APG 11- Batata frita (Doença Arterial Obstrutiva Periférica)

Prévia do material em texto

Enízia Simões
3° período
Doença Arterial Obstrutiva Periférica
Objetivo 1: Relembrar a anatomia dos membros inferiores
Morfologia dos vasos sanguineosMorfologia dos vasos sanguineosMorfologia dos vasos sanguineos
- Os vasos sanguíneos contribuem para a homeostasia, possibilitando o fluxo
sanguíneo através do coração e a troca de nutrientes e escórias metabóli-
cas nos tecidos.
Também têm participação importante no ajuste da velocidade e do volume de
fluxo sanguíneo
- ARTÉRIASARTÉRIASARTÉRIAS: a passagem do sangue pelas artérias ocorre das artérias elásti-
cas para as musculares e depois para as arteríolas.
ArtériasArtériasArtérias elásticas:elásticas:elásticas: são as maiores artérias perto do coração - a aorta
e seus ramos principais. São chamadas artérias de condução. Nas pare-
des dessas artérias há mais elastina do que em qualquer outro tipo de
vaso
ArtériasArtériasArtérias musculares:musculares:musculares: situam-se distalmente às artérias elásticas e su-
prem grupos de órgãos, órgãos individuais e partes de órgãos . Essas
artérias de “tamanho médio” constituem a maior parte das artérias ob-
servadas.
Arteríolas:Arteríolas:Arteríolas: são as menores artérias .
- CAPILARESCAPILARESCAPILARES: são os menores vasos sanguíneos. Eles são compostos de ape-
nas uma única camada de células endoteliais circundadas por uma membrana
basal.
- VASOS VENOSOS- VASOS VENOSOS- VASOS VENOSOS: vênulas e veias
Veias: muitas veias, especialmente as dos membros, tem válvulas, pre-
gas finas de túnica íntima que formam válvulas semelhantes a abas. Es-
sas válvulas possibilitam que o sangue flua em uma única direção: ao co-
ração
Vênulas: drenam o sangue capilar e iniciam o fluxo de retorno do sangue
ao coração
Anatomia dos vasos sanguineos - MMIIAnatomia dos vasos sanguineos - MMIIAnatomia dos vasos sanguineos - MMII
Veias dos membros inferiores
- O membro inferior tem veias superficiais e profundas: as veias superficiais
estão situadas no tecido subcutâneo e seguem independentemente das arté-
rias correspondentes e as veias profundas situam-se profundamente à
fáscia muscular e acompanham todas as grandes artérias. As veias superfi-
ciais e profundas têm válvulas, que são mais numero sas nas veias profun-
das
Veias superficiais
- As duas principais veias superficiais no membro inferior são as veias safe-
nas magna e parva. A maioria das tributárias não tem nome.
- A veia safena magnaveia safena magnaveia safena magna é formada pela união da veia dorsal do hálux e o arco
venoso dorsal do pé
- A veia safena parvaveia safena parvaveia safena parva origina-se na face lateral do pé, a partir da união da
veia dorsal do quinto dedo com o arco venoso dorsal
Veias profundas
- As veias profundas acompanham todas as grandes artérias e seus ramos.
Em vez de ocorrerem como uma veia única nos membros (embora muitas
vezes sejam ilustradas e denominadas como uma veia única), as veias acom-
panhantes geralmente são pares, muitas vezes interconectadas, situadas ao
lado da artéria que acompanham. Estão contidas na bainha vascular com a
artéria, cujas pulsações também ajudam a comprimir e deslocar o sangue
nas veias.
Arterias dos membros inferiores
- No nível da articulação sacroilíaca na cavidade pélvica, cada artéria ilíaca co-
mum bifurca em dois ramos: a artéria ilíaca interna, que supre principalmen-
te os órgãos da pelve, e a artéria ilíaca externa, que supre o membro inferi-
or
- Entre os ramos mais importantes da artéria ilíaca interna estão as artérias
glúteas superior e inferior, a artéria pudenda interna, e a abturatória
- As artérias ilíacas externas direita e esquerda transportam sangue para
os membros inferiores. Originam-se nas artérias ilíacas comuns da pelve, e
depois passa a se chamar artéria femoral
- A artéria femoral desce verticalmente pela região medial da coxa até o fê-
mur e ao longo da superfície anterior dos músculos adutores
Enízia Simões
3° período
Objetivo 2: Compreender os fatores de risco, fisiopatologia, manifestações
clínica e diagnóstico da doença arterial obstrutiva periferica
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
- Chama-se de DAOP, o distúrbio causado por estenose ou oclusão das arté-
rias periféricas desencadeando alentamento da perfusão arterial no leito
periférico.
