Transtornos Depressivos

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Maria Eduarda Fernandes «Transtorno Depressivo»
🠖🠖 Humor 
O humor pode ser definido como uma emoção ou um tom de 
sentimento difuso e persistente que influencia o 
comportamento de uma pessoa e colore sua percepção de 
ser no mundo. Os transtornos do humor – às vezes 
chamados de transtornos afetivos – constituem uma 
categoria importante de doença psiquiátrica, consistindo em 
transtorno depressivo, transtorno bipolar e outros 
transtornos. 
🠖 Os transtornos depressivos incluem: transtorno disruptivo 
da desregulação do humor, transtorno depressivo maior 
(incluindo episódio depressivo maior), transtorno depressivo 
persistente (distimia), transtorno disfórico pré-menstrual, 
transtorno depressivo induzido por substância ou 
medicamento, transtorno depressivo devido a outra 
condição médica, outro transtorno depressivo especificado e 
transtorno depressivo não especificado. 
🠖 Hipomania é um episódio de sintomas maníacos que não 
satisfaz os critérios para episódio maníaco 
🠖 Ciclotimia: Episódios múltiplos de sintomas hipomaníacos 
que não satisfazem os critérios para um episódio 
hipomaníaco e episódios múltiplos de sintomas depressivos 
que não satisfazem os critérios para um episódio depressivo 
maior que persistem por um período de menos de 24 meses 
🠖Distimia: Forma de depressão menos grave do que a 
depressão maior, porém mais prolongada (mais de 2 anos de 
duração) e frequentemente sem remissão 
🠖 Introdução 
Pacientes apenas com episódios depressivos maiores têm 
transtorno depressivo maior ou depressão unipolar. Aqueles 
com episódios tanto maníacos quanto depressivos ou 
somente com episódios maníacos são considerados com 
transtorno bipolar. 
Um transtorno depressivo maior ocorre sem uma história de 
um episódio maníaco, misto ou hipomaníaco e é 
caracterizada por episódios distintos de pelo menos duas 
semanas de duração, envolvendo alterações nítidas no afeto, 
na cognição e em funções neurovegetativas, e remissões 
interepisódicas. 
🠖 Epidemiologia 
∘ Sexo: Prevalência duas vezes maior em mulheres do que 
em homens. As hipóteses das razões para essa disparidade 
envolvem diferenças hormonais, os efeitos do parto, 
estressores psicossociais diferentes para mulheres e para 
homens e modelos comportamentais de impotência 
aprendida. 
∘ Idade: A idade média de início para transtorno depressivo 
maior é em torno dos 40 anos, com 50% de todos os 
pacientes tendo início entre os 20 e os 50 anos. Dados 
epidemiológicos recentes revelam que a incidência de 
transtorno depressivo maior pode estar aumentando entre 
pessoas com menos de 20 anos. É possível que isso esteja 
relacionado ao aumento do uso de álcool e do abuso de 
drogas nessa faixa etária. 
∘ Estado Civil: O transtorno depressivo maior ocorre mais 
frequentemente em pessoas sem relacionamentos 
interpessoais íntimos e naquelas que são divorciadas ou 
separadas. 
🠖 Fatores de Risco e Prognóstico 
∘ Temperamentais: Afetividade negativa (neuroticismo) é um 
fator de risco bem estabelecido para o início do transtorno 
depressivo maior, e altos níveis parecem aumentar a 
probabilidade de os indivíduos desenvolverem episódios 
depressivos em resposta a eventos estressantes na vida. 
∘ Ambientais: Experiências adversas na infância, 
particularmente quando existem múltiplas experiências de 
tipos diversos, constituem um conjunto de fatores de risco 
potenciais para transtorno depressivo maior. 
∘ Genéticos e fisiológicos: Os familiares de primeiro grau de 
indivíduos com transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 
vezes mais elevado de desenvolver a doença que a 
população em geral. 
∘ Modificadores do curso: Essencialmente todos os 
transtornos maiores não relacionados ao humor aumentam 
o risco de um indivíduo desenvolver depressão. Os episódios 
depressivos maiores que se desenvolvem no contexto de 
outro transtorno com frequência seguem um curso mais 
refratário. Uso de substâncias, ansiedade e transtorno da 
personalidade borderline estão entre os mais comuns, e os 
sintomas depressivos que se apresentam podem obscurecer 
e retardar seu reconhecimento. Condições médicas crônicas 
ou incapacitantes também aumentam os riscos de episódios 
depressivos maiores. Doenças prevalentes como diabetes, 
obesidade mórbida e doença cardiovascular são 
frequentemente complicadas por episódios depressivos, e 
esses episódios têm mais probabilidade de se tornarem 
crônicos do que os episódios depressivos em indivíduos 
saudáveis. 
🠖 Fisiopatologia 
Muitos estudos relataram anormalidades biológicas em 
pacientes com transtornos do humor. Até recentemente, os 
neurotransmissores monoaminégicos –norepinefrina, 
dopamina, serotonina e histamina – eram o centro das 
teorias e da pesquisa sobre a etiologia desses transtornos. 
∘ DOPAMINA 
A dopamina é essencial para execução de movimentos 
suaves e controlados. Portanto, comprometer as quantias do 
neurotransmisor pode resultar em pensamentos 
incoerentes, como na esquizofrenia. Também é responsável 
pelo sentimento de euforia, assim como a endorfina. É capaz 
de acalmar a dor e aumentar o prazer se estiver em grande 
quantidade no lóbulo frontal. 
A dopamina é sintetizada nos terminais nervosos 
dopaminérgicos, a partir do aminoácido tirosina após sua 
captação do espaço extracelular e da corrente sanguínea no 
neurônio por uma bomba ou transportador de tirosina é 
convertida em DA inicialmente pela enzima tirosina 
hidroxilase (TOH) limitadora de velocidade e, em seguida, 
pela enzima DOPA descarboxilase (DDC), que é captada em 
vesículas sinápticas por um transportador vesicular de 
monoaminas (VMAT2) e armazenada dentro dessas 
vesículas até ser utilizada durante a neurotransmissão. 
 
O neurônio DA tem um transportador pré-sináptico (bomba 
de recaptação), denominado DAT que interrompe a ação 
sináptica da DA ao retirá-la rapidamente da sinapse e 
transportá-la de volta ao terminal nervoso pré-sináptico e 
ser novamente armazenada em vesículas sinápticas. O 
excesso de DA que escapa de seu armazenamento em 
vesículas sinápticas pode ser destruído dentro do neurônio 
pelas enzimas monoamina oxidases (MAO)-A ou B, ou fora 
do neurônio pela enzima catecol-O-metiltransferase 
(COMT). 
Os receptores de dopamina também regulam a 
neurotransmissão dopaminérgica. Talvez o receptor de 
dopamina mais extensamente investigado seja o receptor de 
dopamina 2 (D2) que podem ser pré-sinápticos, atuando 
como autorreceptores, o que torna possível a liberação de 
DA quando não estão ocupados pela DA ou inibindo sua 
liberação quando a DA se acumula na sinapse e ocupa esses 
autorreceptores pré-sinápticos. Esses receptores estão 
localizados no terminal axônico ou na outra extremidade do 
neurônio, na área somatodendrítica. Em ambos os casos, a 
ocupação desses receptores D2 proporciona um impulso de 
retroalimentação negativa ou uma ação de freio para a 
liberação de dopamina do neurônio pré-sináptico. 
Existe 5 vias dopaminérgicas: 
a. Via dopaminérgica nigroestriatal 
b. Via dopaminérgica mesolímbica 
c. Via dopaminérgica mesocortical 
d. Via dopaminérgica tuneroinfundibular 
e. Via dopaminérgica surge de múltiplos locais, como 
substância cinzenta central, parte ventral do 
mesencéfalo, núcleos hipotalâmicos e núcleo 
parabraquial lateral, e projeta-se para o tálamo 
 
