Doenças da vesícula biliar

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 Natalia Quintino Dias 
 
Doenças da vesícula biliar 
Anatomia e fisiologia 
A bile é produzida continuamente pelo fígado, 
armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a 
libera de modo intermitente quando a gordura 
entra no duodeno. Ela emulsifica a gordura para 
que possa ser absorvida na parte distal do 
intestino. 
Ducto colédoco = conduz a bile para o duodeno. 
 
No lado esquerdo da parte descendente do 
duodeno, o ducto colédoco entra em contato com 
o ducto pancreático. Esses ductos seguem 
obliquamente através da parede dessa parte do 
duodeno, onde se unem para formar uma 
dilatação, a ampola hepatopancreática (âmpola de 
Vater). A extremidade distal da ampola abre-se no 
duodeno através da papila maior do duodeno. 
 
O músculo circular ao redor da extremidade distal 
do ducto colédoco é mais espesso para formar 
o músculo esfíncter do ducto colédoco. Quando 
esse esfíncter contrai, a bile não consegue entrar 
na ampola e no duodeno; portanto, reflui e segue 
pelo ducto cístico até a vesícula biliar, onde é 
concentrada e armazenada. 
A vesícula biliar (7 a 10 cm de comprimento) situa-
se na fossa da vesícula biliar na face visceral do 
fígado. Essa fossa rasa está situada na junção das 
partes direita e esquerda do fígado. Ela tem três 
partes: fundo, corpo e colo. 
A vesícula biliar tem formato piriforme e consegue 
armazenar até 50 ml de bile. 
A irrigação arterial da vesícula biliar e do ducto 
cístico vem principalmente da artéria cística. 
A artéria cística frequentemente origina-se da 
artéria hepática direita no triângulo entre o ducto 
hepático comum, o ducto cístico e a face visceral 
do fígado, o trígono cisto-hepático (trígono de 
Calot). 
 Natalia Quintino Dias 
 
 
Trígono de Calot: borda inferior do fígado + ducto 
hepático comum + ducto cístico. 
Colelitíase 
COLELITÍASE = “litíase biliar”. Embora seja 
corriqueiramente utilizado ao referir-se à litíase da 
vesícula biliar, compreende todas as formas de 
apresentação da calculose da biliar. 
A COLECISTOLITÍASE é a litíase da vesícula biliar. 
É extremamente frequente, presente em 15% da 
população mundial. É a forma de apresentação 
clínica mais comum da colelitíase e, em geral, é 
assintomática. 
Os cálculos biliares podem ser ditos amarelos, 
pretos ou marrons. 
● Cálculos amarelos são os mais comuns e são 
formados por colesterol, quando há alteração de 
sua homeostase, permitindo que haja sua 
dessolubilização, precipitação, nucleação e 
cristalização. Respondem por 90% dos cálculos e 
não são radiopacos. 
● Cálculos pretos e marrons, por sua vez, são 
formados em contextos diferentes e têm 
bilirrubina como precipitante. Como há 
bilirrubinato de cálcio, podem ser radiopacos. 
Formam-se quando há hipersaturação de 
bilirrubina (pretos) ou por mecanismos associados 
à colonização bacteriana (marrons, que são 
mistos). 
Fatores de risco 
Os fatores de risco da colelitíase são conhecidos 
como os 6 Fs: 
 
