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HIV X AIDS 
A SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), é uma doença do sistema imunológico humano causada pelo 
vírus da imunodeficiência humana (HIV - human immunodeficiency vírus). A transmissão do HIV se dá através do 
contato de fluidos corporais, por exemplo, sexo sem proteção, seja oral anal, ou vaginal, compartilhamento de seringas 
e agulhas, transfusão de sangue contaminado, via vertical ou instrumentos perfurocortantes não esterilizados. 
MORFOLOGIA E ORGANIZAÇÃO GENÔMICA: 
• Retrovírus são vírus RNA que copiam seu genoma em uma dupla fita de DNA por meio da enzima DNA polimerase 
RNA-dependente (transcriptase reversa – RT) e, como são parasitas intracelulares obrigatórios, integram-se ao 
genoma da célula hospedeira. 
• Podem ser divididos em sete gêneros: Lentivirus (HIV-1 e HIV-2), Spumavirus, retrovírus tipo B, retrovírus tipo C de 
mamíferos, retrovírus tipo C de aves, retrovírus tipo D, e BLV-HTLV (vírus linfotrópico bovino e humano). 
HIV: 100 nm de diâmetro, envelopado, apresentando em sua superfície uma membrana lipídica oriunda da membrana 
externa da célula do hospedeiro e duas glicoproteínas (gp41 e gp120). Internamente a essa membrana, está a matriz 
proteica, formada pela proteína p17 e pelo capsídeo viral de forma cônica composto pela proteína p24. O material 
genético, o RNA transportador (tRNA) e as enzimas necessárias para os primeiros eventos da replicação viral 
encontram-se no capsídeo viral. 
• O HIV possui em sua constituição nove genes e duas regiões denominadas LTR (long terminal repeats), onde estão 
presentes elementos de controle para integração, transcrição e poliadenilação dos RNA mensageiros. 
• Os genes podem ser divididos em dois grupos: os que codificam as proteínas estruturais (gag, pol e env) e os que 
codificam proteínas não estruturais (tat, rev, nef, vif, vpu, e vpr). 
→ Gag (antígeno de grupo): codifica a matriz proteica (MA ou 
p17), o capsídeo viral (CA ou p24) e as proteínas nucleares 
(NC ou p6 e p7). 
→ Pol: (polimerase): codifica as seguintes enzimas virais: 
transcriptase reversa (RT ou p51/ p66), que também possui 
atividade de RNase H, protease (PR ou p10) e integrase (IN 
ou p32). 
→ Env (envelope): codifica uma proteína inicial que é clivada, 
dando origem à proteína de transmembrana (TM ou gp41) e 
à proteína de superfície (SU ou gp120). 
Os genes não estruturais podem ser divididos em regulatórios (tat e 
rev), necessários para replicação viral in vitro, e acessórios (vif, vpu, 
vpr e nef), que não são essenciais. 
CICLO VIRAL 
→ Entrada do vírus na célula: a glicoproteína 120 do vírus se liga ao receptor da molécula CD4, e, após a fusão da 
membrana viral e da membrana celular mediada pela glicoproteína 41, entra na célula e degrada a proteína 
APOBEC3G. 
→ As enzimas transcriptase reversa e ribonuclase H convertem o RNA viral na dupla fita de DNA e por meio da enzima 
integrase, integra-se à célula hospedeira nas primeiras 6h pós-infecção. Após essa integração o DNA viral continua 
na célula enquanto ela sobreviver. 
 Moléculas CXCR4 e CCR5, cujos ligantes naturais são quimoquinas. CXCR4(SDF-1) e CCR5 (RANTES, MIP-
1a e MIP-1b), eram o correceptor do HIV. Deleção no CCR-5 são resistentes à infecção pelo HIV, e os 
indivíduos heterozigotos evoluem de forma mais lenta para a aids. 
 Proteína APOBEC3G (antiviral natural, que promove hipermutação G-A durante a transcrição reversa). 
 O funcionamento da integrase depende da sua ligação com um cofator celular denominado LEDGF/p75. 
→ Proteínas celulares e virais controlam a expressão gênica do HIV. Inicialmente, apenas as proteínas Tat, Rev e Nef 
são sintetizadas. O acúmulo de Tat no núcleo aumenta a transcrição da Rev, que regula a expressão do RNA 
mensageiro, levando a produção das proteínas estruturais. Após a síntese da proteína precursora do Gag, esta é 
direcionada a membrana celular para montagem da partícula viral. 
→ A liberação do vírus é por brotamento; durante esta fase, a enzima protease processa as proteínas precursoras dos 
genes pol e gag, tornando a partícula viral madura e capaz de infectar uma nova célula. 
→ Ainda não são conhecidos todos os processos celulares envolvidos na replicação. 
 
O conhecimento do ciclo viral permitiu que fossem desenvolvidas drogas antirretrovirais, que atualmente podem ser 
divididas em: 
a. inibidores da transcriptase reversa: atuam na fase inicial do ciclo, impedindo a formação do DNA a partir do RNA. 
b. inibidores da protease: atuam no final do ciclo impedindo a maturação da partícula viral. 
c. inibidores da fusão: impedem a fusão da membrana viral com a celular impedindo a entrada do vírus. 
d. inibidores da entrada: atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor (CD4) ou aos correceptores (CCR5 ou CXC4). 
e. inibidores da integrase: impedem que o provírus recém-produzido pela RT integre-se ao genoma da célula hospedeira. 
f. inibidores da maturação viral: ligam-se a regiões específicas da proteína precursora do gene gag impedindo a sua clivagem. 
DINÂMICA VIRAL 
▪ Durante a fase aguda, a carga viral é de aproximadamente 105 a 107 cópias/mL. Esses níveis caem 100 vezes após 
um período de 8 a 10 semanas, provavelmente devido ao desenvolvimento de células T citotóxicas. 
▪ Segue-se um período em que o nível da carga viral mantém-se constante. Nesta fase, a quantidade de vírus presente 
no plasma correlaciona-se com a progressão para aids. 
▪ O nível basal da carga viral de um indivíduo pode sofrer flutuações, devido a infecções ou administração de vacinas. 
A replicação viral ocorre principalmente nos órgãos linfoides, na região perifolicular dos centros germinativos. 
▪ Pode-se detectar DNA viral em cerca de 30% dos linfócitos CD4 presentes nesses órgãos, com expressão de 0,1 a 1% 
de RNA viral, sugerindo infecção ativa. A quantidade de vírus presente neste local pode ser até 100 vezes maior que 
no sangue. 
▪ A meia-vida no plasma é de 6 horas e que são produzidas cerca de 109 a 1010 partículas virais por dia. A maioria 
das partículas virais (93 a 99%) são produzidas por linfócitos CD4 ativados com meia-vida de apenas 1 dia. O resto 
é proveniente de células como macrófagos, cuja meia-vida é de 14 dias. As células T de memória são responsáveis 
por 1% das partículas virais presentes no plasma. 
Tentativas de erradicação da infecção pelo HIV ainda não tiveram sucesso ou porque as 
células infectadas residuais podem permanecer períodos muito prolongados com o vírus, ou 
porque os medicamentos atuais não são suficientemente potentes para inibir 
completamente a replicação viral, e o reservatório viral é mantido por uma baixa replicação. 
VARIABILIDADE GENÉTICA DO HIV 
→ HIV tem alta variabilidade genética. Entre os mecanismos estão a transcriptase reversa, que incorpora erroneamente 
em torno de 104 bases em cada ciclo replicativo. Como o HIV tem 104 pares de base em seu genoma, pode-se dizer 
que ocorre uma substituição nucleotídea por genoma, por ciclo replicativo, fazendo com que a população de retrovírus 
contenha pouco ou nenhum genoma idêntico. Por esse motivo, o HIV é considerado uma quasiespécie. 
→ A alta taxa de replicação viral é responsável pelo surgimento de mutações que geram resistência aos antirretrovirais. 
Como são produzidas 109 a 1010 partículas virais por dia, e o genoma viral é de aproximadamente 104, todos os dias 
são geradas 105 a 106 variantes que possuem mutação em cada posição do genoma, o que explica por que o vírus 
torna-se rapidamente resistente quando se utiliza monoterapia. Recombinação é outro fator responsável pela 
variação viral. 
CARACTERIZAÇÃO DO HIV EM CULTURA DE CÉLULAS 
Divisão do HIV em dois grupos de vírus: 
a. Os capazes de induzir sincício in vitro (SI), com crescimento rápido e títulos altos em cultura (rapid/high), e 
capazes de infectar linhagem de célula T (T cell tropic). 
b. Os que não são capazes de induzir sincício (NSI), com crescimento lento e títulos baixos (low/slow), e capazes de 
infectarmacrófagos (macrophage tropic). 
Estudos sugeriram que a alça V3 da gp120 é a região responsável por essas características. 
▪ Vírus NSI: predominam na infecção aguda. 
▪ Cepas SI: surgimento é associado a progressão mais rápida para a doença. 
O comportamento do vírus em cultura se deve ao tipo de correceptor usado pela cepa para infectar a célula. 
CLASSIFICAÇÃO GENÉTICA DO HIV 
O HIV é classificado em dois tipos (1 e 2). 
→ HIV-1 subdividido em: M (major), O (outlier), N (new) e P. 
→ Aparentemente o HIV-2 tem infectividade e patogenicidade menor que o HIV-1. 
 
