PEDIATRIA

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PEDIATRIA E PUERICULTURA
AULA 1 - Anamnese pediátrica
● Seguir o roteiro, está tudo explicado
AULA 2 - RN e suas características
PERÍODO NEONATAL
● Intervalo de tempo que vai do nascimento até o 28º dia de vida
● Ao nascimento o RN já percebe luz, som, sente cheiro, tem sensibilidade tátil
● Portanto ao RN é necessário cuidar com carinho, examinar sem agredi-lo,
manter a sala de parto silenciosa, aquecida e não falar alto nem gritar com
ele do lado
● Ambiente calmo mantém o bebê calmo
● Ao nascer a pele é recoberta por uma graxa branca: vernix caseoso
É uma proteção contra agressões na pele pós parto
Deriva de secreções das glândulas sebáceas e da decomposição da camada
mais superficial da pele
Serve de proteção
SALA DE PARTO
● Dependendo das condições de nascimento, o RN vai para as mãos do
pediatra, que o coloca em local aquecido, seguro e confortável
● O pediatra ainda realiza uma avaliação inicial e aspiração da boca e narinas
(caso necessário), secagem rápida, e avaliação rápida da FC e respiração >
pode precisar ou não de manobras de reanimação > exame físico > em
seguida ele vai para mãe se estiver tudo bem
Quando a gestação é de um a termo, respirando ou chorando, com tônus
muscular em flexão, podemos deixar ter o primeiro contato com a mãe,
depois manter as vias aéreas pérvias, secar e avaliar FC e respiração
Caso contrário > prover calor, posicionar a cabeça, avaliar a necessidade
de manobras de reanimação e secar > se a FC estiver menor que 100,
apneia ou respiração irregular, considerar ventilação com pressão positiva
com máscara:
Colocar oxímetro de pulso em mão direita em Rn pré-termo ou pulso radial
direito em Rn a termo. Conectar cabo no oxímetro somente após colocar o
sensor no RN. Se após 30 segundos, RN permanecer com FC<100 ou não
iniciar respiração espontânea efetiva e regular, reavaliar técnica e iniciar ou
aumentar oferta de oxigênio de acordo com oximetria de pulso (vide
fluxograma reanimação). Se não houver resposta em 30 segundos,
reavaliar técnica e considerar intubação
● A aspiração de vias aéreas superiores têm indicações específicas, assim
como a aspiração gástrica, a aspiração de VAS depende de cianose
persistente + saturimetria + presença de secreção nas vias
● Dependendo das condições ele pode ir direto para o colo da mãe, tendo um
contato pele a pele e podendo até receber aleitamento, mas depois é
recepcionado pelo pediatra para cumprir as etapas referente à avaliação e
exame físico, recebendo os primeiros cuidados
● O pediatra irá fazer além do escrito acima: identificação, vacina, vitamina K ,
nitrato de Ag, OF e realizar as medidas antropométrica
● Se o bebê for prematura vai direto para o pediatra, se nascer bem, de parto
natural, vai direto para a mãe
● Etapas:
Proteger do frio
Permeabilizar vias aéreas
SOBRE A NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO NEONATAL
● Há algumas condições que fazem com que o neonatologista já preveja que
vai haver a necessidade de reanimação como (idade materna menor que 16
anos ou maior que 35, ausência de pré-natal, presença de sangramento no
segundo ou terceiro trimestre, gestação múltipla, malformações congênitas,
algumas doenças maternas, cesariana de emergência, apresentação não
cefálica, trabalho de parto prolongado,etc.) > assim, ele deve se preparar
para essas situações
● A manobra de reanimação mais frequentemente utilizada é a VPP (utilizando
máscara), assim, deve-se ter domínio sobre essa condição
● O que é normal = RN nascer com choro vigoroso, tonicidade, FC de 120 a
160bpm e a cianose central desaparecer rapidamente > quando essas
condições não são apresentadas, podemos encontrar o RN com algum grau
de asfixia (apneia ou esforço respiratório pode estar sendo insuficiente para
ventilação) - essa asfixia refere-se a hipoxemia progressiva, com acumulo de
CO2 e acidose
● O que ocorre:
1) Algum grau de privação de oxigênio > primeiro vamos ter movimentos
respiratórios rápidos > se persiste esses movimentos cessam, a FC começa
a cair e o tônus diminui é a chamada apneia primária (fornece administração
de oxigênio suplementar e estímulo tátil)
2) Se persistir > começam movimentos respiratórios profundos, FC continua cair
e torna-se flácido > apnéia secundária > reanimação com ventilação assistida
imediatamente
● OBSERVAÇÃO = ACROCIANOSE (CIANOSE DE EXTREMIDADES) NÃO É
INDICATIVO DE HIPÓXIA (pode ser só exposição ao frio)
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
● Não deve ser menor que 60 segundos e nem passar de 3 minutos > o RN
ainda recebe uma massa eritrocitária da mãe, assim, se clampearmos logo,
irá perder essa massa (importante para prevenir anemias) caso contrário, se
passar de 3 minutos - a massa eritrocitária pode ser muito grande (heme >
degradação > hiperbilirrubinemia)
APGAR
● É a nota que o RN recebe ao nascer, no 1º e no 5º minuto de vida
● De 0 a 10 pontos
● Deve estar anotada no cartão da maternidade ou na carteira de vacinação
● São avaliados 5 itens:
FC
Respiração
Tônus muscular
Irritabilidade reflexa
Cor
● Cada item recebe uma nota de 0/1 ou 2
● A nota final varia de 0 a 10 > devem ser atribuídas no primeiro e quinto
minuto
● RN normal > deve ter mais que 7 ou + no primeiro minuto de vida > abaixo de
7 representa algum grau de asfixia neonatal
AMAMENTAÇÃO
● Serve para acalmar o bebê após o nascimento
CUIDADOS PSICOLÓGICOS
● Cada tipo de choro pede uma coisa diferente - a mãe conhece o idioma do
bebê
● Quanto mais complicado foi a gravidez e o parto, maiores as chances do
bebê desenvolver problemas na evolução motora, cognitiva, psíquica e de
equilíbrio emocional
● OBS: RN prematuro tende a andar com as pontas dos pés porque ela tem
memória de dor nos pés devido aos exames de glicemia etc.
● 90% dos diagnósticos em pediatria são clínicos (rinite, asma, Refluxo
gastroesofágico
ÓRGÃOS DOS SENTIDOS
● Paladar: adocicado e está presente desde o primeiro dia de vida (porque o
leite da mãe é doce)
● Visão: a visão é clara numa distância de 15-20 cm e os objetivos amarelos ou
vermelhos chamam a atenção (por volta do 3 mês, a visão se torna melhor)
● Audição: presente a partir do 5 mês de gestação (o bebê se acalma com
música) - a entonação da voz é importante (músicas suaves e voz calma
acalmam o bebê) - bebê reconhece as músicas favoritas da mãe
● Olfato: ao nascer, o bebê tem olfato plenamente desenvolvido
TESTES
Teste da orelhinha:
● Pode detectar déficit auditivo de algum grau ou surdez congênita (pode fazer
implante coclear com urgência)
Teste da linguinha:
● Realizado com fono
● Avalia Anquiloglossia (Língua presa) -> tratamento cirúrgico (anestesia local
● A amamentação é ruim (por causa da língua presa) -> causa desmame
precoce
Teste do coraçãozinho
● Mede saturação nos membros
● Detecta cardiopatia congênita crítica
Teste da Bolinha:
● Verifica testículo ectópico ou retrátil
● Realizado em meninos
Teste do pezinho:
● Realizado entre 2-5 dias (ou até final de tarde do segundo dia)
● São 6 testes padrões no Brasil
● SP: Teste ampliado (avaliação da imunodeficiência -> porque o tratamento,
na maioria dos casos, é TMO
Manobra de Ortolani
● Avalia displasia do desenvolvimento do quadril. É uma manobra que leva a
redução de uma possível luxação do quadril
● É exatamente a manobra contrária de Barlow - na de Barlow o movimento é
de adução e em Ortolani de abdução
● Falso-negativo = quando é feito em um momento que está reduzido > assim,
importante realizar a manobra de Barlow
Manobra de Barlow
● Luxa o quadril do RN, mas só luxa o quadril de um bebe que tenha displasia
de quadril > assim, induz deslocamento em quadris intáveis
● Importante realizar essa manobra
Obs. = sinal de Galeazzi = joelho é mais baixo do lado afetado em razão do
deslocamento posterior no quadril displásico
Teste do olhinho
● Teste do reflexo vermelho
● Não estando totalmente vermelho repetir com oftalmo em 30 dias
● Deve ser realizado nos primeiros 30 dias de vida, antes da alta do RN
● Possível identificar cegueira, catarata congenita e retinoblastoma
INDICAÇÃO DE FUNDO DE OLHO NO RN = CASOS DE TOXOPLASMOSE(MÃE
TOXO +)
DEFINIÇÃO DE RN NORMAL
● Que não teve complicações no período fetal
● Nasceu entre 37-42 semanas de gestação, considerado a termo pela OMS
● Boa vitalidade ao nascer (APGAR >= 7)
● Seja eutrófico (nutrido)
CLASSIFICAÇÃO DO PESO DE NASCIMENTO SEGUNDO A OMS
● Normal ao nascer: >= 2.500g e < 4000g
● Baixo peso: abaixo de 2.500g
● Muito baixo peso < 1.500g
● Extremo baixo peso < 1000g
● Acima de 3.700: macrossômicos (principalmente com mães diabéticas), e
estão predispostos a hipoglicemia após o parto, por isso são monitorados
durante o período de estada no berçário
CLASSIFICAÇÃO DO PESO DE ACORDO COM A IDADE GESTACIONAL
● AIG: adequado para a idade gestacional (entre p10 e p90)
● GIG: grande para a idade gestacional (maior que p90)
● PIG: pequeno para a idade gestacional (menor que p10)
RN PIG sem outras patologias associadas, devem atingir a curva de
crescimento normal até os 12 meses de vida
Os RN pré termo devem atingir a curva de crescimento normal de peso até
os 24 meses e de comprimento até os 36 meses
IDADE GESTACIONAL
● Pré termo limítrofe = que nasceu de 36 a 37 semanas de IG (idade
gestacional)
● Pré-termo = antes da 38º semana
● Atermo = 38º e 41ª semana e 6 dias
● Pós-termo = 42ª semana ou mais
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
● É realizada a partir de:
História cuidadosamente obtida, verificando se a data da última menstruação
(DUM) - é o método preferível > soma-se os dias desde o primeiro dia da
última menstruação até o dia do parto (ou da consulta) e divide por 7
Exames feitos no início da gestação (US gestacional) - soma-se a quantidade
de dias que se passaram da data da US até a data atual e divide por 7
Pelo exame físico geral no RN (Capurro)
Pelo exame neurológico no RN (Capurro)
MÉTODO DE CAPURRO
É o método mais utilizado
Simplicidade determina seu uso
Avaliação somática e neurológica
Objetivo: avaliar o grau de maturidade do RN
Relação com o tempo que o feto ficou no útero, porém não de maneira
absoluta uma vez que alguns órgãos e aparelhos podem não ter alcançado a
maturidade esperada -> maturidade não homogênea
O Escore de Capurro avalia características somáticas e neurológicas do
recém-nascido para identificar a idade gestacional. Ele é usado quando
outros métodos de cálculo da idade gestacional não são possíveis, ou seja,
quando a mãe não sabe a data da última menstruação e também não fez a
ultrassonografia gestacional precoce (antes de 14 semanas de gestação)
O método de capurro é aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou
mais. Além disso, ele é dividido em dois: o Método de Capurro Somático e o
Método de Capurro Somático Neurológico. O primeiro conta com cinco
características somáticas, e o segundo, com quatro parâmetros somáticos e
dois neurológicos
➔ Capurro somático
Glândula mamária - é aconselhável pinçar suavemente o tecido celular
subcutâneo adjacente à zona correspondente ao nódulo mamário, antes
mesmo de fazer a palpação. Dessa forma, é possível avaliar se aquilo é, ou
não, tecido mamário. Em seguida, utilize uma fita métrica e, com a outra mão,
palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do mamilo. Ao final,
especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu diâmetro é
menor que 5 mm, de 5 mm a 10 mm ou maior que 10 mm
Formação dos mamilos - observe ambos os mamilos com uma fita métrica.
