometria
10) Analise do pH fetal
11) Ecocardiografia fetal
12) RNM
Principais exames diagnósticos invasivos durante a gravidez:
· Amniocentese
· Biopsia de vilo corial
· Cordocentese 
*Risco de anomalias cromossomal do feto, risco de perda gestacional, consequências do RN afetado
AMNIOCENTESE 
É o principal da cavidade amniótica para a retirada de liquido amniótico para realizar exames complementares ou para administrar substancias com finalidade terapêutica .
Pode ser realizado de 14 a 20 semanas. Ideal de 16 semanas . Guiado pelo USG.
	Quando feito muito precoce tem pouco líquido, e quando tardio a cavidade é menor, tendo risco de puncionar o feto.
· TECNICA
Agulha epidural de calibre 20-22. Evitar placenta, cordão e feto.
Monitorar BCF e sangramento.
· INDICAÇÃO
Diagnostico pré-natal: Investigar anomalias cromossômicas
erros inatos do metabolismo
determinação da alfafitoproteina (DNT), infecções virais.
Diagnóstico Bem estar fetal: espectrofatometria do LA (imunização Rh)
maturação pulmonar( teste de clements: relação lecitina/esfingomielina (2:1) se aumentado feto maduro) 
bacterioscopia ( corioaminiotite)
mecônio 
· TERAPEUTICA FETAL
Redução do volume amniótico em polidramnio
Amnioinfusão em oligodramnio
injeção de corante- diagnostico de bolsa rota
injeção de hormônios tireoideanos ( hipo fetal)
nutrição fetal
redução de seletiva de embriões em gestações múltiplas 
· TESTE DE CLEMENTS
(MATURIDADE PULMONAR FETAL)
Positivo – feto maduro – ( formação de bolhas)
negativo- imaturo – ( não formação de bolhas)
intermediário- quase maduro 
 LIQUIDO AMNIOTICO + SF + ALCOOL 95%
· COMPLICAÇÕES 
 Amniorexe, interrupção da gestação, infecção, lesões fetais, lesão do cordão umbilicas, descolamento da placenta, isoimunização Rh ( se paciente for Rh- deve fazer imunoglobulina)
BIOPSIA DE VILO CORIAL
Biopsia do corion ( frondoso) com objetivo de colher amostra das vilosidades para genética pré- natal e análise citogenética.
ANÁLISE CITOGENÉTICA
Via transcervical: 10 a 12 semanas ( maior risco de aborto)
Via abdominal: após 10 a 12 semanas ( mais usado. Menor quantidade de material e baixa incidência de aborto)
· INDICAÇÃO
Fonte de tecido para diagnóstico pré natal, bioquímico, molecular, ou citogenética.
· COMPLICAÇÕES 
Abortamento decorrente de: hematoma no local da aspiração, descolamento do saco ovular,infecção.
Defeitos de membros: hipoplasia ou ausência de dedos e artelhos ( antes de 10 semanas)
CORDOCENTESE
É a punção do cordão umbilical para obtenção de amostra de sangue fetal. A partir de 18 a 20 semanas ( 2º e 3º trimestre até a termo), guiado por US
· INDICAÇÃO
Cariótipo fetal, desordens genéticas, infecção congênita, diagnostico de anemia, transfusão intrauterina, feticídeo seletivo.
· TECNICA
US prévio para identificação do cordão, punção 1 -2cm da inserção do cordão na face fetal da placenta (via).
· COMPLICAÇÕES
Perda fetal, corioaminiotite, amniorrexe, sangramento,bradicardia.
CARDIOTOCOGRAFIA
Avalia BCF para observar sinais de sofrimento fetal através dos batimentos cardíacos.
· FC 
SN SIMPATICO: Aumenta FC e Força de contração
SN PARASIMPATICO: Diminui FC e Força de contração
· BARRORECEPTORES
Sensíveis a alterações da PA.
aumento de PA: BRADICARDIA
baixa PA : TAQUICARDIA
· QUIMIORRECEPTORES
Sensíveis a alteração de O2, CO2 e pH
 
· CAUSAS QUE LEVAM AO SOFRIMENTO FETAL: 
Cordão curto, prolapso, hematoma, anemia, infecção, artéria única, tetania, hiposistolia, malformação, transfusão feto-fetal, drogas, taquicardia, insuficiência aguda ou crônica, anomalia, patologias maternas.