Manifestações clínicas 
A colecistolitíase é o ponto de partida para todas as 
formas de apresentação clínica, desde um quadro 
de colecistolitíase sintomático até uma colangite 
ou íleo biliar. Isso significa que as demais 
apresentações da litíase biliar são secundárias a 
uma colecistolitíase inicial. 
Apresentações clínicas possíveis: 
- Colecistolitíase sintomática: litíase da VESÍCULA 
BILIAR, com sintomas associados. 
- Coledocolitíase: litíase da via biliar comum. 
- Colecistite aguda: inflamação/infecção da 
vesícula biliar. 
- Colangite biliar ascendente: inflamação/infecção 
da via biliar comum. 
- Síndrome de Mirizzi: acometimento da via biliar 
comum por cálculo da vesícula biliar. 
- Íleo biliar: obstrução ileal por um cálculo biliar. 
Colecistolitíase sintomática 
É a apresentação sintomática + comum da 
colelitíase. 
Manifestações 
Dor em HCD após alimentações gordurosas e 
copiosas (início após a ingesta e dura cerca de 20 
min). 
Pode haver ainda crise de agudização da dor, com 
dor intensa no hipocôndrio direito, associada ou 
não a náuseas e a vômitos, motivando analgesia 
endovenosa no pronto-socorro. Essas crises são 
chamadas de dor biliar ou de cólica biliar, e 
diferenciam-se da colecistite aguda por terem 
duração menor que 6 horas e não apresentarem 
sinais infecciosos associados. 
Diagnóstico 
É clínico + USG de abdome (vesícula fina, não 
inflamada, com cálculos {estruturas anecoicas, 
arredondadas, formadoras de sombra acústica 
posterior} móveis {não impactados}). 
Tratamento 
O tratamento é a colecistectomia 
videolaparoscópica eletiva -> indicada apenas para 
casos sintomáticos. 
Deve-se avaliar o risco de coledocolitíase. 
Casos assintomáticos 
Colecistectomia pode ser indicada, como exceção, 
em paciente assintomático se houver risco de 
formação de novos cálculos (indicação relativa) ou 
risco de malignidade associado. 
-- Formação de novos cálculos: anemias 
hemolíticas (falciforme, talassemia); cirurgia 
bariátrica (em desuso); 
 Natalia Quintino Dias 
 