- No geral, refere-se a uma doença na qual o fluxo sanguíneo para as extre-
midades inferiores ou superiores está obstruído. (É mais comum nos vasos
dos membros inferiores)
OBS: Quando ocorre o desenvolvimento de lesões nas pernas e nos pés, as
artérias tibiais, artérias fibulares comuns ou artérias dos pés são os alvos
mais frequentes
Causas da DAOP
Aterosclerose (é a principal)
Trombose
Embolia
Vasculite
Traumas
Displasia fibromuscular
Fatores de risco de DAOP
Sexo masculino
Tabagistas
Diabéticos
Hipertensos
Hipercolesterolemia (elevação do colesterol total ou do LDL aumenta o
risco de desenvolver DAOP
Insuficiência renal
Idade avançada
Histórico familiar
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
- A fisiopatologia da DAOP precisa levar em conta o equilibrio entre o supri-
mento circulatório de nutrientes para o músculo esquelético e a sua demanda
de oxigênio e de nutrientes
- O fluxo através de uma artéria relaciona-se diretamente com a pressão de
perfusão e inversamente com a resistência vascular. As estenoses reduzem
o fluxo através da artéria
- Durante o processo patológico desta doença, ocorre a interrupção do fluxo
sanguíneo e por consequência a diminuição no transporte de nutrientes e oxi-
gênio para os tecidos adjacente. Por essa razão, alguns mecanismos compen-
satórios como vasodilatação, metabolismo anaeróbico e o processo de circu-
lação colateral, são ativados para que não ocorra isquemia no local afetado.
Enízia Simões
3° período
- O gradiente de pressão através da estenose aumenta de maneira não line-
ar, enfatizando a importância da estenose em altas taxas de fluxo sanguíneo.
- Normalmente, existe um gradiente de pressão arterial em repouso caso a
estenose diminua o diâmetro da luz do vaso em mais de 50%, pois à medida
que se desenvolve uma perturbação do fluxo, a energia cinética é perdida.
- Uma estenose que não causa gradiente de pressão em repouso pode pro-
vocar um gradiente durante o exercício, quando o fluxo sanguíneo aumenta a
partir da elevação do débito cardíaco e da redução da resistência vascular
periférica. Assim, à medida que o fluxo através da estenose aumenta, a
pressão de perfusão distal cai. E à medida que a demanda metabólica muscu-
lar durante o exercício supera o aporte sanguíneo, metabólitos locais (como
adenosina, óxido nítrico, potássio e íons hidrogênio) acumulam-se e os vasos
periféricos de resistência dilatam-se.
- - - As anormalidades funcionais na reatividade vascular também podem inter-
ferir no fluxo sanguíneo. Isso por que, a capacidade vasodilatadora tanto dos
vasos de condução quanto de resistência está reduzida em pacientes com
aterosclerose periférica.
*Normalmente, as artérias dilatam-se em resposta a estímulos farmacológi-
cos e bioquímicos, como a acetilcolina, a serotonina, a trombina e a bradicini-
na, assim como em resposta à força de cisalhamento induzida por aumentos
no fluxo sanguíneo. Esta resposta vasodilatadora resulta da liberação de
substâncias biologicamente ativas a partir do endotélio, sobretudo do óxido
nítrico.
- Essa vasodilatação fica prejudicada nas artérias femorais ateroscleróticas
e nos vasos de resistência das panturrilhas em pacientes com DAP, o que
pode impedir um aumento no suprimento sanguíneo nutricional ao músculo em
exercício, já que o óxido nítrico derivado do endotélio pode contribuir para o
fluxo sanguíneo hiperêmico após um estímulo isquêmico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Assim como na aterosclerose em outros locais, os sinais e sintomas da
oclusão do vaso são graduais.