→ Os testes de ELISA baseados apenas em proteínas sintéticas ou peptídeos do HIV-1 grupo M podem não detectar 
HIV-2 e HIV-1 grupo O. Por esse motivo, é importante que sua presença seja sistematicamente monitorada e que os 
bancos de sangue utilizem testes que possam detectar todas as variantes do HIV. Esses vírus também não são 
detectados pelos testes comerciais de carga viral. O grupo M do HIV-1 representa a maior parte da pandemia. 
Atualmente este grupo está classificado em subtipos definidos por letras e números (A1, A2, A3, A4, B, C, D, F1, F2, 
G, H, J, K). O subtipo C representa 56% das infecções no mundo. 
→ As cepas previamente classificadas subtipos E e I hoje são chamadas de CRF01_AE e CRF04_cpx, respectivamente. 
→ Na África, origem da epidemia, encontram-se todos os subtipos, porém a frequência é diferente em cada região. Nos 
outros locais, predomina o subtipo que iniciou a epidemia naquela população, fenômeno denominado efeito 
fundador. 
→ A exceção é a Tailândia, onde os primeiros casos de HIV foram detectados em usuários de droga, caracterizados 
como subtipo B. Em seguida, ocorreu uma explosão da epidemia por via heterossexual causada pela CRF01_AE. 
Atualmente a CRF01_AE também predomina na população de usuários de droga. 
No Brasil, pelo menos cinco subtipos foram encontrados: A, B, C, D e F1. Destes, pelo menos sete CRF identificaram-se 
com destaque: 
▪ subtipo B: predomina em quase todas as regiões do país. Cerca de 40% das cepas brasileiras têm uma 
característica que as diferencia das outras cepas B encontradas nos Estados Unidos e na Europa: no topo da alça 
V3, região imunodominante da proteína gp120, o motivo GPGR foi substituído por GWGR. Cepas com esta 
característica estavam presentes desde o início da epidemia no Brasil. 
▪ subtipo C: está presente principalmente na região sul do país. A frequência é baixa na cidade de São Paulo, Rio de 
Janeiro e norte do país. 
▪ Estudos sugerem que a transmissão heterossexual e materno-fetal do subtipo C é maior em relação a outros 
subtipos. 
▪ subtipo F: predomina em usuários de drogas na cidade de São Paulo, onde a frequência pode chegar a 20%. Nas 
cidades do Rio de Janeiro e de Santos não se encontrou associação entre o subtipo F e o uso de drogas endovenosas. 
▪ subtipo D: foi encontrado em uma frequência baixa na cidade do Rio de Janeiro. 
▪ O uso dos correceptores pode variar entre os subtipos: aparentemente as cepas do subtipo D são, na maioria 
das vezes R5X4, o que em parte poderia explicar os resultados de alguns estudos que sugerem que pacientes 
infectados por ela têm progressão mais rápida para doença. 
Cepas recombinantes não são raras: cerca de 10% das cepas submetidas ao banco de dados do Laboratório de Los 
Alamos (EUA) são recombinantes. 
A dupla infecção e recombinação ocorrem quando uma pessoa é exposta a duas cepas ao mesmo tempo. 
Entretanto, raramente são encontradas cepas X4 no subtipo C. 
→ HIV-2 e o HIV-1 subtipo O não respondem aos inibidores não análogos da transcriptase reversa. 
→ Provavelmente, a principal diferença em relação à resistência sejam os padrões de mutações encontrados que 
diferem em cada tipo de vírus. 
No diagnóstico, os testes de ELISA costumam ter alta sensibilidade para todos os subtipos do grupo M do HIV-1. O 
mesmo não pode ser dito para os testes de biologia molecular que são mais sensíveis a mudanças na sequência do 
aminoácido viral. Em relação a vacinas, a diversidade do HIV continua sendo um dos principais obstáculos. 
EPIDEMIOLOGIA 
→ Os primeiros relatos da epidemia mundial de HIV/aids datam de 1981, nos Estados Unidos, com a descrição de uma 
doença naquela ocasião desconhecida, que atingiu cinco homens homossexuais que apresentavam distribuição 
alterada de linfócitos. 
→ O número de doentes e infectados pelo HIV em todo o mundo ultrapassou 35 milhões em 2012, e cerca de 36 milhões 
de pessoas diretamente afetadas pela doença já morreram ao longo de toda epidemia. 
→ No Brasil, de 2007 a 2017, foram notificados ao MS 230.547 casos de infecção pelo HIV, enquanto em 2017 houve 
42.420 novos casos de HIV e 37.791 casos de aids, com uma taxa de detecção de 18,3:100 mil habitantes. 
→ No Brasil, de 1980 até junho de 2019, foram registrados 633.462 (65,6%) casos de aids em homens e 332.505 (34,4%) 
em mulheres (965 mil - beirando 1 milhão de casos) 
→ Para as faixas etárias de 20 a 24 e de 25 a 29 anos, as taxas de detecção dos homens são quase quatro vezes maiores 
do que as taxas das mulheres 
 
→ A maior concentração dos casos de aids no Brasil foi observada nos indivíduos com idade entre 25 e 39 anos, em 
ambos os sexos. Os casos nessa faixa etária correspondem a 52,4% dos casos do sexo masculino e, entre as mulheres, 
a 48,4% do total de casos registrados de 1980 a junho de 2019 
→ Em Aracaju as taxas passaram de 2:100.000 em 2008 para 3,6:100.000 em 2018 
→ Fenômenos sociais, como guerras, mudanças no estilo de vida e movimentos migratórios intensos, levam a alterações 
do seu padrão de distribuição. 
→ Afeta desproporcionalmente certas subpopulações, e os mais afetados são mulheres da região subsaariana, homens 
que se relacionam sexualmente com outros homens, usuários de drogas injetáveis e trabalhadores do sexo. 
→ Faixa etária mais acometida: adultos jovens e atualmente pacientes > 50 anos 
→ Distribuição entre os sexos: Predominam os homens, exceto na África Subsaariana. 
→ Estima-se em 0,3% a taxa de soroconversão dos profissionais de saúde após acidentes com exposição percutânea. 
→ Todas as pessoas portadoras do vírus são potencialmente infectantes, por sangue e secreções, mas doentes com maior 
carga viral têm mais chance de contaminar seus contatantes. Mais recentemente, a circulação de cepas virais 
resistentes aos medicamentos antirretrovirais é mais um grande desafio ao controle da epidemia. 
→ A cronificação da aids, obtida com a terapêutica atualmente disponível (TARV), trouxe maior longevidade e melhora 
da qualidade de vida aos doentes, e também grande mudança no seu perfil de morbidade: ↓ das chamadas doenças 
oportunistas e surgimento ou ↑ da ocorrência de outras: infecciosas, como a coinfecção pela hepatite C; metabólicas, 
como a lipodistrofia; cardiovasculares, como o infarto do miocárdio; oncológicas, como algumas neoplasias não 
indicativas de aids. 
MODO DE TRANSMISSÃO 
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal), pelo sangue (via parenteral e de mãe para !lho) 
e pelo leite materno. Desde o momento da aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor. 
A transmissão pode ocorrer mediante: 
→ relações sexuais desprotegidas (75 a 85% das infecções no mundo); 
→ utilização de sangue ou seus derivados não testados ou não tratados adequadamente; 
→ recepção de órgãos ou sêmen de doadores não testados; 
→ reutilização e compartilhamento de seringas e agulhas; 
→ acidente ocupacional durante a manipulação de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e 
secreções de pacientes. 
→ O sexo anal receptivo desprotegido apresenta o maior risco de infecção para ambos os sexos. 
→ A transmissão vertical (de mãe para filho) pode ocorrer durante a gestação, o parto e a amamentação. 
→ Os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm maior concentração 
do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secreções sexuais, aumentando a transmissibilidadedo vírus. 
→ Outros processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do HIV, especialmente a presença das 
infecções sexualmente transmissíveis (IST). 
→ O pico de viremia é em torno do 24º dia (probabilidade de transmissão 20 x maior). 
→ Efeito protetor da circuncisão: Homens circuncidados apresentam chances até 60 vezes menores de se infectar, 
quando comparados com os que não foram submetidos à circuncisão. 
→ Na ausência de terapia antirretroviral, a transmissão perinatal varia entre 15 e 25% nos países desenvolvidos e 
entre 25 e 35% nos países em desenvolvimento. A mais importante das intervenções é a utilização de 
antirretrovirais durante a gestação, parto e no pós-parto. 
→ De acordo com o Ministério da Saúde, gestantes soropositivas com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 
cópias/mL após 34 semanas de gestação, é escolhida por via de regra a cesárea eletiva na 38ª semana de gestação 
por razão da diminuição do risco de transmissão vertical do HIV 
PATOGÊNESE DO VÍRUS 
→ A integração do genoma viral na célula hospedeira promove a destruição destas células, dos seus precursores e de 
células não infectadas. 
→ As principais alterações nas células são a diminuição da proliferação das células T e da síntese de citocinas, 
mudanças nos processos básicos da célula (ciclo celular) e culminam em apoptose prematura. 
→ Qualquer processo infeccioso produz estímulos antigênicos que resultam em ativação imunoinflamatória. 
Logo, toda e qualquer infecção (oportunista ou não) potencializa a replicação do HIV, a chamada 
transativação heteróloga do HIV. 
 