Anemias hemolíticas formam cálculos ao 
metabolizar muito a hemoglobina, na hemólise, 
produzindo maior quantidade de bilirrubina e 
hipersaturando a bile, e formando cálculos de 
bilirrubinato. 
A perda de peso rápida promovida pela cirurgia 
bariátrica mobiliza muito colesterol, formando 
cálculos de colesterol na bile. 
-- Risco de malignidade: pólipos de vesícula biliar; 
vesícula em porcelana ao USG. 
Colecistite aguda 
A colecistite aguda é uma doença inflamatória/ 
infecciosa decorrente da impactação de um cálculo 
no infundíbulo da vesícula biliar e apresenta-se 
como abdome agudo inflamatório. 
Manifestações 
Dor progressivamente intensa e contínua no 
hipocôndrio direito, com duração superior a 6 
horas, e associada a sintomas inespecíficos como 
náuseas e vômitos, e sinais inflamatórios como 
febre e leucocitose (pode haver  PCR). 
Ao exame físico: sinal de Murphy (pausa 
inspiratória álgica à palpação do ponto cístico no 
hipocôndrio direito). 
Diagnóstico 
O diagnóstico parte da clínica, com atenção aos 
sintomas inflamatórios associados, e a duração da 
dor superior a 6 horas. A leucocitose laboratorial 
reforça o diagnóstico. 
O exame a ser realizado é o USG de abdome 
superior, que evidenciará vesícula espessada 
(> 4 mm) e com líquido ao redor (líquido 
pericolecístico), associada à presença de um 
cálculo impactado no infundíbulo (não móvel às 
mudanças de decúbito). 
A impressão clínica associada à ultrassonografia é 
suficiente ao diagnóstico. Porém, caso haja dúvida 
em um quadro atípico, o padrão-ouro é a 
COLECINTILOGRAFIA COM DISIDA. 
O paciente recebe um radiofármaco de excreção 
biliar, e vai para dentro do “leitor cintilográfico” 
desse marcador. Ao haver excreção biliar espera-se 
que no hipocôndrio direito haja formação da 
imagem da árvore biliar com a vesícula, em 
situações normais. Na colecistite aguda, como há 
um cálculo impactado, entupindo o ducto cístico, a 
vesícula biliar NÃO será evidenciada. Portanto, 
uma vesícula AUSENTE na colecintigrafia denota 
colecistite aguda. Uma vesícula PRESENTE afasta 
seu diagnóstico. 
Tratamento 
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA 
precoce (em até 72 horas), em regime de 
URGÊNCIA. 
Deve-se avaliar o risco de coledocolitíase. 
Se o paciente estiver muito grave, a ponto de não 
tolerar a cirurgia: a alternativa terapêutica é a 
colecistostomia percutânea. É uma drenagem da 
vesícula, que servirá de ponte para primeiro 
resolver o problema séptico e, em um segundo 
momento, o paciente ser operado definitivamente. 
Por ser inflamatória e infecciosa: deve-se utilizar 
antibióticos (ceftriaxona + metronidazol OU 
ciprofloxacino + metronidazol). 
Se caso leve e fora das capitais: amoxicilina com 
clavulanato, cobrindo Enterobacterias e 
Escherichia coli. 
Colecistite alitiásica 
Existe uma forma de colecistite aguda, dita 
alitiásica. É de fato uma colecistiteque ocorre na 
ausência de cálculos, habitualmente em pacientes 
muito graves, que perfundem mal o território 
esplâncnico, com etiologia isquêmica e/ou 
infecciosa. 
Cursa como quadro grave de colecistite, com 
achados clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos 
compatíveis, salvo pela ausência de cálculos. 
A clínica pode ser mais difícil ou atípica, por ser um 
paciente grave (pode estar intubado ou sem 
condições de interagir). Nesses casos, deve-se 
realizar a colecintilografia com disida. 
Tratamento: de acordo com a gravidade do 
paciente. Se tolerar a cirurgia -> colecistectomia 
videolaparoscópica de urgência. Se não houver 
condições cirúrgicas -> colecistostomia 
percutânea. 
Colecistite aguda complicada 
Sinais de gravidade 
● Empiema de vesícula biliar – grande quantidade 
de pus dentro da vesícula biliar; 
● Colecistite necrosante – necrose das paredes da 
vesícula biliar; 
● Perfuração da vesícula biliar. 
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● A colecistite aguda enfisematosa é outra 
complicação grave que, além de necrose da 
parede, será marcada pela presença de gás na 
vesícula, que pode ser visto em exames de imagem, 
como USG de abdome, tomografia e raio X simples 
de abdome. 
Esses pacientes, além dos sintomas clássicos de 
colecistite aguda, apresentaram sintomas e sinais 
locais, como a presença de plastrão inflamatório 
em HCD e sinais de peritonite, ou gerais, como 
sinais de sepse. 
Se possível -> colecistectomia videolaparoscópica 
ou aberta. 
Se não houver condições cirúrgicas -> 
colecistostomia percutânea. 
Coledocolitíase 
A coledocolitíase refere-se à obstrução da via biliar 
comum, do hepatocolédoco, por um cálculo biliar, 
secundária à migração para a via biliar comum de 
um cálculo primário da vesícula, uma 
colecistolitíase. 
Manifestações 
Manifesta-se por síndrome colestática: icterícia, 
colúria e acolia fecal. O paciente pode se queixar 
ainda de dor abdominal inespecífica ou em 
hipocôndrio direito, mas sem quaisquer sintomas 
inflamatórios/infecciosos associados. 
Diagnóstico 
Deve-se realizar anamnese completa + exame 
físico + exames laboratoriais + USG. 
Ao laboratório, há elevação marcada de bilirrubina 
direta e de enzimas canaliculares (FA e GGT), 
associada ou não à elevação de aminotransferases 
(ALT e AST). 
À ultrassonografia, normalmente observaremos 
cálculos na vesícula biliar (colecistolitíase) e 
dilatação de vias biliares (colédoco > 0,6 cm). 
Para se investigar o colédoco distal, pode-se lançar 
mão de 2 métodos principais: 
-- Colangiorressonância: uma colangiografia por 
ressonância magnética observará a presença de 
uma “falha de enchimento” no colédoco distal. 
É um método caro, mas razoavelmente disponível 
e não invasivo, sendo o método de escolha. 
Apresenta falha diagnóstica para cálculos muito 
pequenos, com menos de 3 mm. 
 