Hipertensão na gestação gera calcificação precoce na placenta, diminuindo a passagem de nutrientes e O2 para o feto.
Principal causa de alteração da FCF é a hipóxia. Inicia com taquicardia e evolui para bradicardia.
Cardiotocografia faz registros simultâneos de: FCF, movimento fetal, dinâmica uterina ( contrações) e tem o objetivo de diagnostico do sofrimento fetal
· TÉCNICA
Ingerir alimentos antes do exame.
Anamnese ( uso de medicamentos).
Sem fumar a 2 horas.
Verificar PA,Temperatura, pulsos maternos.
Posição de semi-focoler, discretamente lateralizado para esquerda.
Posicionar o transdutor para contrações uterinas abaixo do fundo uterino, no lado das pequenas partes fetais, em regiões de consistência firme, sem lubrificação, com a cinta elástica.
Ligar o aparelho, localizar o BCF e posicionar o transdutor doppler com a pele lubrificada por gel com cinta.
Marcar os movimentos corpóreos fetais.
Realizar exame por um período de 20 a 40 minutos.
· INDICAÇÕES 
ANTEPARTO ( patologias): maternas, fetais, placentariais.
INTERPARTO (trabalho de parto): Clistócico, induzido, estimulado
Período ideal 26-28 semanas ( fetos antes disso são taquicardicos) 
CONTRA INDICA: recusa formal do paciente 
cintas: 1 no fundo uterino para registrar contrações, outra é colocado para registrar os BCF
ALTERAÇÕES DA FCF :
 BASAIS: FCF Basal ( linha de base), Variabilidade.
LINHA DE BASE:
Normal: 110 a 160 bpm
Anormal: persiste por mais de 10 minutos no exame
Taquicardia: > 160 bpm
Bradicardia: < 110 bpm
VARIABILIDADE:
normal: 5 a 25 bpm
Ausente: amplitude não detectada
Moderada: amplitude entre 6 e 25
acentuada: amplitude >25 bpm
· Mudanças Da linha de base: 
Prematuridade, febre materna, medicação, hipóxia 
TRANSITÓRIOS 
Periodicos ( contrações)
Não periódicos (move e estimula o feto) 
Aceleração transitória: > 15 bpm e duração > 15 seg, 1/20 minutos.
Desaceleração ( Patológica): cefálico , tardio, umbilical.
*variabilidade é o que sobe e o que desce
 
Avaliar: FCF basal, variabilidade (5-25%) , aceleração transitória, desaceleração(patológica), contração uterina, movimento fetal.
CONTRAÇÃO UTERINA: normal < 5/10 min, taquissistolia >5/ 10 min ( parto obstruído, idiopatia, adm excessiva de ocitocina 
LINHA DE BASE 
Taquicardia leve: 160-180bpm
Taquicardia moderada: 180 -200bpm
Taquicardia grave: >200bpm
A leve geralmente não esta associada a hipóxia ( mov fetal, ansiedade,febre,desidratação,cetose,imaturidade fetal, tireotoxicose) 
Taquicardias mantidas >200 bpm (arritmia fetal e anomalia congênita) 
Taquicardia + febre (corioamniotite) 
Bradicardia leve 100-110 bpm
Bradicardia Grave (defeito cardíaco) , hipóxia(prolongada, isolada)
VARIABILIDADE REDUZIDA 
Hipóxia/ acidose, sono fetal, prematuridade, anomalias congênitas SNC, drogas (depressoras SNC, anticolinérgicos, corticoide, parassimpático)
ACELERAÇÃO
Aumento transitório da FCF devido : movimento fetal, estimulo fetal, contratilidade uterina.
> 15 bpm e duração > 15 segundos
pelo menos1 aceleração para considerar normal
Não incluir: teste vibroacustico, teste de estimulação
DESACELERAÇÃO
Cefálica (DIP I ) : Quando ocorre pico de contração ocorre queda precoce do bcf
Tardio (DIPII) : Primeiro contrai e so depois cai BCF
Umbilical (DIP III) : independe de contrações para ocorrer essas desacelerações
DIP I : Compressão do polo cefálico pela contração uterina. Início, máximo de queda e recuperação da linha de base coincide com inicio, pico e fim das contrações. Padrão uniforme, FCF basal dentro da normalidade.