Meça se o diâmetro é apenas visível; menor que 7,5 mm; maior que 7,5 mm
com aréola pontilhada e sem elevação de bordo; ou maior que 7,5 mm com
aréola pontilhada e bordos elevados
Pregas plantares - Na avaliação das pregas plantares, observe as plantas de
ambos os pés da criança e faça a hiperextensão. Nos dois exames,
lembre-se de manter a pele da planta dos pés tensa. É necessário verificar a
quantidade de pregas e sulcos plantares. A diferença entre eles é que as
pregas tendem a desaparecer quando se estende a pele, e os sulcos
continuam marcados claramente.
Textura da pele - É preciso avaliar se no dorso das mãos e pés existem
zonas de descamação ou rachaduras. Dependendo da profundidade das
rachaduras ou da presença de descamação, atribua pontos de 0 a 20.
Forma da orelha - o examinador observa a encurvação do pavilhão auricular.
Ele deve ficar de frente para a criança e analisar se o bordo superior do
pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados. Depois, avalia-se o grau
de encurvamento observado em cada pavilhão, virando a face da criança de
um lado para outro. Se estiver achatada pelo nascimento não deve ser
avaliada
➔ Capurro neurológico
Glândula mamária
Pregas plantares
Textura da pele
Forma da orelha
Manobra do Xale
Ângulo da cabeça
➔ Capurro valor
O cálculo final é feito por meio da soma das pontuações obtidas nas cinco
características. Para o Método Capurro Somático é necessário calcular a
pontuação e adicionar a constante 204 e dividir o resultado por 7
IG = (pontos + 204)/7 > dará um resultado de tantas semanas e tantos dias
COMPRIMENTO
● Normal varia de 48-50 cm.
● Meninos em geral: 50 cm
● Meninas em geral: 48 - 49 cm
PERÍMETRO
● Cefálico em média 34 cm -> mínimo para meninos até 31,9 e meninas até
31,5 (menos que isso é microcefalia)
Deve medir com fita métrica
O perímetro cefálico aumenta cerca de 10cm nos 2 primeiros anos de vida e
mais 10cm ao longo da vida
Alterações de forma cefálica, podem interferir no crescimento do cérebro
(pode fazer com que a criança tenha alterações de motricidade,
amamentação etc)
Necessidade de avaliar o perímetro cefálico após 24 horas para não ter uma
falsa redução do perímetro cefálico na hora do nascimento (lembrar que as
calotas não estão acomodadas ainda)
Fontanela que fecha antes de 7 e 11 meses (precoce) pode ser sinal que
o crânio está se calcificando antes do que deveria, limitando o
crescimento do cérebro
Evolução do perimetro cefálico:
➔ Cresce em média 12 cm no primeiro ano de vida, sendo:
➔ 1o trimestre de vida 2 cm/mês
➔ 2o trimestre de vida 1 cm/mês
➔ 3o trimestre de vida 0,5 cm/mês
➔ 4o trimestre de vida 0,5 cm/mês
● Torácico: em média 32 cm
A cabeça é mais pesada que o corpo (quando o bebe cai, bate a cabeça
antes)
FONTANELA
● A fontanela é um espaço situado entre os ossos do crânio dos
recém-nascidos - ao nascer, as 4 tábuas ósseas (frontal, occipital e 2
parietais) não são soldadas...e sim, justapostas. Para facilitar o trabalho de
parto!!! Permite o alongamento do crânio na passagem pelo canal vaginal
● A finalidade das fontanelas é proteger o cérebro do bebe
● Fontanela anterior - forma de losango, composta de material membranoso,
muito resistente; pode ficar abaulada com o choro forte (ou com algumas
doenças do SNC) além de poder ficar deprimida com a desidratação; pode
pulsar, o que é normal
Mede de 2-4cm de largura
Pode aumentar até o sexto mês, a partir daí inicia-se o fechamento > pode
fechar de modo normal dos 9 aos 18 meses
Antes ou após esse período é interessante encaminhar para um
neuropediatra
● Fontanela posterior - de 2 a 4 cm de largura
● Craniossinostose: Está relacionada ao fechamento precoce das suturas
cranianas. O formato do crânio vai depender da sutura envolvida, sendo o
mais comum o fechamento da sutura sagital, impedindo o crescimento lateral
da cabeça (escafocefalia). É válido pontuar ainda a braquicefalia (fechamento
da sutura coronal), a trigonocefalia (fechamento da sutura metópica), a
plagiocefalia (fechamento da sutura escamosa) e a oxicefalia (fechamento de
todas as suturas).
ATITUDES DO RN
● É a mesma que ele mantinha dentro do útero:pernas e braços flexionados.
● O choro sempre representa um desconforto:
1- fome
2- desconforto ( xixi, cocô, calor, frio, barulho)
3- cólica!!!! É característica e pode durar até 4 m.
● Fisionomia: olhos pequenos e separados (uma grande distância dos olhos é
sinal dismórfico), nariz achatado (tem limite para isso), intróito nasal com
orifícios grandes e redondos, lábios grossos.
DIURESE
● A formação de urina, no início, é pouca, sendo que:
● Aprox. 20% dos bebês têm diurese ao nascer.
● 90% nas 24h após parto.
● 100% até 48h após o parto.
● Investigar se não houver diureseem até 24 horas, podendo se estender no
máximo 48 horas
EVACUAÇÃO (aspectos importantes)
● Mecônio: cor escura, às vezes pretas e grudentas, às vezes verde-escuras.
● O mecônio não representa fezes pois não contém resíduos alimentares,
trata-se de um composto de células descamadas do tubo digestivo, bile e
líquido amniótico deglutido.
● Em geral, é eliminado por 3-5 dias, 3-4 vezes ao dia. Depois temos fezes
Algumas patologias não permitem a eliminação do mecônio > logo, se
crianças a termo não eliminarem mecônio em até 24 horas de vida e crianças
pré-termo em até 36, deve-se investigar
● Após o quinto dia = fezes granulosas e amareladas
● Após o sexto dia = fezes normais (do bebe) > semi-líquidas, explosivas,
amareladas, com grumos e odor ácido
● REFLEXO GASTRO-CÓLICO = logo depois da amamentação há a
evacuação
Evacuação normal se aleitamento materno exclusivo (AME): 7-9 vezes ao
dia.
Este reflexo desaparece entre o 1°-2° meses de vida
E SE INVERTE, podendo ficar 1-3 dias sem evacuação
Ao evacuar as fezes têm de ser as normais de bebê em AME
TEMPERATURA
● Ao nascimento a temperatura do bebê é maior que a materna: 37°C...por
24-36h
● A seguir ela se mantém entre 36°-37,4°C durante o primeiro ano de vida.
● Acima de 37,5°C: subfebril
● Acima de 38°C: febre.
RESPIRAÇÃO
● É rápida
● 60 rpm - taquipneico
● Não regular e superficial, com uma amplitude menor
● Ao fazer a contagem realizar em 1 minuto, pois o bebê pode ficar alguns
segundos sem movimento respiratório
● Sempre observar se há obstrução nasal
● No 1° mês de vida pode apresentar movimentos respiratórios acelerados,
sem qualquer significado clínico, desde que o bebê durma e se alimente bem
SINAIS VITAIS EM RESUMO
● Frequência cardíaca: entre 120 e 160 batimentos por minuto.
● Frequência respiratória: entre 30 a 60 respirações por minuto, por vezes
irregular e com pausas até cinco segundos.
● Temperatura do corpo: cerca de 37°C, com variações entre os 36,5°C e os
37,5°C
SONO
● TRANQUILO
● Pode variar dentro da normalidade de 4-20h/dia sendo que a média: 16h/dia
● Existem crianças de pouco sono e outras de muito sono...
● Orientar: acordar de 3/3 h para mamar, no 1° mês de vida, principalmente
com icterícia, depois deixar o bebê fazer o horário...
GANHO PONDERAL
● Após nascer perde aprox. 10% do peso em 3-5 dias.
● Ao final de 10 dias de vida o peso deve estar maior ou igual ao peso de
nascimento.
● Média normal de ganho
1° - 2° mês : 30 g/dia
3° mês : 25 g/diA
4° mês : 20 g/dia
5° mês : 15g/dia
6° mês : 10g/dia
De 7 – 12 meses : de 5 -10 g/dia
Após 1 ano : 5 g/dia....150 g mês
● Ou também:
1o trimestre de vida 25 a 30 g/dia
2o trimestre de vida 20 a 25 g/dia
3o trimestre de vida 15 a 20 g/dia
4o trimestre de vida 10 a 15 g/dia
CRESCIMENTO
● Primeiro ano de vida: 25 cm
Sendo: 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo semestre.