∘ SEROTONINA 
A serotonina, também conhecida como 5-
hydroxytryptamine (5HT), é o hormônio e o 
neurotransmissor envolvido principalmente na excitação de 
órgãos e constrição de vasos sanguíneos. É produzida em 
células especializadas - as enterochromafinas. Algumas 
funções da serotonina incluem o estímulo dos batimentos 
cardíacos, o início do sono e a luta contra a depressão. A 
serotonina também regula a luz durante o nosso sono, visto 
que é a precursora do hormônio melatonina (regulador do 
nosso relógio natural). 
A síntese de 5HT começa pelo aminoácido triptofano, que é 
transportado do plasma para o cérebro, onde duas enzimas 
de síntese o convertem em serotonina: primeiramente, otriptofano hidroxilase (TRY-OH) converte o triptofano em 5- 
hidroxitriptofano e, depois, a descarboxilase de aminoácidos 
aromáticos (AAADC) converte o 5HTP em 5HT. Após sua 
síntese, a 5HT é captada dentro de vesículas sinápticas por 
um transportador vesicular de monoaminas (VMAT2), no 
qual é armazenada até ser usada durante a 
neurotransmissão. 
A ação da 5HT termina quando é destruída 
enzimaticamente pela monoamina oxidase (MAO) e 
convertida em metabólito inativo, principalmente pela MAO-
A fora do neurônio. O neurônio 5HT também tem uma 
bomba de transporte pré-sináptica para a serotonina, 
denominada transportador de serotonina (SERT) que 
interrompe as ações da serotonina ao bombeá-la para fora 
da sinapse e de volta ao terminal nervoso pré-sináptico, onde 
pode ser novamente armazenada em vesículas sinápticas. 
Todos os receptores 5HT2A são pós-sinápticos e estão 
localizados em muitas regiões do cérebro. A estimulação 
5HT2A dos neurônios piramidais corticais pela serotonina 
bloqueia hipoteticamente a liberação de dopamina corrente 
abaixo no estriado. Essa ação é produzida pela estimulação 
da liberação de glutamato no tronco encefálico, que 
desencadeia a liberação de GABA inibitório. Assim, a 
liberação de dopamina dos neurônios no estriado é inibida, o 
que teoricamente deve reduzir os SEP (sintomas 
extrapiramidais). Se essa estimulação não ocorrer, há a 
liberação da dopamina. 
*SEP: Os sintomas ou efeitos colaterais extrapiramidais são 
diversos transtornos do movimento, o principal é conhecido 
como discinesia tardia (movimentos musculares irregulares 
e involuntários, geralmente na face) e pode ser resultado do 
consumo de antagonistas dopaminérgicos, geralmente 
medicamentos antipsicóticos. 
∘ NORADRENALINA 
O neurônio noradrenérgico utiliza a noradrenalina 
(norepinefrina) como neurotransmissor. A noradrenalina 
(NA) é sintetizada a partir do aminoácido precursor, a 
tirosina, transportada do sangue até o sistema nervoso por 
meio de uma bomba de transporte ativo, uma vez no interior 
do neurônio, ela sofre a ação de três enzimas em sequência. 
A primeira é a tirosina hidroxilase (TOH), a enzima limitadora 
de velocidade da reação que converte o aminoácido tirosina 
em DOPA. Em seguida, atua a segunda enzima, isto é, a 
DOPA descarboxilase (DDC), que converte a DOPA em 
dopamina (DA), a terceira e última enzima na síntese de NA, 
a dopamina β-hidroxilase (DBH), converte a DA em NA. 
Depois, a NA é armazenada em agrupamentos sinápticos, 
denominados vesículas, até ser liberada por impulso nervoso. 
A ação da NA é interrompida por duas enzimas destrutivas 
ou catabólicas principais, que transformam a NA em 
metabólitos inativos. A primeira é a monoamina oxidase 
(MAO) A ou B, que se localiza nas mitocôndrias do neurônio 
pré-sináptico e em outros locais. A segunda é a catecol-O-
metiltransferase (COMT) que se acredita estar localizada, 
em grande parte, fora do terminal nervoso pré-sináptico. A 
ação da NA pode ser interrompida não apenas por enzimas 
que a destroem, mas também por uma bomba de transporte 
de NA que a remove sem destruí-la, o que impede sua ação 
na sinapse, denominada “transportador de NA 
(noradrenalina)” ou NAT e, às vezes, “bomba de recaptação 
de NA”. 
O neurônio noradrenérgico é regulado por uma série de 
receptores de NA. Os receptores de NA são classificados 
em α1, α2A, α2B, α2C, β1, β2 e β3. Todos podem ser pós-
sinápticos, porém apenas os receptores α2 podem atuar 
como autorreceptores pré-sinápticos. Quando os receptores 
α2 pré-sinápticos reconhecem a NA, eles desativam sua 
liberação adicional atuando como freio para o neurônio NA 
e também produzem um sinal regulador conhecido como 
retroalimentação negativa que interrompe a descarga do 
neurônio. 
Evidentemente, todas as três monoaminas são capazes de 
regular sua própria liberação. Existem também várias 
maneiras pelas quais essas três monoaminas interagem para 
regular umas às outras. Foi mostrado que a serotonina 
regula a liberação de dopamina por meio dos receptores 
5HT1A, dos receptores 5HT2A e dos receptores 5HT2C. Foi 
também mostrado que a serotonina regula a liberação de 
noradrenalina por meio dos receptores 5HT2C e também a 
de dopamina e noradrenalina pelos receptores 5HT3. 
A NA regula de modo recíproco os neurônios 5HT por meio 
dos receptores α1 e α2. Os receptores α1 são o acelerador, 
enquanto os receptores α2 são o freio para a liberação de 
5HT. Existem muitas áreas do cérebro onde as projeções de 
5HT, NA e DA se sobrepõem, o que cria oportunidades para 
as interações das monoaminas em todo o cérebro e em 
muitos subtipos diferentes de receptores. 
∘ Hipótese Monoaminérgica da Depressão 
A teoria clássica sobre a etiologia biológica da depressão 
propõe a hipótese de que ela se deva a uma deficiência de 
neurotransmissores monoamínicos. 
Hoje em dia, a teoria monoaminérgica sugere que todo o 
sistema de neurotransmissão monoaminérgica de todas as 
três monoaminas – NA, 5HT e DA – pode estar disfuncional 
em vários circuitos cerebrais, com diferentes 
neurotransmissores envolvidos, dependendo do perfil 
sintomatológico do paciente. 
O conceito original era de que certas substâncias 
causadoras de depleção desses neurotransmissores 
poderiam induzir depressão e que todos os antidepressivos 
efetivos atuam por meio da estimulação de um ou mais 
desses três neurotransmissores monoamínicos. 
 
 
∘ Hipótese dos receptores monoaminérgicos e expressão 
gênica 
A hipótese dos receptores de neurotransmissores para a 
depressão postula que uma anormalidade nos receptores de 
neurotransmissores monoamínicos leve à depressão. A 
depleção de neurotransmissores provoca suprarregulação 
(maior quantidade de receptores - por questões genéticas ou 
desenvolvidas {não tem muita recaptação e desenvolve mais 
receptores}, se liga a mais monoaminas, e faz com que elas 
fiquem menos disponíveis) compensatória dos receptores 
pós-sinápticos dos neurotransmissores. 
 