- Normalmente, antes do surgimento dos sintomas de isquemia, há um estrei-
tamento vascular de no mínimo 50%.
- Grandeparte dos pacientes (35%) com DAOP são assintomáticos.
- 55% dos pacientes tem dor atípica
- O sintoma mais comum e clássico é a claudicação intermitente ou dor ao ca-
minhar, a qual é uma dor em membros que ocorre durante o esforço físico
e é aliviada no repouso, além de se apresentar como cãibra, dormência ou
sensação de fadiga muscular. Esse sintoma ocorre quando a demanda de oxi-
gênio do músculo esquelético durante o esforço físico supera o fornecimento
de oxigênio pelo sangue, e resulta da ativação de receptores sensoriais locais
pelo acúmulo de lactato e de outros metabólitos.
- Pacientes com o disturbio tipicamente se queixam de dor na panturrilha,
porque o músculo gastrocnêmio consome mais oxigênio do que qualquer grupo
muscular da perna durante a caminhada. Outras atividades, como nadar, an-
dar de bicicleta e subir escadas utilizam outros grupos musculares e podem
não incitar o mesmo grau de desconforto que a caminhada
OBS: O fluxo sanguíneo e o consumo de oxigênio da perna são normais em
repouso, mas as lesões obstrutivas limitam o fluxo de sangue e o aporte de
oxigênio durante o exercício, de forma que as necessidades metabólicas de
oxigênio do músculo envolvido ultrapassam a quantidade disponível do mesmo
e de nutrientes
OBS: Em pacientes com obstrução avançada, o padrão da claudicação pode
se alterar: dor é relatada ao repouso e aliviada no exercício físico.Isso por-
que, quando no repouso, a elevação dos membros, somada à lesão intrínseca
avançada e força gravitacional alternada, impede a perfusão do leito peri-
férico. Ao passo que, em ortostase, a gravidade facilita a perfusão do mem-
bro.
- No quadro agudo, o sistema nervoso é acometido rapidamente, causando a
parestesia do membro, que pode se apresentar como dormência ou formiga-
mento. Esse quando pode evoluir para perda da sensação térmica, seguida de
perda de sensação tátil e dolorosa em cerca de 15 minutos. Após 20 a 30
minutos de oclusão, pode haver acometimento motor ou anestesia profunda
da perna.
- Outros sinais de isquemia são alterações atróficas, adelgaçamento da pele
e dos tecidos subcutâneos da perna, e diminuição no tamanho dos músculos
da perna
- Em geral, os pés estão frios, enquanto os pulsos poplíteos e podais são
fracos ou ausentes
- A cor do membro empalidece com a elevação da perna, devido aos efeitos
da gravidade sobre a pressão de perfusão, e se torna intensamente aver-
melhada quando a perna está na posição pendente, devido à intensificação
autorreguladora do fluxo sanguíneo e ao aumento da ação gravitacional sobre
a pressão de perfusão
- Outros achados que podem estar presentes ao exame físico em casos
mais avançados são: rarefação de pelos, pele lisa, brilhante, atrófica e frágil,
unhas espessas e quebradiças e até mesmo gangrena e úlcera arterial em
casos críticos
OBS: Quando a extensão da redução do fluxo sanguíneo impede que as ne-
cessidades mínimas dos músculos e nervos sejam atendidas, ocorre o apare-
cimento de dor isquêmica em repouso, ulceração e gangrena.
Úlcera arterial típica.
A gangrena é uma complicação da necrose caracterizada pela deterioração dos
tecidos do corpo.
ESTRUTURA E FUNÇÃO METABÓKICA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO
- Os exames eletrofisiológico e histopatológico encontraram evidências de
desnervação axonal parcial do músculo esquelético em pernas afetadas
pela DAP. Há preservação das fibras contráteis lentas tipo I oxidativas,
mas ocorre perda das fibras contráteis rápidas tipo II ou glicolíticas no
músculo esquelético dos pacientes com DAP.
- A perda das fibras tipo II correlaciona-se com uma força muscular re-
duzida e uma capacidade reduzida de exercício.
Enízia Simões
3° período
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
- A depender dos sinais e sintomas, os pacientes com DAOP podem ser clas-
sificados em diversos estágios ou categorias.