● Segundo ano de vida: de 10-12 cm
● Dos 2-4 anos de vida: 7 cm/ano
● Dos 4-5 anos de vida: 6 cm/ano
● Após os 5 anos: 5 cm/ano até a puberdade
CARACTERÍSTICAS GERAIS
● Olhos
Geralmente cinza-azulados e a cor se define entre o sexto e oitavo mes de
vida
Falso estrabismo é normal
Avaliado com o teste do olhinho - testa o reflexo do olho vermelho > deve
aparecer em ambos os olhos
● Tórax
Curto em relação ao abdome
Costelas horizontais
Atitude inspiratória com pequenas retrações de fúrcula e tórax inferior durante
o choro
● Abdome
Globoso, em batráquio
Avaliar coto umbilical e higiene
● Membros
Curtos e magros em relação ao tronco
● Pés
Não tem arco plantar e essa região é preenchida por tecido gorduroso
● Pernas
Ligeiramente curvas, chama-se GENU VARO
● Pele
Ao nascer é levemente arroxeada, algumas horas depois avermelhada e na
primeira semana de vida rósea
É recoberta por uma penugem fina que se chama LANUGO ou LANUGEM
● Genitália masculina
Criptorquidia: deve ser avaliado se há ausência ou retração de testículos.
Quando esses não forem palpáveis, os pais devem ser tranquilizados de que
é uma situação comum, com conduta expectante até os 6 meses de idade.
Em grande parte dos casos ocorre unilateralmente;
Hidrocele: presença de líquido peritoneal na bolsa escrotal. Possui resolução
espontânea até os 2 anos de idade. É importante fazer diagnóstico diferencial
com hérnia inguinal, caso a hidrocele for comunicante. O exame é realizado
com transiluminação da bolsa escrotal com uma lanterna;
Hipospadia: é uma malformação congênita do meato urinário, caracterizada
pela abertura da uretra em localização anormal >localização do meato
urinário na face ventral do pênis;
Epispadia: localização do meato urinário na face dorsal do pênis;
Fimose: fisiológica ao nascimento. Indicação cirúrgica a partir dos 5 anos de
idade, a depender da escolha da família;
Micropênis: quando o tamanho do pênis se encontra abaixo dos 2,5 desvios
padrão para a idade
● Genitália feminina
Pode ocorrer proeminência dos lábios vaginais, além da possibilidade da
saída de secreção esbranquiçada ou sanguinolenta, que se resolve
espontaneamente;
Sinéquia: aderência entre os pequenos lábios vaginais.
AULA 3 - Alimentação no primeiro ano de vida
ATÉ OS 6 MESES
● Amamentação materna exclusiva a livre demanda (não devem ser fornecidas
água, chás, sucos,etc.) > nessa questão da livre demanda a mãe deve
perceber o padrão do seu filho em relação a amamentação, não é algo tão
irregular
● Mínimo = 8 vezes no dia; o normal é a amamentação de 2/2horas ou de
3/3horas
Questões que interferem nesse intervalo = distúrbios de deglutição que
impedem que o RN esvazie o seio materno > passa a ter fome em intervalos
menores, por isso é importante questionar sobre de quanto em quanto tempo
esse recém-nascido está mamando
Outra opção é que a mãe “resolve” o choro apenas com a amamentação
● Para avaliar se a amamentação está sendo eficiente = avaliar o ganho
ponderal do RN; além disso, podem ser avaliados = troca de fraldas e se o
RN tem um sono tranquilo no intervalo entre as mamadas
Deve-se também avaliar a técnica, para sabermos se o aleitamento está
insuficiente ou se há algum erro técnico na amamentação
● Indicações de fórmula
SOBRE O ALEITAMENTO MATERNO
● O leite materno até os 6 meses fornece todos os nutrientes necessários para
o desenvolvimento da criança, após esse período, ele se torna insuficiente
para suprir o aporte energético, por isso se inicia a complementação, mas
mantendo o aleitamento
● O leite materno é composto por proteínas, lipídios, carboidratos, minerais e
vitaminas, além de ser composto por 88% de água (por isso não há a
necessidade de fornecer mais nada além do leite materno durante esses 6
meses, nem água)
● Vantagens do aleitamento materno:
1) Para o bebê:
Composição nutricional ideal
Prevenção de doenças = reduz a mortalidade infantil, diminui a mortalidade
por doenças respiratórias e diarreicas (principalmente quando só em AME),
diminuição de doenças infecciosas diarreicas assim como os distúrbios
hidroeletrolíticos associados, diminuição da ocorrência de doenças imuno
alérgicas e crônicas, melhor desenvolvimento cognitivo e desenvolvimento da
cavidade oral, além do fortalecimento do vínculo afetivo mãe-bebe
2) Para a mãe:
Prevenção de hemorragia pós -parto = chamado reflexo de Ferguson >
sucção do mamilo provoca a liberação de ocitocina (responsável pela
contração da musculatura uterina)
Método contraceptivo = a AM fornece uma amenorreia lactacional prolongada
a qual evita anemia e o aparecimento precoce da ovulação - eficácia
anticoncepcional até o sexto mês
Remineralização óssea
Redução do risco de câncer de mama e ovários
Proteção contra DM2
Perda ponderal
A PARTIR DOS 6 MESES
● Inicia-se a alimentação complementar
● Mantêm-se o leite materno até os 2 anos de vida (mas a partir da introdução
alimentar o leite deixa de ser a principal fonte de nutrientes)
1000 DIAS DE VIDA
● Do início da gestação até os 2 anos de idade = período crítico no qual
diversos fatores podem influenciar de maneira positiva ou negativa no
desenvolvimento da criança
● Os primeiros 12 meses de vida são os maisimportantes do ponto de vista
nutricional
● São nos primeiros anos de vida que os hábitos alimentares são estabelecidos
(hábito de comer à mesa, ingerir determinados alimentos, educação do
paladar,etc.)
● Na introdução da dieta complementar se determina um momento de maior
risco para os bebês (tanto de oferecer alimentos inadequados quanto no
maior risco de contaminação/infecção)
● Deve haver uma grande preocupação com a qualidade dos alimentos (mais
do que com a quantidade) > a oferta excessiva de carboidratos e lipídios vai
predispor a maior presença de diabetes, obesidade e outras doenças
DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL ABAIXO DOS 2 ANOS
1) AME até o sexto mês - sem qualquer outro tipo de complemento; sempre
acompanhar o ganho ponderal para saber se está sendo adequado
2) Introdução lenta e gradual de alimentos
In natura ou minimamente processados
Manter a AM até os 2 anos
Começar com frutas, posteriormente a primeira papa, segunda papa,etc.
3) 5 refeições por dia
Café, almoço, jantar e lanche entre eles
Introduzir a cada 3 a 5 dias alimentos potencialmente alergênicos (trigo, soja,
ovo, peixe, frutos do mar)
Usar classes distintas - cereais, tubérculos carnes, frutas e legumes
No décimo segundo mês a criança deve estar chegando perto da
alimentação da família
Frutas amassadas ou raspadas > introduz papa principal > introduz segunda
papa (sétimo e oitavo mês) > gradualmente passar para a refeição da família
Algumas observações:
● Água = importante a partir do momento em que a criança não se alimenta só
de leite materno; livre demanda; oferecer entre as refeições
● Glúten = o risco de desenvolver doença celíaca aumenta com a introdução
precoce de glúten (ou seja, menor que 3 meses), mas também com a
introdução tardia (maior que 7 meses) > naqueles indivíduos predispostos
geneticamente
● Ovo e peixe = deve ser introduzido no sexto e sétimo mês; essa introdução
diminui o risco de desenvolver alergia em relação a uma introdução tardia >
essa regra é válida mesmo com antecedentes familiares de atopia alimentar
específica pois introduzir após 1 ano aumenta muito o risco de
desenvolvimento
● Mel = deve ser evitado até 2 anos; risco de botulismo
● Lembrar que a monotonia alimentar enjoa, orientar a mãe a intercalar os
alimentos que está oferecendo
● Ainda, o volume gástrico da criança é pequeno (30-40ml/kg de peso) > assim,
oferecer pequenas quantidades com alto aporte energético > e é por isso
também que não se deve oferecer sucos
● Sobre o sódio = aumenta o risco de hipertensão futura; o paladar tem
preferência para muito doce ou muito salgado
4) A disciplina começa com a rotina
Além disso, apesar de se estabelecer horários para almoço e jantar, eles são
levemente flexíveis
Deve-se começar a criar uma rotina para essa criança > assim, como visto no
tópico anterior, deve-se estabelecer horários, mas ser flexível > isso não quer
dizer que a criança vai comer na hora que quer ou o adulto vai oferecer a
refeição na hora desejada
5) Consistência = o mais espessa possível, gradualmente ir aumentando a
consistência até chegar na refeição da família
A carne pode ser oferecida até desfiada, moída,etc.
Não se deve peneirar, bater, etc.
6) Diversificar a dieta
Pelo menos 1 tipo de alimento de cada grupo em cada papa = carboidratos,
leguminosas, hortaliças, legumes e carnes
Assim, a cada dia um novo alimento de cada grupo deve compor a refeição
Devemos submeter a reexposição ao alimento - Em média, após 8-15
exposições do mesmo alimento para ocorrer uma boa aceitação
7) Estimular o consumo diário de verduras, frutas e legumes
8) Evitar ultraprocessados - açúcar, café, enlatados, refrigerantes e outras
guloseimas (é proscrito até 2 anos)
Sal com moderação a partir de 1 ano
9) Higiene nos preparos dos alimentos e manuseio; deve haver armazenamento
e conservação adequada
Após a introdução dos alimentos geralmente aumenta a morbidade:
principalmente por doenças infecciosas como enteropatia ambiental, levando
a má absorção de macro e micronutrientes.
10) Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar
Tentar estimular a alimentação habitual, oferecer mais seus alimentos
preferidos e respeitar a aceitação
SUPLEMENTAÇÃO
1) Ferro
● Pode ser encontrado em 2 formas: heme (boa disponibilidade em carnes e
vísceras) e não heme (baixa disponibilidade, encontrado em leguminosas e
folhas verde-escuras)
● Hoje em dia há indicação de suplementação obrigatória de ferro profilático:
Sem fatores de risco: a termo, peso AIG, AME > a partir de 180 dias
RN a termo em aleitamento materno exclusivo, com ou sem fator de risco e
peso adequado para a idade gestacional: 1 mg de ferro elementar/kg/dia, no
6º mês de vida até o 24º mês de vida.