-- USG endoscópica: a ecoendoscopia é um método 
mais recente e tecnológico, excelente para o 
diagnóstico da colecistolitíase e da coledocolitíase, 
sendo o método mais sensível para tal. Todavia, 
por ser invasivo e menos disponível, ainda é pouco 
utilizado. 
Tratamento 
O tratamento padrão da coledocolitíase, uma vez 
diagnosticada, é a papilotomia endoscópica e 
extração do cálculo através de 
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica 
(CPRE). E, após a CPRE, deve-se realizar a 
colecistectomia videolaparoscópica. 
 
Alternativas cirúrgicas à endoscopia: 
-- Insucesso da segunda CPRE: indica-se a 
exploração cirúrgica de vias biliares, 
preferencialmente por via videolaparoscópica. 
-- Dilatação do colédoco (> 2 cm): indica-se, além 
da exploração cirúrgica de vias biliares, a derivação 
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biliodigestiva, pois o colédoco já se encontra 
irreversivelmente doente. 
Estratificação do risco de coledocolitíase na 
colecistolitíase e colecistite 
Essa estratificação de risco é feita baseada em 
critérios clínicos simples, laboratoriais (bilirrubinas, 
FA, GGT, TGO e TGP) e ultrassonográficos. 
Classificando o paciente em alto, médio ou baixo 
risco de coledocolitíase, e o manejo é feito de 
acordo. 
Alto risco 
Se bilirrubina total > 4 + dilatação do colédoco = 
alto risco. Também é considerado de alto risco o 
paciente com colangite clínica. 
Nesses pacientes, presume-se que há cálculo no 
colédoco e prossegue-se diretamente ao 
tratamento por CPRE. 
Risco intermediário 
Se pancreatite aguda biliar prévia, elevação de 
bilirrubina que não configura alto risco e a elevação 
de enzimas canaliculares ou hepáticas = médio 
risco. 
Realiza-se investigações subsidiárias, buscando 
investigar a via biliar comum de fato, em busca de 
cálculos. A investigação subsidiária é feita no pré-
operatório por colangiorresonância ou no 
intraoperatório por colangiografia intraoperatória. 
Outro método possível é a ecoendoscopia 
(ultrassom endoscópico), com o perfil de melhor 
sensibilidade para detecção da coledocolitíase 
(método mais sensível). 
Diagnosticada a coledocolitíase, procede-se ao 
tratamento por CPRE. 
Baixo risco 
Paciente sem alteração clínica, laboratorial ou 
ultrassonográfica. 
Nesse paciente, presumimos que não há 
coledocolitíase associada e deve-se seguir 
tratamento cirúrgico sem outra investigação 
complementar. 
CPRE é um método terapêutico, por isso só é 
utilizada no alto risco de coledocolitíase ou 
coledocolitíase já diagnosticada. Em caso de 
investigação da possibilidade de coledocolitíase, 
deve-se realizar colangiografia intraoperatória, 
colangiorressonância ou ecoendoscopia. 
 