∘ Efeitos tróficos e neuroplasticidade 
Sugere-se que a redução dos níveis do fator neurotrófico 
derivado do cérebro (BDNF) ou o mau funcionamento de 
seu receptor, TrkB, desempenhem papel importante na 
patologia da depressão. O BDNF é um fator neurotrófico 
que é expresso desde a fase embrionária, e é responsável 
pelo desenvolvimento do SNC durante a vida embrionária e 
está envolvido no crescimento, diferenciação, plasticidade e 
apoptose dos neurônios no adulto, participando assim na 
integridade neuronal ao longo da vida. Embora somente a 
ausência de expressão de BDNF não seja suficiente para 
desencadear um episódio depressivo, evidências 
comprovam que a baixa expressão associada aos eventos 
estressores são capazes de gerar esse tipo de resposta em 
forma de transtorno depressivo. 
Segundo esta hipótese, o stresse e a predisposição genética 
ao regularem a expressão de fatores de crescimento e 
receptores celulares, vão ser responsáveis pela elevação dos 
glicocorticóides e pela alteração da plasticidade neuronal. 
Esta redução de fatores de crescimento (como o BDNF) 
induz atrofia celular no hipocampo e em outras estruturas do 
sistema límbico. A remissão desta atrofia está dependente 
do restabelecimento dos níveis de BDNF. Sabe-se que a 
neurogênese do hipocampo é diminuída pelo stresse e 
aumentada por tratamento antidepressivo. Estudos 
imagiológicos revelam atrofia do hipocampo, córtex pré-
frontal e amígdala em indivíduos deprimidos. 
A depressão resulta de uma interacção entre predisposição 
genética e fatores de risco ambientais (eventos 
desencadeadores do stresse, traços de personalidade). A 
combinação entre sexo feminino, risco genético elevado, 
eventos desencadeadores do stresse agudos e crônicos está 
associada a valores de BDNF diminuídos. 
∘ Teoria do Glutamato 
Outra teoria muito importante é em relação ao 
neurotransmissor excitatório, o glutamato. Pesquisadores 
encontraram altas taxas de glutamato no fluido cérebro-
espinhal de pacientes psicóticos que se suicidaram.A 
evidência de que o glutamato tem ligação com a 
fisiopatologia da depressão é a informação de que o 
neurotransmissor liga as áreas corticais ao sistema límbico, 
regulando a neurotransmissão de algumas moléculas. 
Regula a neurotransmissão noradrenérgica ao nível do locus 
coeruleus, a neurotransmissão serotoninérgica ao nível dos 
núcleos da rafe e a dopaminérgica na substância negra e 
área tegmentar ventral. Estas áreas citadas são as principais 
envolvidas na depressão. 
O estresse crônico provoca uma disfunção na via 
glutamatérgica, expressada através da hiperatividade desta 
(aumento da liberação), e consequentemente há ativação 
excessiva dos seus receptores. Como tal, a neurogênese, 
formação de axônios e sinaptogênese, vão estar alteradas 
com consequente regressão das sinapses e atrofia neuronal. 
Pensa-se que esta alteração nas redes neuronais, induzida 
pela excitotoxicidade do glutamato, vai conduzir a alteração 
na transmissão neuronal e, consequentemente, está 
associada à neurobiologia da depressão. 
A concentração de glutamato no líquido céfalorraquidiano e 
no plasma de doentes com depressão, é superior à dos 
controlos saudáveis, verificando-se que há uma correlação 
positiva entre os valores plasmáticos de glutamato e a 
gravidade da sintomatologia depressiva. Estes valores 
plasmáticos diminuem com o tratamento antidepressivo. 
∘ Sistema Neuroendócrino: eixo hipotálamo-hipófise-supra-
renal 
O eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (HPA) é o principal 
sistema responsável pela resposta ao stresse e, embora a sua 
ativação por um agente desencadeador do stresse agudo 
seja essencial à sobrevivência do ser humano, e tem como 
objetivo preparar o corpo para responder a esta agressão, a 
sua ativação crônica é altamente disfuncional, que vai 
originar imunossupressão, atraso do crescimento, inibição da 
libido, alterações do padrão de sono e alimentação e 
alterações do humor (ex. depressão). 
Quando um agente desencadeador do stresse ativa o eixo 
HPA, vai ocorrer estimulação do hipotálamo com produção 
do fator de ativação das corticotrofinas (CRF), que vai 
estimular a hipófise anterior a produzir hormona 
adrenocorticotrófica (ACTH), que vai ser libertada na 
corrente sanguínea para atuar na supra-renal. A supra-
renal vai libertar glicocorticóides que no caso do homem é o 
cortisol. O cortisol é a principal hormona esteroide de 
resposta ao stresse e vai atuar nos tecidos periféricos através 
dos receptores dos glicocorticóides (GR). Estes receptores 
não existem apenas nos tecidos periféricos, mas também no 
hipotálamo e hipófise. 
Estando o eixo HPA a funcionar corretamente, o cortisol ao 
atuar sobre o hipotálamo e hipófise via receptores GR, vai 
inibir todo o eixo (feedback negativo) impedindo a ativação 
persistente do mesmo. O que acontece na ativação crônica 
do eixo HPA é que vai haver redução da sensibilidade dos 
receptores GR e como tal o cortisol não exerce o feedback 
negativo. O feedback negativo vai depender da integridade 
do hipocampo, estrutura cerebral que, por sua vez, é 
particularmente sensível à ação prolongada do stresse, 
tendo como consequência diminuição das dendrites dos 
neurónios piramidais, diminuição da neurogênese e 
diminuição da expressão de receptores GR ao nível desta 
estrutura. 
De facto, os doentes com depressão apresentam 
hiperactividade do eixo HPA com hipercortisolemia, atrofia 
do hipocampo, diminuição da sensibilidade dos receptores 
GR. 
🠖 Critérios Diagnósticos e Quadro Clínico 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram 
presentes durante o mesmo período de duas semanas e 
representam uma mudança em relação ao 
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é 
(1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer: 
 
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os 
dias, (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança, parece 
choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser 
humor irritável.) 
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas 
ou quase todas as atividades na maior parte do dia, 
quase todos os dias (Anedonia). 
 
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo 
dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso 
corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite 
quase todos os dias. 
 
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias. 
 
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias 
(observáveis por outras pessoas, não meramente 
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais 
lento). 
 
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 
 
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou 
inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os 
dias 
 
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou 
indecisão, quase todos os dias 
 
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo 
de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano 
específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico 
para cometer suicídio 
 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da vida do 
indivíduo. 
 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de 
uma substância ou a outra condição médica. 
 
D. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio 
hipomaníaco 
🠖 Diagnóstico Diferencial 
∘ Episódios maníacos com humor irritável ou episódios 
mistos 
∘ Transtorno do humor devido a outra condição médica. 
∘ Transtorno depressivo ou bipolar induzido por 
substância/medicamento. 
∘ Transtorno de adaptação com humor deprimido. 
∘ Tristeza. 
🠖 Classificação 
A gravidade está baseada no número de sintomas dos 
critérios, em sua gravidade e no grau de incapacitação 
funcional. 
∘ Leve: Caso ocorram, são poucos os sintomas presentes 
além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, a 
intensidade dos sintomas causa sofrimento, mas é 
manejável, e os sintomas resultam em pouco prejuízo no 
funcionamento social ou profissional. (2 a 3 sintomas) 
∘ Moderada: O número de sintomas, sua intensidade e/ou o 
prejuízo funcional estão entre aqueles especificados para 
“leve” e “grave”. (4 ou mais sintomas) 
∘ Grave: O número de sintomas está substancialmente além 
do requerido para fazer o diagnóstico, sua intensidade causa 
grave sofrimento e não é manejável, e os sintomas interferem 
acentuadamente no funcionamento social e profissional. 
🠖 Tratamento Não Farmacológico 
∘ Psicoterapia 
O acompanhamento com terapeuta tem a finalidade de levar 
o paciente a reconhecer, analisar e compreender as causas 
que geram os conflitos, procurando ajustar os pensamentos 
distorcidos que ele tem de si e do mundo buscando melhorar 
suas relações interpessoais, capacitando-o para administrar 
seus conflitos futuros. 
A terapia interpessoal consiste em encontrara a origem do 
problema, através da história do paciente, caracterizando os 
pontos positivos e negativos do relacionamento dele com as 
pessoas que o cerca, orientando sobre o que é depressão, 
seus sinais e sintomas, e a importância do tratamento para a 
recuperação. Dentre as principais causas dos conflitos em 
pacientes depressivos destacam-se: luto, conflitos 
interpessoais, mudanças de papéis e dificuldade de 
relacionamento interpessoal. 
Na psicoterapia comportamental os modelos mais 
frequentemente praticados são os de autocontrole e o de 
treinamento de habilidades sociais. Há quatro elementos 
básicos nesta terapia: análise funcional do contexto dos 
sintomas, monitoração e planejamento de atividades com o 
paciente, manejo de experiências aversivas e 
desenvolvimento de habilidades sociais. 
As psicoterapias psicodinâmicas breves tradicionais têm em 
comum a concepção da depressão como um fracasso 
adaptativo resultante de conflitos intrapsíquicos, e mais 
modernamente, de distúrbios relacionais. Ao invés de se 
dirigirem aos sintomas depressivos em si mesmos, elas têm 
como objetivo usar a relação terapêutica para investigar e 
esclarecer essesconflitos precoces, principalmente os 
relacionados com problemas de privação, proximidade e 
intimidade afetivas. 
∘ Atividade Física: Forte aliado no combate dos sintomas da 
depressão. Realizar exercícios físicos como aeróbica, 
caminhada, corrida e natação contribui para diminuir a 
ansiedade, estresse, aumenta a sensação de bem-estar, 
qualidade do sono, melhora da auto-estima e 
consequentemente o humor. 
∘ Papel da família: Tem papel de acolher, compreender, 
escuta, reconhecer as limitações, monitorar o uso de 
medicações, acompanhar consultas e terapias, e busca 
reintegrar a pessoa ao meio social 
∘ Mudanças no estilo de vida: alimentação, drogas lícitas e 
ilícita: Alimentos que ajudam a diminuir as alterações de 
humor: grãos integrais, leguminosas, atum, salmão, queijo, 
iogurte, canela, amêndoa, castanha do para e folhas verdes. 
🠖 Tratamento Farmacológico 
O tratamento da depressão depende de algumas variáveis: 
gravidade do quadro, fatores desencadeantes, tipo dos 
sintomas presentes, recursos disponíveis no contexto de 
atendimento, preferência do paciente e familiaridade do 
profissional com o método. Antes de discutir as abordagens 
possíveis, é útil saber que o tratamento dos transtornos 
depressivos pode ser dividido em etapas: 
 