RN a termo com peso <2500g: 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com
30 dias de vida, durante um ano. Após, 1 mg/kg/dia mais um ano
RN prematuros com peso >1.500 g: 2 mg de ferro elementar/kg/dia,
iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após, 1 mg/kg/dia mais um
ano
RN prematuros com peso entre 1.500 e 1.000 g: 3 mg de ferro
elementar/kg/dia, iniciando com 30 dias de vida, durante um ano. Após, 1
mg/kg/dia mais um ano. 
RN prematuros com peso <1.000 g: 4 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando 
com 30 dias de vida, durante um ano. Após, 1 mg/kg/dia mais um ano.
RN prematuros que receberam concentrado de hemácias ( >100 mL).Devem
ser avaliados individualmente pois podem não necessitar de suplementação 
de ferro só após 30 dias de vida
● Há agentes que facilitam a absorção de ferro = carne e vitamina C
● Há ainda, aqueles que inibem como leite, chá, chocolates e refrigerantes
2) Vitamina D
● A partir da primeira semana também começa a reposição de vitamina D >
perdura até os 2 anos de vida
● É fornecida de maneira profilática
Primeira semana até 12 meses = 400UI/dia
12 aos 24 = 600
AMAMENTAÇÃO
● Já vimos as vantagens para a mãe e para o recém nascido
Amamentação - PREPARO
● Não há preparo específico mas a mãe pode ser orientada a não usar
sabonetes que possam causar rachaduras nos mamilos, expor as mamas ao
sol (diminui a sensibilidade) e, APÓS O NASCIMENTO, naquelas mães que
tem o mamilo retraído ou plano iniciar algumas manobras para que haja a
protusão (toque do mamilo, compressas frias, sucção com bomba manual ou
seringa adaptada, ordenhar o leite enquanto o bebe não consegue sugar
efetivamente)
Amamentação - REFLEXOS DOS RN
● Os RN tem reflexos que visam a amamentação:
● Reflexo de busca, reflexo de sucção e reflexo de deglutição
Amamentação - APÓS O NASCIMENTO
● A primeira amamentação deve ser feita dentro das 1-4 horas de vida, depois
disso, depois de cerca de 6 horas de vida o RN tende a dormir por um
período prolongado, o que dificulta esse processo
● Deve-se oferecer o leite até o esvaziamento das mamas, visto que o leite
posterior é mais rico em lipídios, o que contribui para a saciedade do RN,
além de melhor nutrição
● O leite deve ser oferecido em livre demanda, o RN inicialmente (devido ao
colostro não ser tão nutritivo), vai mamar cerca de 8-12 vezes por dia - a livre
demanda não significa fornecer o leite o tempo todo e sempre que ele chora
(há outras causas pra esse choro) > deve-se ir notando como é a
regularidade dessa mamada
● Parâmetros para avaliar se a amamentação está sendo eficaz =
ganho/manutenção ponderal; sono tranquilo de 2 a 4 horas entre as
mamadas e as trocas de fralda
Amamentação - TÉCNICA
● Sempre deve ser oferecida as duas mamas durante a amamentação, o bebe
tende a sugar mais a primeira e esvaziá-la e a segunda geralmente não é
esvaziada, assim, na próxima mamada começar pela segunda
● Há várias técnicas distintas, mas o principal é que = o bebê e a mãe estejam
confortáveis, a boca do bebe deve estar em frente ao mamilo, ele deve
abocanhar toda a aréola com a boca aberta e o lábio inferior evertido, queixo
do bebê deve tocar a mama;
● Ainda, a cabeça e tronco do bebe devem estar alinhados ao mesmo eixo
axial
Amamentação - FASES DA PRODUÇÃO LÁCTEA
● Dividido em colostro (3 a 5 dias apóso parto); leite de transição (6-10 dias
até a segunda semana pós-parto e leite maduro (após a segunda quinzena
do parto)
● Colostro - vai ser um leite rico em proteínas, vitaminas lipossoluveis
(principalmente a A), imunoglobulinas (principalmente IgA), lactoferrina e
eletrólitos; mas pobre em lipidios, lactose e vitaminas hidrossoluveis; é
importante para ajudar na eliminação do meconio
● Leite de transição - diminui a quantidade de imunoglobulinas e vitaminas
lipossoluveis, lipidio e lactose vão aumentando
● Leite maduro - maior teor lipidico de gordura e lactose; menor quantidade de
proteínas; é dividido em leite anterior, médio e posterior; o anterior é ralo e
adocicado (proteina do soro e lactose), o médio tem mais caseína e o
posterior tem grande quantidade de gordura (importante para a saciedade)
Amamentação - AFECÇÕES DA MAMA
● Ingurgitamento mamário:
Há o ingurgitamento mamário denominado de fisiológico, que ocorre
durante o terceiro e quarto dia pós-parto, no período de apojadura ou descida
do leite, no qual há uma descida espontânea do leite, na ausência de sucção,
controlada por fatores hormonais; nesse caso, apesar das mamas estarem
cheias, pesadas e quentes, não há sinais de hiperemia e edema e com o
estímulo à sucção ou expressão manual há uma drenagem adequada > não
há necessidade de terapêutica específica
Já o ingurgitamento patológico, ocorre quando há uma drenagem
inadequada do leite, aumento da vascularização local e obstrução
linfática; o principal fator é essa drenagem inadequada do leite;
➔ As principais causas desse fenômeno são: técnica de amamentação
incorreta, mamadas muito espaçadas e separação entre mãe e bebê;
normalmente é verificada do terceiro ao sétimo dia após o parto
➔ As mamas vão se encontrar edemaciadas, doloridas e não drenam o leite
com facilidade
➔ As mulheres podem apresentar febre e mal-estar
➔ Tratamento do ingurgitamento patológico:
❖ Manter a amamentação, com mais frequência e livre demanda
❖ Ordenhar manualmente o excesso
❖ Realizar massagem circular quando as mamas estiverem túrgidas
❖ Ordenhar um pouco de leite antes da mamada
❖ Começar a mamada pelo seio mais túrgido
❖ Uso de sutiã apropriada, de alças largas, com boa sustentação
❖ Compressas frias
❖ Banho morno - auxilia na liberação
❖ Se necessário usar analgesicos como paracetamol ou antiinflamatórios
AMAMENTAÇÃO - conservação e ordenha do leite
● Tenha um frasco de vidro com tampa de plástico deve ser lavado e fervido
por 15 minutos e escorrido em um pano limpo até secar
● É interessante que a mãe cubra os cabelos, nariz e a boca, além de Lavar as
mãos com água e sabão e as mamas apenas com água.
● O local da ordenha deve ser confortável, limpo e tranquilo e o frasco e a
tampa devem ficar sob um local coberto com pano limpo
Armazenamento:
1- Precisou congelar? no máximo 15 dias congelado a partir da data da coleta
2- E a refrigeração? Esse leite pode ser estocado por até 12 horas em temperatura
máxima de 5 °C.
Depois de descongelado manter sob refrigeração
3- Como descongelar? para descongelar: realizar banho maria com água potável,
sem ferver (Ao desligar o fogo, deve ser possível tocar a água sem se queimar). O
frasco deve então permanecer na água aquecida até descongelar completamente o
leite
Aula 4- Obesidade infantil
EPIDEMIOLOGIA
● Variável, depende da região, ambiente e outras situações nas quais a criança
está inserida
● Começa a crescer a partir dos anos 90-2000
DEFINIÇÃO
● A obesidade é definida como uma síndrome clínica, de caráter multifatorial,
com aspectos genéticos e ambientais, que decorre do aumento do tecido
adiposo (com aumento de adipócitos tanto em número quanto em volume),
que ocasiona em alterações metabólicas e comorbidades
● Na obesidade infantil temos tanto aumento de número quanto de tamanho
dos adipócitos > o número de adipócitos são mais difíceis de diminuir em
relação ao tamanho
CAUSAS
● Multifatorial
● Importante diferir a obesidade exógena daquela decorrente de outras causas
● Há uma série de fatores (intrínsecos ou extrínsecos) que determinam a
obesidade:
Ingestão calórica excessiva
Sedentarismo - baixo gasto energético
Genética
Velocidade de crescimento - a velocidade de crescimento dos meninos é
mais rápida, de modo que os meninos adequam o IMC de maneira mais
rápida
Sexo - sexo feminino tem maior predisposição ao acúmulo de massa gorda
(para gestação)
Alimentação familiar - outro fator de risco modificável > não só o que comem
mais o estilo parental (compartilham paladar, preferências, sinais de fome e
saciedade)
Pais obesos - não pela questão genética, mas pelo comportamento apontado
acima
Alimentação complementar incorreta
Desmame precoce - não é tanto por fatores protetores do leite, mas pela
complementação (não se consegue manter uma complementar de acordo)
Conhecimento materno sobre nutrição - preocupação materna na prevenção
de doenças
Influência sobre a regulação da fome - a necessidade deve regular a fome
(isso não quer dizer que a criança deve comer só quando estiver com fome) >
alimentar toda vez que chora, por exemplo, não é correto, não é fome
(criança passa a associar comida com estresse) - pais devem tomar cuidado
com restrição excessiva, não privar alimentos e usá-los como recompensa
depois (aumenta o estímulo para consumo)
Comunidade
➔ Características sociais
➔ Condições econômicas
➔ Segurança
Epigenética - algumas características perinatais são consideradas fatores de
risco para o obesidade
➔ PIG
➔ GIG
➔ RN de mãe diabética
➔ RN de mãe com sobrepeso/obesidade durante a gestação ou que teve um
ganho expressivo de peso durante a gestação
➔ Tabagismo materno
FISIOPATOLOGIA
● Lembrar que a obesidade resulta de um balanço energético positivo, é
influenciada por fatores genéticos e por fatores ambientais (que são o
principal, mesmo naquele indivíduo predisposto geneticamente)
● Consumo frequente de alimentos ricos em gordura e carboidratos > excesso
de gordura na microglia > resposta inflamatória > alteração hipotalamica e na
produção de diversos hormonios > descontrole no mecanismo de fome e
saciedade > consumo maior > desbalanço energético > acúmulo de tecido
adiposo,etc.
