13 - Sangramento uterino anormal

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 Natalia Quintino Dias 
 
Sangramento uterino anormal (SUA) 
Sangramento Uterino Anormal (SUA) constitui 
causa frequente de procura aos serviços de 
Ginecologia. 
Conceitos 
Normalidade da menstruação: 
• Duração do ciclo: média de 28 dias – de 24 a 
38 dias; 
• Duração do fluxo: 4,5 a 8 dias; acima de 8 dias, 
considerado prolongado; abaixo de 4 dias, 
curto; 
• Volume de sangramento a cada menstruação: 
5 a 80 mL. 
Definição 
Todo e qualquer tipo de alteração do padrão usual 
do ciclo menstrual recebe o nome de Sangramento 
Uterino Anormal (SUA). Cada transtorno recebe 
uma classificação semiológica, de acordo com o 
tipo de alteração. As alterações da ciclicidade e do 
tempo de sangramento são definidas na anamnese 
de acordo com o relato da paciente. As alterações 
de fluxo são mais bem qualificadas pelo número de 
absorventes trocados diariamente. 
A etiopatogenia do SUA varia muito, de acordo com 
a faixa etária da paciente. 
Infância: o SUA anterior à menarca é anormal. 
Nessa faixa etária, a vagina é a principal fonte de 
sangramento, e não o útero. As vulvovaginites são 
as causas mais frequentes de sangramento genital. 
Podem-se considerar, ainda, condições 
dermatológicas, crescimento neoplásico, trauma 
por acidente, abuso sexual e corpo estranho; 
Adolescência: o SUA resulta de anovulação – 
principal causa – ou defeitos na coagulação 
sanguínea. Gestação, Infecções Sexualmente 
Transmissíveis (ISTs) e abuso sexual devem ser 
avaliados; 
Idade reprodutiva: há aumento na taxa de 
sangramento uterino anormal por gravidez e 
alterações anatômicas do útero, como 
leiomiomatose, adenomiose e pólipos 
endometriais; 
Perimenopausa: geralmente, o sangramento 
uterino anormal nessa fase é causado por ciclos 
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anovulatórios, porém é preciso avaliar a 
possibilidade de neoplasias benignas e malignas; 
Pós-menopausa: a maioria dos casos de 
sangramento é atrofia do endométrio e vagina por 
ausência de estrogênio. Entretanto, pode ser 
decorrente de pólipos endometriais, carcinoma 
endometrial – mais frequente nessa faixa etária –, 
tumor ovariano produtor de estrogênio e 
neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical. 
Principais causas 
A sigla é PALM – COEIN e divide as causas em 
estruturais (sigla PALM) e não estruturais (sigla 
COEIN). 
Quando as causas citadas são descartadas, 
investiga-se sangramento uterino por anovulação. 
As mulheres em idade fértil com vida sexual podem 
ter algum sangramento relacionado às causas 
gestacionais, sobretudo as não usuárias de 
métodos contraceptivos e as que usam de forma 
irregular. Os sangramentos de primeiro trimestre 
podem estar presentes em 15 a 20% das gestações. 
Na maioria das vezes, não há identificação de 
nenhum problema associado. Entretanto, deve-se 
estar atento às possibilidades de ameaça de 
abortamento ou abortamento de fato, gestação 
ectópica e mola hidatiforme. 
As causas estruturais (PALM) de sangramento 
anormal são: 
Pólipos (P) 
Pólipos endometriais: podem causar SUA devido a 
fragilidade vascular, inflamação crônica e erosões 
na superfície. São diagnosticados por 
ultrassonografia (USG) transvaginal, 
histerossonografia ou histeroscopia (padrão-ouro). 
A histeroscopia cirúrgica fornece tratamento 
simples e altamente efetivo. Fatores de risco são 
idade avançada, obesidade e uso de tamoxifeno. 