O tratamento pode ser baseado na gravidade: 
 
Os antidepressivos mais usados em nosso meio são os 
antidepressivos tricíclicos (ADT) e os inibidores seletivos da 
receptação da serotonina (ISRS). Os antidepressivos 
apresentam eficácia semelhante, sendo diferenciados em 
virtude de seus perfis de efeitos adversos e de seus potenciais 
de interação farmacológica. Os ISRS costumam ser mais 
bem tolerados do que os ADT. Além disso, os ADT 
apresentam maiores riscos associados (como 
prolongamento do intervalo QT e letalidade em sobredose). 
Consultas mais frequentes estão associadas a maior adesão 
e melhores resultados em curto prazo. A Organização 
Mundial da Saúde preconiza consultas semanais durante as 
primeiras 12 semanas de tratamento, o que se justifica pela 
necessidade de observar a resposta, os possíveis efeitos 
adversos e a evolução dos riscos associados ao transtorno. 
O tratamento de continuação com antidepressivo por pelo 
menos seis meses reduz pela metade o risco de recaída. 
Assim sendo, a recomendação geral é manter a medicação 
prescrita (na dose com a qual o paciente obteve melhora) por 
seis a nove meses após a resposta. Em situações de risco 
elevado para recorrência, pode haver indicação de 
tratamento de manutenção, isto é, de uso continuado de 
antidepressivo. 
🠖 Antidepressivos Tricíclicos 
Os antidepressivos tricíclicos (ADT) ainda são amplamente 
utilizados. Estão, contudo, longe do ideal na prática, e foi a 
necessidade de fármacos que atuem mais rápida e 
confiavelmente, que produzam menor quantidade de efeitos 
adversos e sejam menos prejudiciais na superdosagem que 
levou à introdução de inibidores da captura de 5-HT mais 
modernos e outros antidepressivos. 
Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são uma classe de 
fármacos usados no tratamento sintomático da depressão e 
outros síndromes depressivas (unipolares). 
∘ Mecanismo de ação 
O principal efeito imediato dos ADTs é bloquear a captura 
das aminas pelas terminações nervosas, por competição pelo 
ponto de ligação do transportador de aminas, e portanto, 
maximizam a duração da sua ação nos neurônios pós-
sinápticos e há um aumento de neurotransmissores na fenda 
sináptica. A maioria dos ADTs inibe a captura de 
norepinefrina e de 5-HT, mas tem muito menos efeito sobre 
a captura de dopamina. 
 
Sugere-se que a melhora dos sintomas emocionais reflita 
principalmente aumento na transmissão mediada por 5-HT, 
enquanto o alívio dos sintomas biológicos resulte da 
facilitação da transmissão noradrenérgica. Além de seus 
efeitos sobre a captura de aminas, a maioria dos ADTs afeta 
outros receptores, incluindo os receptores colinérgicos 
muscarínicos, os receptores de histamina e os receptores de 
5-HT. Os efeitos antimuscarínicos dos ADTs não contribuem 
para seus efeitos antidepressivos, mas são responsáveis por 
vários efeitos adversos. 
Podem ser: seletivos para NA, seletivos para 5-HT ou não 
seletivos para nenhum. Possuem  efeito sobre a captura de 
dopamina. 
 ∘ Principais Representantes 
- Imipramina (Tofranil, imipra, clomipran): apresentam 
efeito sedativo moderado, é indicada nos quadros 
depressivos, síndrome do pânico, transtorno obsessivo-
compulsivo e pode ser usada em alguns casos de 
hiperatividade e déficit de atenção. O efeito é notado após 
duas a oito semanas. 
- Clomipramina (Anafranil, clo): é um sedativo moderado, 
podendo ser utilizado para distúrbio obsessivo-compulsivo e 
como auxiliar na dor crônica. É muito utilizado, atualmente, 
no tratamento do transtorno do pânico. 
- Amitriptilina (amytril, limbitrol, trisomatol): forte efeito 
sedativo e antienxaqueca. Pode ser utilizado no tratamento 
da depressão, dor crônica, enxaqueca e da neuropatia 
diabética dolorosa. 
- Notriptilina (Pamelor): antidepressivo de efeito sedativo 
suave, podendo ser utilizado tanto na depressão quanto na 
profilaxia da enxaqueca. É mais indicado para idosos. 
∘ Efeitos Adversos 
Em indivíduos não depressivos, os ADTs causam sedação, 
confusão e falta de coordenação motora. Esses efeitos 
ocorrem também nos pacientes com depressão nos 
primeiros dias de tratamento, mas tendem a ir 
desaparecendo em 1-2 semanas, quando se desenvolve o 
efeito antidepressivo. 
Os antidepressivos tricíclicos produzem alguns efeitos 
adversos problemáticos, principalmente em razão da 
interferência no controle autonômico. Os efeitos anti-
muscarínicos, que são pronunciados com a amitriptilina. 
Ocorre hipotensão postural com os ADTs. O outro efeito 
adverso comum é a sedação, e a longa duração de ação 
significa que o desempenho diurno costuma ser afetado por 
sonolência e dificuldade para se concentrar. 
Os ADTs, particularmente em superdosagem, podem 
causar arritmias ventriculares associadas ao prolongamento 
do intervalo QT (Evitar uso em idosos e cardiopatas). As 
doses terapêuticas habituais dos ADTs aumentam um 
pouco, porém de maneira significativa, o risco de morte 
súbita de causa cardíaca. 
EA: Disfunção sexual, sedação, efeitos anticolinérgicos 
(constipação, boca seca, retenção urinária), mania, 
possibilidade de suicídio no início da terapia, dependência e 
síndrome de privação e super-dosagem: arritmias 
ventriculares e alto risco com depressores do SNC 
∘ Toxicidade Aguda 
Os ADTs são perigosos em superdosagem e eram 
comumente usados em tentativas de suicídio, o que foi um 
fator importante que levou à introdução de antidepressivos 
mais seguros. Os principais efeitos são sobre o sistema 
nervoso central e o coração. O efeito inicial da 
superdosagem de ADT é causar excitação e delírio, que 
podem ser acompanhados de convulsões. Isso é seguido de 
coma e depressão respiratória, durando alguns dias. 
 ∘ Menor Custo 
🠖 Antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptação de 
Serotonina 
∘ Mecanismo de Ação 
As indicações clínicas para o uso dos ISRS vão muito além 
do transtorno depressivo maior, abrangendo 
particularmente diversos transtornos de ansiedade, bem 
como o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) e os 
transtornos alimentares, entre outros. 
Todos os seis ISRS compartilham a mesma característica 
farmacológica importante: a inibição seletiva e potente da 
recaptação de serotonina, também conhecida como inibição 
do transportador de serotonina ou SERT. 
No estado depressivo, a hipótese monoaminérgica da 
depressão afirma que a serotonina pode estar deficiente, 
tanto nas áreas somatodendríticas pré-sinápticas próximas 
ao corpo celular quanto na própria sinapse, perto do terminal 
axônico. 
Quando se administra agudamente um ISRS, sabe-se muito 
bem que a 5HT aumenta, devido ao bloqueio do SERT. 
Entretanto, é um tanto surpreendente o fato de que o 
bloqueio do SERT pré-sináptico não leve imediatamenteao 
aparecimento de uma grande quantidade de serotonina em 
muitas sinapses. Com efeito, quando se inicia o tratamento 
com ISRS, a 5HT eleva-se e alcança níveis muito mais altos 
na área somatodendrítica localizada na rafe do mesencéfalo 
(à esquerda na figura), devido ao bloqueio dos SERT nessa 
região, em vez das áreas do cérebro onde os axônios 
terminam (à direita da figura). 
 