● Existem vários fatores concomitantes que vão levando a obesidade:
1) Leptina - hormônio secretado pelos adipócitos, que atua no hipotálamo,
inibindo a ingestão alimentar e estimulando o gasto energético > é mais alta
em indivíduos obesos, mas, apesar disso, esses indivíduos tem maior
resistência à sua ação;
2) Neuropeptídeo Y - secretado pelo hipotálamo > é um estimulante da fome >
aumenta quando há aumento da depleção de gordura no corpo ou quando há
reduzida sinalização ao cérebro pela leptina (ela inibe esse hormônio) >
nesses indivíduos temos mais leptina, mas ela não consiga atuar
adequadamente (resistência) > assim, aumenta-se o neuropeptídeo Y (mais
fome)
3) Colecistoquinina - liberada pelo duodeno em resposta a alimentação > envia
estímulos de saciedade, para terminar a refeição > seu efeito é atenuado em
indivíduos obesos
4) Grelina - produzida pelo estômago e que age na regulação da ingesta
alimentar > aumenta antes da refeição e diminui imediatamente após essas;
Na obesidade, ou quando se come uma grande quantidade de alimentos em
pouco tempo, os níveis de grelina tendem a ser fixos e baixos ao longo do dia
> não há essa variação para regular a ingestão alimentar
5) Adiponectina - produzida por adipócitos diferenciados; é diminuída nos
obesos. A adiponectina tem efeito antidiabético, anti aterogênico e
anti-inflamatório. Enquanto as demais substâncias produzidas pelo tecido
adiposo e relacionadas à resistência insulínica aumentam na obesidade, a
produção e as concentrações de adiponectina apresentam diminuição
6) TNF-alfa - diretamente relacionado a gordura corporal; mais gordura, mais
TNF-alfa, mais resistência à insulina, mais triglicérides > diminui com a perda
de peso
7) IL-6 - expressa pelos adipócitos (principalmente do tecido visceral) > mais
resistência insulínica e intolerância à glicose
● Vários outrosmediadores
DIAGNÓSTICO
● Obesidade = excesso de tecido adiposo corporal
● Por meio da anamnese, dados nutrológicos (anamnese alimentar) e exame
físico (peso, altura, IMC, circunferência abdominal) é possível identificar
critérios para o diagnóstico da obesidade.
● Para criança: IMC, pois nesses outros métodos não há escores definidos
para crianças
● Obs: muito importante observar a velocidade de crescimento, para afastar
causas não nutricionais de obesidade, assim como o atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor.
● Há um gráfico de IMC próprio para as crianças, de acordo com sexo - os
mais usados são os da OMS
Há uma classificação para crianças até 5 anos e outra classificação para
crianças de 5-10 anos
Atentar-se aos percentis
Até 5 anos - risco para sobrepeso, sobrepeso e obesidade apenas quando
está acima do p99
De 5-10 anos - deixa de ter a classificação de risco para e começa direto no
sobrepeso, depois obesidade e obesidade grave
Observar que há uma maior flexibilidade com as crianças de até 5 anos >
isso porque vai ser o período de maior velocidade de crescimento e DNPM -
é um período crítico, deve-se tomar cuidado para não induzir restrições
dietéticas
EXAME FÍSICO
● Dados mais gerais, como os já citados = IMC, peso, altura, circunferência
abdominal, etc., associado com a procura de sinais clinicos que aparecem
com maior frequencia nesses adolescentes obesos
● Circunferência abdominal (CA) – para a sua realização deve-se localizar,
inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda
superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível será colocada. Essa
medida serve para a avaliação indireta da gordura visceral. A relação
circunferência abdominal/estatura (CA/E) é considerada adequada menor ou
igual a 0,5, sendo considerada, quando alterada, risco de adiposidade central
EXAMES COMPLEMENTARES
● Importante, além do diagnóstico da obesidade em si, é a pesquisa de
comorbidades que podem estar relacionadas a ela. Assim, é válido ressaltar
que, mesmo que não haja obesidade grave, várias comorbidades já podem
estar presentes, pois outros fatores (genéticos, padrão alimentar, atividade
física) colaboram de forma importante para o desenvolvimento de
complicações
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● Obesidade exógena
● Deve-se pensar em:
Endocrinopatias - hipotireoidismo, hipercortisolismo e deficiência de GH
Síndromes genéticas - Laurence-Moon; Tunner; Bardet-Biedl e Prader-Willi
● Sempre pesquisar causas secundárias de obesidade quando houver: rapido
aumento de peso, achados dismórficos, atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor, perdas ou déficits auditivos/visuais e crescimento linear
insuficiente (curva de estatura abaixo do p50)
COMPLICAÇÕES
● Diabetes
● Hipertensão
● Aumento de doenças cardiovasculares
● Dislipidemia - hiperlipidemia, aterosclerose
● Glomeruloesclerose
● Sobrecarga articular
● Alterações pulmonares - apneia do sono, pior prognóstico para o asmático
● SOP
● Puberdade precoce
● Alterações neurológicas
● Alterações psicossociais
● Esteatose hepática
SÍNDROME METABÓLICA
● É uma das complicações da obesidade = associa obesidade, resistência
insulínica, hipertensão e dislipidemia
● Critérios para SM em pediatria:
Não se diagnostica SM em crianças menores que 10 anos - não se tem muito
estabelecido critérios de CA, critérios de resistência insulínica,etc.
Mas podemos ter um obeso, menor de 10 anos, dislipidemico, com diabetes
e hipertenso, só não chamamos de SM
● Maiores que 16 anos;
obesidade abdominal = o corte para homens é 94cm e para mulheres é maior
que 80
Dislipidemia
DIABETES TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
● Glicemia de jejum maior ou igual a 126
● Glicemia aleatória maior ou igual a 200
● Hb glicada maior ou igual a 6,5%
TRATAMENTO DA OBESIDADE
● Basicamente mudança de hábitos de vida: reeducação alimentar e redução
de comorbidades
● Pode-se dividir em 4 estádios:
1) Prevenção; mudança de hábito de vida e manter o peso (isso na fase de
crescimento da criança, é importante manter; depois da parada do
crescimento há dúvidas se o melhor é buscar a redução de peso ou não);
inclui dieta e atividade física, incluindo aumento no consumo de frutas e
vegetais e limitando as atividades sedentárias como assistir televisão, jogar
vídeo games e uso de computadores e tablets. Se não houver melhora no
IMC em 3 a 6 meses passar para o próximo estágio
2) Estágio 2: recomenda a ingestão de alimentos com baixa densidade calórica
e dieta balanceada, refeições estruturadas, atividade física supervisionada de
no mínimo 60 minutos por dia, 1 hora ou menos de televisão e/ou
computadores e tablets e auto monitoramento por meio de recordatórios
alimentares e de atividade física. Acompanhamento com nutricionista é
necessária nesse estágio com retornos mensais ajustados a necessidade do
paciente e família. De acordo com a resposta ao tratamento deve-se avaliar a
necessidade de seguir para o próximo estágio, levando em consideração os
riscos à saúde do pacientes, idade e motivação do paciente e da família.
3) Estágio 3: caracteriza-se por um contato mais próximo com os profissionais
da saúde e uso de mais estratégias comportamentais e monitoramento.
Retornos semanais nas primeiras 8 a 12 semanas seguidas por retornos
mensais são recomendados. Envolvimento dos pais de forma mais efetiva
para crianças menores de 12 anos. Esse estágio requer o envolvimento de
uma equipe multidisciplinar com experiência em obesidade infantil incluindo
um aconselhador comportamental (assistente social, psicólogo e enfermeiro
especialista em trabalhos comportamentais), nutricionista registrado e
educador físico. Um consultório de atendimento primário com nutricionista e
psicólogo pode fornecer esse atendimento juntamente com parceiros
comunitários como programas de saúde pública e escolas locais. Crianças
com resposta inadequada ao estágio 3, com riscos aumentados a saúde e
baixa motivação devem ser considerados para o estágio
4) Estágio 4: inclui dietas com baixa calorias, uso de medicações e/ou cirurgia.
Esse estágio requer uma equipe multidisciplinar especialista em obesidade
infantil em um centro pediátrico contendo protocolos clínicos e pesquisa de
avaliação e evolução dos resultados e riscos no manejo de obesidade infantil.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
● A criança está em fase de crescimento, assim, há a possibilidade de se
adequar o peso à estatura que ela vai atingir
● Então, nas crianças em fase de crescimento, o objetivo é a manutenção do
tempo, nas demais, há vários fatores para considerar se devemos ou não
reduzir o peso
Maiores de 7 anos com comorbidades = reduzir peso
ORIENTAÇÕES PRÁTICAS
● Alimentação
Os maiores problemas da alimentação são porções muito grandes (criança
no sobrepeso devem ter isso ajustado, a qualidade é mais importante que a
quantidade), má-qualidade, comer entre as refeições (beliscos), consumo
diário de refrigerante e outras bebidas açucaradas, dieta pouco variada, falta
de estrutura do padrão alimentar (não tem horário, local pra comer, come de
qualquer jeito) e pular refeições
➔ Os beliscos estão relacionados a fome (muitas vezes por não fazer a refeição
principal corretamente ou pular), prazer, emocional, social e ambiental
(acesso fácil e propagandas)
Orientar a:
➔ Qualidade em primeiro lugar
➔ Prato pequeno
➔ Servir apenas uma vez
➔ Envolver toda a família
➔ Horários regulares das refeições
➔ Ambiente adequado
➔ Orientar comer devagar
➔ Comer sem telas no geral
➔ Estimular percepções - fome (será que está com fome mesmo); saciedade;
desejo (diferenciar vontade e fome); prazer
➔ Evitar guloseimas - Não ter em casa
➔ Não proibir totalmente
DIETAS RESTRITIVAS
● Não são indicadas!
● Reduz massa muscular
● Reduz ritmo de crescimento
● Distúrbios nutricionais (bulimia, anorexia)
● Dietas de baixa caloria tem efeito deletério > são ineficazes a longo prazo e
diminuem o aporte energético necessário a criança
● Dieta não é igual a “não comer”
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO É EXCEÇÃO
SEGUIMENTO
● Reduzir velocidadedo ganho ponderal - tentar manter o peso
● Ficar atento a perdas muito rápidas ou muito acentuadas - devemos nos
atentar pois pode ser alguma patologia fazendo perder o peso
● Atentar a velocidade de crescimento - se está sendo comprometida =
patologia ou alguma restrição importante pode estar sendo feita
PROBLEMAS QUE DIFICULTAM O TRATAMENTO
● Segurança
● Condição econômica
● Questão social
● Questão educacional - falta de orientação desde cedo
● Família
● Mídia
● Tela
TELA
● O ideal seria 0 tela até 2 anos (TV, tablets, videogame,etc.)
