Aula 2 Radiologia

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Achados de imagem na cirrose hepática (parte 1)
O objetivo da disciplina é aprender qual exame pedir em qual situação.
Introdução
Trata-se de um exame que cria a imagem a partir de ondas sonoras; a diferença de
densidade dos tecidos produz a imagem.
O ultrassom de fígado pode ser pedido em pacientes etilistas; é um bom exame inicial para
avaliar o estado patológico hepático. Suas limitações envolvem o intestino com gases, a
obesidade (dificulta a imagem) e o diagnóstico de nódulos hepáticos (o US não é um bom
exame para identificar esses achados).
A parte superior do trapézio representa a imagem que está próxima da emissão das ondas
sonoras e é a parte anterior; logo, a parte inferior do trapézio é a porção mais distante da
emissão das ondas sonoras (parte posterior).
Assim como os outros exames de imagem, o lado
esquerdo da imagem (que você está vendo nesse momento) é na verdade o lado direito do
paciente (todo exame de imagem segue a lógica DIREITA→ESQUERDA).
A imagem acima representa um fígado normal. Os limites inferiores do fígado são traçados
nessa imagem por uma linha mais esbranquiçada (perceba que o lobo direito chega mais
próximo do limite inferior da imagem, e o lobo esquerdo é mais curto).
Esteatose hepática
A imagem apresenta-se mais esbranquiçada que o
normal e mais lisa: isso representa a esteatose hepática. Outro achado da esteatose é que
os vasos aparecem mais borrados (diferente dos vasos das imagem acima e da imagem
abaixo, que aparecem como linhas escuras mais evidentes).
Alteração textural – cirrose hepática
Faça uma comparação com a primeira imagem da aula. Perceba que a atual imagem
apresenta alteração de textura (parece mais granulosa), enquanto o fígado da primeira
imagem da aula apresenta uma textura mais lisa. Essa é a alteração hepática mais
importante.
Outra alteração da cirrose é seu contorno com
abaulamentos, isto é, um contorno irregular que representa as micronodulações.
Outra imagem hepática com contornos
serrilhados e fígado de tamanho reduzido, cercado por linhas escuras (representando o
líquido da ascite). Na ascite também ocorre a atrofia do lobo direito e hipertrofia do lobo
esquerdo e caudado (não representado na imagem acima).
Tomografia de fígado (cirrose hepática)
A letra F representa o fígado com alteração de
seu aspecto, o que se assemelha à terceira imagem da aula; já a letra L representa o
acúmulo de líquidos da ascite. Os contornos do fígado estão irregulares.
Já nesse exemplo o fígado está cirrótico em
decorrência de uma infecção crônica por hepatite C. O fígado (F) apresenta redução de
volume cercado de líquidos (as letras L). A letra B representa o baço (esplenomegalia).
Achados de imagem: hipertensão portal e insuficiência hepática
O fígado cirrótico endurece e impede a complacência de seus vasos intra-hepáticos, o que
cria a hipertensão portal. A veia porta encontrará essa resistência dos vasos intra-hepáticos,
ativando as circulações colaterais.
Observe a sequência dessas imagens. A
veia porta apresenta um aumento de calibre progressivo decorrente da hipertensão portal.
Observa-se nesta imagem um trombo na
veia porta.
Doppler de veia porta
Trata-se de um recurso do equipamento de US que permite o estudo da circulação. Como
as hemácias produzem um som ao se movimentar, a imagem pode ser criada no US.
Quando a velocidade que as hemácias se movem <15 cm/s se faz o diagnóstico de
hipertensão portal.
Em casos de suspeita de cirrose/hipertensão portal o médico pode pedir “ultrassom de
abdome total” ou “ultrassom de abdome superior”. Ainda, o médico pode solicitar “doppler
de veia porta”. Sempre escrever no pedido do exame a hipótese diagnóstica.
Fígado bem heterogêneo em uma tomografia em corte coronal.
Introdução ao Diagnóstico por Imagem (parte 2)
A radiologia e diagnóstico por imagem é uma especialidade médica, onde o médico trabalha
com a interpretação das imagens com elaboração de laudos técnicos com objetivo
diagnóstico. Existe uma grande variedade de exames:
● RX simples
● RX contrastado
● Tomografia
● Pet-Scan (Pet-CT)
● Ultrassonografia 2D/3D/4D
● Ultrassonografia com doppler
● Ressonância magnética
● Mamografia
● Densitometria óssea
● Intervenções guiadas
Os exames em negrito possuem radiação
A imagem sem a clínica muitas vezes se torna inespecífica. Lembre-se que a clínica é a
soberana mesmo na radiologia (afinal, esses exames são complementares).