Quando ocorre elevação dos níveis de serotonina na área 
somatodendrítica, eles estimulam os autorreceptores 5HT1A 
vizinhos (esquerda da figura). Essas ações imediatas podem 
explicar os efeitos colaterais causados pelos ISRS quando se 
inicia o tratamento. 
Com o passar do tempo, os níveis aumentados de 5HT que 
atuam nos autorreceptores 5HT1A somatodendríticos fazem 
com que eles sofram infrarregulação e se tornem 
dessensibilizados. Essa dessensibilização acontece em 
consequência do reconhecimento do aumento da serotonina 
por esses receptores 5HT1A pré-sinápticos. Assim, essa 
informação é enviada ao núcleo do neurônio serotoninérgico. 
A reação do genoma a essa informação consiste em emitir 
instruções que façam com que esses mesmos receptores se 
tornem dessensibilizados com o tempo. O tempo levado para 
esse processo de dessensibilização correlaciona-se com o 
início das ações terapêuticas dos ISRS. 
*A dessensibilização do receptor refere-se à responsividade 
diminuída que ocorre com a exposição repetida ou crônica 
ao agonista e é uma característica geral da maioria dos 
receptores de membrana de sinalização. 
Uma vez dessensibilizados os autorreceptores 
somatodendríticos 5HT1A, a 5HT não pode mais desativar 
efetivamente sua própria liberação. Como a 5HT não está 
mais inibindo sua própria liberação, o neurônio 
serotoninérgico fica, portanto, desinibido. Isso resulta em 
uma enxurrada de 5HT liberada pelos axônios e em aumento 
no fluxo de impulsos neuronais. Esta é apenas outra maneira 
de dizer que a liberação de serotonina foi “ativada” nos 
terminais axônicos. A serotonina que agora jorra das várias 
projeções das vias serotoninérgicas no cérebro é o que 
teoricamente medeia as diversas ações terapêuticas dos 
ISRS. 
O tempo levado para o processo dessa dessensibilização 
correlaciona-se com o aparecimento da tolerância aos 
efeitos colaterais dos ISRS. 
*Tolerância medicamentosa é a diminuição do efeito de uma 
medicação por exposição excessiva do paciente ao seu 
princípio ativo. 
Embora os seis ISRS compartilhem claramente do mesmo 
mecanismo de ação, cada paciente reage de maneira muito 
diferente a um ISRS em comparação com outro. Cada ISRS 
exerce outras ações farmacológicas secundárias além do 
bloqueio do SERT. 
∘ Efeitos Adversos 
São tão eficazes quando os antidepressivos tricíclicos, mas 
com perfil mais tolerável aos efeitos colaterais, entre eles 
náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, agitação, 
ansiedade, insônia, ciclagem para mania, nervosismo, 
tremores, efeitos extrapiramidais, perda ou ganho de peso, 
disfunções sexuais e reações dermatológicas. 
 efeitos adversos anticolinérgicos (comparado com os 
ADTs). 
∘ Fluoxetina 
Este ISRS também exerce ações antagonistas de 5HT2C, 
que podem explicar muitas de suas propriedades clínicas 
singulares. O bloqueio da ação da serotonina nos receptores 
de 5HT2C desinibe a liberação de NA e DA. O antagonismo 
de 5HT2C pode contribuir não apenas para as ações 
terapêuticas da fluoxetina, mas também para o seu perfil de 
tolerabilidade. 
Todos os receptores 5HT2A são pós-sinápticos e estão 
localizados em muitas regiões do cérebro. A estimulação 
5HT2A dos neurônios piramidais corticais pela serotonina 
bloqueia hipoteticamente a liberação de dopamina corrente 
abaixo no estriado. Essa ação é produzida pela estimulação 
da liberação de glutamato no tronco encefálico, que 
desencadeia a liberação de GABA inibitório. Assim, a 
liberação de dopamina dos neurônios no estriado é inibida, o 
que teoricamente deve reduzir os SEP (sintomas 
extrapiramidais). Se essa estimulação não ocorrer, há a 
liberação da dopamina. 
A boa nova sobre o antagonismo de 5HT2C pode ser que ele 
seja geralmente ativador. Assim, muitos pacientes, mesmo 
com a primeira dose, percebem que a fluoxetina produz um 
efeito energizante e de redução da fadiga, havendo também 
melhora na concentração e na atenção. Esse mecanismo 
talvez seja mais apropriado para pacientes deprimidos que 
apresentam redução do afeto positivo, hipersonia, retardo 
psicomotor, apatia e fadiga. O antagonismo de 5HT2C 
também contribui para o efeito antibulimia de doses mais 
altas de fluoxetina, o único ISRS aprovado para o 
tratamento desse transtorno alimentar. 
A má notícia sobre o antagonismo de 5HT2C é que ele pode 
ser ativador. Desse modo, as ações antagonistas de 5HT2C 
da fluoxetina pode contribuir para o fato de esse fármaco ser 
menos apropriado para pacientes com agitação, insônia e 
ansiedade. Estes pacientes podem apresentar ativação 
indesejada e, até mesmo, ataques de pânico se tomarem um 
agente que os ative ainda mais. Outras propriedades 
singulares da fluoxetina são suas ações bloqueadoras fracas 
da recaptação de NA, que podem se tornar clinicamente 
relevantes em doses muito altas. 
A fluoxetina apresenta meia-vida longa (2 a 3 dias), e é 
vantajosa, pois parece reduzir as reações de retirada 
características da suspensão súbita de alguns ISRS (bom 
para quem esquece de tomar), porém também significa que 
é necessário um tempo prolongado para a depuração do 
fármaco e de seu metabólito ativo após a interrupção da 
fluoxetina e antes de iniciar outro agente. 
A síndrome de abstinência ou descontinuação é mais 
comum quando os ISRS são administrados em maior dose 
ou por maiores períodos de tempo. Medicações com uma 
meia-vida mais curta, como a paroxetina, apresentam maior 
incidência de sintomas, início mais rápido e maior gravidade 
do que aquelas com meia-vida maior, como é o caso da 
fluoxetina. Seguindo esse exemplo, a paroxetina produz 
sintomas de descontinuação em dois dias, enquanto a os 
sintomas da fluoxetina podem aparecer em duas a seis 
semanas. 
A interrupção abrupta do tratamento deve ser evitada. Ao 
suspender o tratamento com Cloridrato de Fluoxetina, a 
dose deve ser gradualmente reduzida em um período de pelo 
menos 1 a 2 semanas com o objetivo de minimizar os 
sintomas de descontinuação. Os sintomas mais comuns 
reportados incluem tontura, alterações do sono, distúrbios 
sensoriais, parestesia (sensação incomum na pele - 
queimação coceira), ansiedade, agitação, astenia, confusão, 
dor de cabeça e irritabilidade. 
∘ Sertralina 
Este ISRS apresenta dois mecanismos candidatos que o 
diferenciam: a inibição do transportador de dopamina (DAT) 
e a ligação aos receptores sigma-1 (σ1). As ações inibitórias 
sobre o DAT são controversas, pois são mais fracas do que 
as ações inibitórias sobre o SERT. Por isso, alguns 
especialistas sugerem que a ocupação do DAT pela 
sertralina não é suficiente para ser clinicamente relevante. 
Com base em relatos, os clínicos têm observado as ações 
ativadoras discretas e desejáveis da sertralina em alguns 
pacientes com “depressão atípica”, o que melhora os 
sintomas de hipersonia, baixa energia e reatividade do 
humor. Uma combinação favorita de alguns médicos para 
pacientes deprimidos consiste em acrescentar bupropiona à 
sertralina, somando as propriedades inibitórias fracas de 
cada agente sobre o DAT. Os clínicos também têm 
observado a ativação excessiva de alguns pacientes com 
transtorno do pânico pela sertralina, o que exige titulação 
mais lenta da dose em determinados pacientes com 
sintomas de ansiedade. Todas essas ações da sertralina são 
compatíveis com suas ações inibitórias fracas sobre o DAT, 
o que contribui para o seu perfil clínico de ações. 
As ações σ1 da sertralina não estão bem elucidadas, mas 
podem contribuir para seus efeitos ansiolíticos e, em 
particular, para seus efeitos na depressão psicótica e na 
depressão delirante, nas quais a sertralina pode ter efeitosterapêuticos vantajosos, em comparação com alguns outros 
ISRS. Essas ações σ1 contribuiriam tanto para as ações 
ansiolíticas quanto para as ações antipsicóticas. 
∘ Paroxetina 
Este ISRS é utilizado por muitos clínicos em pacientes com 
sintomas de ansiedade. A paroxetina tende a ser mais 
tranquilizante e, até mesmo, sedativa no início do tratamento, 
em comparação com as ações mais ativadoras da fluoxetina 
e da sertralina. Talvez as ações anticolinérgicas leves da 
paroxetina contribuam para esse perfil clínico. 
A paroxetina também tem propriedades inibitórias fracas 
sobre o NAT (transportador de noradrenalina), que podem 
contribuir para sua eficácia na depressão, particularmente 
em doses altas (IRSN). A paroxetina inibe a enzima óxido 
nítrico sintetase, o que pode, teoricamente, contribuir para a 
disfunção sexual, em especial nos homens. A paroxetina 
também é notória por causar reações de abstinência com 
sua interrupção súbita, com aparecimento de sintomas como 
acatisia, inquietação, sintomas gastrintestinais, tontura e 
formigamento, principalmente quando é interrompida de 
súbito após tratamento prolongado com doses altas. 
∘ Fluvoxamina 
Este ISRS foi um dos primeiros a serem lançados 
mundialmente para o tratamento da depressão, porém 
nunca teve aprovação oficial para a depressão nos EUA. 
Assim, ele tem sido considerado mais um fármaco para o 
tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo e da 
ansiedade. À semelhança da sertralina, a fluvoxamina tem 
uma propriedade de ligação singular, que consiste na sua 
interação com os sítios σ1. Todavia, essa ação é mais potente 
com a fluvoxamina do que com a sertralina. 
A função fisiológica dos sítios σ1 continua sendo um mistério 
e, por isso, é às vezes chamada de “enigma sigma”, embora 
