Neurônios, Pressão Intra craniana UTI ADULTO enfermagem

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Barreira hematoencefálica: é uma 
estrutura que tem a função de regular o 
transporte de substâncias entre o sangue e o 
sistema nervoso central, barrando a entrada 
de substâncias tóxicas e de hormônios 
plasmáticos em excesso. Esses hormônios, 
quando em excesso, são capazes de ativar 
outros que estão envolvidos na regulação do 
sistema cardiovascular, levando à disfunção 
autonômica e ao desequilíbrio da circulação 
sanguínea. Isso facilita o aparecimento de 
lesões em órgãos-alvo, podendo comprometer 
coração, cérebro, rim, entre outros órgãos. 
 
ACETILCOLINA: principal neurotransmissor do 
SN parassimpático: efeitos parassimpáticos, 
estimulação vagal do coração, função 
cognitiva. 
SEROTONINA: controle do humor, sono, sexo, 
inibe via álgica. 
DOPAMINA: usualmente inibitória, afeta o 
comportamento (atenção, emoções), 
movimentos finos, funções hemodinâmicas. 
NOREPINEFRINA: usualmente excitatória, 
afeta humor, atividade global, controle 
hemodinâmico. 
ÁCIDO GAMA: inibitória, transmissão nervosa, 
muscular, controle álgico. 
ENCEFALINA/ENDORFINA: excitatória, inibe a 
dor. 
 
NEURÔNIO: corpo celular, axônio, bainha de 
mielina (gerada pela célula de Schan), 
dentritos 
ASTRÓCITO: auxilia na geração de ADP 
GLIA: alta capacidade de replicação e 
substituição, menor célula do SN. 
 
Neurônio aferente 
✓ Conduz o impulso nervoso do receptor 
para o SNC. 
✓ Responsável por levar informações da 
superfície do corpo para o interior. 
✓ Relaciona o meio interno com o meio 
externo. 
Neurônio eferente 
✓ Conduz o impulso nervoso do SNC ao 
efetuador (músculo ou glândula). 
✓ Transmitem mensagens de ação - como 
sentar, correr, andar, escrever, entre outros 
Neurônio internuncial ou de 
associação 
✓ Faz a união entre os dois tipos anteriores. 
✓ O corpo celular deste está sempre dentro 
do SNC
 
Proteção do SNC 
O encéfalo e a medula estão protegidos pelos 
elementos ósseos (crânio de vértebras), por 
membranas finas chamadas meninges e pelo 
líquido cefalorraquidiano (cerebrospinal). 
DURA MÁTER: camada externa, espessa, dura 
e fibrosa, protege o tecido do ponto de vista 
mecânico. ARACNÓIDE: camada intermédia, é 
mais fina, responsável pela produção do 
líquido cefalorraquidiano. PIA-MÁTER: camada 
mais interna, fina, vascularizada. 
DECUSSAÇÃO PIRAMIDAL: ponto de 
cruzamento de fibras nervosas no tronco 
encefálico a medula, invertendo pontos de 
lesão no corpo. 
 
Avaliação do nível de consciência: 
A cognição é a ponte da consciência com o 
meio externo. 
LETARGIA: resposta e movimentos lentos, 
estimulados com a fala; 
 
 
OBNUBILAÇÃO: afetação discreta da clareza 
e da vigília. Sonolência, falta de 
espontaneidade, lentificação. 
 
ESTURPOR: estado de inconsciência profunda 
com desaparecimento da sensibilidade ao 
meio ambiente e da faculdade de exibir 
reações motoras. 
DELIRIUM: hiper/hipoativo/flutuação (estado 
para proteger capacidade psíquica) 
 
COMA: não tem consciência de si mesmo nem 
do ambiente por períodos prolongados (dias a 
meses ou, até mesmo, anos); 
 
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: 
paciente acordado, mas não consciente, sem 
função mental cognitiva ou afetiva. 
 
NT: não testável 
✓ Realizar estímulo que não cause lesão/dor, 
apenas causar desconforto. 
✓ Pressão de leito ungueal, no osso externo, 
olhos, trapézio. 
✓ Justificar resultado (AO 4/ RV NT / RM 6) 
✓ Não pedir para fechar a mão, pois é 
consequência do reflexo, após fechar a 
mão, pedir para abrir. 
FLEXÃO NORMAL: se incomoda e tenta retirar 
do estímulo 
FLEXÃO ANORMAL: decorticação (perda de 
córtex, mantém o tronco) 
EXTENSÃO: lesão no tronco encefálico 
• 15 pontos: significa que o tronco 
cerebral e o córtex estão preservados. 
• Menor ou igual a 8 pontos: considerado 
estado de coma. 
• 3 a 1 pontos = indica morte encefálica 
 