Classificação de Fontaine (separa os pacientes em quatro estágios)
- I) Assintomático
- IIa) Claudicação intermitente limitante
- IIb) Claudicação intermitente incapacitante
- III) Dor isquêmica em repouso
- IV) Lesões tróficas
Classificação de Rutherford (Aloca os pacientes em categorias)
0) Assintomático
1) Claudicação Leve
2) Claudicação Moderada
3) Claudicação Severa
4) Dor em repouso
5) Lesão trófica pequena
6) Necrose extensa
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Exame físico
- Nenhum sintoma ou sinal é independentemente suficiente para diagnosticar
ou descartar DAOP
- Os seguintes exames físicos são os mais recomendados na identificação da
DAOP.
I. Presença de claudicação intermitente
II. Em pacientes sintomáticos e assintomáticos: Auscultação das artérias
femorais;
III. Em pacientes sintomáticos e assintomáticos: Palpação dos pulsos das
áreas da extremidade inferior (femoral comum, poplítea, tibial anterior e
tibial posterior)
IV. Em pacientes sintomáticos: Coloração, temperatura, integridade da
pele do pé, e também a presença de ulcerações
V. Palpação abdominal e ausculta em diferentes níveis, incluindo os flan-
cos, a região periumbilical e as regiões ilíacas
VI. Em pacientes sintomáticos, a presença de pele fria ou de pelo menos
1 sopro e qualquer anormalidade palpável no pulso pode ser indicativo de
DAOP
VII. O teste do tempo de preenchimento capilar apresentou muito baixa
acurácia diagnóstica;
OBS: O médico precisa distinguir claudicação intermitente de causas não vas-
culares que podem mimetizar claudicação
Pacientes com DAP devem ser avaliados quanto aos fatores de risco ateros-
cleróticos (pressão arterial, níveis séricos de lipídios e glicose, função renal) e
submetidos a exame físico vascular completo, sem sapatos e meias
Índice de tornozelo-braquial (ITB)
- É unanimemente considerado como uma ferramenta de triagem primária
- O ITB é calculado pela divisão da maior pressão sistólica nas artérias do
tornozelo pela pressão sistólica da artéria braquial, aferido com o indivíduo
em decúbito dorsal, com uso de esfigmomanômetro e um aparelho portátil
de ultrassom de ondas contínua
OBS: valores entre 1.0 a 1,4 são considerados normais e entre 0,9-0,99 co-
mo limítrofes, sendo valores menor que 0,9 indicativo da presença de doen-
ça obstrutiva, e um índice maior que 1,4, indicativo de incompressibilidade ar-
terial devido à provavel calcificação
Teste de esteira
- Testes de exercício em esteira são recomendados para fornecer evidência
objetiva da magnitude da limitação funcional de claudicação e medir a respos-
ta à terapia
- Recomenda-se utilizar um protocolo de exercício padronizado (carga fixa ou
progressiva
Índice hálux-braquial
- Pacientes diabéticos, portadores de insuficiência renal ou de outros distúr-
bios que resultam em calcificação vascular podem apresentar aferições fal-
samente elevadas das pressões sistólicas. Nesta situação, mensuração da
pressão do hálux fornece valores mais acurados das pressões sistólicas dis-
tais
Diagnóstico em imagem
ECODOPPLER DUPLEXECODOPPLER DUPLEXECODOPPLER DUPLEX
- É um método diagnóstico não-invasivo
- Eficaz em discriminar com precisão vasos obstruídos, estenóticos e
normais
- É útil para diagnosticar a localização anatômica e o grau de estenose
arterial, mas não apresenta informação morfológica exata em relação à
extensão e natureza das lesões
ULTRASSONOGRAFIAULTRASSONOGRAFIAULTRASSONOGRAFIA
- Combina imagens obtidas por ultrassom e medições de velocidade do
sangue por Doppler para localizar obstruções vasculares e estimar a
gravidade da lesão
- O posicionamento de um sensor de Doppler ao longo de uma artéria
permite ao examinador ouvir se o fluxo sanguíneo está presente e se o
vaso está patente.