tenha sido relacionada com a ansiedade e a psicose. Estudos 
recentes sugerem que a fluvoxamina possa atuar como 
agonista nos receptores σ1 e que essa propriedade possa 
constituir uma ação farmacológica adicional. Isso ajuda a 
explicar as propriedades ansiolíticas bem conhecidas da 
fluvoxamina, que também tem demonstrado atividade 
terapêutica tanto na depressão psicótica quanto na 
depressão delirante, nas quais, à semelhança da sertralina, 
pode ter vantagens sobre outros ISRS. 
∘ Citalopram 
Este ISRS compreende dois enantiômeros, R e S. A mistura 
desses enantiômeros é conhecida como citalopram racêmico 
ou, comumente, apenas como citalopram e apresenta 
propriedades anti-histamínicas leves, que residem no 
enantiômero R. 
*Enantiômeros são moléculas orgânicas que são chamadas 
assim em razão da sua forma, pois para 
cada enantiômero existe um de forma idêntica, porém 
invertida, como se esta estivesse em frente a um espelho. 
Em geral, o citalopram racêmico é um dos ISRS mais bem 
tolerados, e os achados no tratamento da depressão no idoso 
são favoráveis. Entretanto, tem uma ação terapêutica um 
tanto inconsistente na menor dose, o que costuma exigir o 
aumento da dose para otimizar o tratamento. Todavia, o 
aumento da dose é limitado, em virtude do potencial de 
prolongamento do QT. 
Todos esses achados sugerem que não seja adequado que o 
citalopram contenha o enantiômero R, que interfere na 
capacidade do enantiômero S ativo de inibir o SERT. Isso 
pode levar à redução da inibição do SERT, da 5HT sináptica 
e das ações terapêuticas finais, particularmente em doses 
baixas. 
∘ Escitalopram 
A solução para melhorar as propriedades do citalopram 
racêmico consiste em remover o enantiômero R indesejado. 
O fármaco resultante é conhecido como escitalopram, por 
ser constituído apenas do enantiômero S ativo puro. Essa 
manobra parece remover as propriedades anti-histamínicas, 
e não há restrição quanto a doses mais altas para evitar o 
prolongamento de QTc. Além disso, a remoção do isômero R 
que interfere potencialmente faz com que a menor dose de 
escitalopram tenha eficácia mais previsível. O escitalopram é 
considerado, talvez, o ISRS mais bem tolerado, com as 
menores taxas de interações medicamentosa. (Bom para 
idosos). 
🠖 Antidepressivos Inibidores da captação de serotonina e 
norepinefrina (ICSNs) - Duais 
Esses fármacos são relativamente não seletivos para a 
captação de 5-HT e NE. Possuem maior efeito sobre 
sintomas específicos da depressão e a NA na dor crônica. 
Os efeitos adversos desses fármacos – principalmente 
devido ao aumento da ativação de receptores adrenérgicos 
– incluem cefaleia, insônia, disfunção sexual, boca seca, 
tontura, sudorese e perda de apetite. 
No caso de superdosagem, os sintomas mais comuns são 
depressão do SNC, toxicidade por serotonina, convulsão e 
anormalidades na condução cardíaca. Foi descrito que a 
duloxetina é hepatotóxica e, portanto, é contraindicada para 
pacientes com insuficiência hepática. 
∘ Principais Representantes 
- Venlafaxina: efeito de retirada; T1/2 curto (~5h); Doses 
acima de 150mg tem mais efeitos NA. 
- Desvenlafaxina: metabólito da venlafaxina; utilizada para 
sintomas vasomotores (ondas de calor) na perimenopausa. 
Duloxetina: menos efeitos adversos que a venlafaxina; Possui 
propriedade NA desde o começo do tratamento – bom para 
dor neuropática, fibromialgia e incontinência urinária 
🠖 Antidepressivos Inibidores da Manoamina Oxidase 
(iMAO) 
Os fármacos inibidores da MAO inibem a enzima 
monoamina oxidase (MAO), responsável pela degradação 
(metabolização) como a noradrenalina, dopamina e 
serotonina aumentando assim a concentração sináptica 
destas e condicionando maior excitação dos neurônios que 
possuem receptores para estes mediadores. 
Os inibidores da monoamino-oxidase (IMAOs) estiveram 
entre os primeiros fármacos introduzidos clinicamente como 
antidepressivos, mas foram superados por outros tipos de 
antidepressivos, cujas eficácias clínicas foram consideradas 
melhores e cujos efeitos adversos, em geral, são menores que 
os dos IMAOs. Esses fármacos causam inibição irreversível 
da enzima. 
A monoamino-oxidas é encontrada em quase todos os 
tecidos, e existe em duas formas moleculares semelhantes, 
codificadas por genes separados. A MAO-A tem 
preferência de substrato pela 5-HT e é o principal alvo para 
os IMAOs antidepressivos. A MAO-B tem preferência de 
substrato pela feniletilamina e a dopamina. O tipo B é inibido 
seletivamente pela selegilina, usada no tratamento da 
doença de Parkinson. A maioria dos IMAOs antidepressivos 
atua sobre ambas as formas de MAO, mas estudos clínicos 
com inibidores específicos para subtipos têm mostrado 
claramente que a atividade antidepressiva, bem como os 
principais efeitos adversos dos IMAOs, associa-se à inibição 
de MAO-A. 
Os inibidores da monoamino-oxidase não são específicos em 
suas ações e inibem várias outras enzimas, bem como a 
MAO, incluindo muitas enzimas envolvidas no metabolismo 
de outros fármacos. Isso é responsável por algumas das 
muitas interações clinicamente importantes associadas aos 
IMAOs. 
Os inibidores da monoamino-oxidase causam aumento 
rápido e sustentado do conteúdo de 5-HT, norepinefrina e 
dopamina, sendo a 5-HT mais afetada, e a dopamina menos. 
O principal efeito dos IMAOs é aumentar a concentração 
citoplasmática das monoaminas nas terminações nervosas, 
sem afetar grandemente os depósitos vesiculares que são 
liberados por estimulação nervosa. 
Em indivíduos normais, os IMAOs causam aumento 
imediato da atividade motora e desenvolvem euforia e 
excitação durante alguns dias. Diferem dos ADTs, que 
causam apenas sedação e confusão quando administrados 
a indivíduos não depressivos. Os efeitos dos IMAOs sobre o 
metabolismo das aminas desenvolvem-se rapidamente, e o 
efeito de uma única dose dura vários dias. Há clara 
discrepância, como com os ISCSs e ADTs, entre a resposta 
bioquímica rápida e o efeito antidepressivo tardio. 
∘ Efeitos Adversos e Toxicidade 
Muitos dos efeitos adversos dos IMAOs resultam 
diretamente da inibição da MAO, mas alguns são produzidos 
por outros mecanismos. A hipotensão é um efeito adverso 
comum. Uma explicaçãopossível para esse efeito é que as 
aminas, como a dopamina ou a octopamina, se acumulam 
dentro das terminações nervosas simpáticas periféricas e 
deslocam a norepinefrina das vesículas de armazenamento, 
reduzindo, assim, a liberação de norepinefrina associada à 
atividade simpática. A estimulação central excessiva pode 
causar tremores, excitação, insônia e, em superdosagem, 
convulsões. Aumento do apetite, levando a ganho de peso, 
pode ser tão extremo a ponto de exigir que o fármaco seja 
interrompido. Os efeitos atropínicos (boca seca, visão 
embaçada, retenção urinária etc.) são comuns com os 
IMAOs, embora sejam problema menor que com os ADTs. 
Os IMAOs do tipo hidrazina (p. ex., fenelzina e iproniazida) 
produzem, muito raramente (menos de um em 10.000), 
hepatotoxicidade grave, que parece ser causada pela parte 
hidrazina da molécula. Não se recomenda, portanto, seu uso 
em pacientes hepatopatas. 
∘ Interação com outros fármacos e alimentos 
A interação com outros fármacos e alimentos é o problema 
mais grave com os IMAOs e é o principal fator que causou 
declínio do seu uso clínico. 
A “reação ao queijo” é consequência direta da inibição da 
MAO e ocorre quando são ingeridas aminas normalmente 
inócuas (principalmente a tiramina) produzidas durante a 
fermentação. A tiramina normalmente é metabolizada pela 
MAO na parede do intestino e fígado, e uma quantidade 
pequena de tiramina da dieta chega à circulação sistêmica. 
A inibição da MAO permite que a tiramina seja absorvida e 
também aumenta seu efeito simpático. O resultado é a 
hipertensão aguda, dando origem a cefaleia latejante intensa 
e, ocasionalmente, até hemorragia intracraniana. Embora 
muitos alimentos contenham certa quantidade de tiramina, 
parece que pelo menos 10 mg de tiramina precisam ser 
ingeridos para produzir tal resposta, e o principal risco é de 
queijos amadurecidos. A administração de aminas 
simpatomiméticas com ação indireta (p. ex., efedrina – um 
descongestionante nasal – ou anfetamina – um fármaco de 
uso abusivo) também causa hipertensão grave em pacientes 
que recebam IMAOs. 
∘ Principais Representantes: 
- Fenelzina 
- Tranilcipromina 
- Iproniazida 
🠖 Antidepressivos Atípicos 
São mais novos e não apresentam um mecanismo de ação 
bem elucidado. A bupropiona inibe tanto a captura de 
norepinefrina quanto a de dopamina (mas não de 5-HT); 
porém, ao contrário da cocaína e da anfetamina, não induz 
euforia e, até o momento, não demonstrou nenhum potencial 
de uso abusivo. Em doses mais elevadas pode induzir 
convulsões e risco de HAS. 
∘ Mirtazapina: bloqueia os receptores 2 e 5-HT - ↑ liberação 
de NE e 5-HT; Antiemético. Sedação, ↑ apetite e boca seca 
∘ Tradozona: bloqueia 5-HT2A; Tratamento de insônia e 
pode ser usado para ansiedade leve; Sedação, hipotensão e 
disritmias cardíacas. 
∘ Agomelatina: agonista dos receptores da melatonina MT1 
e MT2; Regula ciclo sono-vigília na depressão. 
∘ Reboxetina: inibidor seletivo da recaptura de NA – dor 
crônica. 
∘ Vortioxetina: multimodal – 5-HT, NA, Dopa; Ach – 
cognição. 
∘ Cetamina: anestésico usado em doses  para: TD grave e 
Ideação suicida; Resposta em minutos; efeito 
glutamatérgico; Adm EV e intranasal. 
 
