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Ortopedia: Fraturas Expostas
Introdução
Sabe-se que as fraturas expostas têm grande risco de infecção, portanto o advento dos antibióticos foi
essencial para o sucesso do manejo desses pacientes.
A fratura óssea nem sempre é definida como a exposição óssea: muitas vez o paciente apresentará uma
deformidade anatômica no membro fraturado associado a um hematoma que fica em contato com o meio
externo; esse hematoma em contato com o meio externo já é suficiente para definir essa lesão como fratura
exposta.
Na fratura fechada o paciente costuma apresentar seu envelope muscular mais preservado, sendo um risco
menor para contaminação. Devemos sempre investigar, entretanto, como está a perfusão arterial desse
paciente, palpando seus pulsos – uma vez que um membro mal perfundido também têm maior risco de
infecção, mesmo que não haja exposição óssea ao meio ambiente.
Fisiopatologia
Não confundir com a fisiopatologia da consolidação e formação de calos ósseos. Nesse momento estamos
falando da recuperação dos tecidos moles. O processo descrito abaixo deverá acontecer
concomitantemente a cicatrização óssea, ou até mesmo antes; se isso não acontecer, a consolidação óssea
fica prejudicada.
● Fase inflamatória
Após o trauma ocorre uma grande liberação enzimática, seguida de agregação plaquetária, vasoconstrição e
hipóxia tecidual. Depois de um período, os leucócitos se mobilizam para esse local, promovendo a defesa
contra possíveis infecções.
Também há ação dos macrófagos, que fazem a retirada do tecido necrótico. Nesse momento, nós ajudamos
no processo de recuperação com o desbridamento e uso de antibióticos. Quando isso acontece, as células e
o tecido conseguem garantir sua proteção e avançar para a próxima fase.
● Fase proliferativa/reparadora
A partir de fatores de crescimento a área da lesão começa a ser povoada com fibroblastos e células
endoteliais, que tem a função de sintetizar matriz extracelular, produzindo colágeno (fibroblastos) e criar
tecido de granulação, produzindo tecido cicatricial (células endoteliais).
Mecanismo de trauma
Quando ocorre o impacto entre o objeto e o membro afetado, esse membro absorve uma quantidade de
energia de acordo com a energia do trauma, que normalmente é grande nas fraturas expostas.
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Ocorre descolamento periosteal e rompimento da barreira dos tecidos moles, produzindo a fratura exposta.
Se houver formação de aberturas após a lesão, é possível que ocorra a entrada de bactérias.
Classificação de Gustilo-Anderson modificada
● Tipo I
○ Fratura exposta e limpa, com exposição do osso ou hematoma <1cm
● Tipo II
○ Fratura exposta com extensão >1cm, sem dano excessivo de partes moles, sem retalhos e
avulsões; o potencial de contaminação já é maior
● Tipo III
○ Fratura segmentar, ou com dano excessivo de partes moles, ou amputação traumática
● Tipo IIIA
○ Dano extenso das partes moles, lacerações, fraturas segmentares, FAF, mas com boa
cobertura óssea de partes moles – não há perda tecidual em decorrência do trauma
● Tipo IIIB
○ Cobertura inadequada de partes moles ao osso – há perdas teciduais em decorrência do
trauma
● Tipo IIIC
○ Com lesão arterial importante, requerendo reparo – há perdas importantes de cobertura, o
potencial de contaminação é grande
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Também existem classificações quanto a lesão da pele, músculo e lesões neurovasculares, mas não
precisam ser decoradas, uma vez que não ajudam com a prática clínica – ficam limitadas apenas para
registros em prontuários e outras documentações.
Diagnóstico
Nem sempre é óbvio e observável em exames de imagem. Sempre devemos analisar como um contexto
geral: mecanismo de trauma, lesão de partes moles, contaminação e classificação da fratura.
Devemos sempre fazer uma análise neurológica do membro lesado, se há sensibilidade/motricidade, se há
pulso. A radiografia dependerá da estabilidade clínica do paciente, mas idealmente deve ser feito um RX da
articulação acima e abaixo do trauma.
Tratamento
Atendimento pré-hospitalar
Consiste em imobilização (o mais próximo da anatomia possível), limpeza da ferida, curativo inicial, etc. No
momento da imobilização, sempre tomar cuidado com o comprometimento de músculos, tendões, nervos e
vasos – a movimentação pode tanto ocluir quanto desobstruir artérias, permitindo ou impedindo o fluxo para a
porção mais distal da fratura. Observar sempre que mover se o membro se torna mais ou menos pálido e se o
pulso pode ser palpável: são bons indicativos se foi uma boa mobilização ou não. Nota: nunca realizar
torniquete.
