4- ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

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Atendimento Inicial ao Politraumatizado
● Pré-hospitalar e triagem:
○ segurança da cena
○ Desastre X catástrofe
○ Atentados terroristas
○ Produtos químicos
○ Produtos radioativos
○ A importância da central de regulação
○ Vítimas excedem a capacidade: maior chance de vida
○ Vítimas não excedem a capacidade: mais graves
● Catástrofes e desastres:
● Triagem START:
○ START - Simple triage and rapid treatment
○ Parâmetro clínicos - capacidade de locomoção, respiração, enchimento
capilar e nível de consciência.
→ Crachás: que vão fazer a triagem do paciente.
● Atendimento pré-hospitalar:
Ou seja, mesmo na área quente no momento do resgate, tem algumas medidas que
podem ser adiantadas no ABCDE para ajudar na melhor triagem do paciente.
● UPDATE:
○ Atualização pré-hospitalar (PHTLS):
■ ABCDE para XABCDE:
● X: hemorragia exsanguinante (controle de sangramento
externo grave)
● A: controle das vias aéreas e coluna cervical
● B: respiração e ventilação
● C: circulação com controle de hemorragia
● D: exame neurológico sumário
● E: exposição com controle de hipotermia
● O atendimento no pré-hospitalar:
○ Exame primário e secundário
○ Vítimas estáveis e instáveis
○ Suporte básico e suporte avançado
○ Imobilizações
○ Encaminhamento ao local adequado
● Atendimento Intra-hospitalar:
○ Precauções padrão: contagio, EPI.
○ Etapas do atendimento:
■ 1- Avaliação Primária:
● medidas auxiliares
● reanimação
■ 2- Avaliação Secundária
■ 3- Encaminhamento ao tratamento definitivo
● Avaliação Primária:
○ ABCDE do trauma:
● Algumas observações:
○ Maneira rápida de saber que está tudo bem: questionar o paciente, que
iremos avaliar A. B, C e E. Onde o paciente consegue falar, pensar e ter
fôlego para isso.
○ Crianças / idosos / grávidas → mesma sequência para todos.
○ Medidas auxiliares:
■ raio X - tórax AP / bacia
■ monitorização - oxímetro
■ sondagens urinárias e gástrica
● Vias aéreas com coluna cervical:
○ Examinando: palpe / olhe / escute
○ Falou ou chorou? via aérea pérvia.
○ Sinais de obstrução?
○ Reanimação desde manobras simples a mais complexas..
○ Medidas auxiliares - oximetria de pulso
○ Reanimação - aspirador rígido, cânulas, máscaras, oxigênio, material para
via aérea definitiva ou via aérea cirúrgica.
○ Manobras:
- Manobras de elevação do mento e angulo da mandíbula para ajudar
nas vias aéreas pérvias.
- Ambu que deve ser acoplado na máscara em C ou U para ajudar na
respiração do paciente.
- Em casos de obstrução pela queda da base da lingua podemos usar
a guedel.
- Incapacidade respiratória,
- Se não tivermos condições anatomicas de conseguir uma via aérea
definitiva podemos usar a cricotireoidostomia que é acessar a
cartilagem cricotireóidea.
● Respiração e Ventilação:
○ Integridade e bom funcionamento:
■ pulmões
■ parede torácica
■ diafragma
○ Exame físico:
■ inspeção
■ palpação
■ percussão
■ ausculta
○ Diagnóstico clínico
○ Oxigênio suplementar
○ Medidas auxiliares:
■ oximetria
■ raio X de tórax
○ Identificação da lesão
● Trauma torácico:
○ Lesões com risco iminente:
■ Pneumotórax simples
■ Hemotórax
■ Contusão pulmonar
■ Tórax instável
■ Contusão cardíaca
■ Rotura traumática de aorta
■ Ferimento traumática do diafragma
■ Outras - enfisema subcutâneo, asfixia traumática, ruptura esofágica,
fraturas ósseas.
● Circulação com controle da hemorragia: “depende da eficiência do médico
identificar rapidamente”.
○ Perda sanguínea - mortes evitáveis
○ Choque hipovolêmico é o mais comum no politraumatizado:
■ parâmetros clínicos
■ frequência cardíaca
■ pressão arterial
■ diurese
■ consciência
○ IMPORTANTE: “fechar a torneira e encher o tanque”. Sendo fechar a torneira
mais importante.