Estimulo vagal : compressão desigual da cabeça com deformação ( cavalgamento dos parietais), sua produção é facilitada pela rotura da bolsa e pela insinuação da apresentação ma pelve, sendo própria da fase final do parto
DIP II: Compressão dos vasos intra-miometriais ( insuf placentária). Início, máximo e linha de base é retardado em relação a contração. Padrão uniforme. 
DIP III: Compressão do cordão Umbilical, a forma da desaceleração não reflete a da contração. Não uniforme. 
Circular de cordão, rotura de membros, oligodramio, prolapso de cordão.
· FISIOPATOLOGIA 
DIP I : compressão do polo cefálico leva a hipertensão intracraniana que irá reduzir o fluxo sanguíneo cerebral, levando a hipóxia. Tendoestimulo vagal e então desaceleração
DIP II: Cessa circulação útero-placentário ( feto usa O2 do espaço interviloso). PCO2 normal ( não hipóxia) : ausência de desaceleração
PCO2 reduzido (Hipoxia): desaceleração
DIP III: compressão do cordão leva a hipóxia temporária, gerando hipertensão arterial fetal, estimulando baro e quimiorreceptores (queda de PA e O2), ocorrendo desaceleração.
· INTERPRETAÇÃO
A presença de acelerações da FCF prevê ausência de acidemia metabólica fetal, o reverso não é verdadeiro. Assim, como a variabilidade moderada.
A variabilidade mínima ou ausente isolada não é indicativo confiável de hipoxemia ou acidemia metabólica. O padrão de FCF não prevê paralisia cerebral.
CATEGORIAS DE FCF
· CATEGORIA I
Fortemente preditivo de estado acido básico fetal normal. FCF normal de 110 a 160 bom. Variabilidade moderada. Desaceleração moderada. Desacelerada tardia ou variável ausente. Desaceleração precoce presente ou ausente. Aceleração indeterminada.
· CATEGORIA II
Qualquer achado não classificado nas categorias I ou II
· CATEGORIA III
Anormal, indica comprometimento do equilíbrio acido básico fetal e dependendo da situação clínica, diversos procedimentos são adotados para resolver o padrão da FCF anormal: oxigenioterapia, mudança na posição, descontinuação da estimulação do parto e tratamento da hipotensão. 
Variabilidade ausente, Desaceleração tardia recorrente, bradicardia.
ULTRA SOM
· 1º TRIMESTRE DE GESTAÇÃO 
implantação e desenvolvimento do SG.
Número de SG e embrões
Nº de placentas e membranas
Estimativa da IG
Diagnostico de anomalias
episódios hemorrágicos
Crescimento embrionário
vitalidade embrionária e dos órgãos pélvicos
ULTRASSOM TRANSVAGINAL
Não há contra indicação
estruturas embrionárias observadas 1 semana antes de visualizar pelo abdome, útil em pacientes obesas, útero RVF, gases.
PARAMETROS ÚTEIS 
Correlação entre B-Hcg e US
B-Hcg > 1000 mUi/ml: Saco gestacional no interior do útero
B-Hcg>7200 mUi/ml: Vesiculas vitelina
B-Hcg> 10800 mUi/ml: Bcf
Não solicitar USG quando B-Hcg <1000
Saco gestacional entre 11-18 mm= embrião + vesícula vitelina
embrião com mais de 5mm Bce+
7 a 8 Semanas tem movimento espontâneo do embrião
ESTIMATIVA DA IG
Melhor parâmetro( comprimento cabeça – nádega)
erro de aproximadamente 3 dias
 IG ( avaliar pela 1º US pois tem menos erro)
PRIMEIRA SUSPEITA (GRAVIDEZ)
linha endometrial muito refrigente ( mais branca)
espessura endometrial aumentada
persistência do corpo luteo
· 4 SEMANAS: saco gestacional ( cresce 1,1 mm/dia)
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Distinguir numero de embriões, sacos gestacionais, placentação 
VESICULA VITELINA
Primeira vascularização embrionária, intercambio de cálcio, insulina, glicose e ac graxo. Participa na formação do intestino primitivo.
