Cenário Radiologia OK

Prévia do material em texto

1
Cenário Radiologia 2ª SI
Revisão anatômica do sistema venoso cerebral
● Seios Durais
○ Seio Sagital Superior
○ Seio Sagital Inferior
○ Seios Transversos (dois)
○ Seio Reto
○ Seios Sigmóides (dois)
Os seios durais são grandes canais venosos que funcionam como as veias comuns, mas
apresentam diferenças anatômicas e histológicas: são envoltos por pregas da dura máter e
ficam distribuídos pela periferia da caixa craniana. Os principais estão destacados acima
em negrito.
As funções dos seios venosos são proporcionar o retorno venoso e reabsorver o líquor
cefalorraquidiano – essa última função apresenta grande importância quando se discute a
fisiopatologia da trombose. Parte do líquor é produzido dentro do plexo venoso, que fica nos
ventrículos cerebrais, mas sua reabsorção é feita parcialmente pelos seus venosos,
permitindo assim sua circulação.
As veias cerebrais também apresentam diferenças estruturais das veias periféricas: são
avalvulares e possuem paredes finas – podem ser profundas ou superficiais, sendo essas
últimas representadas principalmente por Labbé e Trolard (veias superficiais corticais).
2
Esse último esquema demonstra as duas principais veias superficiais corticais (ou veias
corticais periféricas). A veia de Trolard se comunica superiormente com o seio sagital
superior e inferiormente com a veia de Labbé. Essa, ulteriormente, drena indiretamente para
a veia jugular interna.
3
Uma angioressonância magnética que teve o parênquima cerebral “apagado”, destacando
os seios durais.
Exames para avaliar os seios venosos:
● Tomografia Computadorizada sem contraste → 1º a ser realizado
● Tomografia Computadorizada com contraste (angiotomografia)
● Ressonância Magnética com contraste (angiorressonância)
● Venografia → exame invasivo
○ É um exame feito com um cateter através de um acesso venoso central,
administrando contraste diretamente na área de interesse – nessa região são
tiradas diversas pequenas fotos (raio-x)
Sintomas da trombose venosa cerebral
Por vezes, a cefaléia é relatada como sendo a pior da vida. Podem apresentar crises
convulsivas, déficits focais (como os presentes em um AVC), queda do nível de consciência,
etc. Nesse caso, os exames de imagem são essenciais para o diagnóstico.
Fisiopatologia da TVC → esses edemas são alterações de parênquima cerebral decorrentes
da TVC, e não vasculares
A partir de uma obstrução da drenagem de um seio venoso devido ao trombo ocorre
retardo no esvaziamento das veias, resultando em um represamento. O retardo no
esvaziamento das veias também acarreta em retardo na reabsorção do líquor. Esses
eventos aumentam gradualmente a pressão sanguínea cerebral.
O aumento da pressão sanguínea cerebral pode desencadear dois diferentes cenários:
● Se o paciente apresenta uma circulação colateral suficiente (apesar da trombose
no seio venoso, o sangue consegue ser drenado por “caminhos” paralelos):
○ Nesse caso haverá inicialmente congestão venosa, seguida da drenagem
para as veias colaterais e sintomas de hipertensão intracraniana (como
cefaléia), resultando em edema vasogênico – o líquido extravasa para o
meio extracelular.
4
O edema vasogênico é um primeiro estágio da trombose. O edema é decorrente do
aumento de pressões devido ao sangue venoso que não é drenado enquanto o sangue
arterial continua chegando cada vez mais na caixa craniana.
● Se o paciente apresenta uma circulação colateral insuficiente:
○ Nesse caso, a partir da congestão venosa, a drenagem não ocorre pelas
veias colaterais porque elas não existem de forma adequada. Como
resultado, a hipertensão intracraniana é muito intensa, o que diminui a
pressão de perfusão cerebral – como o sangue venoso não é drenado em
nenhum nível, o sangue arterial não consegue entrar na caixa craniana.
○ A consequência da baixa perfusão arterial é a isquemia – falta sangue no
tecido cerebral e, consequentemente, oxigênio (hipóxia) e nutrientes (glicose)
– resultando no edema citotóxico.
○ Nesse tipo de situação pode haver lesão vascular com posterior hemorragia.