Na maioria das vezes, os pólipos são benignos, mas 
há transformação pré-maligna ou maligna em 0,5 a 
3% dos casos. Assim, recomenda-se a polipectomia 
histeroscópica às pacientes: 
- Sintomáticas; 
- Assintomáticas com fatores de risco para 
transformação maligna (pólipo maior ou igual a 
1,5cm; fatores de risco para câncer de endométrio, 
como obesidade, pós-menopausa, usuária de 
tamoxifeno, anovulação crônica). 
Pólipos endocervicais: também denominados 
pólipos cervicais, geralmente são diagnosticados 
no exame especular. São assintomáticos, mas 
podem causar hemorragia, sangramento pós-coito 
e leucorreia vaginal sintomática. São, em sua 
maioria, benignos, e podem malignizar em menos 
de 1% dos casos. Entretanto, o câncer de colo de 
útero pode se apresentar na forma de massa 
polipoide, assim pode haver confusão entre 
ambos. Por isso, faz-se a retirada do pólipo cervical 
no consultório – com pinça fórcipe “em anel” ou 
extratora de pólipos – o pólipo é pinçado e torcido 
junto à sua base para estrangular seus vasos 
superiores – seguida da avaliação histológica do 
material. A recorrência está entre 6 e 15%. 
 
Adenomiose (A) 
Observa-se infiltração de tecido endometrial no 
miométrio. A doença pode desenvolver-se a partir 
da invaginação endomiometrial do endométrio. 
Além do SUA, as pacientes com adenomiose 
podem apresentar dismenorreia. Quanto ao 
diagnóstico, a USG transvaginal apresenta útero 
aumentado de volume, ecotextura miometrial 
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heterogênea, podendo ou não ter a descrição de 
diminutos cistos miometriais. O tratamento pode 
ser realizado com: 
- Uso contínuo de progestogênio; 
- DIU com liberação de levonorgestrel (Mirena); 
- Histerectomia – tratamento definitivo. 
Leiomiomatose uterina – ou miomatose uterina (L) 
O mioma uterino é a causa estrutura mais comum 
de SUA. Nas pacientes portadoras de miomas 
uterinos, o SUA é a sua principal manifestação 
clínica. Entretanto, a maioria das pacientes com 
miomatose uterina não apresenta SUA. Assim, os 
miomas não podem ser considerados a causa de 
sangramento anormal antes que outras 
possibilidades tenham sido excluídas, 
especialmente quando não invadem ou deslocam 
a cavidade uterina. Os que causam SUA são aqueles 
com componente submucoso, miomas 
submucosos e intramurais grandes que distendem 
o endométrio adjacente. Os miomas subserosos 
não invadem a cavidade uterina, portanto, não 
provocam sangramento; a compressão inferior e o 
trauma pela fricção intracavitária na superfície 
epitelial causam inflamação crônica focal ou 
ulceração, resultando em sangramento. Pode, 
ainda, haver erosão e ruptura de vasos superficiais. 
Os leiomiomas uterinos são a causa estrutural mais 
frequente de sangramento uterino anormal; 
O diagnóstico é feito por USG transvaginal – 
tamanho, número e localização dos miomas. 
Tratamentos cirúrgicos são geralmente reservados 
para sintomáticos: 
- Miomas submucosos únicos: miomectomia 
histeroscópica. Preservam a fertilidade; 
- Miomas submucosos múltiplos e grandes: 
miomectomia histeroscópica. Requerem maior 
experiência técnica e podem evoluir com sinéquias 
intrauterinas que causam infertilidade; 
- Miomatose intramural: miomecttomia por 
abordagem abdominal por laparoscopia ou 
laparotomia (ou ainda histerectomia). São 
indicações de histerectomia: SUA, miomas grandes 
e múltiplos e ausência de interesse em gravidez. 
 
 
0 - Submucoso ou intracavitário 
1- Submucoso <50% intramural 
2- Submucoso >50% intramural 
3- Intramural, mas em contato com o endométrio 
4- Intramural 
5- Subseroso >50% intramural 
6- Subseroso <50% intramural 
7- Subseroso pediculado 
8- Cervical ou parasitário 
Malignidade (M) 
Hiperplasia endometrial: resulta da estimulação 
estrogênica crônica do endométrio sem a oposição 
da progesterona. Portanto, é comum em ciclos 
anovulatórios crônicos. Pode ser com ou sem 
atipias. 