Avaliação pupilar 
DIÂMETRO: varia de 1 a 9 mm, em média 
3.5mm. midríase (dilatação pupilar/simpática); 
miose (constrição pupilar/parassimpática), iso 
e anisocorias (pupila midriática indica alta 
pic) 
FORMA: normal - arredondada. anormal - 
ovoide (sinal de herniação cerebral); 
“fechadura” (comum em cirurgias de 
catarata); irregular (traumas de órbita). 
REAÇÃO À LUZ: foto reagente (normal); 
fotoparalítica (anormal). 
Morte encefálica 
REFLEXO VESTÍBULO CALÓRICO: 60 ml de 
soro/água gelado ou quente no ouvido. Quando 
preservado o reflexo, o olhar é desviado para 
o lado em que foi injetada a solução gelada. 
 
REFLEXO DE TOSSE: estimular tosse com 
sonda/cânula na traqueia, se houver reflexo 
indica bulbo funcionante. 
TESTE DE APNEIA: normalmente o último a 
ser feito pois coloca o paciente em risco. 
É ofertado o2 total para o paciente, coletado 
gasometria e sinais vitais. Após, é instalado CN 
a 5 l/min e aguardar até 10 minutos, coletado 
gasometria novamente, que demonstra que 
não foi realizado troca gasosa, pois com a 
oferta de O2 o bulbo deveria ativar o gatilho 
respiratório 
• <55 pco2 (paciente morto) 
• diferença de 20 mmHg do inicial ao final 
indica ME. 
EXAME COMPLEMENTAR: geralmente doppler 
e eletroencefalograma pois tem menos custo 
e não precisa tirar o paciente do leito. 
✓ A família deve estar ciente do 
procedimento que será feito e pode 
acompanhar, ao fechar o protocolo, é 
constatado o horário da morte. 
Pressão intracraniana 
É a pressão exercida pelo crânio sobre o 
tecido cerebral, fluido cérebro-espinhal e 
sangue circulante do cérebro. 
SINAIS E SINTOMAS: cefaleia, 
náuseas/vômitos, rebaixamento do nível de 
consciência (às vezes) e podem ter 
também ter déficit visual progressivo 
(por comprometimento e edema do n. óptico). 
e alteração do ritmo respiratório (essa 
alteração só será vista se o paciente estiver 
fora dos aparelhos de respiração). 
TRÍADE DE CUSHING: três parâmetros que 
definem a PIC (hipertensão, bradipneia e 
bradicardia) 
ANISOCORIA: uma pupila diferente da outra 
em termos de tamanho, então a pupila doente 
é a que está dilatada, e estará dilatada do 
lado em que está o problema. 
Paciente com quadro de HIC e anisocoria = 
emergência (ir para tomografia, fazer 
diagnóstico e ir para o centro cirúrgico. 
http://pt.wikipedia.org/wiki/Cr%C3%A2nio
http://pt.wikipedia.org/wiki/Fluido_cerebroespinhal
http://pt.wikipedia.org/wiki/Fluido_cerebroespinhal
http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9rebro
VALOR: 0 a 5 mmHg – PAM ~65 (perfusão 
órgãos vitais) (reflete a relação entre o 
conteúdo da caixa craniana e o volume do 
crânio). 
PACIENTE EM UTI: 5 a 10 mmHg (máx. 15 
mmHg) (só por inserir o cateter já aumenta a 
pic). 
PERFUSÃO CEREBRAL: 50 a 70 ml de sangue 
– 50 a 70 ml de líquor. 
Para realizar a monitorização da PIC é preciso 
fazer um procedimento invasivo. A maioria dos 
monitores de PIC funciona com fibra óptica. 
Esses monitores podem ser colocados em 3 
locais: 
1 – Subdural (logo abaixo da dura-máter); 
2- Intraparequimatoso (dentro do 
tecidocerebral); 
3 – Intraventricular (dentro do ventrículo). 
O melhor desses 3 locais é o intraventricular, 
é o que dá valores mais fidedignos e é o que 
além de permitir o valor exato da PIC, 
permite métodos terapêuticos (infusão 
terapêutica/aspiração do LCR) para melhorar 
a PIC. Obs.: quando o paciente está em coma, 
induzido ou não, a pressão de perfusão 
cerebral deve ser monitorizada. 
 