O edema vasogênico pode evoluir para citotóxico se o trombo não for resolvido
(anticoagulação), assim como podem existir concomitantemente em partes cerebrais
diferentes. Um terceiro cenário é a possibilidade do quadro já se iniciar como um edema
citotóxico. Em outras palavras, a circulação colateral suficiente pode evoluir para
insuficiente.
Tomografia computadorizada sem contraste
A TC sem contraste é o exame de entrada – o mais comum utilizado para cefaléias com
sinais de alerta e/ou crises convulsivas. Nesse exame é possível observar:
● Hiperdensidade espontânea do seio venoso onde houve formação de trombo
○ O trombo desse seio venoso se mostra mais “branco” do que o conteúdo
circunvizinho; como está dentro de um vaso e aparece com formato linear,
recebe o nome de sinal da corda
○ Está presente em apenas nos casos agudos, tornando-se isodenso após
cerca de 2 semanas; por esse motivo, apenas 25 a 56% das TVC
apresentam o sinal da corda (visível apenas quando é investigada na fase
aguda ou subaguda)
● Também é possível observar áreas hemorrágicas
○ O sangue que extravasa dos vasos para o parênquima apresenta-se
hiperdensa; em geral, em áreas córtico-subcorticais, ou seja, preserva a área
cortical e afeta mais a área com substância branca
5
Tomografia computadorizada com contraste
Normalmente o contraste usado é iodo, que é injetado em uma veia periférica. Utiliza-se
desse método quando há dúvidas se o achado realmente é um trombo, ou ainda, se o
paciente apresenta cefaléia sem melhoras após analgesia e com sinais de alerta.
O seio venoso não enche adequadamente na presença de um trombo, produzindo o sinal
do delta vazio: o seio venoso tem apensar sua periferia contrastada (hiperdensa),
enquanto a região central aparece escura (região ocupada pelo trombo, que não contrasta).
Geralmente a ordem de ocorrência do sinal do delta vazio é:
● Seio sagital superior → seio transverso → seio sigmóide → seio reto
● Mais comum → menos comum
Sinal do delta vazio (TC com contraste)
Se na imagem sem contraste o seio venoso com trombo fica hiperdenso, na imagem com
contraste é o contrário, ou seja, fica hipodenso em seu centro (hiperdenso nas periferias,
produzindo uma imagem triangular; por isso chama-se “delta”).
6
Como acontece a ressonância?
O princípio da formação da imagem da RM envolve o magnetismo – fisicamente, alguns
metais e íons atraem e repelem um ao outro, devido aos seus polos positivos e negativos,
formando um dipolo.
No corpo humano existe uma enorme quantidade de átomos de hidrogênio devido a
presença da água. Esses átomos apresentam cargas positivas, portanto são prótons – o
movimento aleatório que acontece entre esses prótons entre si gera uma corrente elétrica,
que forma um campo magnético. Em suma, cada próton H+ apresenta um campo
magnético, que pode ser mensurado e gerar imagens. Por esse motivo, os tecidos ricos em
água (e portanto em prótons H+) ficam hiperdensos na RM.
Quando não recebem ação do campo magnético externo da máquina da RM, os prótons H+
apresentam movimentos aleatórios que não podem ser captados em forma de imagem.
Quando esse campo magnético externo é “ligado” – que é muito poderoso, diga-se de
passagem – os prótons H+ se alinham paralelamente ao campo magnético; ao emitir pulsos
de rádio frequência, os prótons H+ se desalinham e logo em seguida se alinham
novamente. Esse desalinhar-alinhar que ocorre repetidamente possibilita a formação de
imagens.
Quando se diz “sequência T1, T2, FLAIR” ou outras sequências, o texto se refere a formas
diferentes de desalinhar os prótons, gerando imagens diferentes de uma mesma região –
imagens com líquidos mais claros, mais escuros, com o tecido adiposo mais ou menos
evidenciado, etc.
Ressonância magnética
É uma imagem superior à tomografia para avaliar os seios venosos e o parênquima
cerebral. Sua desvantagem é o alto custo, o que faz desse um exame pouco acessível.
RM sem contraste
A intensidade do trombo (se está hiperdenso ou hipodenso)varia de acordo com o tempo
de evolução da trombose. Um dos sinais de trombose na RM s/C é a perda do flow void
(vácuo de fluxo) do interior dos vasos.
