Crises Convulsivas - Urgência e Emergência

Prévia do material em texto

Júlia Assis Silva - Turma IV alfa
CRISES CONVULSIVAS
Urgência e Emergência
INTRODUÇÃO
● O tecido nervoso é um sistema eletroquímico e em condições patológicas gera
uma atividade elétrica anormal que, de forma sustentada, manifesta-se como uma
crise epiléptica, problema frequente em um pronto socorro.
● Crise convulsiva é uma alteração anormal e transitória da atividade elétrica
cortical causada pela hiper sincronização neuronal, podendo ocorrer localmente
ou difusamente. É um sintoma, manifestação.
● Grave e urgente, pode causar risco de vida e de sequelas neurológicas. Tem que
ser atendido de imediato.
● A atividade elétrica do cérebro se torna anormal, excitabilidade maior dos
neurônios e hiperssincronização (corrente elétrica anormal passando de neurônio
a neurônio).
● Algumas causas ou patologias específicas causam essa hiperexcitação neuronal.
● Pode ocorrer generalizada, em todo o cérebro ou apenas em uma parte.
Epidemiologia
● É muito comum.
● Mesmo sendo um evento único, a crise convulsiva é uma situação preocupante,
sinal de lesão neurológica grave e causa de grande impacto na qualidade de vida
do paciente pelo sentimento de insegurança.
● Nem toda crise epiléptica recebe o diagnóstico de Epilepsia.
TIPOS DE CRISE
Etiologia
● Crise provocada: disfunção aguda, transitória que afeta a excitabilidade
neuronal e é provocada por um fator não intrinsecamente neurológico - uma
condição clínica ou sistêmica. Ex: alterações eletrolíticas, crise febril na infância,
hipoglicemia, abstinência ao álcool e drogas, abuso de drogas, medicamentos
1
como amitriptilina,
● Crise sintomática aguda: gerada por uma lesão neurológica aguda e ocorre nos
primeiros 7 dias de instalação da afecção, alteração intrínseca no cérebro. Como
por exemplo um processo infeccioso, hemorragia cerebral, traumatismo
cranioencefálico, meningoencefalite, etc, dentro do tecido cerebral.
● Sintomática crônica: quando o tempo da patologia perpassa os 7 dias.
● Epilepsia: predisposição sustentada a gerar crises epilépticas e suas
consequências cognitivas, neurobiológicas, psicológicas e sociais..
● Estado de mal epiléptico: crise prolongada, manifestação convulsiva prolongada
ou reentrante (antes de acabar o período pós-ictal tem uma nova crise).
● ⇒ Estado de mal epiléptico convulsivo.
● ⇒ Estado de mal epilético não convulsivo.
Forma
● Parciais ou focais: acomete uma área cerebral, pode ser com ou sem alteração da
consciência.
● Generalizadas: atinge todo o cérebro.
EPILEPSIA
● Doença cerebral caracterizada por uma predisposição sustentada a gerar crises
epiléptica e suas consequência cognitivas, neurobiológicas, psicológicas e sociais.
● Ao menos 2 crises epilépticas não provocadas, ocorrendo em intervalo superior a
24 horas.
● Uma crise não provocada e uma probabilidade de crises subsequentes que seja
semelhante ao risco de recorrência após 2 crises não provocadas, ocorrendo nos
próximos 10 anos.
● Diagnóstico de uma síndrome epiléptica conhecida: Síndrome de Dravet ou West,
Esclerose Mesial Temporal e a Epilepsia Mioclônica Juvenil.
● Síndrome de West: presente no lactente, mais de 10 crises por dia, não resolve
com medicamentos.
ACHADOS CLÍNICOS
● Relatos de episódios anteriores de “ deja-vu”, sentimentos abruptos de medo e
pânico, alucinações olfativas ou gustativas, momentânea ruptura de contato
visual.
2
● Contrações musculares focais ou tônico-clônicas generalizadas.
● Mordedura de língua, sialorréia, liberação de esfíncter (urina e fezes).
● Pós -ictal com sonolência, confusão mental, perda da memória recente, dores no
corpo e cefaléia intensa.
● Manifestações clínicas da doença de base
ESTÁGIOS DA CRISE CONVULSIVA
● Estágio de aura: sinais e sintomas que antecedem a crise convulsiva. Pode ser
qualquer coisa, alucinação olfativa, formigamentos, sensação de deja-vú, tonteira.
● Estágio tônico: paciente cai com o corpo arqueado e a musculatura tensa e
enrijecida, solta o grito epiléptico (musculatura respiratória), incontinência
urinária ou fecal.
