11- TRANSTORNOS DO SONO

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Transtornos do Sono
● Sono normal:
○ sono é um estado comportamental único representado por uma alteração
temporária do nível de mobilidade, motricidade e principalmente pelo nível de
consciência. O sono se diferencia do estado de coma e da anestesia
profunda devido a sua pronta e total reversibilidade.
● Estágios do sono:
○ Sono sincronizado ou sono NÃO REM, representa progressivamente a
profundidade do sono:
■ N1: fase transitória e curta (5%)
■ N2: fase mais longa (45 - 55%)
■ N3: sono profundo ou sono de ondas lentas (25)%
○ Sono dessincronizado ou sono REM (25%)
● Sono NÃO REM:
○ estado de relativa inatividade do cérebro, em um sistema neuromuscular
parcialmente inativo
○ caracteriza-se por atividade cerebral síncrona
○ redução do consumo energética, do metabolismo somático e da atividade do
sistema nervoso central e autônomo
○ redução do tônus muscular
○ mínimo de atividade mental
○ não há sonhos
● Sono REM:
○ não é dividido em estágios e caracteriza-se pela dessincronização
eletroencefalográfica
○ há movimentos oculares rápidos e atonia muscular
○ há ativação do SNA
○ relato de sonhos indicam atividade mental
● Hipnograma:
● Funções do sono:
○ não existe uma resposta única:
■ economia de energia e reversão de alterações metabólicas
■ secreção de hormônios somáticos
■ sono REM: aprendizagem, consolidação da memória, organização de
informações
■ plasticidade neuronal
● Descomplicando:
○ Sistema ativador reticular ascendente:
○ Interruptor de sono-vigília:
○ Vigília:
○ Sono:
● Polissonografia (PSG):
○ Avaliação objetiva do sono e seus transtornos:
■ o registro classificado como nível 1 é o padrão ouro. Consiste no
exame de noite inteira realizado em laboratório especializado, sob
supervisão contínua e registro simultâneo de diversos parâmetros:
● EEG e ECG
● eletro-oculograma e eletromiograma
● fluxo aéreo (nasal e oral
● esforço respiratório (torácico e abdominal)
● saturação arterial de oxigênio
● ronco e posição corporal.
■ tempo total de registro
■ tempo total de sono
■ eficiência do sono (tempo total de sono / tempo total de registro):
normal é maior que 85%
■ latência do sono NREM: normal é até 30 minutos
■ latência do sono REM: tempo entre o início do N2 e o início do
primeiro sono REM: normal é de 70 - 120 minutos
■ porcentagem de distribuição das fases do sono
● IMPORTANTE:
○ Polissonografia:
■ índice: define o número de determinado evento por hora de sono
● microdespertares: duração entre 3 - 15 segundos. Normal é
entre 10 - 15 / hora
● índice de apneias-hipopneias: número de pausas respiratórias
por hora de sono (leve: 5 - 15 / h; moderada: 15 - 25 / h; grave
> 50 / h)
● Teste de latências múltiplas do sono (TLMS):
○ exame para quantificação objetiva de sonolência diurna e para o diagnóstico
de narcoplesia
○ consiste em 4 - 5 registros poligráficos feitos durante o dia, obtido em
intervalos de 2 horas e duração de 20 minutos em cada registro
○ o paciente é orientado a “não resistir ao sono”
○ cada registro mede o tempo que o paciente demora para dormir; depois é
calculado a latência média de sono e um valor inferior a 8 minutos é anormal
○ também detecta sono REM precoce
Insônia
● Introdução:
○ A insônia é um transtorno caracterizado pela dificuldade de iniciar ou manter
o sono, ou ainda pela insatisfação com a qualidade do sono, resultando em
sintomas diurnos, físicos e emocionais, com impacto no desempenho das
funções sociais e cognitivas.
● Classificação das insônias:
○ insônia aguda ou transitória: há um fator precipitante causal e identificável,
duração de dias ou, no máximo, 3 meses
○ transtorno da insônia: duração mínima de 3 meses, não sendo causado por
transtorno mental, neurológico ou clínico, pelo uso de medicações, pelo
abuso de substâncias ou por higiene do sono inadequada.
○ insônia inicial: dificuldade para iniciar o sono com duração maior que 30
minutos (relaciona-se com TAG)
○ insônia de manutenção: caracterizada por despertares durante a noite, de
curta ou longa duração (relaciona-se com apneia do sono)
○ insônia terminal: quando há despertar precoce (relaciona-se com depressão)
○ comumente, as três formas de insônia podem coexistir no mesmo paciente
● Etiopatogenia do transtorno da insônia:
● Insônias sintomáticas:
○ define-se quando o sintoma insônia ocorre paralelamente a outras condições
médicas e ambientais, os quais tem participação importante na manutenção
da insônia:
■ transtornos mentais (depressão, ansiedade generalizada)
■ higiene do sono inadequada
■ dores crônicas
■ uso de substâncias e medicamentos
■ outros transtornos do sono
● Transtornos do ritmo circadiano e SPI:
○ atraso de fase do sono: incapacidade persistente para adormecer e acordar
com horários convencionais, com início do sono e despertar atrasados 3 - 6
horas relativamente aos tempos de vigília e sono habituais
○ fase avançada do sono: caracterizada por horários de sono 3 horas mais
cedo do que estabelece a sociedade. Pode ser confundido com insônia
terminal
○ síndrome das pernas inquietas (SPI): manifestações sensitivas
desagradáveis que acometem principalmente os MMII, antes do adormecer e
que dificultam o início do sono.
