MANEJO CLÍNICO DA MENINGITE BACTERIANA NA UTI

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MANEJO CLÍNICO DA MENINGITE BACTERIANA NA UTI:
Anamnese
EXAME FÍSICO E HISTÓRICO SUGESTIVO DE MENINGITE: 
· febre alta; que não cessa com antitérmico (em 48h já começa com delírio, gemencia, desidratação)
· vômito, sem foco de infecção aparente, acompanhado de cefaleia intensa;
· Rigidez de nuca;
· Bbs tonificados pode dar falso positivo (tônus do eretores da espinha são tonificados, qnd faz o movimento tende a encurtar, mas não tem choro nem outros sinais aprente)
· sonolência;
· Inflamação, infecção, consumo de energia 
· Torpor;
· irritação;
· Infecção das meninges 
· diminuição da sucção em lactentes;
· Criança chega rebaixada, sonolenta, gemente e a 12h não está mamando perguntar rotina alimentar 
· Geralmente cursa com hipoglicemia associada 
· Abaulamento de fontanela e convulsões.
· Fontanela abaulada e pulsante 
· Condições que causam isso no lactante: hiper-hidratação, meningite e hidrocefalia (nem cheking baby faz isso)
· Pode fazer epistótono reativo
· Pré-escolar rebaixado pode ficar apática
· Criança maior pode conseguir identificar
· Não precisa identificar o tipo de cefaleia 
· Precisamos identificar a cefaleia que chega a provocar vomito
· Excluir diarreia, intoxicação alimentar, falta de adaptação alimentar, alteração gastrointestinal aparente
· Se excluir tudo isso vomito é sinal de hipertensão craniana
· O organismo infeccioso pode ter vindo via hematogenica, por outras infecções
· Pode ser fungicas, virais, bacterianas, parasitas
· A fisiopatologia mais complicada é a bacteriana 
· Num momento em que temos um numero de bactérias colonizando elas liberam endotoxina e ac. Teicoico (tem a teicoplanina ATB especifico)
· As células imunes do líquor temos macrófagos e LB e NK 
· Conseguimos manter o controle do macrófago e LB mas não as NK 
· Uma vez que começamos a migras as células de defesa como produto produzimos Interleucinas (citocinas), IL6, IL10, TNF-alfa e NO linha de frente do estresse 
· Resultado: altera a permeabilidade da barreira, adesão leucocitária nos capilares (quimiotaxia)
· Aderiu leucócitos, obstrui o lumem, altera a pressão do líquor e a perfusão da região, tendo alteração do fluxo cerebral 
· Produção de aminoácidos excitatórios pra tentar manter o tecido vivo usando glicose 
· Utilizando a reserva criamos EROs e nitrogênio 
· Tem acumulo de mais células, piorando a perfusão
PARALELOS:
· Se perdemos o controle permitimos que aula que esta fora da célula entre edema vasogenico 
· Que gerou por conta da alteração da permeabilidade 
· A alteração da permeabilidade e aderência de leucócitos gera outros problemas, como perda de ptn plasmáticas pra dentro do líquor (albumina), se perdemos a albumina pro líquor justifica o edema vasogenico 
· Com a produção de exsudado bacteriana obstruímos o fluxo de saída e absorção de líquor o sistema ventricular começa a sofrer
· Se a inflamação é na meninge, gera edema, as meninges geram compressão, e o líquor não consegue passar sendo reabsorvido (mas ainda esta no processo de absorção no sistema ventricular) dilatando o sistema ventricular 
· O resultado é uma hidrocefalia obstrutiva e comunicante gerando um edema 
· O líquor começa a empurrar pra fora o ventricular agua, gerando edema periventricular 
· Com a produção de exsudato o espaço meníngeo e na região perilesionar, causa compressão, redução de fluxo, e teremos regiões do cérebro que apresentarão isquemia 
· Qnt maior a aderência maior a migração de ataque 
· Os leucócitos desgranulam pra serem fagocitados e nesse processo liberam toxinas 
· A alteração da estrutura e função de leucócito ocorre edema citotóxico qnt excessiva de metabolitos e toxinas em uma mesma região e com isso geram edema citotóxico que se associado com o edema vasogenico corrobora com um quadro isquêmico ou convulsões 
· Qnd temos isquemia e edema alteram o fluxo diminui perfusão, com a alteração de fluxo e isquemia se não reverter o processo gera morte neuronal
· Regiões do encéfalo podemos perder
· Com isso gera reação em cascata na tentativa de reperfundir aumento de pressão, faz com que o fluxo sanguíneo passe por esse espaço de qualquer maneira hipertensão intracraniana e nesse momento a criança entre em come
· Se recebemos uma criança rebaixada e entra em coma em pouco tempo, entendemos que todo o cenários esta instalado, não quer dizer que teremos uma lesão irreversível e perdemos neurônio, mas estamos próximo a isso 
CONDUTA:
· Iniciar o tratamento antes mesmo da confirmação do agente infeccioso. 