 
 
ALTERAÇÃO DA SÍNTESE DE CITOCINAS 
• Ocorre queda progressiva da função e do número de células T helper (Th) acompanhada de hipergamaglobulinemia. 
Após a infecção os linfócitos dos pacientes que evoluem pra aids tem menor produção de IL-2 e INF-Y em resposta ao 
antígeno com consequente aumento de IL-4 e IL-10. 
• Pacientes que progridem de assintomáticos para sintomáticos secretam predominantemente citoninas do tipo Th2 
(embora alguns pesquisadores acreditem que a mudança observada seja das células do tipo Th0). 
• As células do tipo Th2 tem maior expressão de CD30. A rápida progressão para aids é correlacionada com altos níveis 
de CD30 solúvel circulante. 
• A ativação de células T e a síntese de citocinas dependem da interação de fatores ligado ao DNA com as regiões 
promotoras/acentuadoras de genes específicos. Após a recepção dos sinais de ativação, o fator nuclear das células 
ativadas (NF-AT) será produzido e ligado ao elemento produtor de IL-2, resultando na expressão aumentada dessa 
citocina. 
• O NF-AT que induz IL-4 é diferente do que induz IL-2 pela falta do componente AP-1. A expressão do AP-1 seguindo a 
ativação das células infectadas do tipo Th1 pode causar o aumento da expressão do HIV-1. Essa desordem pode levar 
a células do tipo Th1 mais suscetíveis a morte induzida pela presença do HIV. 
• Além disso, vários produtos do gene do HIV, como o gp41e o Nef, alteram a função normal das enzimas envolvidas na 
indução do AP-1, mais precisamente da proteína cinase C (PKC), e das enzimas da família da proteína ativada 
mitogênica (MAP/MAAP/MAAAP). 
• A interação entre os produtos dos genes virais e as proteínas sinalizadoras envolvidas no mecanismo de ativação das 
células T pode explicar em parte a desordem da resposta imunológica que parece afetar predominantemente as 
células do tipo Th1. 
• A maioria das infecções oportunistas são do tipo intracelular, para as quais as células Th1 e suas citocinas são a 
barreira de defesa mais importante. Por exemplo, a secreção de citocina Th1 (mas não Th2), em resposta aos 
antígenos do toxoplasma, estaria prejudicada nos linfócitos dos pacientes coinfectados com HIV e Toxoplasma gondii. 
• Secreção diminuída de citocinas ativadoras de macrófagos (IFN-γ), associada com a diminuição da capacidade dos 
macrófagos infectados pelo HIV para fagocitar o T. gondii, é responsável pela reativação da doença em pacientes com 
aids. 
• Entretanto, alguns pesquisadores sugerem que a mudança do perfil de Th1 para Th2/Th0 não ocorre na aids. 
• É possível que existam dois caminhos para matar as células CD4+: um envolvendo apoptose das células do tipo Th1 
mais suscetíveis; e outro com morte em decorrência da infecção das células do tipo Th2 remanescentes. Demonstra-
se que a sobrevida das células do tipo Th2 é altamente favorecida in vivo pela presença das células do tipo Th1. Pode-
se, portanto, supor que a morte das células do tipo Th1 afeta a habilidade de sobrevivência das células Th2, embora 
não se saiba por qual mecanismo. 
• A função de células CD8+ com atividade citotóxica e especificidade para o HIV é cada vez mais exaltada como 
fundamental para o retardo na progressão para aids e como um marcador positivo de resposta aos antirretrovirais. A 
infecção pelo HIV de linfócitos T CD4+ leva à destruição dessas células, pela falta de auxílio para manutenção da 
resposta imune e por um mecanismo ativo via indução de apoptose. 
Med curso: 
O que desencadeia essa síntese contínua e exagerada de citocinas pró-inflamatórias na infecção pelo HIV? 
Lembra do GALT? Pois é. O GALT é um dos primeiros componentes do tecido linfoide a ser destruído na infecção pelo 
HIV! Com isso, a parede do tubo digestivo se torna mais propensa à invasão por germes da microbiota intestinal, o que 
faz com que produtos oriundos desses micro-organismos ― como o lipopolissacarídeo das bactérias Gram-negativas (o 
“famoso” LPS, um potente indutor da resposta inflamatória) ― tenham seus níveis aumentados no sangue do paciente... 
De fato, portadores do HIV fazem muito mais translocação bacteriana intestinal do que indivíduos normais, e tal 
fenômeno justifica boa parte da produção sustentada de mediadores pró-inflamatórios! Outro mecanismo por trás da 
ativação imunoinflamatória anômala é a estimulação generalizada das células de defesa ― mesmo quando não 
infectadas pelo HIV ― mediada por glicoproteínas do envelope viral livremente secretadas... Constituintes virais como 
a gp120 exercem um poderoso efeito estimulante ao se ligarem a receptores como CD4, CCR5 e CXCR4 na superfície de 
linfócitos e macrófagos... Assim, uma célula que estava “em repouso” (e portanto menos suscetível à infecção pelo HIV) 
se torna “hiperativada” e pode vir a sofrer infecção produtiva, ou então entrar em “exaustão” (disfunção qualitativa) e 
evoluir para apoptose (ambos os eventos desencadeados pela hiperestimulação), mesmo que não venha a ser infectada. 
APOPTOSE 
• Células T maduras são mais resistente ao sinal de morte pela ativação do receptor das células T (TCR). A infecção 
pelo HIV ou a interação entre CD4 e gp120 diminui o limiar da apoptose induzida por antígenos em células T 
maduras. A interação entre gp120 do HIV e CD4 interrompe a atividade de ligação do NF-AT e da proteína NF-kB 
 
reduzindo a proliferação e a produção de citocinas , e é relacionada com a queda da liberação de Ca2+ induzida pelo 
TCR e ativação do PKC. 
• Devido à diminuição do limiar necessário para a morte celular induzida pelo TCR, a resposta ao antígeno fica 
comprometida porque as células T de memória viram alvos particulares suscetíveis a apoptose. Além disso, o gp 120 
pode, por si só, induzir esse efeito em células não infectadas. 
• A apoptose induzida por HIV acontece especificamente em células infectadas, uma vez que sobre a ingerência do 
LTR, o gene Bax é ativado e na presença de Tat leva à morte celular. 
• As diferentes classes de células T podem ser mortas seletivamente por apoptose induzida por antígeno; que citocinas 
Th1 foram capazes de suprimir a apoptose em células T de indivíduos infectados; e que clones de Th1 são 10 vezes 
mais sensíveis à morte induzida por TCR que clones Th2/Th0 após exposição ao HIV. 
• Os níveis do receptor solúvel TNF e do antagonista do receptor IL-1 são elevados nos pacientes com aids, podendo 
contribui para o aumento da apoptose devidoao bloqueio das citocinas que resgatam as células da morte 
programada. Sabe-se que a TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) participa ativamente na morte de células 
T CD4+ em pacientes infectados. A TRAIL está aumentada no sangue dos pacientes com HIV (diminui com a terapia). 
• A exposição ao HIV em fase infectante ou não, induz produção de TRAIl por monócitos e algumas células dendríticas. 
Pode estar envolvida na infecção de células virgens por células infectadas pela formação de sinapse viral. 
• A ativação bem-sucedida das células T CD4+ ocorre após a liberação de dois sinais: a interação entre o TCR e o 
complexo principal de histocompatibilidade – MHC/antígeno combinado com a interação entre CD4 e a região da 
molécula de classe II MHC: e a variedade de moléculas coestimulantes, isoladas ou combinadas entre si ou com 
citocinas. 
• Uma dessas moléculas é a B7, uma família de receptores de superfície que se liga ao CD28 na superfície dos linfócitos 
T. O estímulo de anti-CD28 previne a apoptose de linfócitos de indivíduos infectados pelo HIV e protege as células T 
contra a infecção pelo HIV. Outras moléculas associadas com sinais coestimulantes e o homing de linfócitos T 
ativados são a ICAM e a VCAM, duas moléculas de adesão da mesma família. Foram encontrados níveis circulatórios 
desproporcionalmente elevados dessas duas moléculas na infecção pelo HIV-1. 
• De maneira oposta à forma da molécula que se liga à membrana, a forma solúvel não libera o sinal secundário 
necessário para a ativação das células T e do homing e pode até mesmo competir com a forma que se liga à membrana 
pelo mesmo receptor na superfície dos linfócitos. 
• Além disso, o estímulo do CD2 pode abolir a apoptose das células T induzida por gp120. 
• Falhas na liberação de um segundo sinal adequado podem contribuir para a morte celular induzida por ativação na 
infecção pelo HIV. 
• A infecção induz várias mudanças na expressão da adesão e nas moléculas coestimuladoras nos monócitos e células 
dendríticas. Além disso, sinais mensageiros secundários parecem estar bloqueados pelo menos na cascata envolvida 
na ativação mediada pelo CD29, mesmo com a expressão do receptor normal. 
• Nas células infectadas, ocorre frequentemente aumento sustentado do Ca2+ intracelular na ausência da ativação 
concomitante do PKC, após estímulos antigênicos ou miogênicos, levando à apoptose. 
• A exposição ao HIV, ou a subunidade gp41 do envelope glicoproteico, inibe a resposta normal do PKC a ativação do 
linfócito e estimulação da integrina. O desequilíbrio gerado pelas desordens causadas pelo HIV ou pelos produtos 
de seu gene pode também aumentar a apoptose indiretamente. 
ALTERAÇÃO DA REGULAÇÃO DOS GENES DO HOSPEDEIRO POR PRODUTOS DOS GENES DO HIV 
• O Nef inibe a indução da atividade ligada ao DNA do NF-kB pelas células T mitogênicas, a transcrição do gene IL-2 
mediada pelo TCR e a captação do AP-1. Interage com muitas outras proteínas celulares do hospedeiro, incluindo 
CD4, p56lck, p53 e p44mapk (uma enzima da família da cinase MAP). 
• A interação do produto do gene Nef com o promotor para CD4 leva à diminuição da expressão dessa molécula. 
• O gene também interfere com a via de ativação celular coordenada pelo NF-kB, por mecanismos não esclarecidos. 
• Vpu (Viroporina) e Env participam no aumento de catabolismo da molécula de CD4 e da diminuição de sua produção 
por linfócitos T 
• A região U3 do HIV-1 LTR codifica potenciais sítios de ligação de fatores de transcrição celular do hospedeiro, como 
o NF-AT. Trabalhos sugerem que tanto o Nef como a região U3 podem desempenhar importante papel no controle 
da progressão da doença. 
• Tat (fator de transativação) interfere com a transcrição do gene e a expressão da superfície do complexo TCR/CD3, 
consequentemente inibindo a proliferação das células T. Também é relacionado à queda da expressão do CD28 e ao 
aumento da síntese e adesividade de integrinas aos monócitos. Além disso, induz a síntese e a secreção de fator de 
crescimento transformador beta (TGF-β), IL-6 e IL-10 e pode induzir a apoptose diretamente em linfócitos 
cultivados não infectados. 
• O gene da proteína regulatória assessória – Vpr, fundamental para a infecção de células do sistema nervoso central, 
além de atuar na neuropatogênese da infecção pelo HIV, causando senilidade precoce nas células infectadas. 
• Tat também está associada à neuropatologia causada pelo HIV, pela estimulação de células da micróglia a 
produzirem moléculas pró-inflamatórias e radicais livres que são neurotóxicos, além de interferir com as vias de 
 