● Dos 18 aos 24 meses - pode ser liberado programas de qualidade -
assistindo junto e explicando
● 2 a 5 anos - até 1hora/dia; programas de alta qualidade; assistindo junto;
aplicando no mundo ao redor
● Outras academias recomendam evitar até os 3 anos; dos 3 aos 7 de 30
minutos a 1 hora
AULA 5 - Desnutrição infantil
● Principal distúrbio atual = obesidade > mas isso depende da região
geográfica analisada > atualmente há um novo alerta sobre desnutrição
infantil no Brasil
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NA INFÂNCIA - MICRONUTRIENTES
● Os micronutrientes (vitaminas e minerais) estão relacionados a várias
funções metabólicas do organismo humano
● Os micronutrientes formam coenzimas, tem ação antioxidante, contribuem
para a síntese proteica, para pré-hormônios como vitamina D, transporte de
nutrientes, como por exemplo o ferro
● Alguns micronutrientes estão presentes em todos os processos do corpo
ALEITAMENTO MATERNO
● Preenche todas as necessidades até o sexto mês
● Proteção imunológica até o quarto mês - importante ressaltar que desnutrição
e imunodeficiência estão interligados - um leva ao outro - imunodeficiência
secundária
● Fortalece o vínculo mãe/filho
● Protege contra doenças agudas e crônicas: principalmente a lactoferrina,
lisozimas, IgA e oligossacarídeos
DIAGNÓSTICO DE BAIXO PESO
● A avaliação nutricional compreende uma visão global da criança, somando-se
os dados encontrados na anamnese clínica, alimentar, exame físico,
antropometria e, quando necessário, exames complementares. Os dados
antropométricos são comparados com os padrões de referência (curvas de
crescimento da OMS) e idealmente interpretados numa visão longitudinal da
criança - ou seja, não é só por meio de medidas, é necessário diário
alimentar, pesquisa por hábitos, antecedentes, consumo de álcool, drogas e
determinados alimentos, nível socioeconômico, antecedentes neonatais
(principalmente peso ao nascer) e condições em geral
● É necessário avaliar de acordo com as curvas de IMC, de peso, de estatura,
as quais variam conforme sexo, idade e região
● Importante pontuar que diferenças socioeconômicas são mais importantes
que diferenças étnicas
● A avaliação antropométrica engloba a mensuração do peso, estatura,
perímetro cefálico, circunferência do braço, circunferência abdominal e
pregas cutâneas.
● A primeira coisa que muda nessas questões patológicas é o peso,
posteriormente começa-se a ter um comprometimento da estatura, assim, é
importante a comparação desses dois fatores
● Na curva de IMC, usamos o z score ou os gráficos de percentil;
p50 = está na média; metade das crianças naquele sexo e naquela idade
estão acima e a outra metade abaixo
p10 = 90% estão acima e 10% estão para baixo
z escore = desvio- padrão; o 0 é o p50; quem é o risco para o baixo peso =
quem está entre -1 e -2; o baixo peso = quem está abaixo de -2
É muito importante a individualização dessas curvas, por exemplo, existem curvas
próprias para Síndrome de Down visto que o sobrepeso é característico desta
doença, assim, devemos avaliar se dentro das pessoas com a síndrome, esse
indivíduo está dentro dos valores
● Gráficos e tabelas determinam também situações de risco = a criança pode
não ser desnutrido, mas ter risco para isso, essa situação ajuda na
implantação de estratégias para combater a desnutrição - tem boa
aplicabilidade em massa para fazer triagem
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO/PROTEICA
● Aqui entram uma série de condições causada pela falta de proteínas e/ou
calorias - pode haver um predomínio de um ou de outro; ocorre com maior
frequência em crianças de baixa idade, estando geralmente associada à
infecção e baixas condições socioeconômicas
PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA
● Depende da área estudada uma vez que essa patologia se relaciona com
baixa renda e condições socioeconômicas
● De modo geral é a segunda doença nutricional de maior prevalência,
perdendo apenas para a anemia ferropriva
● Em países em desenvolvimento estima-se que ⅓ apresentem graus de
desnutrição de moderado a grave
● A etiologia base é então o baixo nível socioeconômico que não permite
a ingestão adequada, ainda, bem menores, estão como causa as
patologias que causam desnutrição como doenças absortivas
intestinais e infecciosas, etc.
Há um ciclo vicioso que se perpetua em decorrência das condições
socioeconômicas: menores níveis de educação, com subempregos, locais
precários de moradia, menor renda e condições ambientais, maior
prevalência de doenças infecciosas e consequentemente desnutrição; vai se
perpetuando inclusive para as gerações seguintes
TRÍADE DA DEP
● Baixa ingesta de nutrientes por aporte inadequada
● Elevada morbidade infecto parasitária
● Privação afetiva
PROCESSO FINAL DA DEP
● A maior gravidade da desnutrição estão nas altas taxas de mortalidade
infantil em menores de 5 anos de idade; outras consequências são infecções,
hipoglicemia, ICC e distúrbios hidroeletrolíticos
QUADRO CLÍNICO
● Apatia
● Irritabilidade
● Falta de interação social - não só social, mas até com o próprio meio
● Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor - além da desnutrição,
muitas vezes há em conjunto a falta de estímulos oferecidas para essas
crianças
● Emagrecimento
QUADROS CLÁSSICOS DE DEP
● Kwashiorkor
● Marasmo
KWASHIORKOR
● Privação principalmente proteica
● Muitas vezes a quantidade do que a criança come não é tão ruim, mas são
de outras fontes, como por exemplo: desmame e substituição por farinhas,
trigo
● Geralmente crianças maiores que 1 ano
● Muitas vezes a doença se evidencia mais após uma doença aguda, as quais
levam a catabolismo, assim, elas tendem a descompensar nesses
períodos - muitas vezes antes disso não é evidenciado que a criança está
desnutrida, em decorrência do seu aspecto que não é necessariamente
emagrecido
● Em quadros mais extremos temos principalmente edema - hipoproteinemia >
redução de albumina > redução na pressão oncótica e edema
● Características:
Edema
Cabelo seco e quebradiço
Lesões de pele - pele xerótica, com lesões descamativas - dermatoses
Hipoalbuminemia
Fácies em lua cheia
Apatia
Inapetência
Hepatomegalia - por tentativa de aumento da síntese proteica pelo fígado
Anorexia
Pouco contato social
MARASMO
● Privação principalmente calórica
● Mais frequentemente em crianças pequenas e também muito associado ao
desmame precoce, principalmente em locais que esse desmame não é
associado a fórmulas adequadas ou a uma introdução de alimentos
adequados
● Baixa ingestão crônica de calorias
● Sinais e sintomas = emagrecimento intenso com grande consumo das
reservas de gordura e proteinas, fácies senil (envelhecida, com ossos
evidentes, etc), irritada, olhar ansioso (bem abertos, muitas vezes
encovados), hipotrofia muscular intensa (começa a se evidenciar
primeiramente no glúteo), apatia, abdome globoso (associado ou não a
parasitoses), evidencia dos arcos costais
● Score z do peso/estatura (ZPE) ou índice de massa corporal (ZIMC) < -3
desvios-padrão e/ou circunferência braquial (CB) < 11,5 cm
ENTRE OS EXTREMOS
● Entre os extremos déficits temos a maioria dos casos, os quais apresentam
um quadro clínico misto
● As formas clínicas mais leves são as mais frequentes e são essas
EXAMES COMPLEMENTARES
● Esses exames não fazem o diagnóstico, visto que ele é clínico, mas
determinam deficiência de vitaminas, proteínas, complicações (distúrbios
hidroeletrolíticos, por exemplo) etc.
● Apesar da determinação dessas deficiências elas são anteriormente
identificadas pela clínica,os exames dizem o quão essa vitamina está
faltante e não fazem o diagnóstico
● O diagnóstico clínico é fundamental!
TRATAMENTO
● O tratamento deve ser feito principalmente a nível ambulatorial de forma que
deve haver internação apenas em casos de descompensação hemodinâmica
ou infecção grave
● Casos graves: internação; as indicações são: choque, desidratação, infecção
grave, hipotermia, hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos
TRATAMENTO - DESNUTRIÇÃO AGUDA GRAVE
● A desnutrição aguda grave (DG) é uma das principais causas de morbidade e
mortalidade em crianças menores de 5 anos. A DG pode ter causa primária e
secundária
A desnutrição primária é resultado da interação complexa de fatores sociais,
econômicos e ambientais que levam à ingestão inadequada de nutrientes,
consumo das reservas corporais, comprometimento do ganho de peso,
crescimento e do desenvolvimento neuropsicomotor. Trata-se daquela que foi
abordada até aqui, e relaciona-se com maior susceptibilidade, frequência e
gravidade de infecções que, na forma de ciclo vicioso, podem agravar ainda
mais a condição nutricional da criança
A desnutrição secundária, por sua vez, relaciona-se com a presença de
doenças agudas (traumas, queimaduras e infecções graves) e/ou crônicas
(pneumopatias, cardiopatias, nefropatias, neuropatias e síndromes de mal
absorção) que levam ao comprometimento da condição nutricional
● Antes de iniciar o tratamento = necessário identificar a forma clínica, se é
marasmo e Kwashiorkor
● Fases do tratamento: divide-se em estabilização, reabilitação e
acompanhamento. Nesse sentido, sete dos “10 passos” propostos na
Diretriz de tratamento estão compreendidos na fase de estabilização. A fase
de reabilitação, relacionada à recuperação nutricional, envolve os passos 8 e
9, e no passo 10 estão as recomendações relacionadas à alta hospitalar
(acompanhamento).