Evidências científicas relevantes da relação entre fatores 
neurobiológicos e suicídio foram descritas há quase três 
décadas, com a observação da associação entre baixos níveis 
do metabólito de serotonina no líquido cerebrospinal de 
suicidas, quando comparados com sujeitos-controle que 
morreram de acidentes. 
🠖 Conceitos 
∘ Tentativa de suicídio abortada: comportamento 
potencialmente autodestrutivo com evidências explícitas ou 
implícitas de que a pessoa pretendia morrer, mas a tentativa 
foi interrompida antes da ocorrência de danos físicos 
∘ Automutilação deliberada: atos intencionais de causar dor, 
lesões ou destruição sem intenção de morrer 
∘ Letalidade ou comportamento suicida: perigo objetivo de 
vida associado a método ou ações suicidas. Reparar que 
letalidade é diferente e pode nem coincidir com a expectativa 
de um indivíduo de que é medicamento perigoso 
∘ Ideação suicida: pensamento de servir como agente da 
própria morte, a gravidade pode variar dependendo da 
especificidade dos planos suicidas e do grau de intenção 
suicida 
∘ Intenção suicida: expectativa subjetiva e desejo de que o 
ato autodestrutivo cause morte 
∘ Tentativa de suicídio: comportamento autodestrutivo com 
resultado não fatal acompanhado por evidências explícitas 
ou implícitas de que a pessoa pretendia morrer 
∘ Suicídio: morte autoinfligida com evidências explicitas ou 
implícitas de que a pessoa pretendia morrer. 
🠖 Tipos de suicidas 
∘ Suicídio Egoísta: É um ato que se reveste de individualismo 
extremado. É o tipo de suicídio que predomina nas 
sociedades modernas e é geralmente praticado por aqueles 
indivíduos que não estão devidamente integrados à 
sociedade e geralmente se encontram isolados dos grupos 
sociais (família, amigos, comunidade, por exemplo). 
∘ Suicídio Altruístra: É um ato em que o indivíduo está 
tomado pela obediência e força coercitiva do coletivo, seja ele 
um grupo social restrito ao qual pertence ou mesmo a 
sociedade como um todo. Um exemplo típico de suicídio 
altruísta é o caso dos soldados japoneses que lutaram na 
Segunda Guerra Mundial e que ficaram conhecidos como 
camicases. Ao lançarem as aeronaves em que pilotavam 
sobre os inimigos provocando sua própria morte, os 
camicases japoneses morriam em honra ao imperador, 
considerado por eles uma divindade. 
∘ Suicídio Anômico: Representa mais propriamente uma 
mudança abrupta na taxa normal de suicídio, geralmente 
marcado por uma vertiginosa ascensão do número de 
suicídios que ocorrem em períodos de crises sociais (o 
desemprego, por exemplo) ou processos de transformações 
sociais (como a modernização). 
🠖 Epidemiologia 
Muitas vezes, o evento “suicídio” é ocultado por familiares ou 
mesmo autoridades. Estima-se que os registros de óbito por 
suicídio seriam 2 a 10 vezes menores que os reais. 
Comparando os números brasileiros com as taxas mundiais 
de suicídio, o Brasil foi considerado um dos países de baixa 
taxa de suicídio, 3,0 a 4,0/100.000 habitantes, quando 
comparado com alguns países da Europa, cujas taxas 
chegam a estar acima de 40/ 100.000 habitantes. 
Estudos brasileiros confirmam a tendência dos homens 
brasileiros se suicidarem mais que as mulheres, na 
proporção de 3:1, em concordância com estudos 
internacionais. Entretanto, essa relação inverte-se quando 
estudamos as tentativas de suicídio: as mulheres tentaram o 
suicídio três vezes mais que os homens, proporcionalmente. 
A diferença de gênero também pode ser observada quanto 
aos métodos utilizados para cometer suicídio. Enquanto as 
mulheres optam por envenenamento ou ingestão de 
medicamentos, os homens buscam métodos violentos e 
letais, como enforcamento e arma de fogo. De forma geral, 
tanto o enforcamento como o uso de armas de fogo foram os 
métodos mais utilizados pelos brasileiros para auto-
eliminação. 
Os idosos representam o grupo etário com a maior taxa 
absoluta de suicídio no Brasil. Entretanto, não existem 
estudos nacionais específicos sobre esta população. 
🠖 Fator de Risco 
Os fatores de risco podem ser classificados de diversas 
formas. A forma mais pragmática é a divisão entre fatores 
de risco modificáveis e não-modificáveis, na qual o impacto 
de alguns fatores de risco pode ser reduzido ou não por meio 
de intervenções. Os fatores de risco modificáveis são: o 
tratamento adequado e eficaz para o transtorno depressivo 
e a presença de arma de fogo no domicílio. 
Nos fatores não-modificáveis têm-se a história pregressa, a 
história familiar e os aspectos demográficos, como o sexo e a 
idade. Dificuldades financeiras e desemprego são fatores de 
difícil modificação, pelo menos a curto prazo. 
Dessa forma, as condutas dos cuidadores devem ser 
direcionadas para enfraquecer os fatores de risco 
modificáveis e reforçar os fatoresprotetores. 
Os fatores de risco também podem ser separados em distais 
e proximais. Os fatores de risco proximais são ligados 
temporalmente ao ato suicida e agem como 
desencadeantes. Eles não são necessários nem suficientes 
para o suicídio. Um dos fatores de risco proximal mais 
poderoso é a presença de arma de fogo em casa, 
aumentando o risco de suicídio, mesmo após monitorar para 
sexo, idade e presença de transtornos mentais. Os fatores 
distais representam a base sobre a qual se estrutura o 
comportamento suicida e aumentam a vulnerabilidade dos 
fatores de risco proximais. Os fatores distais podem ser 
considerados como necessários, mas são insuficientes para 
que ocorra o suicídio. A combinação de potentes fatores de 
risco distais com eventos proximais pode produzir as 
condições necessárias e suficientes para que ocorra o 
suicídio. 
É importante salientar que alguns fatores podem estar 
associados com menor risco de comportamento suicida, 
sendo chamados de fatores de proteção. Gravidez, 
religiosidade, satisfação em viver, presença de habilidades de 
enfrentamento e apoio da rede social são exemplos de 
fatores de proteção. Reforçar e/ou instalar alguns desses 
fatores pode diminuir o risco potencial de suicídio, apesar de 
alguns dos fatores modificáveis dependerem de processos 
terapêuticos longos, como o desenvolvimento de aspectos 
cognitivos de enfrentamento e solução de problemas, e 
outros estarem sujeitos a características de história pessoal, 
como a religiosidade. 
Pacientes com transtornos depressivos cometem mais 
suicídio no início da doença do que mais tarde; mais homens 
deprimidos do que mulheres cometem suicídio; e a chance de 
que uma pessoa deprimida se mate aumenta se ela for 
solteira, separada, divorciada, viúva ou tenha sofrido luto 
recente. Pacientes com transtorno depressivo na 
comunidade que cometem suicídio tendem a ter meia-idade 
ou ser mais velhos. Isolamento social intensifica as 
tendências suicidas entre pacientes deprimidos. 
 