7
Observe que o seio transverso está escuro
quando comparado aos tecidos circunvizinhos. Está escuro porque é impossível captar o
campo magnético dos prótons H+ em um vaso pérvio (sem estase, que seria proporcionada
pelos trombos). Nesse caso, o flow void existe, ou seja, não foi perdido, o que é o normal.
Para captar o campo magnético é preciso que haja um trombo, o que permite que o sangue
fique em estase e o campo magnético dos prótons H+ presentes no plasma seja captado,
como é observado na imagem abaixo:
O flow void foi perdido pela diminuição do
fluxo sanguíneo em decorrência de um trombo, permitindo a captura do campo magnético
dos prótons H+ presentes na água do plasma. Houve perda do flow void. A imagem
torna-se clara.
8
RM com contraste
O contraste injetado (gadolínio, um metal) circula pelos vasos e permite a visualização da
falha do enchimento dos seios venosos. É útil em momentos pós tratamento
(anticoagulação) para acompanhar a recanalização do vaso em questão.
Nessa RM com contraste é possível
observar a hipodensidade dos seios transversos e sigmóides (ficam escuros).
Observe do lado direito a presença de um
conteúdo mais escuro ocupando a luz do seio transverso e sigmóide; trata-se do trompo.
9
Venograma por RM
Ausência de fluxo sanguíneo nos seios
transverso e sigmóide à esquerda – todo tecido cerebral e calota craniana foi subtraída para
melhor visualização vascular.
Alterações de parênquima
Acima foram descritas principalmente as alterações vasculares decorrentes da TVC, mas as
alterações também podem se extender para o parênquima cerebral (edema vasogênico,
citotóxico e hemorragias). São visíveis na RM antes da TC.
Edema vasogênico → ainda não há sofrimento tecidual
É um edema reversível; é secundário ao aumento da pressão venosa retrógrada
devido ao represamento do fluxo sanguíneo no seio dural que possui a trombose. O
aumento de líquidos acontece no meio extracelular.
Edema citotóxico → há sofrimento tecidual
Quando ocorre uma persistência da hipertensão intracraniana e redução do fluxo de
perfusão cerebral (fluxo arterial), há mais chances de irreversibilidade devido a
isquemia seguida de morte celular. O meio intracelular é muito mais concentrado em
íons, gradiente mantido pela bomba sódio e potássio. Tal bomba necessita de ATP
para funcionar, o que fica escasso numa condição de isquemia (não chega oxigênio
nem glicose para servir como substrato). Essa bomba entra em falência e para de
funcionar; nesse momento, o meio intracelular hiperconcentrado atrai água do meio
extracelular por osmolaridade, o que torna as células edemaciadas – o edema
citotóxico, que provoca morte celular.
Trata-se de um mecanismo retrógrado da trombose venosa, e não arterial. É um
infarto venoso.
10
Esses edemas podem acontecer simultaneamente e apresentam áreas identificáveis no
parênquima, normalmente regiões subcorticais.
Na RM
As consequências do edema são visualizadas através de áreas com aumento do sinal
(brilho) nas ponderações sensíveis aos líquidos (T2 e FLAIR) quando comparadas aos
tecidos adjacentes – nessas ponderações o líquido fica mais claro.
Na TC
Ocorre o oposto: as consequências do edema são visualizadas através de áreas
hipodensas quando comparadas ao tecido circunjacente.
Em ambos – consequências da hipertensão intracraniana
Essa hipertensão intracraniana e edema distende as estruturas cerebrais, gerando:
● Apagamento de sulcos e giros cerebrais
● Redução volumétrica dos ventrículos
● Herniações cerebrais
○ Parte de giros e sulcos invadem outros giros e/ou sulcos
Abaixo: Ressonâncias Magnéticas
Observe a área com aumento de sinal no
lobo temporal direito devido ao edema vasogênico. A retenção de líquidos é captada na RM
devido ao campo magnético dos prótons H+. Também é possível observar nessa região
clara o apagamento de sulcos e giros. Ao comparar com o lado contralateral, essas
alterações citadas tornam-se bastante evidentes.
11
Neste outro exemplo também é possível
identificar o apagamento de sulcos e giros na região afetada pelo edema.
Abaixo: Tomografia Computadorizada
Na TC, os edemas ficam mais hipodensas. Observe a
região frontal direita, uma região circular hipodensa indicando o edema e perda de sulcos.
12
Essas alterações decorrentes do infarto venoso, em última instância, ocorrem em
regiões específicas do cérebro.