controle de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc), a expressão de canais iônicos e o balanço intracelular de cálcio, 
conforme visto. 
ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO DAS CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENO (CAA) E DO CICLO CELULAR 
• CAA (monócitos, macrófagos, células dendríticas) e possivelmente algumas células endoteliais desempenham papel 
importante na infecção e na imunopatogênese da aids. Essas células servem como reservatório de vírus – acredita-se 
que tenham papel importante na sua disseminação, especialmente para o cérebro. 
• Na fase assintomática aguda, a replicação é confinada principalmente aos órgãos linfoides. Nos centros de germinação, 
as partículas de HIV são captadas na superfície das células foliculares dendríticas (FDC), que são intimamente 
associadas com linfócitos T CD4+, uma vez que migram através dos folículos linfoides. 
• As FDC convertem o HIV neutralizado para a forma infecciosa, sugerindo que podem atuar como veículo de 
transmissão viral para linfócitos CD4+. 
• Com a progressão da doença, os órgãos linfoides originalmente aumentados atrofiam-se pela destruição das FCD e 
consequente liberação na circulação das partículas de HIV capturadas. 
• Além disso, as CAA têm outra função importante no início da aids. É cada vez mais certo que a replicação do vírus HIV 
é dependente da ativação da célula do hospedeiro. As CAA apresentarão o antígeno aos linfócitos T CD4+ infectados – 
elas que atuam estimulando sua ativação levando a expressão da proteína viral e a replicação viral, como visto. 
RECEPTORES DE QUIMIOCINAS E MOLÉCULAS DE ADESÃO 
• Correceptores de fusão para o HIV: receptores das famílias CC e CXC de quimiocinas (LESTR/Fusin, CCR5, os 
receptores RANTES, MIP-1α e MIP-1β, CCR3, o receptor para eotaxina e CCR2b). 
• O tipo de correceptor é determinado pelas características do seu envelope glicoproteico. 
• Mutações do código dos genes de alguns correceptores de fusão do HIV-1, ou seja, CCR5 e CCR2, geram correceptores 
não funcionais aparentemente conferindo resistência à infecção pelo HIV-1 nos indivíduos que carregam alelos 
mutantes. 
• A habilidade do paciente em induzir a formação de sincício in vitro está ligada com queda mais rápida da taxa de 
células T CD4+, carga viral aumentada e rápida progressão da doença. A formação de sincício inicia-se pela fusão das 
membranas de uma célula infectada com uma não infectada, seguida da formação de células multinucleadas por meio 
de um mecanismo dependente da função das glicoproteínas IFA-1 e ICAM-1 derivadas do hospedeiro e incorporadas 
ao envelope do HIV-1. 
ANTICORPOS, REDE IDIOTÍPICA E DESEQUILÍBRIO AUTOIMUNE DE MH C E SUBSTÂNCIA P 
• Sugerem que a resposta imunológica, por si só, pode desempenhar um papel crítico no desenvolvimento da 
imunodeficiência e progressão. 
• O anticorpo contra o envelope do vírus pode favorecer a infecção, em vez de retardá-la, e os anticorpos anti-anti-D4 
têm efeito similar. 
• A teoria da rede sugere que a regulação imune é mantida no organismo pelo reconhecimento de múltiplos idiotipos 
em todas as moléculas imunes. Alguns sugerem que a autoimunidade, ou o reconhecimento idiotípico das células T 
CD4+ não infectadas, desencadeada por antígenos de origem viral resulta na destruição das células T. 
• Acredita-se que algum grau de autodestruição das células T CD4+ ocorre na aids, e que esta destruição é mediadapor 
um processo autoimune. Sugerem que o mimetismo do MHC pode ser importante no desenvolvimento da aids. 
Segundo eles, proteínas virais livres e a indução das células imunorreguladoras podem causar a falência do equilíbrio 
entre as moléculas que mimetizam as moléculas MHC de Classes I e II. Um dos marcadores desse desequilíbrio 
autoimune é a presença de anticorpos anti-Fab, na aloimunização, na autoimunidade e no câncer associado a 
fenômenos autoimunes, que podem ter importante papel na queda da contagem de células CD4+ e no 
desenvolvimento de imunodeficiência. 
• Interações neuroendocrinoimunes: embora nenhuma associação entre ACTH ou glicocorticosteroides e status da 
doença tenha sido encontrada, dois grupos descreveram a associação entre substância P e infectividade do HIV e 
replicação. A substância neuropeptídio P (SP) é conhecida por aumentar certas respostas mediadas por células. 
Estudos independentes mostram que, diferente do seu efeito imunoestimulador em indivíduos saudáveis, a SP induz 
a queda da resposta a mitógenos em pacientes com aids. Além do mais, a adição de SP resultou em expressão 
aumentada do HIV-1 em macrófagos in vitro. Como o diagnóstico de aids tem efeito psicológico grave e a liberação de 
neuropeptídios, como a SP, é associada a circunstâncias estressantes, é lícito supor que a elevação da SP devido ao 
stress pode auxiliar na multiplicação dos vírus. 
Med curso: 
Fenômenos Autoimunes: A estimulação generalizada de linfócitos T e B que acompanha a infecção pelo HIV produz 
hipergamaglobulinemia policlonal e, com frequência, síntese de autoanticorpos. Apesar de na maioria das vezes isso 
não resultar no surgi mento de uma doença autoimune propriamente dita alguns indivíduos apresentam manifestações 
 
clínicas variadas (ex.: plaquetopenia, artrite, neurite etc.). Em outras ocasiões, o paciente já era portador de uma doença 
autoimune prévia, sendo a mesma exacerbada pela ativação aberrante do sistema imune induzida pelo HIV (exemplos 
comuns: psoríase, púrpura trombocitopênica idiopática, doença de Graves, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, 
cirrose biliar primária). A síntese de autoanticorpos, em algumas instâncias, também pode ser explicada pelo fenômeno 
de mimetismo molecular, quer dizer: anticorpos direcionados contra o HIV acabam reagindo de maneira “cruzada” com 
antígenos do próprio hospedeiro, provocando lesão tecidual. 
HISTÓRIA NATURAL 
→ A maioria das infecções pelo HIV é por via sexual, logo, o primeiro contato entre o vírus e o hospedeiro costuma se 
dar na mucosa genital. 
→ O HIV pode atravessar o epitélio de uma mucosa íntegra “pegando carona” em células dendríticas (que transitam 
entre esta camada e a lâmina própria) ou pode ser diretamente inoculado na lâmina própria através de uma solução 
de continuidade na mucosa (ex.: DST ulcerativa). 
→ Na submucosa ele procura as células CD4+, em geral linfócitos T helper dispersos pelo interstício. Esses linfócitos 
podem estar em repouso, parcialmente ativados ou ativados, sendo que a cada momento existem proporções 
variáveis de células em cada estado (ex.: se houver uma DST, haverá mais células ativadas). 
→ São as células “ativadas” as responsáveis pelos primeiros ciclos de replicação viral no organismo (primeiras horas 
da infecção)! Os vírions produzidos nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais, onde encontram uma 
grande concentração de alvos suscetíveis (isto é, mais linfócitos T CD4+ ativados). 
→ A partir daí a multiplicação viral se torna exponencial e o HIV invade a corrente circulatória atingindo a cifra de 
bilhões de cópias por ml nas próximas semanas (pico inicial de viremia), disseminando-se por todos os órgãos e 
tecidos do corpo. 
→ Essa amplificação inicial será “freiada” pelo surgimento de uma poderosa resposta imune adaptativa 
especificamente voltada contra ele (que utiliza os braços celular e humoral da imunidade). No entanto, tal resposta 
consegue apenas um controle parcial da viremia (fazendo-a cair em proporções variáveis). 
→ Por este motivo, deve-se entender que a magnitude do pico inicial de viremia NÃO é fator prognóstico, porém, a 
viremia basal, após cerca de seis meses a um ano (que reflete a capacidade do sistema imune em atingir um 
“estado de equilíbrio” com o vírus, determinando o chamado set point da carga viral), permite uma previsão 
muito mais acurada da taxa de progressão da doença. 
→ Quanto mais alto for o set point da carga viral após seis meses a um ano do início da infecção, mais rápida 
será a evolução para a fase de imunodeficiência, pois menor é a capacidade do indivíduo em conter a replicação 
do HIV! 
→ Desse modo, alguns pacientes evoluem em pouquíssimo tempo para a fase sintomática (Aids), enquanto outros 
levam anos para chegar lá ou mesmo não atingem tal estágio. Em média, transcorrem cerca de dez anos entre a 
infecção primária e o surgimento da Aids. 
→ As demais formas de aquisição do HIV resultam em inoculação direta do vírus na corrente sanguínea (ex.: transfusão, 
uso de drogas injetáveis, intraútero etc). Em tais cenários, os vírions circulantes são primariamente removidos pelo 
baço (também rico em células CD4+, como macrófagos e linfócitos T). Daí em diante, a mesma sequência de eventos 
ocorre. 
→ A dinâmica da transmissão pelo aleitamento materno é de certa forma semelhante à sexual, com a diferença que o 
primeiro contato com o vírus se dá na mucosa intestinal. 
INFECÇÃO AGUDA 
A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus está sendo replicado 
intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se CV-HIV elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em 
especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução viral. O indivíduo, nesse período, torna-se 
altamente infectante. 
A infecção pelo HIV é acompanhada por 
manifestações clínicas, denominado 
Síndrome Retroviral Aguda (SRA). SRA 
incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, 
faringite, exantema e mialgia. Pode cursar com 
febre alta, sudorese e linfadenomegalia, 
comprometendo principalmente as 
cadeias cervicais anterior e posterior, 
submandibular, occipital e axilar. Podem 
ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, 
astenia, anorexia e depressão. 
 
→ Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes. O 
comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA. Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas 
mais comuns, mas pode ocorrer raramente quadro de meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, 
paralisia do nervo facial ou síndrome de Guillan-Barré. 
→ A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e 
astenia podem persistir por vários meses. A presença de manifestações clínicas mais intensas e prolongadas 
(por período superior a 14 dias) pode estar associada à progressão mais rápida da doença. 
→ Por serem sintomas semelhantes aos de outras infecções, são habitualmente atribuídos a outra etiologia e a infecção 
pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada nessa fase inicial ou aguda 
 Janela diagnóstica dos imunoensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias. 
LATÊNCIA CLÍNICA E FASE SINTOMÁTICA 
→ Na latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto 
pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A 
presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente 
e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e 
tuberculose ganglionar. 
→ Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a 
plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão 
clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica 
e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes. 
→ Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 
céls/mm³, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratóriasou 
mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das infecções, 
resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas. 
→ À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, 
fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e 
lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é 
possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³. 
→ A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente 
desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, 
bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids. 
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA 
→ O aparecimento de IO e neoplasias é definidor da aids. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: 
pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e 
retinite por citomegalovírus. 
→ As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres 
jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 
céls/mm³, na maioria das vezes. 
→ Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar 
doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais 
como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes 
durante toda a evolução da infecção pelo HIV. 
No curso da infecção pelo HIV os linfócitos T CD4+ e outras células de defesa 
são ativados de forma contínua e exagerada... Tal processo ― além de 
facilitar a replicação viral ― acarreta duas outras consequências: (1) essas 
células acabam entrando em “fadiga” (exaustão celular), o que prejudica 
suas funções imunológicas; (2) podem ocorrer lesões orgânicas associadas 
ao estado inflamatório crônico, como a aterosclerose acelerada secundária 
à disfunção endotelial. 
EXAMES COMPLEMENTARES ESPECÍFICOS 
 Resposta imune e janela imunológica 
▪ Nas semanas que se seguem após à infecção inicial, ocorre intensa viremia, sendo possível detectar a presença de 
antígenos virais circulantes em altos títulos. Com a ↓ da viremia, torna-se viável a detecção de anticorpos contra 
proteínas estruturais do HIV, por intermédio de diversos métodos sorológicos. 
 
▪ Portanto, há um período no qual já existem partículas virais circulantes, na ausência de anticorpos específicos 
detectáveis pelo teste imunoenzimático (ELISA) → período da janela imunológica. 
▪ Esse período, antes era de aproximadamente 6 a 8 semanas, contadas a partir da data da ocorrência da infecção. 
Com o advento da detecção do vírus através do antígeno viral p24, que foram adicionados ao teste de ELISA 
convencional (testes de quarta geração), esta janela pode ser encurtada para 14 a 21 dias. 
▪ Há Testes moleculares identificam o material genético do vírus no sangue (DNA proviral e RNA viral) levando a um 
encurtamento da janela para 7 a 10 dias, dependendo da sensibilidade da tecnologia molecular empregada. 
DETECÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIVÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA 
 Teste imunoenzimático 
ELISA (ensaio imunoabsorvente ligado à enzima ou enzyme linked immunosorbent assay) ou EIA (enzyme 
immunosorbent assay). 
Constituem os métodos mais utilizados para a pesquisa de anticorpos séricos anti-HIV. 
▪ 1ª geração → antígenos do HIV-1 obtidos de LT-CD4+ de pessoas infectadas; possíveis reações 
cruzadas; resultados falso-positivos. 
▪ 2ª geração → tecnologia de recombinação genética para produzir antígenos do HIV-1 altamente purificados 
▪ 3ª geração → peptídios sintéticos da região IDR da GP41 como antígenos, tornando possível o diagnóstico de 
infecção pelo HIV-2 e pelas variantes do HIV-1 dos grupos O e N. 
Com esse aprimoramento técnico, os EIA para o diagnóstico da infecção pelo HIV passaram a ter alta sensibilidade e 
especificidade, com baixa frequência de resultados falso-positivos e falso-negativos. Mesmo assim, ainda é indicada a 
realização de testes confirmatórios para detecção de anticorpos, pela técnica de Western blot, Imunoblot (imunoligação 
dot-blot) ou Imunofluorescência. 
 Teste de Western-Blot 
→ Mais específico; detectar anticorpos contra proteína viral. 
→ Os antígenos virais utilizados são purificados e submetidos a eletroforese 
→ Considerado confirmatório para o EIA cujo resultado foi positivo, tendo em vista a sua capacidade de individualizar 
anticorpos específicos contra as principais proteínas virais. 
▪ Positivo → duas ou três das faixas principais de significado diagnóstico (anti-GP120/160, anti-GP41 e anti-
P24) devem ser reagentes 
▪ Negativo → não deve ser reagente nenhuma faixa específica do HIV 
▪ Indeterminado → reagente para apenas uma faixa específica do HIV 
 
 Outros testes sorológicos 
→ Imunofluorescência indireta, radioimunoprecipitação, aglutinação de látex, imunoligação dot-blot e aglutinação de 
partículas de gelatina são também disponíveis, mas menos utilizados que o EIA. 
→ Testes simples e rápidos para detecção de anticorpos → amostras de sangue total colhidas do dedo do paciente, 
apresentando altas sensibilidade e especificidade; diagnóstico imediato da infecção, tais como maternidades e centros 
de testagem para aconselhamento e acidentes ocupacionais com risco de infecção pelo HIV 
DETECÇÃO DE ANTÍGENOS ESPECÍFICOS 
 Detecção do antígeno P24 por teste imunoenzimático 
→ Teste imunoenzimático (EIA) 
→ Sua presença relacionava-se com a progressão da infecção pelo HIV para AIDS, porém, tem uma limitação: o antígeno 
P24, presente apenas em pequenas concentrações, ao ligar-se ao anticorpo anti-P24 forma complexo antígeno-
anticorpo, deixando de ser detectável em presença de excesso de anticorpo anti-P24. 
→ Além disso, sua pesquisa é onerosa e difícil, não sendo empregada rotineiramente. 
 
 Detecção do antígeno P24 por reação em cadeia de polimerase (PCR) 
→ O método mais sensível para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV. 
→ Demonstração da presença no sangue e em outros materiais biológicos de pequenas quantidades do HIV. 
→ Na PCR, pode-se replicar mais de um milhão de vezes o DNA do HIV em menos de 3 horas, permitindo a detecção de 
até um único segmento do DNA. 
→ Grande limitação: extrema sensibilidade à contaminação cruzada com quantidades mínimas de material amplificado 
no laboratório → dúvidas na interpretação de resultados positivos em indivíduos com pesquisa negativa de 
anticorpos contra o HIV. 
 
 
 Cultura do vírus 
Restrita ao âmbito da pesquisa, por ser complexa, demorada, onerosa e pelo risco de contaminação do pessoal de 
laboratório. 
 
 Quantificação de vírus (carga viral) e de linfócito T CD4+ no SANGUE 
→ A presença de alta concentração de RNA plasmático viral associa-se com acentuada diminuição do número de LT-
CD4+ no sangue, com progressão mais rápida para a AIDS. Essas concentrações de RNA viral se associam 
significativamente com o estágio clínico da moléstia e sofrem considerável redução quando se usa tratamento 
antirretroviral eficaz. 
→ A determinação dos níveis plasmáticos de RNA viral parece ser o melhor índice para predizer o desenvolvimento da 
doença, a longo prazo. 
→ Por outro lado, a determinação do número de LT-CD4+ no sangue ainda constitui o marcador mais preciso para a 
definição do risco imediato ou, a curto prazo, do aparecimento de complicações relacionadas com a AIDS. 
→ Apesar do seu importante significado como marcador geral do estágio de doença, o resultado isolado da contagem de 
LT-CD4+ é insuficiente para estabelecer o prognóstico e avaliar a resposta à terapia antirretroviral. A contagem de 
LT-CD4+ está sujeita a frequentes variações biológicas. 
→ Sendo eficaz, o tratamento antirretroviralprovoca redução significativa dos níveis plasmáticos do HIV já no decorrer 
da primeira semana de tratamento. De modo geral, a redução do nível plasmático do RNA viral está associado 
ao aumento do número de LT-CD4+ no sangue, refletindo a eficácia do tratamento. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
→ Considera-se adequado trabalhar com o período médio de janela imunológica de 30 dias, pois nele a maioria dos 
indivíduos apresentará resultados positivos no conjunto de testes diagnósticos para a detecção da infecção pelo HIV. 
→ Entretanto, que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo não seja estabelecido para todos os indivíduos, 
pois a soroconversão é individualizada, existindo, ainda, os soroconversores lentos. 
→ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta 
amostra. 
→ No período de janela diagnóstica, os únicos testes capazes de identificar o vírus seriam os de biologia 
molecular, com a detecção de partículas virais, como a carga viral. 
DOIS TESTES RÁPIDOS USANDO (TR1 E TR2) USANDO AMOSTRAS DE SANGUE TOTAL 
 
Indicações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTE RÁPIDO USANDO FLUIDO ORAL (TR1 -FO) SEGUIDO DE TESTE RÁPIDO USANDO SANGUE (TR2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRIAGEM COM IMUNOENSAIO DE 4A GERAÇÃO + TESTE MOLECULAR COMO CONFIRMATÓRIO/COMPLEMENTAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRIAGEM COM IMUNOENSAIO DE 3A GERAÇÃO + TESTE MOLECULAR COMO TESTE COMPLEMENTAR/CONFIRMATÓRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRIANÇAS COM MENOS DE 18 MESES 
→ Passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG-HIV interfere no diagnóstico sorológico da infecção 
viral. 
→ Diagnóstico: resultado detectável em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pela quantificação 
do RNAm plasmático (carga viral). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL PREFERENCIAL E ALTERNATIVA 
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, sendo dois ITRN/ ITRNt associados a uma outra classe 
de antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). 
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema inicial preferencial deve ser a associação de dois 
ITRN/ITRNt – lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). 
Exceção a esse esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-HIV, MVHIV com possibilidade de 
engravidar e gestantes (Quadro 13). 
Como regra, o esquema inicial preferencial deve ser o seguinte: 
 
 
Pacientes coinfectados TB-HIV que iniciaram tratamento com esquema contendo Raltegravir ou Efavirenz (não DTG), 
após o término do tratamento da tuberculose, poderão realizar a troca do EFV ou do RAL para DTG, seguindo as 
recomendações gerais de esquema inicial preferencial para adultos. Para que essa troca seja possível, a PVHIV deverá 
se enquadrar nos seguintes critérios: 
✓ Estar em seguimento clínico e uso de TARV de forma regular; 
✓ Estar com CV-HIV indetectável documentada; 
✓ Ser esclarecida quanto à troca. 
Essa troca deverá ser orientada, monitorada e abordada já durante a prescrição do tratamento inicial alternativo. 
 Tenofovir + lamivudina (TDF/3TC): 
→ A associação de tenofovir com lamivudina (TDF/3TC) além de estar disponível em coformulação e permitir tomada 
única diária, apresenta um perfil favorável em termos de toxicidade, supressão virológica, resposta de LT-CD4+, 
lipoatrofia e toxicidade hematológica quando comparada ao AZT(zidovudina). Aparentemente apresenta um perfil 
favorável em termos de eficácia virológica quando comparada ao ABC, em especial quando a CV >100.000 cópias/mL. 
→ A associação TDF/3TC é recomendada para os casos de coinfecção HIV-HBV. 
 