 
Colangite biliar ascendente 
A colangite é a infecção da via biliar comum 
(colédoco) após obstrução e estase biliar, causada, 
na maioria das vezes, por coledocolitíase. 
O paciente com colangite tem um quadro 
infeccioso potencialmente grave. Esse paciente 
apresenta síndrome colestática (icterícia, colúria e 
acolia fecal), associada à dor no hipocôndrio direito 
e a sinais infecciosos (febre, taquicardia etc.). 
A piora do quadro leva a uma sepse, de foco biliar, 
que é muito grave, uma emergência. 
Tríade de Charcot: icterícia + febre com calafrio + 
dor abdominal = colangite 
Pêntade de Reynolds: tríade de Charcot + 
hipotensão + alteração do estado mental = sepse 
de foco biliar. 
Diagnóstico 
Realizado a partir do quadro clínico + exames 
laboratoriais + USG. 
Alterações laboratoriais: leucocitose e elevação do 
PCR, pelo quadro infeccioso, e alterações 
colestáticas de elevação da bilirrubina direta, FA, 
GGT, ALT e AST. 
Alteração no USG: presença de cálculos na vesícula 
biliar e a dilatação das vias biliares. 
A colangite já demonstra alto risco de 
coledocolitíase, portanto não é necessário realizar 
mais investigações, podendo ir direto para o 
tratamento. 
Tratamento 
O tratamento é a descompressão da via biliar: CPRE 
de urgência, para papilotomia endoscópica, 
extração de cálculos e clareamento da via biliar. 
Depois de resolvida a colangite, o paciente então é 
candidato à colecistectomia videolaparoscópica. 
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Síndrome de Mirizzi 
A Síndrome de Mirizzi é um acometimento da via 
biliar comum por cálculo grande da vesícula biliar. 
Um cálculo grande na vesícula biliar, localizado no 
infundíbulo, que, por efeito de massa, passa a 
comprimir de forma extrínseca o colédoco 
(acotovelando-o). Essa é a Síndrome de Mirizzi 
clássica. 
Manifestações clínicas 
Nesse contexto, ainda que ausente a 
coledocolitíase, o paciente pode apresentar 
icterícia. O quadro clínico é geralmente mais 
arrastado, com colecistolitíase sintomática ao 
longo de anos ou décadas, com apresentação 
crônica de perfil de risco intermediário para 
coledocolitíase. 
Porém, o quadro pode ser mais grave que isso. Esse 
cálculo, além de acotovelar, pode ir cronicamente 
ulcerando a vesícula em direção ao colédoco, 
estabelecendo uma fístula colecistocoledociana e 
destruindo a parededo colédoco. 
Diagnóstico 
O diagnóstico pode ser firmado no pré-operatório, 
numa colangiorressonância ou na CPRE (que 
envolve uma colangiografia), ou no 
intraoperatório, pelo achado cirúrgico e/ou 
colangiografia intraoperatória. 
Classificação e conduta 
Grau I: é a compressão extrínseca do 
hepatocolédoco por um cálculo no ducto cístico. 
Essa apresentação é tratada apenas por 
colecistectomia videolaparoscópica. 
Grau II: envolve a ocorrência de uma fístula 
colecistocoledociana, com destruição do colédoco 
até 1/3 da circunferência. O tratamento é a 
colecistectomia, com 
coledocorrafia/coledocoplastia. 
Grau III: é caracterizado por fístula 
colecistocoledociana, já com destruição do 
colédoco entre 1/3 e 2/3 de sua circunferência. 
O tratamento é a coledocoplastia ou a derivação 
biliodigestiva. 
Grau IV: a destruição do colédoco, na fístula 
colecistocoledociana, é circunferencial total. Esses 
pacientes são tratados por derivação biliodigestiva. 
 