ANGIOGRAFIA POR TPMPGRAFIA CPMPUTADORIZADA (ATC) E A ANGI-ANGIOGRAFIA POR TPMPGRAFIA CPMPUTADORIZADA (ATC) E A ANGI-ANGIOGRAFIA POR TPMPGRAFIA CPMPUTADORIZADA (ATC) E A ANGI-
OGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (ARM)OGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (ARM)OGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (ARM)
- Enquanto a ATC exige contraste intravenoso iodado e radiação ionizan-
te, a ARM usa gadolínio e não expõe o paciente à radiação ionizante,
mas não pode ser usada em pacientes com implantes metálicosferro-
magnéticos, como marca-passos ou desfibriladores
- A calcificação vascular pode ser uma fonte de artefato com a ATC,
mas é insignificante com a ARM. A ARM tende a superestimar as le-
sões nos óstios das artérias devido ao fluxo turbulento.
- A angiografia por ressonância magnética (ARM) pode ser usada para
visualizar de forma não invasiva a aorta e as artérias periférica
- A tomografia computadorizada usam tecnologia com múltiplos detecto-
res para obter imagens em cortes transversais, a qual permite obter
imagens das artérias periféricas com uma resolução espacial excelente
em um período relativamente curto e com uma quantidade reduzida de
material de radiocontraste
Enízia Simões
3° período
Objetivo 3: Diferenciar a DAOP da oclusão aguda
Oclusão arterial agudaOclusão arterial agudaOclusão arterial aguda
- É um evento súbito, que interrompe o fluxo arterial para os tecidos ou ór-
gãos afetados
- A maior parte das oclusões arteriais agudas resulta de um êmbolo ou trom-
bo.
- Um êmbolo é uma partícula que se movimenta livremente, como um coágulo
sanguíneo que se destaca e percorre os vasos de maior calibre da circula-
ção, até se alojar em um vaso de menor calibre e obstruir o fluxo sanguíneo
- A maior parte dos êmbolos tem origem no coração e normalmente, eles
são a complicação de uma doença cardíaca como, oença cardíaca isquêmica
com ou sem infarto, fibrilação atrial ou doença cardíaca reumática
- Um trombo é um coágulo sanguíneo que se forma na parede vascular e au-
menta progressivamente, até atingir um tamanho que obstrui o fluxo sanguí-
neo. Os trombos frequentemente resultam da erosão ou ruptura da cápsula
fibrosa de uma placa aterosclerótica.
- Os sinais e sintomas de oclusão arterial aguda dependem da artéria envolvi-
da e da adequação da circulação colateral. A apresentação da embolia arterial
aguda costuma ser descrita como os sete “P”:
•Tiro de pistola (início agudo)
•Palidez
•Caráter polar (frio)
•Ausência de pulso
•Dor (do termo pain, em inglês)
•Parestesia
•Paralisia.
- A oclusão de um membro causa dor aguda de início súbito acompanhada de
dormência, formigamento, fraqueza, palidez e frio.
Isquemia crítica ameaçadora ao membro
- A isquemia crítica implica condições de fluxo reduzidas a ponto de ameaçar
a viabilidade do membro
- São os pacientes com dor isquêmica em repouso ou que apresentam algum
grau de perda tecidual.
DIFERENÇAS DAOP AGUDA E DAOP CRÔNICA
DAOP CRÔNICA DAOP AGUDA
Evento gradual Evento súbito
Aterosclerose Embolia ou trombose
Pode ser assintomátoco Dor aguda
ReferReferReferênciasnciasncias
MARIEB, Elaine. Anato mia humana. Trad ução Lívia Cais, Maria Silene de Oli-
veira e Luiz Cláudio Queiroz. São Paulo: Pearson Education do Brasil, 2014.
MOORE, Anatomia Orientada para a Clínica, 7ª ed., Rio de Janiero: Guanabara
Koogan, 2014
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia, 10ª edição. Grupo GEN, 2020.
BONOW, Bonow. Braunwald - Tratado de Doenças Cardiovasculares. Grupo
GEN, 2017.
PRESTI et. al. Doença Arterial Periférica Obstrutiva de Membros Inferiores
Diagnóstico e Tratamento, Diretriz SBACV, 2015.
SILVA; DUQUE. Parâmetros associados à doença arterial obstrutiva periféri-
ca: revisão de literatura. Revista NBC, 2020
	Isquemia crítica ameaçadora ao membro