· Suspeita de meningite 1° líquor (3 amostras) e começa ATB de forma empírica antes do resultado do líquor
· <2 meses a criança pode não ter peso suficiência pra uma gentamicina, sendo feito ceftriaxona, se petequiado associamos ampicilina
· >5 anos 
Conduta ...
· Cursa com placas petéquias que se não cuidar necrosa
· Precisa tirar com debridamente mecânico, pra não perder conjuntiva e musculatura
· 1-fungica não cursa com petequia 
· Vamos de 7-21 dias, SE não tiver uma infecção oportunista associada 
EXAMES ...
· Coletar Glicose, punção lombar (PL), hemograma, PCR, cultura (dois locais diferentes)-lactentes (2 focos) crianças +2 anos (3 focos), ionograma (Na, K e Ca), ureia, creatinina, estudo da coagulação (principalmente se petéquia), gasometria, lactato, urina tipo II.
· Neuroimagem – tomografia computadorizada, se o paciente se encontrar obnubilado ou se há pressão intracraniana, tomografia precede a PL.
· A punção liquórica é realizada na região lombar, entre as vértebras L1 e S1, entre os espaços L3-L4 (crianças menores), L4-L5 (melhor e mais amplo-de escolha) ou L5-S1 (núcleo da vertebra é ruim).
· Criança ao se punciona com agulha peridural, vai desde scapl até abocath 24. A peridural são para crianças maiores 
· Anisocoria, rebaixamento do nível de consciência, taquicardia com taquipneia associada, papiledema são sinais de PIC aumentada sem o uso de neuroimagem 
Alteração do LCR em algumas patologias (exames laboratoriais)
· Nos doentes com alergia aos beta-lactâmicos a vancomicina + rifampicina ou o meropenem podem ser uma opção.
· Vancomicina: 10mg/kg de 6/6 h ou 20mg/kg de 12/12h.
· Rifampicina: ≥1M: 10mg/kg/dose (máx. 600mg), 12/12h, oral, durante 2 dias.
· Meropenem: 40 mg/kg, 8/8h.
· Faz mt estrago se não souber calcular a dose e fazer infusão em tempo muito curto faz necrose tubular aguda. Nunca correr em menos de 4h e a diluição a máximo possível 
· Características do líquor 
SE CONVULSÕES ...
· Crise convulsiva áurea criança com meningite. Reviramento ocular, atípico, sem movimento do tronco e MMII e MMSS, cabeça tonificada, o resultado dessa crise é o dano neurológico permanente 
· O2 e diazepam imediatamente se não tiver acesso aplicar no vasto lateral da coxa 
· Pode demorar ate 2min pra terminar a crise 
· 1º - Diazepam 0.5 mg/Kg. 
· Repetir 3x de 5-5min, so diminuir pra 0,3mg
· 2º - Diazepam 0,2-0,5 mg/kg/dose EV ou IO (se doente em choque) – até 3x (de 5 em 5 minutos)
· 3º - Fenitoína 20 mg/kg (EV) e segue 5 mg/Kg/dia 
· 4º - Fenobarbital 20 mg/kg (EV) e segue 5 mg/Kg/dia
· Essa é a ordem em pediatria
ALTERAÇÃO NO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ...
Indicações para intubação traqueal e ventilação mecânica 
· Se ECG < 9 ou redução de 3 pontos na ECG em 5 min. 
· Se obstrução da via aérea por queda da língua, ausência de reflexos protetores da via aérea.
· Principalmente me lactente
· Intubar mesmo se tiver com ECG bom (oq provavelmente na vai estar)q
· Bradipneia/apneia. 
· Temos a apneia do neonato, não é pq fez uma pausa respiratória que iremos intubar 
· Levar em consideração o quadro
· Insuficiência respiratória. 
· Padrão respiratório anormal (ex: Cheyne-Stokes).
· Inspiração rápida, uma profunda, sem pausa no meio, respiração intercortada (semelhante a pessoa que correu uma maratona)
· Sinais de Hipertensão intracraniana (HTIC) que persistem apesar da terapêutica hiperosmolar. 
· Status convulsivo. 
· Considerar necessidade de estabilização para transporte
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA ...
Medidas gerais: 
· Posicionamento- Cabeçaelevada a 30°, na linha média. 
· Não mais que isso
· Manipulação mínima. 