 
Íleo biliar 
O íleo biliar é uma obstrução intestinal ileal por 
cálculo biliar. 
Um cálculo grande na vesícula pode ulcerar a 
parede, assim como na Síndrome de Mirizzi, e 
estabelecer uma fístula que aponta para o 
duodeno. 
Uma vez estabelecida uma fístula 
colecistoduodenal, cálculos da vesícula biliar 
atingem a luz intestinal. Na luz, esses cálculos vão 
crescendo (como uma bola de neve) e podem 
causar uma obstrução, tipicamente no íleo 
terminal. 
Manifestações clínicas 
Obstrução intestinal ao nível do íleo, com parada 
de eliminação de flatos e fezes, distensão 
abdominal, RHA aumentados, náuseas e vômitos. 
O paciente apresenta sinais compatíveis com 
colecistolitíase sintomática prévia. 
Diagnóstico 
O paciente deve ser investigado e abordado 
inicialmente como uma obstrução intestinal: 
jejum, sonda nasogástrica aberta, hidratação e 
exames radiográficos do abdome. São os achados 
radiológicos à radiografia simples ou tomografia do 
abdome que apontam para o íleo biliar. 
Tríade de Rigler (achado radiológico característico 
do íleo biliar): aerobilia (presença de gás na via 
biliar, decorrente da fístula ao duodeno) + 
obstrução de alças do delgado (dilatação central, 
empilhamento de moedas) + cálculo biliar ectópico 
(presença de imagem ovalada compatível com 
cálculo, na fossa ilíaca direita). 
Tratamento 
Uma vez vista a Tríade de Rigler, o tratamento é 
cirúrgico: laparotomia/laparoscopia exploradora 
com enterotomia e retirada do cálculo. 
A opção de se realizar colecistectomia e tratar a 
fístula colecistoduodenal ao mesmo tempo 
cirúrgico é controversa. 
Pólipos 
Pólipos de vesícula biliar são normalmente 
assintomáticos. Seu diagnóstico ocorre em exames 
ultrassonográficos abdominais evidenciando 
imagem fixa e séssil, seja em busca de 
colecistolitíase ou realizados por outra indicação. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Sua abordagem depende do seu tamanho e da 
presença de cálculos associados (para analisar se 
há risco aumentado de malignidade). 
● Pólipos pequenos serão apenas acompanhados. 
● Pólipos grandes (> 1 cm) ou crescendo, mesmo 
sem cálculos, ou pólipos (de qualquer tamanho) 
acompanhados de cálculos são considerados de 
alto risco para malignidade associado. Esses 
deverão ser submetidos à colecistectomia. 
Neoplasia da vesícula biliar no anatomopatológico 
Neoplasias iniciais, limitadas à lâmina própria 
(T1a), foram adequadamente tratadas já pela 
colecistectomia e devem ser apenas 
acompanhadas. 
Lesões mais avançadas localmente, acometendo 
pelo menos a camada muscular (T1b), devem ser 
submetidas a uma radicalização do tratamento: 
ressecar os portais, estender a ressecção do leito 
hepático (segmentos 4b e 5) e linfadenectomia. 
Lesões de vias biliares 
O principal temor de uma colecistectomia é a lesão 
da via biliar comum (hepato-colédoco e ductos 
biliares hepáticos). Elas podem ocorrer de forma 
direta (secção ou queimadura) ou indireta 
(desvascularização e isquemia). 
As vias biliares dependem muito da irrigação 
arterial. Quando há lesão arterial, é uma 
associação típica à presença combinada de lesão 
biliar, tanto por anatomia quanto por isquemia. 
Do ponto de vista fisiopatológico e clínico, haverá 
vazamento biliar (fístula) e/ou estreitamento biliar 
(estenose). 
Como ocorre no pós-operatório, denomina-se 
lesão iatrogênica das vias biliares. 
Todo fator que prejudica uma segura dissecção do 
hilo colecístico aumenta a chance de ocorrerem; 
destaque para inflamação exuberante. 
Prevenção: recomenda-se dissecção cuidadosa do 
trígono de colecistectomia (Calot), segundo os 
Princípios de Segurança de Strasberg (dissecção de 
todas as partes moles do hilo da vesícula biliar 
completo, antes de qualquer ligadura, 
identificando-se 2 estruturas corretamente: o 
ducto cístico e a artéria cística). 
Se a visão crítica de segurança de Strasberg não for 
alcançável, as estratégias são: 
-- colangiografia intraoperatória. 
-- colecistecomia parcial (subtotal, ou a Torek). 
Manifestações no intraoperatório: suspeita-se com 
dissecção insegura e/ou vazamento biliar, e 
diagnostica-se com colangiografia intraoperatória; 
Manifestações no pós-operatório: suspeita-se 
fístula ou de coleção biliar (fístula), ou colestase ou 
colangite (estenose), e diagnostica-se com 
colangiorressonância. 
Tratamento para fístulas: intraoperatório= reparo 
cirúrgico e drenagem da cavidade ou derivação 
biliodigestiva. 
Tratamento para estenoses: Dilatação e prótese 
por endoscopia (CPRE) ou radiologia 
intervencionista (percutânea). Biliodigestiva se 
falha.