🠖 Tratamento 
A avaliação do potencial de suicídio envolve a obtenção de 
uma história psiquiátrica completa; um exame minucioso do 
estado mental do paciente; e uma indagação sobre sintomas 
depressivos, pensamentos, intenções, planos e tentativas 
suicidas. Ausência de planos futuros, doar propriedades 
pessoais, fazer um testamento e ter sofrido uma perda 
recente são elementos que implicam aumento do risco de 
suicídio. A decisão de internar um paciente depende do 
diagnóstico, da gravidade da depressão e da ideação suicida, 
da capacidade de enfrentamento do paciente e da família, da 
situação de vida do paciente, da disponibilidade de suporte 
social e da ausência ou presença de fatores de risco para 
suicídio. 
∘ Tratamento de internação X Ambulatorial 
Hospitalizar ou não um paciente com ideação suicida é a 
decisão clínica mais importante a ser tomada. Nem todos os 
pacientes exigem hospitalização; alguns podem ser tratados 
em contexto ambulatorial. Porém, ausência de um sistema 
de suporte social eficaz, história de comportamento 
impulsivo e plano de ação suicida são indicações para 
internação. Para decidir se um tratamento ambulatorial é 
possível, o clínico deve usar uma abordagem clínica simples 
e direta: perguntar aos pacientes que são considerados 
suicidas se concordam em chamá-los quando não estiverem 
mais seguros de sua capacidade de controlar seus impulsos 
suicidas. Pacientes que podem fazer esse tipo de acordo com 
um médico com quem têm uma relação reafirmam a crença 
de que têm força suficiente para controlar esses impulsos e 
buscar ajuda. 
Se o paciente considerado gravemente suicida não puder 
assumir esse compromisso, indica-se hospitalização de 
emergência imediata; tanto o paciente quanto sua família 
devem ser orientados a fazê-lo. Caso, no entanto, o paciente 
seja tratado de forma ambulatorial, o terapeuta deve tomar 
nota dos números de telefone de casa e do trabalho do 
paciente para referência de emergência. Se recusar 
hospitalização, a família deve assumir a responsabilidade de 
estar com ele 24 horas por dia. 
Um tratamento intensivo com medicamento antidepressivo 
ou antipsicótico deve ser iniciado, dependendo do transtorno 
subjacente. Alguns medicamentos (p. ex., risperidona) têm 
efeitos tanto antipsicóticos quanto antidepressivos e são 
úteis quando o paciente apresenta sinais e sintomas de 
psicose e depressão. 
Pacientes que se recuperam de depressão suicida correm 
bastante risco. Com a dissipação da depressão, o indivíduo 
se sente cheio de energia e, portanto, pode colocar seus 
planos suicidas em ação (suicídio paradoxal). Uma 
complicação a mais é o efeito ativador de fármacos 
serotonérgicos, como fluoxetina, que são antidepressivos 
eficazes, especialmente em pacientes com depressão 
suicida. Tais agentes podem melhorar o retraimento 
psicomotor e, assim, permitir que o paciente aja a partir de 
impulsos suicidas, já que tem mais energia. Às vezes, sujeitos 
deprimidos, com ou sem tratamento, de modo repentino, 
parecem estar em paz consigo mesmos porque tomaram a 
decisão secreta de cometer suicídio. O clínico deve ficar 
particularmente desconfiado dessa alteração tão drástica, 
que pode ser o presságio de uma tentativa de suicídio. 
Perda, luto e pesar são termos que se aplicam às reações 
psicológicas daqueles que sobrevivem a uma perda 
significativa. 
🠖 Conceitos 
∘ Luto é o sentimento subjetivo precipitado pela morte de 
uma pessoa amada. 
∘ Perda literalmente significa o estado de estar privado de 
alguém por morte e se refere a estar no estado de pesar. As 
experiências de luto e perda têm semelhanças suficientes 
para justificar uma síndrome que tem sinais, sintomas, um 
curso demonstrável e uma solução esperada. 
∘ Pesar é o processo pelo qual o luto é resolvido; ele é a 
expressão social do comportamento e de práticas pós-perda. 
🠖 Fases do Luto 
A psiquiatra suíça Elisabeth Kübler-Ross, identificou a 
reação psíquica de cada paciente em estado terminal e 
formulou as cinco fases do luto ou perspectiva da 
morte: negação, raiva, negociação, depressão e aceitação. É 
mais comum que as pessoas que passam por esse processo 
apresentem pelo menos dois desses estágios e não toda a 
sequência. 
Negação: uma defesa psíquica, onde a pessoa se nega a 
acreditar no que ocorreu e de alguma forma, tenta não 
entrar em contato com a realidade e prefere não falar sobre 
o assunto. 
Raiva: sentimento de revolta com o mundo e todos, onde o 
indivíduo se sente injustiçado e não se conforma pelo o que 
está passando. 
Negociação ou Barganha: a pessoa negocia consigo 
mesma. É uma tentativa de aliviar a dor e ponderar possíveis 
soluções para sair daquela circunstância. Normalmente, 
relaciona-se a uma conjuntura religiosa e promessas a um 
Deus. 
Depressão: ocorre a reclusão da pessoa para o seu mundo 
interno, onde ela passa a se isolar e a se 
considerar impotente frente ao ocorrido. Geralmente, é 
a fase mais duradoura do processo do luto, caracterizada 
por um sofrimento intenso. 
Aceitação: o indivíduo não se sente mais desesperado e já 
consegue enxergar a realidade como ela é. Ocorre assim, 
a assimilação e aceitação por completo da perda ou morte 
de forma consciente. 
🠖 Luto x Episódio Depressivo Maior 
Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), 
é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui 
sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor 
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade 
ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao 
longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas 
como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar 
associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O 
humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está 
ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do 
luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos 
que não são característicos da infelicidade e angústia 
generalizadas de um EDM. 
O conteúdodo pensamento associado ao luto geralmente 
apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do 
falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas 
encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar 
preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de 
desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no 
luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a 
percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter 
feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o 
quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte 
e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no 
falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no 
EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a 
própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não 
merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da 
depressão.