→ O TDF é um análogo de nucleotídeo (ITRNt) e sua maior desvantagem é a nefrotoxicidade, particularmente em 
diabéticos, hipertensos, negros, idosos, pessoas com baixo peso corporal (especialmente mulheres), doença pelo HIV 
avançada ou insuficiência renal pré-existente e no uso concomitante de outros medicamentos nefrotóxicos. Novo 
aparecimento ou agravamento da insuficiência renal tem sido associado ao uso de TDF. Porém, disfunções graves são 
muito raras. Pacientes com doença renal preexistente devem usar preferencialmente outra associação de ITRN. 
→ A diminuição da densidade óssea tem sido relacionada ao uso de TDF. 
→ Dados sobre o uso do TDF durante o primeiro trimestre de gestação não demonstraram aumento em defeitos 
congênitos quando em comparação com a população geral. Além disso, esse ARV é bem tolerado durante a gestação. 
 Abacavir + lamivudina (ABC/3TC): 
→ A combinação abacavir com lamivudina (ABC/3TC) é alternativa para os pacientes com contraindicação aos esquemas 
com TDF/3TC. 
→ Reações de hipersensibilidade (RHS) estão relacionadas ao início do tratamento com ABC105. O risco de RHS está 
altamente associado à presença do alelo HLA-B*5701. Aproximadamente 50% dos pacientes positivos para o HLA-
B*5701 que fi zerem uso de ABC terão uma RHS. O teste HLA-B*5701 deve preceder o uso do ABC. 
→ O ABC não deve ser administrado a pacientes que apresentem um resultado positivo para HLA-B*5701. 
→ Pacientes com teste para HLA-B*5701 negativo são muito menos propensos a apresentarem uma RHS. O paciente que 
descontinuar ABC por suspeita de RHS não deverá receber ABC, independentemente do status do teste para HLA-
B*5701. 
→ O ABC deve ser usado com precaução em pessoas com RCV alto (escore de Framingham >20%). 
 Zidovudina + lamivudina (AZT/3TC): 
→ A associação zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) é uma das mais estudadas em ensaios clínicos randomizados: 
apresenta eficácia e segurança equivalentes a outras combinações de dois ITRN/ITRNt, sendo habitualmente bem 
tolerada. Está disponível em coformulação, o que contribui para maior comodidade posológica. Os ITRN estão mais 
associados a toxicidade mitocondrial, hiperlactatemia e acidose lática. A toxicidade hematológica é um dos principais 
efeitos adversos do AZT, o que pode resultar na sua substituição. Recomenda-se evitar o uso desse medicamento em 
casos de anemia (Hb abaixo de 10g/dL) e/ou neutropenia (neutrófilos abaixo de 1.000 céls/mm3). Em pacientes com 
anemia secundária à infecção pelo HIV, o uso do AZT pode reverter esse quadro laboratorial; porém, os índices 
hematimétricos devem ser monitorados até a estabilização da anemia. Outro efeito adverso do AZT a ser considerado 
é a lipoatrofia. As causas são multifatoriais e de difícil manejo. Esse evento pode comprometer a adesão à TARV. 
 Dolutegravir (DTG): 
→ O DTG é um ARV da classe dos INI. Esse ARV tem as vantagens de alta potência, alta barreira genética, administração 
em dose única diária e poucos eventos adversos, garantindo esquemas antirretrovirais mais duradouros e seguros. 
→ As MVHIV devem ser informadas quanto à contraindicação do uso do DTG no momento da pré-concepção, pelo risco 
de má formação congênitaa. O DTG pode ser indicado como parte da TARV para mulheres em idade fértil, desde que 
antes do início do seu uso seja descartada a possibilidade de gravidez e que a mulher esteja em uso regular de método 
contraceptivo eficazb, preferencialmente os que não dependam da adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais), ou 
que a mulher não tenha a possibilidade de engravidar (método contraceptivo definitivo ou outra condição biológica 
que impeça a ocorrência da gestação). MVHIV em início de tratamento devem usar esquemas preferencialmente 
contendo efavirenz (EFZ) e realizar genotipagem pré-tratamento. 
→ A combinação abacavir com lamivudina (ABC/3TC) é alternativa para os pacientes com contraindicação aos esquemas 
com TDF/3TC. 
→ O DTG não é recomendado em PVHIV em uso de fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina, dofetilida 
e pilsicainida. Pacientes devem ser avaliados quanto à possibilidade de troca dessas medicações a fim de viabilizar o 
uso doDTG. 
→ Antiácidos contendo cátions polivalentes (ex.: Al/Mg), quando prescritos, devem ser tomados seis horas antes ou duas 
horas depois da tomada do DTG. 
→ Suplementos de cálcio ou ferro devem ser tomados seis horas antes ou duas horas depois da tomada do DTG. Quando 
acompanhado de alimentos, o DTG pode ser administrado ao mesmo tempo que esses suplementos129. 
→ O DTG aumenta a concentração plasmática da metformina. Não é necessário o ajuste de dose do DTG. Para manter o 
controle glicêmico, recomenda-se um ajuste na dose da metformina (dose máxima: 1g/dia) e acompanhamento 
clínico/laboratorial da DM. É aconselhável monitorização dos efeitos adversos da metformina. 
→ O DTG é geralmente bem tolerado. As reações adversas mais frequentes de intensidade moderada a grave foram 
insônia e cefaleia. Os casos de RHS foram relatados em <1% dos pacientes. Aos pacientes com insônia em uso de DTG, 
recomenda-se utilizá-lo pela manhã. 
→ O DTG diminui a secreção tubular de creatinina sem afetar a função glomerular, com possível aumento na creatinina 
sérica observado nas primeiras quatro semanas de tratamento. A elevação da creatinina e a redução da TFGe (10%-
15%) ocorrem devido à inibição não patológica do transportador de cátions orgânicos tipo 2 (OCT2) nos túbulos 
renais proximais. Entretanto, não há redução do clearance medido por iomalato ou inulina (padrão-ouro para avaliar 
filtração glomerular). Não há dados que contraindiquem uso de DTG em casos de insuficiência renal, nem tampouco 
que o DTG a cause, não havendo necessidade de ajuste de dose do medicamento. 
 
→ Pacientes já em uso de TARV com indicação de uso de DTG por falha virológica ou substituição de esquemas (switch) 
de terapia podem necessitar de ajuste de dose, conforme esquema ARV associado – consultar o Capítulo 13 – 
Substituição de esquemas (switch) de TARV no contexto de supressão viral. 
 Efavirenz (EFV): 
→ O EFV pertence à classe de ARV dos ITRNN. Apresenta posologia confortável (um comprimido ao dia), facilitando a 
adesão ao tratamento. Promove supressão da replicação viral por longo prazo e possui perfil de toxicidade favorável. 
→ As principais desvantagens do EFV e de outros ITRNN são a prevalência de resistência primária em pacientes virgens 
de tratamento e a baixa barreira genética para o desenvolvimento de resistência. Resistência completa a todos os 
ITRNN (exceto ETR) pode ocorrer com apenas uma única mutação viral para a classe. 
→ Seus efeitos adversos mais comuns – tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos e alucinações – costumam 
desaparecer após as primeiras duas a quatro semanas de uso. A indicação do EFV deve ser avaliada criteriosamente 
em pessoas com depressão ou que necessitam ficar em vigília durante a noite. Esquemas com EFV, possuem melhor 
perfil de toxicidade, maior comodidade posológica, maiores taxas de adesão ao tratamento em longo prazo, elevada 
potência de inibição da replicação viral, maior efetividade e maior durabilidade da supressão viral quando 
comparados a esquemas estruturados com IP. Quando comparado aos INI, o EFV apresentou alguns resultados 
desfavoráveis em relação à supressão viral, especialmente relacionados a descontinuidade por eventos adversos. 
→ A longa meia-vida do EFV permite a manutenção da supressão da replicação viral caso ocorra irregularidade no 
horário de tomada de doses, embora possa haver maior risco de falha quando há perda de doses. Recomenda-se 
orientar ao paciente a tomada do medicamento logo antes de deitar-se para dormir e preferencialmente duas horas 
após o jantar. 
 Raltegravir (RAL): 
Deve ser administrado duas vezes ao dia, o que representa uma potencial desvantagem em relação a esquemas de 
tomada única diária. Entretanto, o RAL apresenta excelente tolerabilidade, alta potência, poucas interações 
medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e segurança para o uso em coinfecções como hepatites e 
tuberculose. Apresenta barreira genética superior quando comparado aos ITRNN, mas não aos IP/r e ao DTG. 
PERIODICIDADE DE CONSULTAS 
 
 
 
 
 