 
 
 
 
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) 
O FSC é diferente da capacidade de outros 
órgãos de manter o seu fluxo sanguíneo. Por 
quê? Porque o SNC consegue controlar por si 
próprio o fluxo sanguíneo dentro da caixa 
craniana (autorregulação cerebral). 
Por exemplo: paciente com 20/10 de pressão 
arterial sistêmica e consciente, sem déficit 
neurológico: a autorregulação está agindo. 
Os fatores que influenciam essa 
autorregulação são a pressão arterial 
sistêmica e as concentrações arteriais de O2 
e CO2 (se tem aumento de O2 o cérebro fazvasoconstrição pois entende que não precisa 
de grande quantidade de sangue, se tem 
aumento de CO2 o cérebro faz vasodilatação 
pois entende que precisa de muita troca 
gasosa). 
Obs.: lembrar que o SNC é muito mais 
sensível a variações de CO2 do que de O2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC) 
Auxílio para corrigir a 
hipoperfusão para não afetar 
mais áreas. 
Este tecido não tolera tempo prolongado sem 
aporte sanguíneo arterial. Portanto, a troca 
gasosa com o tecido cerebral tem de 
ser uniforme, constante, permanente. 
É a pressão mínima que tem que ter no 
capilar para jogar o sangue arterial para 
dentro do tecido cerebral e fazer a troca 
gasosa necessária, ou seja, é aquela que 
determina a chegada de O2, glicose e 
nutrientes ao SNC (mantém o tecido cerebral 
vivo). A HIC vai lutar contra essa PPC, 
resultando em déficits e possivelmente em 
lesões definitivas no SNC. 
P.P.C. = P.A.M – P.I.C- 
Valor: 70 – 100 mmHg 
Paciente com PPC < 50 mmHg indica lesão 
neurológica irreversível. 
Paciente com PPC igual a PAM a circulação 
cerebral cessa. 
O cérebro pode manter a pressão de perfusão 
contínua quando: PA sistólica = 50 – 150 
mmHg e PIC = < 40 mmHg. 
É necessário controlar a PAM com drogas 
para manter um valor de PPC ideal. 
✓ Aumentar a osmolaridade para drenar. 
✓ Em uma variação aproximada de 50 a 150 
mmHg de PAM, o cérebro consegue 
manter um fluxo sanguíneo cerebral 
estabilizado. A partir do momento em que 
a PAM for acima de 150 mmHG ou abaixo 
de 50mmHg, o cérebro perde a 
capacidade de autorregulação e não 
consegue sustentar adequadamente o 
fluxo sanguíneo cerebral. 
Ex.: pessoa sofre um acidente e rompe 
uma artéria femoral, entra em choque 
hipovolêmico e a pressão cai abaixo de 50 
mmHg. Por outro lado, um paciente numa 
crise hipertensiva acima de 150 mmHg de 
PAM. 
 
Autorregulação metabólica 
 
Relembrando - 2 gases influenciam o fluxo 
sanguíneo cerebral: 
CO2 (influência maior) – aumento = 
vasodilatação / queda = vasoconstrição. 
O2 - aumento = vasoconstrição / queda = 
vasodilatação 
Relação PIC/PAM/FSC 
 
Diante desses conceitos, sabemos que o que 
importa é manter a PPC, e isso está 
intimamente relacionado à PIC e PAM: 
Se a PIC aumenta e há queda da PAM (ou 
melhor, da PA sistêmica) teremos queda da 
PPC. Quando há queda da PPC isso é 
avisado ao cérebro através da sua 
autorregulação e há vasodilatação para 
aumentar o FSC. 
Quando aumenta o FSC, consequentemente 
aumenta conteúdo dentro do crânio (mais 
sangue), culminando em elevação da PIC 
(HIC). Isso é um ciclo vicioso que precisa ser 
interrompido o mais rápido possível, se não o 
paciente irá morrer, tratando a causa da HIC, 
ou seja, tratar a causa de base (se possível), 
ex.: tirando o tumor, drenando um hematoma, 
derivando uma hidrocefalia etc. 
 