■ para o sangramento
■ repor a volemia
○ Exame físico:
■ hemorragia externa - compressão
■ torniquete? exceção (amputação traumática) → em casos que a
isquemia não vai mudar o prognóstico do paciente, pois ja está
perdida. E em casos que a isquemia pode danificar, o torniquete
devem ser mantida até 1 hora.
■ hemorragia não aparente - cavidade abdominal / torácica / pélvica.
○ Reanimação volêmica (“encher o tanque”):
■ Ringer lactato 39º C - 1L veias periféricas
■ Coleta de exames - reserva de sangue
■ Reposição sanguínea - depende do grau de choque
■ Reposição de plasma e plaquetas
■ Ácido tranexâmico - 1 g IV primeiras 3 horas.
● IMPORTANTE:
○ Classificação do choque:
● Circulação com controle da hemorragia:
○ Prioridade:
■ controle da hemorragia
■ abdome - lavado peritoneal, FAST
■ tórax - exame físico, raios X
■ Pelve - exame físico, raio X
○ Medidas auxiliares:
■ cateterismo vesical
■ sonda gástrica
○ Cuidado:
■ condições que simulam choque
■ choques de outra etiologias
● Avaliação neurológica:
○ Avaliação rápida do SNC:
■ reação pupilar
■ escala de coma de Glasgow
○ Impedir a lesão secundária:
■ manter ABC
■ manter a pressão de perfusão maior que a PIC (pressão intracerebral)
○ Classificar o TCE:
■ leve (GS: 13 - 15)
■ moderado (GS: 9 - 12)
■ grave (GS: 3 - 8)
○ Nova atualização da escala de coma de glasgow:
○ Conduta:
■ TCE leve:
● observação
■ TCE moderado:
● tomografia
● observação
■ TCE grave:
● tomografia
● via aérea definitiva
● controle da PIC
→ a TC vai identificar a causa da alteração neurológica que muitas vezes é causada
por efeito de massa que precise ser drenado como hematoma subdural (banana) e
extradural.
● E - Exposição do paciente:
○ HIPOTERMIA = COAGULOPATIAS
○ Despir o paciente
○ Avaliação do dorso, períneo e extremidades.
○ Prevenção da hipotermia:
■ cobertores
■ manta térmica
○ Pegadinha:
■ Exames radiológicos no exame primário:
● RX de tórax AP
● RX pélvico
● Avaliação secundária:
○ Após terminar a avaliação primária
○ Paciente estável ou tendendo a estabilização
○ Início: história ampla
○ Exame físico:
■ “da cabeça aos pés”
■ “tubos e dedos em todos os orifícios”
■ cabeça, face e pescoço
■ tórax
■ abdome
■ períneo, reto e vagina
■ musculoesquelético
■ exame neurológico completo
○ Medidas auxiliares
○ Radiografias
○ Procedimentos diagnósticos
○ Estado de vacinação antitetânica
○ Reavaliações
○ Monitorização
● Na real:
○ E a analgesia no politraumatizado?
■ Opioides intravenosos
■ Exame secundário
● Transferência para o tratamento definitivo:
○ Local adequado para o tratamento adequado
○ Acordos de transferência
● CAI NA PROVA:
○ Escalas de trauma:
■ RTS - REVISED TRAUMA SCORE (FISIOLÓGICA)
■ ISS - INJURY SEVERITY SCORE (ANATÔMICA):
● Lesões em 6 regiões corporais:
○ 1- cabeça e pescoço
○ 2- face
○ 3- tórax
○ 4- abdome / conteúdo pélvico
○ 5- extremidades e anel pélvico
○ 6- geral ou externo
● Escala de gravidade:
○ AIS - Abbreviated injury score
○ Lista de lesões de gravidade 1 a 6
○ escolha de 3 lesões mais graves em segmentos
diferentes
○ soma do quadrado dos índices
■ ISS varia de 1 a 75
■ TRISS - TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE:
● Champion (1981)
● Associação RTS e ISS
● idade
● mecanismo do trauma (penetrante ou contuso)
● American college of surgeons