O diagnóstico pode ser suspeitado por 
ultrassonografia transvaginal com espessamento 
endometrial. O diagnóstico definitivo é por 
histeroscopia com biópsia de endométrio: 
- Hiperplasia sem atipias: glândulas dilatadas sem 
ramificações ou ramificações ocasionais ou 
glândulas endometriais mais próximas entre si, 
com menos estroma interposto, com ramificações. 
Suas células podem ou não exibir mitoses; 
O tratamento consiste em progestogênios – 
acetato de medroxiprogesterona 5 ou 10 mg/d, por 
14 dias por mês, por três a seis meses, ou 
noretindrona 5 mg no mesmo esquema. 
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Entretanto, a melhor opção é o DIU com liberação 
de levonorgestrel. 
- Hiperplasias com atipias: Oferecem elevado risco 
de progressão para adenocarcinoma – de 10 a 30% 
– e são consideradas lesões pré-malignas. O 
tratamento preferencial é a histerectomia. Nas 
mulheres que desejam manter a fertilidade, pode-
se tentar o progestogênio por via oral com biópsias 
sequenciais de endométrio para monitorizar a 
resposta ao tratamento em três e seis meses. 
Entretanto, a melhor opção também é a inserção 
do DIU com a liberação de levonorgestrel. 
- Câncer de endométrio: o câncer de endométrio é 
mais frequente em pacientes pósmenopausa. 
Classicamente se manifesta por sangramento pós-
menopausa. Entretanto, a principal causa de 
sangramento pós-menopausa é atrofia 
endometrial. Os níveis de estrogênio são tão baixos 
que tornam o endométrio atrófico. Essa atrofia 
deixa o tecido friável e, portanto, com possibilidade 
de sangramento. Entretanto, toda paciente com 
sangramento pós-menopausa deve ser submetida 
a uma avaliação endometrial para excluir a 
possibilidade de câncer. Em mulheres no 
menacme, pode se manifestar por SUA. O seu 
diagnóstico definitivo é realizado, 
preferencialmente por histeroscopia com biópsia 
endometrial sob visualização direta. A principal 
causa de sangramento pós-menopausa é atrofia. 
Todavia, em toda paciente com esta queixa deve-
se excluir a possibilidade de câncer de endométrio; 
- Câncer de colo uterino: a gênese do câncer do 
colo uterino ocorre pela ação do papilomavírus 
humano (HPV). A evolução das neoplasias 
intraepiteliais cervicais para o câncer de colo 
uterino é lenta. Quando a neoplasia invasora do 
colo uterino está presente, o seu crescimento com 
áreas friáveis e ulceradas podem levar ao 
sangramento pós coito, denominado sinusorragia. 
Por isso, todas as pacientes com queixa de 
sangramento devem ser examinadas. O exame 
especular é importante e pode identificar possíveis 
lesões vegetantes, friáveis e com alta suspeita de 
neoplasia invasora. 
As causas não estruturais (COEIN) de sangramento 
anormal são: 
Coagulopatias (C) 
Alterações na coagulação provocam SUA. A doença 
de von Willebrand é a anormalidade hematológica 
que mais afeta as mulheres. A suspeita de 
coagulopatias deve ser realizada quando os 
sangramentos menstruais excessivos ocorrem na 
puberdade, logo na menarca e nas primeiras 
menstruações. A queixa comum é a presença de 
sangramentos excessivos em fluxo e duração. A 
investigação envolve a solicitação do fator de Von 
Willebrand, fator VIII e cofator ristocetina. 