● Tromboses de veias cerebrais internas/profundas: edemas e hemorragias tendem a
ser centrais, ocupando tálamo e núcleos da base
● Tromboses da Veia de Labbé: edemas e hemorragias tendem a ser no lobo temporal
● Tromboses do Seio Sagital Superior: edemas e hemorragias tendem a ser na região
parassagital
O edema e alterações da substância branca “dão dicas” de qual vaso foi acometido com a
trombose.
Da esquerda para direita: trombose de veias cerebrais internas, veia de Labbé e seio sagital
superior (afetando tálamo/núcleos da base, lobo temporal e região parassagital).
Edema parassagital bilateral,
indicando trombose do seio sagital superior. As áreas mais escuras do lado esquerdo
representam sangue – na RM, o sangue apresenta comportamento diferente dependendo
da fase da hemorragia, podendo ficar mais branco ou mais escuro. Na TC, o sangue
aparece sempre mais hiperdenso (mais branco).
13
Hemorragia
Presente de 30 a 35% dos casos de TVC. Tem predileção por regiões corticais com
extensão subcortical. Quando a trombose acomete veias cerebrais profundas, o
sangramento tende a acontecer no tálamo e núcleos da base.
Na TC, fica espontaneamente hiperdensa e na RM, tem variações – pode ficar mais escura
ou mais clara. Os especialistas (radiologistas) têm conhecimento para estimar há quanto
tempo se iniciou a hemorragia com base na apresentação do achado hemático (se brilha
muito ou pouco indica um tempo de sangramento diferente).
Abaixo: Tomografia Computadorizada
Essa imagem deve ser
reconhecida por todo médico generalista. Trata-se de uma TC sem contraste, portanto
sabe-se que o conteúdo espontaneamente hiperdenso é a representação de uma
hemorragia. Em volta da hemorragia observa-se um halo escuro, característico de edema.
A hemorragia apresenta um efeito de massa, ou seja, o aumento de pressões (hipertensão
intracraniana) desloca estruturas, evidenciado no corno lateral do ventrículo esquerdo, que
está muito menor que o corno lateral do ventrículo direito – isso aconteceu porque essa
estrutura foi comprimida devido a hemorragia/edema.
Localiza-se no lobo temporal-parietal, sugerindo que a veia afetada foi de Labbé.
14
Abaixo: Ressonância Magnética
Edema visualizado na região dos tálamos, principalmente do lado esquerdo.
Nessa imagem a ponderação é T2 Gradiente, sensível ao sangue. Nessa
ponderação/sequência, o sangue fica preto, como visto na ponta da seta. Trata-se de uma
hemorragia decorrente de uma trombose de veias cerebrais internas.
15
Principais pontos das alterações de imagem na trombose venosa cerebral
Esses achados apresentam predileção em regiões subcorticais:
● TC sem contraste: já é possível visualizar algumas alterações como sinal da corda,
hemorragias (área hiperdensa) e edemas (área hipodensa). Também pode não
apresentar nenhuma alteração na vigência de uma TVC.
● TC com contraste: falha de enchimento do seio venoso, traduzida pelo sinal do delta
vazio (periferias hiperdensas e região central hipodensa, onde fica o trombo).
● RM: edema vasogênico, edema citotóxico, hemorragia, perda do flow void e, quando
usado contraste, é possível observar a falha de enchimento.
Casos clínicos
1.
Ao redor da área hemorrágica, observa-se o halo hipodenso do edema.
Ao usar contraste, o sinal da
corda do seio sagital superior torna-se o sinal do delta vazio.
16
Nessa imagem, o sinal do delta vazio aparece no
seio sigmóide.
2.
Essas imagens foram feitas em um ponto alto do crânio. Na imagem à esquerda (ponto
mais alto), é possível observaro conteúdo espontaneamente hiperdenso (sinal da corda) na
veia de Trolard. É possível observar a continuação do sinal da corda na imagem à direita,
indicando que há um trombo em uma veia cortical (Trolard).
17
Pequenos pontos brancos são
observados do lado direito, representando hemorragias.
Quando usado o contraste, o trombo “desaparece” (a imagem hiperdensa se torna
apagada). Isso é o esperado, afinal a veia de Trolard com o trombo não é capaz de ser
preenchida pelo contraste, pois não há fluxo sanguíneo.
Diagnóstico final: trombose venosa aguda da veia de Trolard com hemorragia
intraparenquimatosa