Sempre começar os pedidos de exames com os mais básicos e baratos (RX simples),
avançando para os exames de alto custo somente se necessário (ressonância magnética).
Esse tipo de conduta previne gastos desnecessários no SUS e não ocupa o lugar na fila de
alguém que realmente precisa de uma RM, por exemplo.
Principais indicações de exames de imagem
● Traumas (rx simples)
● Sistema músculo-esquelético (rx simples só vê a parte esquelética)
● Tórax
● Abdome agudo
● Controle de tubos, sondas, cateteres, etc
RX contrastado e contrastes em geral
A tomografia vem substituindo o RX contrastado; mas em alguns lugares onde a tomografia
não é disponível, esses exames ainda são utilizados. O contraste utilizado no RX
contrastado é à base de iodo (assim como na tomografia) que é injetado na circulação
venosa. O organismo leva o contraste para todo o corpo, evidenciando algumas regiões no
exame de imagem.
O contraste à base de bário é usado no RX somente para observação do TGI (esôfago,
estômago e intestinos).
Na ressonância magnética o contraste utilizado é o paramagnético. No US existe o
contraste microbolhas (pouco utilizado); prefere-se fazer o US com doppler quando o
objetivo é observar a circulação.
Outros exames
A urografia excretora é um exame ainda utilizado, útil para diagnosticar malformações
renais, como duplicação ureteral. Enema opaco é um exame usado com contraste de bário
(injeta-se gás no reto para distender o intestino), permitindo a análise do intestino grosso.
De qualquer forma, esses exames têm entrado em desuso, afinal existem exames
melhores. Para o TGI, por exemplo, é mais vantajoso a realização da colonoscopia e
endoscopia.
Dentre todos os exames de imagem contrastados, a histerossalpingografia é o mais
utilizado. A uretrocistografia é usada para malformações do trato urinário em bebês;
normalmente nesses exames o médico é exposto à radiação, uma vez que precisa estar
presente para a realização do exame em si.
O que é a radiação?
É uma energia transportada no espaço e tempo; trata-se de uma onda eletromagnética de
alta frequência. Observe na imagem abaixo a diferença de amplitude e comprimento das
diferentes ondas:
Quanto mais se reduz o comprimento da onda (à esquerda), mais deletério a saúde.
Graças a capacidade de ionização dos tecidos orgânicos, o raio x possui efeitos biológicos
positivos e negativos. Dentre os positivos, destaca-se a radioterapia para tratamento do
câncer, e dentro dos negativos, destacam-se as mutações genéticas, teratogênese,
infertilidade, etc. Lembre-se que os efeitos são cumulativos e dose-dependentes (e não
existe dose segura).
Os danos somáticos são reversíveis, mas os danos genéticos são irreversíveis. Por isso, é
importante conhecer a radioproteção.
Radioproteção
A blindagem do profissional é feita através da utilização de EPIs; já a sala, é blindada
através de uma argamassa específica, impedindo que a radiação chegue em outros
ambientes.
● Radiação primária
○ Incide no paciente
● Radiação secundária
○ A radiação que se espalha
● Radiação terciária
○ A radiação que “vaza”
Existe um controle da radiação para saber se há vazamentos ou não. As portas e vidros da
sala de tomografia devem ser feitos de material plumbífero (de chumbo), sendo esse o
metal que mais absorve a radiação, impedindo seu vazamento. A sala que contém radiação
possui uma luz, que quando acesa, indica o momento que a radiação está sendo disparada.
Dentre os EPIs, destacam-se os óculos, avental, luva e protetor de tireóide (todos feitos
com material plumbífero). O avental deve ficar abaixo dos joelhos (garantindo a proteção
das áreasmais importantes: órgãos torácicos, abdominais e gônadas – que são mais
sensíveis à radiação). Também é importante o uso do dosímetro fora do alcance da
radiação, isto é, atrás do avental: no final do mês, faz-se a dosagem para verificar como
foram os valores de radiação recebidos.
Ultrassonografia
É uma modalidade que não apresenta radiação. Por isso é o exame preferido na
ginecologia e obstetrícia, evitando a radiação no feto. Necessita do gel para propagar o som
e reproduzir a imagem; a diferença da velocidade de propagação do som cria diferentes
tons de cinza (impedância acústica).
US 2D, a mais utilizada.
As reconstruções 3D e 4D são reconstruções estáticas e em movimento (respectivamente)
do feto.