· O mais parado possível 
· Tratar a hipertermia e a dor. 
· Hipertermia aumenta a taxa de consumo e dor ibera mais mediadores inflamatórios 
· Restrição hídrica a 70% mantendo a euvolemia. 
· Manter coração, rim e cérebro 
Se ECG > 9: passar logo à terapêutica hiperosmolar.
· Terapêutica hiperosmolar:
 - Cloreto de sódio (NaCl) a 3% - 3-5 ml/Kg em 5 – 10 min, pode ser repetido até Na sérico 160 mEq/L e/ou osmolaridade 360mOs/L seguido de Cloreto de sódio (NaCl) a 3% em perfusão continua 0.1-1 ml/kg/h. Na iminência de encravamento podemos usar doses de 6.5 – 10 ml/Kg. 
· Em adulto é bom mas em criança é perigoso (desidratação)
· O encravamento é uma hipertensão mais sustentada 
OU
- Manitol 20%: 0.25 – 0.5 gr/kg/dose EV durante 15 – 20 min. Pode ser repetido de 4/4 ou de 6/6 h. Na eminência de encravamento podemos usar na dose de 1 g/Kg.
· Não usamos manitol em crianças <10 anos pq corre o risco de desidratação no espaço intermeningeo 
· Se já temos um processo hemodinâmico, quadro séptico podemos comprometer o rim
Se ECG 9 ...
· Permeabilizar a via aérea. 
· Intubação 
· Hiperventilar com máscara e insuflador. 
· Não podemos fazer com PCO2 <35
· Mas podemos fazer se retenção de CO2 importante associada a hipertensão intracraniana com encravamento e apresentação de repercussão hemodinâmica e sinais de hipertensão craniana (anisocoria)
· IOT 
· Normoventilação (Pa CO2 35 mmHg). 
· A hiperventilação para valores < 35 mmHg é prejudicial, conduzindo à isquemia cerebral e só está indicada no tratamento da HTIC com encravamento iminente (ECG a baixar, anisocoria, bradicardia, HTA). 
· Sedação – Midazolam 0.1 – 0.2 mg/kg EV, perfusão – 2 – 10 mg/Kg/min.
· Pode associar com fentanil ou quetamina 
CHOQUE
· Se chocou tem que tratar 
· Se rebaixou a consciência num quadro de meningite colabora pra piora doe estado geral do paciente 
Atuação da Equipe Multidisciplinar-resumo
· O2 em alta concentração
· 2 acessos EV ou IO
· Soro fisiológico 10-20 ml/Kg em 5-10 min, EV / IO. Pode ser repetido 2- 3 x. Os objetivos são diminuição da frequência cardíaca, melhoria da perfusão periférica e normalização da PA.
· Cloreto de Sódio hipertônico (NaCl 3%) 3-5 ml/Kg em 5 min. Permite uma boa expansão da volemia com um volume mais reduzido, tendo utilidade particular quando há concomitantemente sinais de hipertensão intracraniana. 
· Após cada bolus avaliar sinais de disfunção cardíaca como fervores pulmonares ou hepatomegalia. 
· Fervores estertor crepitante (edema)
· Hepatomegalia por diminuição do debito 
· Se existir coagulopatia: considerar volume útil – Concentrado eritrocitário (hemácia) – 10- 15 ml/Kg; ou/e plasma fresco congelado – 10 -15 ml/Kg em perfusão e não em bolus pois há o risco de agravar o SIRS. 
· Cuidado com SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) reação hematológica que gera reação inflamatória por adm sangue 
· Se mantiver hipotensão após 3 bolus de volume.
· Intubação traqueal e iniciar ventilação mecânica. 
· Iniciar Dopamina – 5 mg/Kg/min, que se pode aumentar rapidamente até 10 mg/Kg/min, em perfusão continua. Pode ser iniciada em via periférica ou IO. Neste caso diluir de forma a que 1ml/h = 1mg/Kg/min. 
· DA ainda é usada em criança mas da pra trocar por noradrenalina 
· Sempre a 1° droga em crianças com estabilidade usamos noradrenalina 
· DA a dose tem que ser <20mcg pq pode fazer diminuição da perfusão do miocárdio 
· Não esquecer de corrigir a hipoglicemia (Glicemia).
Complicações:
· Formação de coágulos – AVE
· Pelas próprias hemotoxinas 
· Edema Cerebral + Empiema Subdural
· Aumento da PIC – Herniação 
· Hidrocefalia 
· Comprometimento dos nervos cranianos por compressão 
Desfecho Final: se não tratado
· Sepse
· Falência Múltipla de Órgãos
· Óbito
meningococcemia
necrose