● Estágio clônico: abalos clônicos, olhos piscando rápido, salivação sialorréia
espumosa. É nessa hora que o paciente morde a bochecha e a língua e pode
sangrar. Risco de broncoaspiração, pneumonia aspirativa.
● Estágio pós-ictal: o corpo relaxa, como se estivesse dormindo, inconsciente, não
adianta chamar que não acorda, enfraquecimento da musculatura (relaxa a
musculatura respiratória, se tem secreção o paciente não tem defesa para engolir
e pode inspirar).
● ⇒ Ainda está no processo convulsivo, é nessa fase que pode haver a reentrância
definindo o status de mal epiléptico.
● As crises convulsivas são autolimitadas, começam e terminam sozinhas.
ABORDAGEM NA CRISE - URGÊNCIA
● Permanecer ao lado da vítima.
● Proteger a cabeça com almofada.
● Observar a duração da crise e registrar (2 a 5 minutos), se for maior que 5 minutos
pedir ajuda médica para puncionar e tratar com medicamentos.
● Afastar objetos que possam machucar a vítima.
● Retirar adornos, óculos, cachecóis.
● Virar a pessoa em decúbito lateral para evitar aspiração e sufocamento com as
secreções.
● Não forçar a abertura da boca e nem segurar os membros.
● O período pós-ictal pode durar de 1 a 2 horas e nesse período não deve ofertar
alimentos e líquidos.
3
Anamnese
● Principal etapa.
● Colher história detalhada com o paciente, familiar, acompanhante ou testemunha
que presenciou a crise.
● Confirmar suspeita da natureza epiléptica.
● Levantar suspeita acerca de possíveis diagnósticos diferenciais.
● Identificar possíveis doenças clínicas e/ou neurológicas agudas, fatores
precipitantes.
● Reconhecer dados da história que sugerem síndrome epiléptica.
● História patológica pregressa e medicamentos de uso habitual.
Roteiro de perguntas para anamnese
● Qual o primeiro sinal e sintoma?
● Qual a sequência de eventos durante a crise?
● Quanto tempo durou a crise?
● Quanto tempo demorou para voltar ao normal?
● Ficou confuso ou sonolento após o término da crise?
● Em quanto tempo voltou ao normal?
● Houve afasia após a crise? (afasia denota crises envolvendo o hemisfério
dominante).
● Quais as condições em que ocorreu e eventos precipitantes: Em vigília ou sono,
privação de sono, durante atividade física ou esforço, uso de álcool ou outras
substâncias ou abstinência, ambiente com luz intermitente, durante refeições,
cefaléia súbita associada, TCE prévio, uso de nova medicação ou alteração da dose.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● Sincope e outras causas cardiológicas.
● Amnésia global transitória.
● Aura de enxaqueca.
● Ataque isquêmico transitório, “limb shaking” (fenômenos motores em ATI).
● Ataques de pânico.
● Narcolepsia e outros distúrbios do sono.
● Distúrbios paroxísticos do movimento (discinesias).
● Delirium.
● Crises não epilépticas psicogênicas.
4
EXAME FÍSICO
● Identificar sinais de instabilidade clínica: sinais vitais, vias aéreas e glicemia
capilar.
● Pesquisa de sinais de hipotensão postural: diagnóstico diferencial.
● Estigmas de trauma.
● Exame neurológico:
● ⇒ Nível e conteúdo de consciência.
● ⇒ Linguagem.
● ⇒ Presença de sinais focais: déficits motores, sensitivos e atencionais.
● ⇒ Fundo de olho.
● ⇒ Rigidez de nuca.
EXAMES COMPLEMENTARES
● Laboratoriais: glicemia, eletrólitos (Na, Mg, Ca, P), hemograma, VHS, PCR, uréia,
creatinina, TGO/TGP, amônia, gasometria arterial, CPK, HIV, outras sorologias
virais e auto anticorpos, beta HCG, nível sérico de fármacos antiepilépticos,
prolactina, rastreio toxicológico.
● TC e RM de crânio.
● Eletroencefalograma.
● Exame do LCR: punção lombar após exame de imagem.
TRATAMENTO - NA CRISE
Em casa
● Acompanhar.
● Virar de lado, proteger a cabeça.
● Retirar adornos.
● Chamar ajuda.
Hospital
● SAV: monitorar sinais vitais (PA, FC, Sat O2, glicemia capilar).
● ⇒ Ofertar oxigênio suplementar.
● ⇒ Acesso venoso para preparar a medicação e cortar a crise.
5
● OBS: se a crise cessou sozinha não precisa medicar.
● ⇒ Vias aéreas, ventilação e circulação.