Tireóide.
Trata-se de um US com doppler renal.
As cores indicam o sentido do fluxo sanguíneo; a vermelha vai no sentido da emissão das
ondas sonoras e as azuis “fogem” do transdutor, o que na maioria dos casos é a mesma
coisa que artéria e veia – mas a conformação pode mudar.
O doppler espectral pode ser usado para
medir o fluxo sanguíneo das carótidas, representando a sístole e diástole. Quando há uma
estenose, há uma alteração que pode ser identificada.
Indicações do ultrassom
● Medicina Interna (abdome)
● Ginecologia / Obstetrícia
● Pequenas partes (tireóide, mama, testículos, etc)
● Músculo-esquelético (não vê bem os ossos e calcificações; vê bem lesões
musculares, hematomas, tendões e lesões esportivas)
● Vascular/Doppler
● Procedimentos guiados (diversas biópsias)
Tomografia computadorizada (TC ou CT)
Possui radiação ionizante; faz as “fatias”.
Também é possível fazer reconstruções 3D nas tomografias,
assim como no ultrassom. Nesse caso, é possível observar uma obstrução na artéria
ilíaca comum.
Indicações da TC
● Pode ser usada para quase todo o corpo
● Neuroeixo cérebro-coluna
● Tórax/Abdome
● Músculo-esquelético (boa para ossos e músculos)
● Vasos (angiotomografia)
● Urotomografia (o melhor método para diagnóstico do sistema urinário)
Pet-Scan (ou Pet-CT)
Trata-se da tomografia por emissão de pósitrons; é feito um radioisótopo endovenoso
(contraste com marcador radioativo). Nesse exame, o paciente emite a radiação e a
máquina capta. Células cancerosas possuem um alto metabolismo, emitindo mais radiação,
que aparecem no Pet-Scan.
Os rins e cérebro emitem radioisótopo naturalmente, por isso costumam brilhar
normalmente.
Presença de tumor torácico.
Indicações do Pet-Scan
● Auxiliar no diagnóstico de neoplasias benignas e malignas
● Estadiamento
● Avaliação da resposta terapêutica
● Avaliação de recidiva tumoral
● Reestadiamento
Ressonância magnética
Cria imagens anatomicamente muito fidedignas. Não apresenta radiação. A criação da
imagem se dá por campo magnético. Tem um custo muito alto.
Derrame articular.
Também é possível a realização da
angioressonância (nesse caso, de encéfalo).
Indicações da Ressonância Magnética
● Neuroeixo cérebro-coluna
● Sistema osteoarticular
● Encéfalo, coluna vertebral, medula, etc
● Partes moles
● Abdome
Contraindicações
Como é um exame que envolve ímã e campos magnéticos, possui contraindicações
absolutas e relativas. O paciente não pode entrar na sala com materiais metálicos,
marcapasso, brincos (podem ser puxados), etc. Próteses são contraindicações relativas.
Ressonância funcional
Detecta as áreas ativadas no encéfalo em diferentes situações.
Densitometria
Apresenta radiação em doses baixas (a sala não precisa de paredes, portas e janelas de
material plumbífero). Existe a densitometria óssea (principalmente para diagnóstico de
osteoporose) e densitometria corporal.
Densidade em exames de imagem (parte 3)
Radiografia simples
A gordura mostrada na imagem se refere à sombra mamária (perceba a curva em azul).
A densidade do raio-x depende da quantidade que o tecido absorve de radiação: o ar não
absorve nada, portanto é preto. Os ossos absorvem uma grande quantidade, tornando-se
brancos. Já o metal, é o que mais absorve, ficando bem evidenciado em branco quando
aparece.
Branco: radiodenso;
Preto: radiotransparente.
Quando mais branco, maior a absorção da radiação; quando mais preto, menor a absorção
da radiação.
As partes moles são representadas por nuances de cinza:
Tomografia computadorizada
Possui mais tons de cinza que o olho humano é capaz de enxergar.
Quanto mais próximo de +1000, mais próximo do metal. Quanto mais próximo de -1000,
mais próximo do ar. Essa escala se torna útil em algumas lesões (tumores) que possuem
uma densidade conhecida, ajudando no diagnóstico.
A tomografia é resultado de diversos raio-x que giram 360º ao redor do paciente, passando
por um processamento para gerar as imagens em corte. A dose de radiação é muito maior
que a do raio-x simples, portanto é um exame que deve ser evitado sempre que possível.
Essa região representa o estômago: a metade superior apresenta ar, e a
metade inferior está repleta de líquidos.