 
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS RELACIONADAS AO HIV 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
 Pneumocistose 
→ Uma das mais prevalentes em pacientes com aids e, comumente, a primeira manifestação da doença em indivíduos 
sem diagnóstico prévio de infecção pelo HIV. 
→ Além do Pneumocystis jirovecii (carinii), outros fungos podem causar pneumonias nesses pacientes, porém 
raramente como forma isolada de apresentação. 
→ Micoses sistêmicas de maior importância clínica, no nosso meio, são a criptococose, a histoplasmose e a 
paracoccidioidomicose. 
→ Diagnóstico: baseia-se em suspeição clínica, indicadores séricos inespecíficos e, principalmente, nos achados 
radiológicos, sendo o padrão intersticial peri-hilar, bilateral, o mais encontrado. A confirmação é pelo encontro do 
fungo. A DHL sérica encontra-se elevada (90 %). Hipoxemia é frequente, às vezes precede as alterações radiológicas, 
porém já evidente na TC na quase totalidade dos casos. A contagem de células T CD4 está < 200/mm3 na maioria. 
Altos títulos de beta-D-glucan, componente da parede celular do fungo, em pacientes com pneumocistose e boa 
correlação com o diagnóstico. 
→ Cistos que se coram pela metenamina de Gomori, pelo azul de Toluidina e pelo ácido periódico de Schiff e trofozoítos, 
detectados pela coloração de Giemsa ou Papanicolaou, podem ser encontrados por meio da pesquisa no escarro 
induzido, utilizando solução salina hipertônica, ou por broncoscopia, com lavado broncoalveolar ou biópsia 
transbrônquica. Métodos moleculares ainda não são utilizados na rotina clínica. A PCR em tempo real mostrou-se mais 
sensível e específico, em tecido ou material obtido por lavado broncoalveolar, além de reduzir contaminação, menor 
tempo e permitir quantificação, possibilitando distinguir entre portadores e doentes. 
→ Tratamento: iniciado empiricamente, baseado na clínica e nos achados laboratoriais e radiológicos. A conduta é 
justificada pela gravidade. Sendo a broncoscopia inicial reservada para os casos com apresentação atípica ou para 
aqueles que não responderam ao final da primeira semana. 
→ A escolha ainda é a associação de SMX-TMP, por 21 dias, que se mostra tão efetiva quanto o uso da pentamidina IV. 
Em caso de intolerância ou falha, sendo a falha considerada como falta de resposta clínica após 5 a 7 dias de 
tratamento, a pentamidina, IV, seria a escolha para formas graves, definidas quando PaO2 < 70 mmHg ou gradiente 
A-a de O2 > 35 mmHg. 
→ Outra opção é a combinação de clindamicina + primaquina, principalmente para as formas de menor gravidade. 
→ Atovaquone, uma hidroxinaftoquinona, também se mostra efetiva para os casos leves a moderados de pneumocistose, 
porém ainda não disponível em nosso meio. 
→ O trimetrexato, análogo do metotrexato, é droga alternativa aos regimes anteriores, com bons índices de cura, cerca 
de 80%, mas a toxicidade e as recidivas mais frequentes do que com esquemas anteriores limitam seu uso. 
→ Para os casos de moderada a elevada gravidade, o uso concomitante de corticosteroides reduz mortalidade e o risco 
de piora clínica, com insuficiência respiratória, durante o tratamento específico. A dose inicial recomendada é o 
equivalente a 1 mg/kg de predinisona na primeira semana, 40 mg/ dia na segunda e 20 mg/dia na terceira. A indicação 
da profilaxia está bem estabelecida para os pacientes que responderam ao tratamento, profilaxia secundária, e para 
pacientes com contagem de CD4 < 200 células/ mm3 ou que se apresentem, pela primeira vez, com monilíase oral ou 
outras condições clínicas que possam indicar imunodepressão. 
 Criptococose 
→ Embora os pulmões sejam a porta de entrada para o Cryptococcus neoformans, manifestações respiratórias, isoladas, 
relacionadas a este fungo, em pacientes com aids, não são achados frequentes. 
→ A neurocriptococose é a forma mais comum de apresentação, e cerca de 30 a 40% dos pacientes também apresentam 
acometimento pulmonar. 
→ Febre,tosse, dispneia e dor torácica são as manifestações mais comuns, com intervalo entre o início dos sintomas e o 
diagnóstico, em geral, menor do que 15 dias. 
→ Formas graves, com insuficiência respiratória, à semelhança da pneumocistose, são mais raramente descritas, 
principalmente em fases mais avançadas de imunossupressão. 
→ Diagnóstico: Pacientes com criptococose pulmonar localizada tendem a ter valores mais elevados de linfócitos T CD4+ 
quando comparados a micose disseminada, e, também, aqueles com lesões pulmonares localizadas, ao raio X simples 
de tórax, quando comparados aos que apresentam padrão intersticial difuso. 
→ Achados radiológicos como infiltrado intersticial difuso o mais comumente descrito, em 50 a 70% dos casos. Padrão 
micronodular, lesões cavitadas, nódulos únicos ou múltiplos, infiltrado alveolar e, mais raramente, derrame pleural, 
são encontrados em menor proporção. 
→ O prognóstico relaciona-se diretamente com o status imunológico e a presença de disseminação. O diagnóstico poderá 
ser feito, sem dificuldades, por meio da visualização direta do fungo, utilizando tinta da Índia, no escarro ou lavado 
broncoalveolar, sendo a confirmação por meio de cultura. Também se pode realizar a detecção do antígeno capsular, 
 
por aglutinação em partículas de látex ou, ainda, biópsia pulmonar. O encontro do fungo na hemocultura é um sinal de 
disseminação e ocorre em 59% dos casos. 
→ Tratamento: das formas pulmonares puras poderá ser feito com fluconazol, 200 a 400 mg/dia, ou itraconazol, 200 a 
400 mg/dia, por 6 a 12 meses, seguidos de profilaxia secundária, até recuperação imunológica. 
 Histoplasmose 
→ Segunda micose sistêmica, associada à aids, de maior importância clínica e epidemiológica, no nosso meio. O 
envolvimento pulmonar isolado é raro, sendo a forma disseminada, com febre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e 
lesões cutâneas, a apresentação mais comum. 
→ Diagnóstico: padrão radiológico é variável, sendo o infiltrado micronodular difuso o mais comumente descrito. Em 
nossa casuística, encontramos infiltrado micronodular na maioria, 36% dos casos; padrão intersticial difuso também 
em 36%; alveolar em 16%; e macronodular em 12% dos casos. O diagnóstico pode ser realizado por meio do isolamento 
do fungo em culturas de amostras obtidas por lavado broncoalveolar ou por biópsia. Na forma disseminada da 
histoplasmose, cultura do aspirado de medula óssea e sangue, frequentemente, demonstram o fungo. 
→ Tratamento: O itraconazol é a droga de eleição para as formas localizadas, na dose de 200 a 400 mg/dia, por 6 a 12 
meses, também seguidos de profilaxia secundária, com 100 a 200 mg/dia 
 Paracoccidioidose 
→ Micose sistêmica mais prevalente no Brasil, porém, curiosamente, poucos casos associados à aids foram descritos. 
→ A prevalência da paracoccidioidomicose entre 3.744 pacientes com aids, naquele serviço, foi de 1,4%, sendo tosse e 
dispneia as manifestações pulmonares mais comuns, e o infiltrado reticulonodular difuso o achado radiológico mais 
encontrado, assim como em pacientes monoinfectados pelo Paracoccidioides brasiliensis. 
→ Diagnóstico: O diagnóstico etiológico não difere dos pacientes sem aids, sendo o exame micológico direto, do escarro 
ou aspirado broncoalveolar, a propedêutica mais utilizada. 
→ Tratamento: da forma pulmonar isolada poderá ser feito com itraconazol, 200 mg/dia, respeitando as interações com 
o esquema antirretroviral em uso, ou SMX-TMP por, pelo menos, 12 meses, seguido de profilaxia secundária até 
restauração da imunidade, com CD4 > 200 células/mm3. 
 Coccidioidomicose 
→ Em áreas endêmicas, poderá ocorrer acometimento pulmonar por essa micose, causada por dois fungos dimórficos, 
do gênero Coccidioides, Coccidioides immitis e Coccidioides posadasii, em pacientes com CD4 < 200 células/mm3. 
→ As manifestações pulmonares são, na maioria das vezes, parte da forma disseminada dessa micose, com evidências 
de envolvimento cutâneo, meníngeo, linfonodos ou pele. No Brasil, o maior número de casos concentra-se no estado 
do Piauí. 
→ Diagnóstico: Os achados radiológicos do comprometimento pulmonar, como nas micoses anteriores, incluem 
infiltrados alveolares, nodulares, cavitações, adenopatias hilares e derrame pleural. O diagnóstico é estabelecido por 
meio da cultura, histopatologia e sorologia. 
→ Tratamento: Anfotericina B ou agentes triazólicos são as drogas utilizadas para o tratamento. 
 
 Aspergilose 
→ Outra micose oportunista que pode, mais raramente, apresentar-se com envolvimento pulmonar na aids. 
→ Em geral, aspergilose invasiva ocorre em fases avançadas da imunossupressão, CD4 < 50 células/mm3, comumente 
associada a outros fatores predisponentes, como neutropenia prolongada, com contagem absoluta de neutrófilos < 
500 células, muitas vezes induzida por drogas utilizadas por esses pacientes para tratamento ou prevenção de 
infecções oportunistas, ou secundária aos antivirais. 
→ Pneumonite invasiva é a forma clássica de comprometimento pulmonar, sendo o Aspergillus fumigatus e o Aspergillus 
niger as espécies mais envolvidas. Febre, tosse, dor torácica e hemoptoicos são as manifestações clínicas mais 
descritas, com infiltrados nodulares, que podem se confluir, formando verdadeiras massas, cavitadas ou não, além de 
consolidações lobares e, mais raramente, derrame pleural. 
INFECÇÕES BACTERIANAS 
→ Complicações bacterianas, em particular infecções pulmonares, são mais prevalentes em pacientes HIV-positivos, 
principalmente em fases mais avançadas de imunossupressão, período no qual também estão comprometidas a 
imunidade humoral e a função das células fagocitárias, tornando-as incompetentes para erradicar bactérias 
intracelulares, como Salmonella sp, Shigella sp e Listeria monocytogenes, o que as tornam mais prevalentes e mais 
virulentas. 
→ Além disso, a disfunção de células fagocitárias, apresentadoras de antígenos, também compromete a opsonização, 
aumentando o risco de infecções por bactérias capsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus 
influenzae. 
→ Pneumonia bacteriana ocorre 100 vezes mais em pacientes infectados pelo HIV do que em controles HIV-negativos. 
 