● ⇒ Decúbito lateral e aspiraçãoda secreção.
Medicação para abortar a crise
● Somente caso dure mais de 5 minutos→ Crise autolimitada.
● Diazepam IV: 10 mg para adultos diluído em 10, 0,15 a 0,2 mg/kg/dose para
crianças (repetida até 2 vezes).
● ⇒ Causa depressão respiratória, tem de ter necessidade de um AMBU perto ou
saber intubar.
● ⇒ Administração lenta para não causar a depressão respiratória, efeito muito
mais rápido que o midazolam.
● ⇒ Não tem uma dose exata, administra até quando cessar a crise.
● Midazolam IV/IM: 10 mg se paciente tiver mais de 40 kg, 0,5 mg se tiver de 13 a 40
kg. Só pode ser usado 1 vez. Mais usado para crianças.
● Titular dose!
● Quanto menor a meia-vida é melhor para urgência.
● Fenitoína: não iniciar de rotina para todos os casos após uma primeira crise.
Idantalizar.
● ⇒ Indicada em pacientes com crises recorrentes ou que não apresentaram
recuperação do nível de consciência após uma crise (EMENC). Usada em crises
reentrantes também. É o profilático de escolha em crises recorrentes ou
reentrantes.
● ⇒ Dose de ataque: 15 a 20 mg/kg de peso, diluídos em solução fisiológica e
administrados em bomba de infusão a 50 mg;min com uso de filtro de linha,
paciente sob monitorização, em idosos e cardiopatas diminuir a velocidade de
infusão.
● ⇒ Complicação: arritmia, parada cardíaca e morte.
● ⇒ Opções a fenitoína para alérgicos: fenobarbital, lacosamida, brivaracetam.
Prevenção de recorrência de crises
● Se caso for uma crise sintomática aguda por questões cerebrais talvez seja bom
usar medicamentos profiláticos para prevenir novas crises e danos neurológicos.
Ex: TCE, pacientes se recuperando de AVE isquêmicos.
● Não muda a história natural da epilepsia mas reduz a incidência de crises e
menor restrição para atividades habituais e menor risco de acidentes.
● Ao iniciar um antiepiléptico deve levar em conta o risco de recorrência, as
6
consequências sociais e profissionais de uma nova crise e os efeitos colaterais da
medicação, e em pacientes bem controlados é a perda de adesão do tratamento.
● ⇒ Incidência de efeitos colaterais de 7 a 31% para antiepilépticos de 1ª geração
(fenitoína, fenobarbital, carbamazepina e lamotrigina).
● ⇒ Orientações aos pacientes após a 1ª crise sobre seguir o tratamento, direção de
veículos, atividades laborais, prática de esportes, situações de risco nas crises.
● Resolver o fator causal nas crises provocadas - sem necessidade de medicação.
● Se a causa for de resolução menos imediata, usar antiepiléptico por 12 semanas
após o quadro agudo e após esse tempo retirar gradualmente.
● Se quadro neurológico que deixou sequelas epileptogênicas (TCE, AVC), a retirada
do medicamento deve ser precedida por EEG, exame de imagem e seguimento
neurológico.
ESTADO DO MAL EPILÉPTICO
● Emergência médica, condição grave e potencialmente fatal independente da
etiologia da crise epiléptica,
● Tratamento na sala vermelha, UTI.
● Encaminhar para diagnóstico e acompanhamento com neurologista.
● Risco de óbito, sequelas cognitivas, graus variáveis de incapacidade.
● Ocorre atividade epileptiforme ictal anormalmente prolongada ( > 5 min ) ou
reentrante devido a um desequilíbrio entre os mecanismos excitatórios e
inibitórios.
● Pode ser convulsivo (EMEC) ou não convulsivo (EMENC).
● 60% sem epilepsia prévia - AVC mais frequente.
● Com epilepsia prévia - perda de adesão ao tratamento.
● Benzodiazepínico - Diazepam IV 10 a 20 mg lento até controle da crise.
● Em seguida, Fenitoína IV 15 A 20 mg/ kg de peso diluída em 250 a 500 ml de soro
fisiológico na bomba de infusão a 50 mg/min. Dose adicional de 5 a 10 mg/kg.
● Observação e monitorização cardíaca do paciente durante toda a infusão
(ardência e desconforto no local da infusão, bradiarritmias, hipotensão, bloqueio
atrioventricular, tonturas, náuseas, ataxia e nistagmo).
● Se EME for por abstinência de fenobarbital ele será o medicamentos de escolha
antes da fenitoína na dose de 10 a 20 mg/kg IV 50 A 75 mg/min.
7