Atendimento hospitalar
Sempre respeitar a abordagem do paciente de acordo com a ATLS. Se a fratura for observável, devemos
realizar uma radiografia – porém apenas em pacientes estáveis; caso esteja instável, devemos aguardar. Em
alguns casos pode ser considerada a profilaxia do tétano.
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Antibioticoterapia
A realização da cultura é incomum. Deve ser preconizada a limpeza do membro e realização de uma
antibioticoprofilaxia mais genérica e o mais cedo possível, que pode ser convertida dentro de 24h para uma
abordagem mais específica de acordo com o protocolo do hospital.
No pós operatorio:
● Tipo I e II por 24 horas EV – Cefalosporina de 1ª Geração
● Tipo III por 72 horas EV – Cefalosporina de 1ª Geração, Gentamicina e Clindamicina
○ Depois inicia-se 14 dias via oral, tanto no Tipo I, quanto II e III
Tratamento cirúrgico
Devemos lavar a ferida o mais rápido possível. O prazo máximo para o tratamento cirúrgico é de cerca de 4 a
6 horas a partir do trauma; depois desse período, há grandes chances da ferida se tornar infectada.
Objetivos:
● Remover corpo estranho (pedras, areias, cascalho, etc) com uso exaustivo com pelo menos 10 litros
de soro fisiológico
● Remover tecidos desvitalizados/necróticos (desbridamento)
● Reduzir a contaminação bacteriana (irrigação)
● Criar ferida vascularizada (ferimento)
● Estabilizar a fratura (fixação temporária com fixadores externos)
A intenção do uso exaustivo de soro na limpeza da ferida é ajudar os macrófagos na fase inflamatória para
que o novo tecido que deve se formar possa fazê-lo com a melhor qualidade possível e de forma mais rápida
possível
Gerenciamento de Feridas em Fraturas Expostas
Quando se trata de feridas resultantes de fraturas expostas, é crucial adotar as abordagens certas para
garantir uma cicatrização adequada.
● Fechamento Primário Imediato
Nessa abordagem, a ferida original é suturada imediatamente após o evento. Isso acontece no momento da
emergência para restaurar a integridade da pele.
● Fechamento Primário com Enxerto
Essa abordagem envolve o uso de enxertos de pele ou tecidos vascularizados locais. Esses enxertos são
aplicados para fechar a ferida e acelerar o processo de cicatrização.
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● Fechamento Secundário - Ferida Aberta Controlada:
Aqui, a ferida é deixada aberta, mas de maneira controlada. É aplicado um curativo apropriado, que pode
consistir em gaze, materiais biológicos ou sintéticos, ou até mesmo um sistema de vácuo. A complementação
desse processo ocorre posteriormente, após a realização de desbridamentos sequenciais (remoção de tecido
danificado).
Dentro da abordagem de fechamento secundário, temos diferentes cenários:
● C1 – Fechamento Retardado com Sutura Direta: A sutura é aplicada em um estágio posterior,
permitindo um tempo para avaliação e preparação adequada da ferida.
● C2 – Fechamento com Enxerto de Pele ou Tecido Vascularizado Local: Nesse caso, enxertos de
pele ou tecidos vascularizados são usados para fechar a ferida em um momento posterior.
● C3 – Cicatrização por Segunda Intenção: Aqui, a ferida é deixada para cicatrizar naturalmente, sem
suturas ou enxertos. Isso estimula o processo de cicatrização do corpo.
● C4 – Fechamento com Enxerto Vascularizado à Distância: Esse método envolve o uso de enxertos
vascularizados que são retirados de uma área distante do corpo, sendo então aplicados na ferida.
Enxerto ósseo
Na abordagem inicial, quando há perda de tecido ósseo (Tipo IIIB e IIIC), podemospreencher aquele espaço
vazio com cimento ósseo – massa moldável repleta de vancomicina (ATB) colocada em espaços vazios muito
grandes. Enquanto isso, o organismo revitaliza a pele/envelope muscular; posteriormente esse cimento é
removido e o enxerto ósseo é colocado.
O enxerto ósseo não é colocado na ferida ativa, pois há grandes chances desse enxerto ser perdido – caso
ainda haja infecção nesse local. Deve-se aguardar pela recuperação local para fazer o enxerto de forma mais
segura.
Fixação das fraturas
Após o tratamento das partes moles, limpeza, irrigação e antibióticos, colocamos uma fixação externa no
paciente. Os fixadores são muito úteis para restaurar o comprimento do membro, alinhar rotações e reduzir o
membro a sua posição mais anatômica possível.
A partir das fixações, é feito um controle de danos teciduais e um planejamento ósseo: formas de ajudar na
recuperação desse osso a cicatrizar da melhor maneira possível.