Ovulatórios (O) 
A anovulação pode gerar o aumento da duração do 
ciclo menstrual levando ao quadro de 
menstruações infrequentes. A sua ocorrência é 
comum nos extremos da vida reprodutiva. Na 
adolescência a imaturidade do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário leva a ciclos anovulatórios. Os 
pulsos de GnRH ainda não são suficientes para 
produzir níveis adequados de FSH com 
consequente pico de estradiol e de LH. Portanto, a 
ovulação não ocorre. A ausência de progesterona 
leva a períodos de estimulação endometrial 
estrogênica isoladamente. Como consequência, a 
adolescente costuma queixar-se de ciclos longos 
(menstruações infrequentes) e sangramentos 
excessivos quando ocorrem. 
- Os ciclos anovulatórios também são frequentes 
no climatério, mais especificamente na última fase, 
antes da ocorrência da menopausa. O 
esgotamento folicular leva à ineficiência do 
estradiol gerar o pico de LH. Dessa forma a 
ovulação não ocorre. As pacientes costumam 
apresentar ciclos menstruais mais longos 
(menstruações infrequentes) com consequentes 
sangramentos excessivos em fluxo e em tempo de 
duração; 
- Das causas patológicas de anovulação, a principal 
delas é a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). A 
ausência de pico de LH leva ao quadro de 
anovulação. Como consequência as pacientes 
apresentarão menstruações infrequentes podendo 
ser seguidas por sangramentos excessivos em fluxo 
e duração. 
Endometriais (E) 
A endometrite crônica pode resultar de infecções – 
clamídia, tuberculose, micoplasma. Entretanto, em 
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um terço das pacientes, não é possível identificar o 
fator causal. Podem apresentar-se assintomáticas 
(maioria) ou sintomáticas: dor à mobilização do 
colo uterino, sintoma mais comum, SUA – 
sangramento intermenstrual ou pós-coito– e dor 
pélvica vaga do tipo cólica. Geralmente, a 
endometrite crônica não é a causa direta do SUA, 
mas é a causa indireta ou contribuinte dele. 
Iatrogênica (I) 
Envolve qualquer tipo de sangramento causado 
por ação médica. As principais incluem a inserção 
de DIU, a prescrição de contraceptivos hormonais 
ou terapia hormonal e a indicação de 
anticoagulantes. 
- DIU: a presença do corpo estranho na cavidade 
uterina pode causar desequilíbrio entre 
prostaglandinas e tromboxano. Há, ainda, 
aumento na vascularização endometrial, 
congestão e degeneração no tecido endometrial. 
Esses fatores corroboram para o sangramento. A 
conduta envolve discutir com a paciente a sua 
retirada; 
- Contracepção hormonal e terapia de reposição 
hormonal: sangramento uterino normal pode 
ocorrer com métodos contraceptivos de 
progesterona apenas, além de sangramentos de 
escape irregulares e leves. Na contracepção 
hormonal combinada, também é comum 
sangramento de escape, principalmente no 
primeiro mês de uso da medicação – 30 a 50% das 
pacientes –, sendo atribuído à proliferação 
insuficiente ou atrofia endometrial. O 
sangramento de escape também pode ser 
chamado spotting. A conduta consiste em 
tranquilizar a paciente e substituir o método por 
outro com dose mais elevada de estrogênio, 
avaliando a necessidade em cada caso. A terapia de 
reposição hormonal, especialmente aquelas que 
usam esquema contínuo, provoca sangramento 
uterino irregular. Entretanto, quando esse 
sangramento persiste por mais de seis meses após 
seu início, deve-se descartar patologia uterina que 
o justifique; 
- Uso de anticoagulantes: a prescrição de fármacos 
anticoagulantes é classificada nas causas 
iatrogênicas de sangramento. A conduta consiste 
em reavaliar a indicação do anticoagulante e 
individualizar caso a caso. 
Não especificada (N) 
As causas não identificadas de sangramento 
entram neste grupo. 
Algumas doenças sistêmicas também podem ser 
causas de sangramentos anormais. Dentre elas, 
lista-se: doenças renal e hepática, doença 
tireoidiana.