· 5 SEMANAS: embrião, mede de 2 a 3 mm 
· 5,5 SEMANAS: BCE
· 6 SEMANAS: corion frondoso, embrião com 2 polos (cefálico e córnico)
· 7 SEMANAS: esboço dos membros inferiores, ventrículo cerebral único.
· 8 SEMANAS:esboço dos membros superiores,coluna vertebral, movimentos embrionários,cordão umbilical
· 9 SEMANAS: face cerebral, herniação abdominal, movimento de extremidade, plexo coroide.
· 10 SEMANAS: cérebro, núcleos de ossificação dos maxilares, estomago e bexiga, sítio de implantação placentária.
· 11 SEMANAS: face formada, translucencia nucal 
RASTREAMENTO PARA ANEUPLOIDIAS: TRANSLUCENCIA NUCAL:
- acumulo de líquidos ao nível da nuca, visibilziação entre 10 e 14 semanas. 
Não da diagnostico, é um exame de rastreio de Sd de Down, Patau, Kleinefelter.
RISCO CALCULADO PELA: idade materna,IG, historia previa de anomalias cromossômicas, medida da translucencia nucal e comprimento cabeça – nadega. TN <25mm (entre 10 e 14 semanas) maior que isso já é considerado risco.
· 12 SEMANAS:Crânio totalmente definido, face dividindo os ventrículos laterais com os plexos coroides, translucencia nucal.
MARCADORES DO 1ºTRIMESTRE : OSSO NASAL
Funciona como um marcador do 1 trimestre, a falta de osso nasal atrofiado indica anomalia cromossomica
· 2º TRIMESTRE DE GESTAÇÃO
Colo uterino- detecção de pacientes com maior probabilidade de trabalho de parto prematuro.
Placenta: Localização definitiva/ expessura
Cordão Umbilical: Presença de 3 vasos (ava)
Líquido amniótico: 
oligoamnio: 22mm
normal: entre 3 a 9 mm
polidramnio: >8mm
OLIGOAMNIO: 
fetais: anomalias cromossômicas, anomalias congênitas, anomalias germinativas, crescimento uterino restritivo, pós datismo. 
maternas: insuficiência uteroplacentária, sd hipertensiva, sd do anticorpo antifosfolipidio.
placentário: descolamento prematuro de plalcenta, sd da transfusão feto-fetal.
POLIDRAMNIO:
Malformações congênitas, cromossomopatias, diabetes materno, isoimunização Rh, gestação múltipla, infecções maternas.
· 18 a 24 SEMANAS
determinar IG ( erro+/- 10 dias)
diâmetro biparietal, circunferência cefálica, comprimento do fêmur, circunferência abdominal,comprimento ossos longos ( úmero e tíbia).
ANÁLISE DO FLUXO SANGUÍNEO DA CIRCULAÇÃO MATERNA ( DOPPLER)
Rastreamento das alterações de fluco sanguíneo nas artérias uterinas ( persistência da incisura protodiastolica após 26 semanas)
Sugere Doença hipertensiva específica da gestação)
· 3º TRIMESTRE DE GESTAÇÃO
Biometria fetal: diâmetro biparietal >90 (exceto diabéticos)
Grau de maturidade placentária: grau III
Grau I e II: 66 a 88% ( já estão maduros)
Núcleo de ossificação dos ossos longos: 
epífise distal do fêmur 32-33 semanas
epífise proximal da tíbia 35-36 semanas
epífise proximal do úmero a partir de 38 semanas
Marcadores de maturidade fetal:
variáveis biofísicas fetais
relação ecogenicidade pulmão/ fígado fetal: igual bebe pre termo, pulmão mais ecogênico bebe termo
Perfil biofísico fetal
Avaliação da vitalidade fetal ( marcadores de hipóxia fetal)
AGUDA: reatividade cardíaca fetal, mov respiratórios, mov corporal, tônus muscular.
CRONICA: líquido amniótico
Cada parâmetro equivale a 2 pontos. Bebe 10 fora de sofrimento. <6 preocupante
PERFIL HEMODINAMICO FETAL
PHF: Ir artéria umbilical/ IR artéria cerebral media 
IR: INDICE DE REISTENCIA
PHF<1 NORMAL
>1 PATOLOGICO ( Centralização fetal, hipóxia)