1) ESTABILIZAÇÃO
Não é a hora de recuperar o peso dessa criança
Deve-se prevenir, controlar e corrigir os distúrbios que apareceram (os que
foram citados acima)
Assim: tratar e prevenir hipoglicemia, hipotermia, desidratação e
choque, distúrbios hidroeletrolíticos, infecções, deficiência de
micronutrientes e no sétimo passo, há o início da alimentação com
cautela
Deve-se tomar cuidado para não hiperalimentar - pode ocorrer a síndrome de
recuperação nutricional - trata-se de uma desordem hidroeletrolítica grave,
potencialmente fatal, que ocorre após a reintrodução da dieta, seja por via
oral, enteral ou parenteral. Ocorre pois a depleção alimentar prolongada
seguida por excessiva administração de carboidratos causa intenso
anabolismo, com consequente consumo intracelular de eletrólitos e minerais
como potássio, magnésio e, principalmente, fósforo. A queda brusca dos
níveis séricos desses eletrólitos pode culminar em rabdomiólise, disfunção
leucocitária, insuficiência respiratória e cardíaca, arritmias, coma e morte.
➔ Nessa fase, a alimentação (terapia nutricional – por via oral ou sondas) deve
ser feita com cautela, respeitando as características fisiopatológicas da DG,
aspectos socioculturais e disponibilidade de insumos de cada serviço.
➔ Monitorar os eletrólitos (potássio, magnésio e fósforo) e corrigir os
distúrbios hidroeletrolíticos precocemente
➔ Essas crianças têm atrofia vilositária e comprometimento de dissacarídeos
como a lactase - podemos ter intolerância à lactose
➔ Dietas devem ser de baixa osmolaridade para diminuir o risco de diarreia,
vômitos e desidratação
2) REABILITAÇÃO
Já saíram do período de maior risco da síndrome (cerca de 72 horas) >
assim, já está estabilizado de modo que agora queremos recuperar - assim,
há uma dieta hipercalórica e hiperproteica
➔ A melhora do apetite, estado geral, distúrbios metabólicos e processos
infecciosos são observados nessa fase
Progredir a oferta da dieta para recuperação nutricional e promover
estimulação sensorial e nutricional
Há suplementação de ferro e zinco, os quais aceleram o ganho ponderal,
recupera linfopenia e lesões de pele
Utilizar gráficos de crescimento, controle de ingestão e perdas para o
seguimento dessas crianças
3) SEGUIMENTO
Ambulatorialmente
Paciente é acompanhado durante 6 meses, a cada semana é pesado de
novo , caso estabilize o peso por 2 semanas ou haja perda = reinternação,
retomando para a fase de recuperação
Em casos extremos, onde essa questão de seguimento não pode ser cumprido (pais
não entendem a necessidade, não levam para as consultas, não conseguem seguir
o tratamento), essas fases podem necessitar de um maior tempo de internação
● Outros pontos:
Equipe multidisciplinar - pediatra, nutricionista, TO, psicóloga, fisio
Se atentar a situações de risco e abandono - é falta de acesso? abandono?
pesquisar o porquê desse caso
Reposição de vitaminas e nutrientes
Vacinas - geralmente está atrasado
Garantir a comida
AULA 6 - Desenvolvimento na infância
DESENVOLVIMENTO
● Capacidade de realizar funções cada vez mais complexas - assim,
corresponde a aquisição de novas habilidades
● A sequência em que ocorre o desenvolvimento dessa criança é sempre fixa e
invariável, ou seja, a ordem é sempre fixa, o que varia é o ritmo, de indivíduo
para indivíduo
● O desenvolvimento é um conceito bem amplo, compreende ações reflexas,
voluntárias e aprendidas (aqui vemos a progressão, que é cada vez mais
complexa)
VARIAÇÕES INDIVIDUAIS
● Permitem estabelecer limites de normalidade, idade mínima e máxima para
cada marco do desenvolvimento
● Assim, há limites mínimos e máximos para que determinado marco do
desenvolvimento ocorra
DIREÇÕES
● O desenvolvimento segue duas direções - crânio-caudal e proximal-distal
● CÉFALO-CAUDAL: Inicia na cabeça e segue descendente por todo o corpo
● PRÓXIMO-DISTAL: O amadurecimento se direciona das partes centrais para
as periféricas, ou seja, de dentro para fora
● O controle do segmento tronco precede o de braços e dedos
● Além disso, inicialmente a resposta é geral, ou seja, estimula o RN e ele faz
várias movimentações, posteriormente o estímulo se torna localizado (ex:
pega o pé e ele retira o pé) > assim, respostas gerais precedem as
particulares
AVALIAÇÃO
● Os diferentes desenvolvimentos devem ser avaliados separadamente =
motor, adaptativo, linguagem e pessoal - social
DESENVOLVIMENTO MOTOR
● Inicia-se com movimentos mais grosseiros até o movimento ficar mais fino =
ex: começa a sustentar a cabeça e posteriormente consegue segurar um
objeto;
● A avaliação motora inclui: levantar a cabeça, sustentar o pescoço, sustentar o
tronco, engatinhar (algumas crianças pulam essa parte), ficar em pé com
apoio, sem apoio, andar ereto, correr.
Não é necessário decorar
DESENVOLVIMENTO ADAPTATIVO
● Com relação ao desenvolvimento ADAPTATIVO temos várias ações que em
conjunto contribuem para um único fim, ou seja, o paciente pode ver um
objeto > sustenta o olhar > direciona o olhar > sustenta o braço > a mão e
pega
● As habilidades motoras mais complexas, na criança, chegam até a
coordenação total, após passar pela coordenação das sensações, da
percepção, da elaboração, do planejamento e execução
● Esse desenvolvimento vai ocorrendo de acordo com as necessidades
que o ambiente coloca a criança - por ex: viu a cadeira e quer subir, pega
tudo que ele aprendeu até agora e adapta para a finalidade do que quer
● Como ocorre - esse segue a linha média ou após a linha média se refere a
fixação do olhar
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
● A criança usa todos os meios de comunicação - assim, deve-se ficar atento a
esses desenvolvimento
PERCEPÇÃO
COMPREENSÃO
EXPRESSÃO - sorriso social, gestos, sílabas, palavras, formação de frases
● A criança se comunica por meio de gestos, de choro, do balbuciar de sons,
de vocalizar palavras e por fim, frases inteiras. Após os 2 anos fala as
frases com sujeito, verbo, e objeto, de regra geral
● A aquisição e a qualidade da linguagem estão relacionadas ao
desenvolvimento do sistema nervoso central - portanto, frente a queixas
deste tipo, antes avaliar doenças metabólicas, traumáticas (parto),
infecciosas, genéticas,erros inatos do metabolismo, infecções crônicas e
congênitas que atrasam o desenvolvimento como um todo
Importante saber que existem variações normais, ques estão relacionadas ao
ambiente, mas deve-se investigar casos patológicos
Importante investigar se outros membros da família tem ou teve a mesma
dificuldade
Pesquisar indícios de autismo
Pesquisar falta de estímulo
● Etapas do desenvolvimento da linguagem:
Comunicação não verbal - contrações musculares, olhares e expressões
faciais
Produção de sons - os primeiros sons emitidos pelos bebês são labiais. À
medida que se desenvolvem as crianças aprendem a produzir sons mais
elaborados até que aprendem a combinar fonemas das sílabas.
Estrutura das sílabas - a formação silábica consoante vogal é a mais
simples e quanto maiores, mais difíceis
Estrutura das frases - as crianças aprendem uma única palavra e a usam
como frase.
Diálogo - até os dois anos, espera-se que ela já tenha essa habilidade
DESENVOLVIMENTO PESSOAL-SOCIAL
● É algo que a criança vai adquirindo em resposta a situações do meio, assim,
meios diferentes levam ao desenvolvimento de habilidades diferentes - nesse
contexto temos também um desenvolvimento adaptativo
● Inicialmente a criança desenvolve a capacidade de ser independente, dentro
do mundo familiar, depois escolar e por fim na comunidade que habita
TESTES PADRONIZADOS
● Existem testes para avaliar o desenvolvimento, entretanto, nenhum teste é
totalmente adequado, deve-se avaliar a criança como um todo (ou seja, não
segura um lápis, mas maneja uma ferramenta > ele não segurar o lápis não é
um atraso)
● O mais utilizado é o de Denver II - mas a possibilidade de erro é grande,
deve ser uma ferramenta para se acrescentar, pois, como já dito o DNPM é
desenvolvido no meio em que a criança vive, de forma que tanto o
desenvolvimento motor quanto o de linguagem tem que ser avaliado dentro
do ambiente em que a criança de fato aprende ou pouco aprende.
● Em geral, os testes determinam o que a criança “NÃO SABE” > é preciso
avaliar o que ela sabe antes de diagnosticar como “atrasada” ou “deficiente”.
QUEIXA DE ATRASO NO DNPM
● Frente a uma queixa desse tipo, a anamnese deve ser mais detalhada nesse
sentido:
O atraso é global ou é específico? ex: tem atraso na linguagem, mas o
restante é normal
Que idade que isso começou a acontecer? dependendo, da para pensar em
condições desde o nascimento, ou dependendo, pensar em síndromes que
limitam o desenvolvimento a partir de alguma idade
Quem percebeu esse atraso? Os pais, a escola, vizinhos,etc.
Há algum tipo de trauma relacionado a este atraso: físico ou emocional?
Há alguma deficiência física já diagnosticada?
Anorexia neonatal? Apgar?
Outros casos semelhantes na família?
SONO
● Varia bastante no primeiro ano de vida, tanto em duração quanto em
qualidade
● Teoricamente, até os 12 meses, se o Rn estiver sem dor, sem desconforto e
com suas necessidades básicas como fome e higiene atendidas ele deve ter
o sono completo, dormindo a noite inteira - dorme em média 16 horas por dia
e varia de 4-20 horas
● Após os 2 anos de vida o sono deixa de ser necessidade física, a
criança passa a notar outros atrativos no mundo que o rodeia, de modo
que seus vínculos com o ambiente tornam-se mais fortes e pode ser
gerada uma dificuldade para adormecer
Nesta fase a vida mental das crianças adquire complexidade suficiente para
processar questões como medo de perdas e separações, medo de
pesadelos, perda de controle do seu entorno durante o sono, de modo que o
adormecer pode se tornar mais difícil
Nesta fase de 2 a 4 anos, aparecem objetos de apoios para que haja
segurança durante o sono - esses objetos são transitórios e essa
insegurança naturalmente passa quando as relações forem mais seguras e a
percepção menos abstrata - isso desaparece naturalmente
● É fundamental o preparar para dormir - criar uma rotina tanto de horários
quanto de um padrão para o sono
Desativar a casa
Criar rituais para dormir - ex: guardar brinquedos, colocar pijama, ler uma
história, até o dormir
● O sono é composto por 4 fases: sonolência, intermediário, sono de ondas
lentas e sono REM > ao longo da noite ciclanos nessas fases e isso é o que
garante o efeito reparador do descanso, consolidação das memórias e
regulação das emoções durante o sono
● O processo do despertar depende de um mecanismo neurológico complexo
que ocorre em vários níveis:
Despertar somático = FC, PA, atividade do metabolismo e órgãos alteram seu
ritmo de funcionamento
Cortical = alterações nas ondas cerebrais indicam atividade no cérebro
Cognitivo = consciência e emoções; o despertar propriamente dito
SONAMBULISMO
● O cérebro desperta de forma desequilibrada - ex: houve despertar
somático e cortical mas não houve o cognitivo
● Mais frequente em crianças do que em adultos, uma vez que muitas vezes é
decorrente do amadurecimento cerebral
● Há muitas vezes predisposição genética associada
● Nos adultos o sonambulismo pode estar associado à situações de estresse,
consumo de bebida alcoólica ou drogas, além de doenças que alteram o
padrão do sono como apneia do sono e ingestão de medicamentos que
interferem no padrão do sono - um dos principais fatores desencadeantes é a
privação do sono
O sonâmbulo costuma agir de olhos abertos, porém com movimentos mais
lentos do que o usual e com olhar estático. Algumas pessoas andam com os
braços esticados, que é uma forma de se equilibrar e se localizar no quarto.