Cateter DVE 
Drena em sistema fechado o cérebro em 
situações de HIC, introduzido até um dos 
ventrículos cerebrais e ligado ao sistema 
coletor que também regula a pressão da 
drenagem. 
✓ Volume de drenagem até 50 ml 
✓ DVE “sedação”+ Bloq. Neuromuscular 
✓ Balanço de Sódio 
✓ Decúbito de 30 a 45 graus 
✓ Fechar o cateter do DVE durante o 
transporte ou quando abaixar a cabeceira 
a zero grau, evitando o risco de drenagem 
excessiva do liquor; 
✓ NÃO há necessidade de medir a PIC no 
paciente com DVE, pois o limite da PIC já 
está estabelecido; 
✓ Nunca realizar tentativa de desobstrução 
do sistema. 
✓ Em caso de coleta de material para 
análise laboratorial, fazer a coleta da 
amostra de LCR no horário do 
esvaziamento da bolsa coletora, evitando a 
necessidade de uma nova manipulação do 
sistema. 
✓ Realizar tomografia de crânio em casos de 
mau funcionamento do sistema. 
✓ Manter alinhamento cervical, evitar 
travesseiro. 
✓ Evitar manipulação. 
✓ Aspiração apenas nasal 
✓ Aumentar a frequência respiratória para 
abaixar o pcO2 (35 mmHg) 
✓ Paciente altamente sedado 
✓ RASS ≤ -4 
✓ Controle térmico 
✓ Hipotermia em HPIC descontrolada 
✓ Monitorização SNC 
✓ BIS 
✓ Checar o sistema a cada 6 horas. 
✓ Em caso de não haver drenagem de LCR, 
apesar do sistema estar corretamente 
montado: o ventrículo pode estar 
colapsado ou o cateter mal posicionado 
informar o médico plantonista, pois se 
trata de uma urgência; contactar a NC em 
seguida. 
 
 
 
 
 
 
Neurocomplascência 
É a capacidade do crânio de tolerar aumentos 
no volume sem um aumento correspondente 
na pressão intracraniana. Quando a 
complacência é adequada, um aumento no 
volume do tecido cerebral, de sangue ou de 
líquor não produz inicialmente aumento na 
pressão intracraniana. 
PRIMEIRO PICO (P1-SITOLE) é a onda de 
percussão e reflete a pressão arterial 
transmitida a partir do plexo coroide para o 
ventrículo cerebral. 
SEGUNDO PICO (P2- DIÁSTOLE) é 
relacionado à complacência do tecido 
cerebral. É variável e apresenta aumento da 
sua amplitude à medida que a complacência 
intracraniana diminui; quando ultrapassa o 
nível da onda P1, sugere queda importante da 
complacência intracraniana. = 
TERCEIRO PICO (P3) se associa ao 
fechamento da válvula aórtica 
CATETER INTRAPARENQUIMATOSO: instalar 
cateter em terceiro ventrículo, material 
delicado.
Tratamento 
Tratar a causa da hipertensão intracraniana. 
Se o paciente está em coma, com GLASGOW 
menor ou igual a 8 e tomografia alterada. 
Deve-se: 
1º) MONITORIZAR A PIC E TENTAR MANTER 
A PPC > 50 MMHG 
2º) SE A PIC ESTA > QUE 20 MMHG = 
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA. 
Se o tratamento da causa base não foi 
suficiente, deve utilizar as medidas de 1º 
linha: 
✓ Manter o paciente com cabeceira elevada 
em torno de 30 – 45 graus (para facilitar 
o retorno venoso para jugular). 
✓ Sedação (para diminuir a demanda de O2 
e glicose que o cérebro está exigindo) 
✓ Manter a PCO2 entre 35 e 38 mmHg (a 
fisiológica é de 35-45, mas nestes casos 
tem que manter um pouco abaixo). 
✓ Aumentar a saturação de 02 (manter a 
saturação acima de 90%). 
✓ Drenagem do LCR (se tiver o 
cateter intraventricular – obs.: nunca 
drenar líquor lombar se o paciente tiver 
hipertensão intracraniana porque predispõe 
à herniação, principalmente à herniação 
das amígdalas). 
 
3º) FAZER NOVA TOMOGRAFIA E SE 
NECESSÁRIO USA AS INTERVENÇÕES DE 
2º LINHA: 
✓ Hiperventilação um pouco mais intensa 
(PCO2 entre 30 e 35 mmHg). 
✓ Manitol (é uma substância hiper osmolar, 
que trafega pelos vasos arteriais puxando 
líquido do interstício e tentando enxugar o 
edema. É extremamente potente e não 
pode ser usado por tempo prologando pois 
pode dar problema no retorno venoso, e 
consequentemente diminuir o débito 
cardíaco). 
✓ Barbitúrico (levar o paciente ao coma 
profundo para evitar o uso de O2 e 
glicose). 
4º) SE NÃO DER CERTO, REPETE A TC E 
ENTRA COM AS INTERVENÇÕES DE 3º 
LINHA: 
✓ Solução salina hiper osmolar (mesmo 
efeito que o manitol, só que não tem a 
mesma agressividade e pode ser usada 
por mais tempo). 
✓ Hiperventilação moderada (para cair ainda 
mais o CO2 – vasoconstrição). 
✓ Craniectomia descompressiva (se a lesão é 
unilateral).