● CAI NA PROVA:
○ Síndrome da apneia - Hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS):
■ desordem com períodos de apneia e hipopneia obstrutivas, causadas
por colapso repetitivo das vias aéreas superiores durante o sono
■ consequências: hipercapnia, hipoxemia e fragmentação do sono
■ fatores de risco: obesidade, homens, idade avançada, pescoço largo,
estreitamento das vias aéreas (retrognatia, micrognatia), tabagismo,
história familiar
■ clínica: sonolência excessiva diurna, fadiga, roncos ou períodos de
apneia enquanto dorme.
● Continuação - SAHOS:
○ Diagnóstico:
■ considerado em qualquer paciente com SED
■ rotina: PSG - índice de apneias-hipopneias:
● leve: 5 - 15 /h
● moderada: 15 - 30/h
● grave: > 30 /h
○ Tratamento:
■ multidisciplinar
■ a terapia inicial deve ser sempre a oferta de pressão positiva às vias
aéreas.
● Avaliação médica nas insônias:
○ Anamnese:
■ início e curso dos sintomas
■ hábitos diurnos e noturnos
■ atividade física, lazer e vícios
■ condição do quarto
■ avaliação psicossocial
■ tratamento já efetuados
○ Exames subsidiários:
■ questionários
■ polissonografia
■ actigrafia
● Tratamento da insônia:
○ hipnóticos agonistas seletivos de receptores GABA-A: zolpidem, zopiclona,
eszopiclona, zaleplona
○ antidepressivos: trazodona, mirtazapina, amitriptilina
○ ação nos receptores melatonérgicos: agomelatina, ramelteona, melatonina
○ anti-histamínicos e fitoterápicos são tratamentos opcionais
○ BZD: atentar para efeitos colaterais e dificuldades no desmame
○ terapia comportamental cognitiva para insônia
● Medidas para higiene do sono:
○ quarto silencioso, arejado e confortável
○ horários regulares para dormir e acordar
○ não ir para cama sem sono
○ à noite, não controlar o passar das horas
○ evitar ingestão de estimulantes 4 - 6 horas antes de dormir
○ jantar comida leve até 2 horas antes de dormir
○ não utilizar álcool a noite
○ evitar banho no horário de dormir, se isso gerar alerta
○ realizar atividades físicas regularmente, no máximo até as 16 horas.
Parassonias
● Parassonias do sono NREM:
○ são eventos físicos indesejados ou experiências que ocorrem na transição
para o sono, durante o sono ou no despertar.
● Você sabia?
○ Sonambulismo (NREM):
■ transtorno do despertar caracterizado por comportamentos motores
iniciando abruptamente a partir do sono NREM com confusão mental
e amnésia
■ comportamentos: sentar na cama, levantar e deambular
vagarosamente, olhos abertos e expressão vaga
■ alterações autonômicas leve
■ há algum gerenciamento do ambiente
■ pico entre 8 - 12 anos, desaparecendo geralmente aos 15 anos
■ prevalência em adultos é de 4%
■ duração de minutos a horas
■ episódios cessam espontaneamente
● Despertar confusional (NREM):
○ confusão mental ou comportamental no momento de um despertar, a partir
do sono NREM
○ apresentação: gemidos, desorientação no tempo e espaço, falaarrastada,
não reação aos estímulos externos
○ alterações autonômicas moderadas
○ ocorre amnésia para o evento
○ mais comum até os 5 anos de idade
○ duração média 5 - 15 minutos
○ benigno e autolimitado
○ 20% desenvolvem sonambulismo na adolescência
● Terror noturno (NREM):
○ despertar confusional súbito nas primeiras horas da noite, acompanhado do
sentar na cama
○ há um grito estridente, grande ativação do SNA e fácies de extremo terror
○ ocorre amnésia ou pobre lembrança: luta com monstros ou ameaças
○ pico dos 4 aos 12 anos
○ prevalência de 2% em adultos
○ duração de 5 - 20 minutos
○ mais comum no sexo masculino
● Parassonias do sono NREM:
○ Diagnóstico:
■ clínico. Pode-se realizar PSG com monitoramento por vídeo
○ Tratamento:
■ medicamento nem sempre é necessário
■ orientar os familiares do quadro autolimitado
■ deve-se aguardar que o episódio acabe e conduzir o paciente de
forma suave para a cama
■ orientar sobre a higiene do sono
■ medicamentos: BZD ou antidepressivos tricíclicos
● Hipersonias;
○ Sonolência excessiva diurna (SED) é uma queixa comum. As principais
causas de SED são privação de sono, distúrbios do sono, doenças clínicas
ou psiquiátricas, uso de medicamentos / substâncias e alterações do ritmo
circadiano.
○ excluindo-se as causas acima, existe um conjunto de hipersonias do SNC
que são raras: narcoplesia, síndrome de Klein-Levin e hipersonolência
idiopática.
● Narcolepsia:
○ caracteriza-se por sonolência excessiva diurna, cataplexia, alucinações
hipnagógicas, paralisia do sono e fragmentação do sono
○ é um distúrbio primário do SNC decorrente de interação genética (presença
do alelo HLA-DQB1*0062), ambiental e imunológica
○ prevalência de 0,02% na população geral
○ pico de incidência na adolescência e após os 40 anos em mulheres.
● Memorize:
○ Diagnóstico da narcolepsia:
● Tratamento da narcolepsia:
○ o tratamento objetiva controlar a sonolência excessiva e os ataques de
cataplexia
○ tratamento individual e em centro especializado
○ higiene do sono adequado
○ para SED: modafinila 100 - 400 mg/dia
○ para cataplexia: tricíclicos, citalopram, fluoxetina ou venlafaxina.