Apesar de não se recordar do que acontece durante a crise, a memória
continua ativa
ENURESE NOTURNA
● Dividida em primária e secundária
● Primária
Naquela criança que nunca teve o controle do esfíncter
É monossintomática = o único sintoma é fazer xixi na cama
Os 6 anos de idade é o limite máximo à perfeita aquisição da
continência dos esfíncteres
O escape de urina não é voluntário, não se contrai o músculo detrusor da
bexiga nestes casos (vontade/cérebro/contração vesical)
Há transbordamento de urina, a função de contração muscular da bexiga
respeita a lei de STARLING,
● Secundária
Criança teve controle esfincteriano no tempo adequado e após meses ou
anos perde o controle
Pode ser decorrente de causas orgânicas/patológicas como uma ITU ou
muitas vezes com momentos de estresse na vida da criança que causa um
comportamento de regressão
● Causas principais
Enurese noturna primária por imaturidade esfincteriana - sempre pesquisar
causas patológicas antes de diagnosticar por esse motivo
ITU
Disfunção vesical
● Em geral tem história familiar de controle tardio
● Uma pequena porcentagem vai manter alguns escapes durante a vida
● Enurese polissintomática, depois que o desfralde ocorre, NÃO é por
imaturidade
DESFRALDE
● Deve-se iniciar aos 2 anos para que por volta dos 3 anos possa ter tido
uma evolução significativa
● Primeiro há controle do esfíncter vesical e depois o esfíncter anal - assim,
geralmente a criança para de urinar na fralda e depois as fezes
HÁBITOS DE SUCÇÃO
● O bebê nasce com reflexo de sucção, por vezes exagerado
● A sucção passa a ser muito frequente e não com a finalidade de saciar a
fome, mas sim , para saciar o REFLEXO DE SUCÇÃO
● Portanto neste momento ATÉ pode entrar a chupeta, que até os 3 meses
deve ser abduzida da vida da criança - deve durar no máximo até os 24
meses, período após o final da fase oral
CRISES DE BIRRA
● 18-36 meses é a média
● Em geral dura até os 4 anos
● Faz parte do DNPM
● A criança está testando limites - até onde ela consegue ir para ela ter o que
ela quer, isso porque o “não” não faz parte da compreensão racional da
criança (antes, ela conseguia tudo o que queria,etc.)
COMPORTAMENTOS REGRESSIVOS
● Frente a situações adversas/desconhecidas a criança reage tentando buscar
maior proteção > assim, frente a essas situações ela pode regredir em
relação ao seu comportamento
● Essas regressões devem servir como um alerta para que os responsáveis se
atentem a situações que estejam sendo ruins para essa criança - são sinais
AULA 7 - Transtorno de déficit de Atenção e Hiperatividade
DEFINIÇÃO● O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um transtorno do
neurodesenvolvimento caracterizado por um padrão persistente de
dificuldades atencionais e do controle motor e de impulsividade. Essas
dificuldades ocorrem de forma persistente ao longo do tempo e não são
compatíveis com o estágio de desenvolvimento do indivíduo, acarretando
prejuízos funcionais variáveis.
● É um transtorno composto por 3 componentes distintos - eles podem ocorrer
em combinação ou isoladamente
Hiperatividade
Impulsividade
Desatenção
● Entretanto, apenas isso não basta para o diagnóstico, são necessários
alguns critérios
SINAIS CARDINAIS DO TRANSTORNO
● Hiperatividade com impulsividade e Desatenção
● A apresentação dos sintomas e prejuízos associados ao transtorno
variam de acordo com a etapa de desenvolvimento dos indivíduos. Os
sintomas de hiperatividade e impulsividade tendem a ser mais evidentes nas
fases precoces do desenvolvimento, enquanto a desatenção torna-se mais
evidente na fase escolar e tende a permanecer mais estável ao longo do
tempo, eventualmente piorando em períodos de maior demanda cognitiva.
HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE
● O que direciona o diagnóstico são alguns comportamentos - são sinais
cardinais do transtorno; esses sinais se agrupam em 2 tipos = sinais de
hiperatividade e impulsividade e o segundo grupo é o de desatenção
● Entre os de hiperatividade e impulsividade estão:
Inquietação e dificuldade de permanecer sentado
Corre e sobe em locais inapropriados
Dificuldade de brincar em silêncio; Conversa, fala demais
Dificuldade em “esperar a vez”; Interrompe, incomoda outras pessoas
Impaciência (adolescentes)
● A hiperatividade e impulsividade geralmente ocorrem juntos
Surgem aproximadamente nos 4 anos e com pico entre os 7 e 8 anos
● A hiperatividade tende a desaparecer e a impulsividade permanece conforme
a criança vai crescendo
Essa impulsividade, sua maneira de se expressar, varia muito de acordo com
o ambiente e com o contexto que a criança/indivíduo está inserido
DESATENÇÃO
● É o segundo grupo, nem sempre vem acompanhando a impulsividade e a
hiperatividade (assim como vice-versa)
● Criança não se atenta a detalhes, é descuidado, tem dificuldade em focar
(em qualquer coisa, não necessariamente só nos estudos,etc.) e não escuta
mesmo quando dirigido a palavra
● Não consegue acompanhar as tarefas
● Desorganização
● Evita atividades que requerem concentração
● Perde objetos
● Se distrai facilmente
● Se esquece das coisas
● Surge após os 8 a 9 anos (ou só começam a ser notados com essa idade -
visto que nesse período se exige da criança atividades que requerem maior
concentração) e permanecem por toda a vida
EM RESUMO
● Inquieto, Impaciente, Barulhento, Falador, Irritante, Impulsivo,Desatento,
Descuidado, Esquecido, Desorganizado
CRITÉRIOS - American Psychiatric Association
● O diagnóstico do TDAH é clínico e estabelecido a partir da história clínica,
associada a informações coletadas com os pais e a escola e ao exame da
criança. Recomenda-se também, se necessário, coletar informações de
outros familiares próximos e de outros profissionais envolvidos no cuidado da
criança
● Em menores de 17 anos = 6 ou mais sinais cardinais
● Em maiores que 17 anos e adultos = 5 ou mais sinais
Esses sinais devem ocorrer com frequência, deve estar em mais de um
ambiente (escola, em casa,etc.),
Devem ocorrer pelo menos 6 meses e ter início antes de 12 anos - após isso
pensar em diagnósticos diferenciais
Algo que se nota ser excessivo para o desenvolvimento da criança - está
trazendo algum impacto para o desenvolvimento dessa criança, ou seja, deve
haver comprometimento funcional: acadêmico, social ou ocupacional
● Ainda, deve-se excluir:
Causas físicas, orgânicas
Causas situacionais - (alguma situação específica, algo pontual pela quala
criança está passando no momento)
Outras causas
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CRITÉRIO A– Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que
interfere com o funcionamento ou desenvolvimento. Em ambos os domínios seis (ou mais) dos
seguintes sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, em um grau que é inconsistente
com o nível de desenvolvimento, e tem um impacto negativo diretamente sobre as atividades
sociais e acadêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos (17 anos ou mais),
pelo menos cinco sintomas são obrigatórios:
1. DESATENÇÃO:
a) Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido na escola, no
trabalho ou durante outras atividades.
b) Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por
exemplo, tem dificuldade em permanecer focado durante as palestras, conversas ou leitura
longa).
c) Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por exemplo, a mente parece
divagar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
d) Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas domésticas, escolares ou no local de
trabalho (por exemplo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é facilmente desviado).
e) Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo, dificuldade no
gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais e os pertences em
ordem, é desorganizado no trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos).
f) Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envolver-se em tarefas que exijam esforço
mental constante (por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou para os
adolescentes mais velhos e adultos: elaboração de relatórios, preenchimento de formulários, etc).
g) Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, materiais
escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis).
h) É facilmente distraído por estímulos externos.
i) É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas escolares,
adolescentes e adultos mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter compromissos).
2. HIPERATIVIDADE-IMPULSIVIDADE:
a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
b) Muitas vezes levanta-se ou sai do lugar em situações que se espera que fique sentado (por
exemplo, deixa o seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de trabalho, ou em outras
situações que exigem que se permaneça no local).
c) Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é inadequado (Em adolescentes ou
adultos, esse sintoma pode ser limitado a sentir-se inquieto).
d) Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em atividades de lazer calmamente.
e) Não pára ou frequentemente está a “mil por hora” (por exemplo, não é capaz de permanecer
ou fica desconfortável em situações de tempo prolongado, como em restaurantes e reuniões).
f) Muitas vezes fala em excesso.
g) Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da pergunta ser concluída (por exemplo,
completa frases das pessoas; não pode esperar por sua vez nas conversas).
h) Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar em fila).
i) Muitas vezes, interrompe ou se intromete os outros (por exemplo, intromete-se em conversas,
jogos ou atividades, começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão).
CRITÉRIO B – Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar
presentes antes dos 12 anos de idade.
CRITÉRIO C – Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade devem estar
presentes em dois ou mais contextos (por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os
amigos ou familiares; em outras atividades).
CRITÉRIO D – Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade do
funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
CRITÉRIO E – Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da esquizofrenia ou
outro transtorno psicótico, e não são melhor explicados por outro transtorno