→ Bacilos gram-negativos e S. aureus também assumem maior importância nos pacientes infectados pelo HIV, 
presumivelmente pela má resposta imune inerente, bem como pela pressão seletiva causada por outros 
antimicrobianos, comumente utilizados. 
→ Neutropenia, uso prévio de cefalosporinas e contagem de CD4 < 50 células/mm3 são condições associadas ao maior 
risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa, podendo haver recorrência em 25 a 86% dos casos após tratamento. 
→ Outras bactérias ganharam maior importância patogênica e epidemiológica após o surgimento da aids. Rhodococcus 
equi foi pela primeira vez implicado como causa de pneumonia em pacientes infectados pelo HIV em 1986. Nos anos 
seguintes, 83% dos casos descritos ocorreram em pacientes com aids. 
→ R. equii é bactéria pleomórfica, que varia morfologicamente sob a forma de cocos e/ou bacilos gram-positivos, de fácil 
crescimento nos meios não seletivos, com comportamento intracelular facultativo, aeróbio e ácido resistente variável. 
Seu habitat é o solo e classicamente a infecção se dá por via inalatória, embora raros casos de possível contaminação 
traumática fossem descritos. 
→ Enterite com adenite mesentérica, sem o achado de pneumonia, já foi também relatada, sugerindo o trato 
gastrointestinal como porta de entrada. Com algumas características bioquímicas e componentes da parede celular 
semelhantes às micobactérias e Nocardia, pode, facilmente, ser confundida, na coloração pelo Ziehl-Neelsen. 
→ Além disso, como na tuberculose, clinicamente se apresenta de forma subaguda ou crônica, com tosse, expectoração, 
com hemoptoicos, febre, dor pleurítica, emagrecimento e, à radiografia de tórax, infiltrado alveolar, com cavitação ou 
formação de abscesso, com ou sem derrame pleural. Quanto à suscetibilidade aos antimicrobianos,100% dos isolados 
são sensíveis a vancomicina, imipenem e teicoplamina; 95% a rifampicina, ciprofloxacina e macrolídeos; 73% a 
tetraciclinas; e 65% a SMX-TMP. 
 Tuberculose 
→ A coinfecção HIV e Mycobacterium tuberculosis representa um dos maiores desafios para saúde pública mundial na 
atualidade. O HIV aumenta a suscetibilidade à infecção primária e à reativação, produzindo um impacto 
notável na epidemiologia e história natural da tuberculose. 
→ Formas atípicas de apresentação clínica atrasam o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento. Manifestações 
mais graves, disseminadas, aumentam o tempo de hospitalização e o risco de transmissão hospitalar, além da maior 
mortalidade; ainda, esses pacientes têm menor tolerância aos tuberculostáticos, menor adesão, contribuindo para 
outro grande desafio da atualidade, o fantasma da tuberculose multidroga-resistente. Em adição, a polifarmácia e o 
risco de interações indesejáveis entre a rifampicina e os antirretrovirais irão definir o melhor momento de se iniciar 
a TARV durante o tratamento da tuberculose. 
→ Para os pacientes com contagem de CD4 entre 100 e 200 células, o início da TARV poderia ser adiado por 4 a 8 
semanas, completando a fase de indução do tratamento da tuberculose, acrescentando a profilaxia primária para 
pneumocistose e toxoplasmose. Existem poucos estudos que avaliam o risco de postergar a TARV para pacientes em 
fases mais avançadas de imunossupressão, com CD4 < 100 células, porém o início precoce é recomendado. 
PNEUMONIAS VIRAIS 
→ Raramente são diagnosticadas na prática, embora os pacientes com aids estejam sob maior risco de desenvolverem 
quadros pulmonares causados pelo citomegalovírus (CMV), herpes simples, adenovírus e outros vírus respiratórios. 
→ Diagnóstico: diagnóstico etiológico é difícil, uma vez que o isolamento desses agentes nem sempre está associado à 
doença. O CMV, por exemplo, não raro, é isolado de secreções respiratórias, mas muitos casos têm outro diagnóstico 
associado, como pneumocistose, tuberculose ou pneumonias bacterianas, que são responsáveis pelas manifestações 
clínicas, uma vez que melhoram sem o tratamento específico para o CMV. 
→ A mortalidade é maior, 41%, quando comparada à atribuída ao P. jirovecii, ocorrendo, em média, 31 dias após 
hospitalização. 
OUTRAS INFECÇÕES 
A criptosporidiose e a microsporidiose, causas comuns de diarreia crônica, também podem, mais raramente, 
colonizarem e causarem sintomas pulmonares, assim como a estrongiloidíase disseminada, que, além de manifestações 
pulmonares pelo próprio parasita, pode resultar em sepse por enterobactérias. 
COMPLICAÇÕES PULMONARES NÃO INFECCIOSAS 
 Síndrome da reconstituição imune (sri) 
→ A SRI representa exacerbação ou ressurgimento de manifestações clínicas durante o tratamento de processo 
infeccioso, ou mesmo inflamatório, não relacionadas a outras etiologias, que surgem após o início da TARV, com queda 
da viremia. As manifestações pulmonares da SRI são bem descritas com P. jirovecii e M. tuberculosis. 
→ Na tuberculose, comumente se observa piora paradoxal dos sintomas em pacientes que iniciam a TARV, em vigência 
do tratamento da tuberculose, ou mesmo o surgimento de manifestações clínicas de infecção latente. Estas incluem 
tosse, dispneia, febre, adenopatias hilares ou mediastinais, derrame pleural e infiltrados pulmonares ao raio X simples 
de tórax. A SRI ocorre, em geral, 6 a 8 semanas após introdução da TARV e se associa a alta carga viral e baixa 
contagem de CD4 basais. A incidência varia de 7 a 45% em estudos retrospectivos. 
 
 Neoplasias pulmonares 
→ Com o advento da TARV notou-se significante redução na frequência de doenças oportunistas, incluindo neoplasias 
definidoras de aids, como o Sarcoma de Kaposi e o linfoma não Hodgkin. A incidência do Sarcoma de Kaposi reduziu 
de 30/1.000 pacientes/ano para 0,03/1.000 pacientes/ano, como mostra estudo prospectivo comparando o efeito de 
dois esquemas antirretrovirais na prevenção do Sarcoma. De outro modo, atualmente observamos aumento na 
incidência de neoplasias não associadas ou não definidoras de aids. Em estudo francês que analisou 924 mortes de 
indivíduos HIV-positivos, 90% deles em uso da TARV, 16% delas foram atribuídas a neoplasias associadas à aids, 28% 
a doenças neoplásicas não associadas ao HIV e, ainda, 4,4% atribuídas a câncer de pulmão. 
→ Acredita-se que a maior predisposição se deva aos possíveis efeitos oncogênicos diretos do HIV, à instabilidade 
genética gerada pela integração do DNA viral, aumentando a suscetibilidade a determinados oncogênicos, como o 
cigarro, ou, ainda, à redução da capacidade de eliminar células malignas. 
 
 Hipertensão arterial pulmonar (HAP) 
→ A mudança na sobrevida dos pacientes com aids trouxe à tona, também, o aumento na frequência de outras 
complicações não oportunistas, além das neoplasias e das alterações metabólicas induzidas pela TARV. Algumas 
atribuídas ao próprio vírus, independentemente da imunossupressão. Entre elas, os danos cardiovasculares e a HAP 
são bastante discutidos na atualidade. 
→ Pacientes com HAP/HIV tendem a apresentar hipertensão pulmonar mais grave quando diagnosticados nas fases mais 
avançadas da aids, embora a correlação direta entre o surgimento e progressão da hipertensão pulmonar e a fase 
evolutiva da infecção pelo HIV não esteja demonstrada. Não há dúvidas quanto ao pior prognóstico dos pacientes com 
HAP/HIV, comparados àqueles HIV-positivos sem HAP, visto que aproximadamente 2/3 das mortes nesse grupo de 
indivíduos estão diretamente relacionadas à hipertensão pulmonar, com insuficiência ventricular direita, choque 
cardiogênico ou morte súbita. 
→ A sobrevida de três anos é de 28% para pacientes com doença grave e de 84% para os casos de pequena ou moderada 
gravidade. A terapia antirretroviral não parece influenciar ou prevenir o desenvolvimento da HAP, exercendo apenas 
pequeno impacto na sobrevida. 
→ O mecanismo responsável pelo desenvolvimento da HAP na aids não está elucidado. Acredita-se que não seja 
diretamente atribuída ao HIV, uma vez que o vírus não foi identificado no endotélio pulmonar. Do contrário, parece 
exercer ação indireta na patogenia da HAP, por meio de mediadores, como citocinas que atuam como fatores de 
crescimento para células da musculatura lisa, fibroblastos e células endoteliais. Além disso, citocinas pró-
inflamatórias, como IL-1β, IL-6 e TNF, que estão comumente aumentadas no curso da infecção pelo HIV, já foram 
previamente implicadas na patogênese da HAP. 
→ Predisposição genética individual também é fator a ser considerado, bem como fatores externos, incluindo o uso 
abusivo de substâncias tóxicas, como drogas ilícitas, IV, anfetaminas e cocaína. 
→ Os achados histológicos não diferem daqueles encontrados na HAP idiopática. A HAP/HIV, em geral, predomina no 
sexo masculino, entre usuários de drogas ilícitas IV, com 59% dos casos, e os pacientes são mais jovens do que nas 
outras formas de HAP, onde predomina o sexo feminino. 
→ As principais queixas estão relacionadas à disfunção ventricular direita, com dispneia em 85% dos casos, edema de 
mmii em 30%, tosse seca em 19% e, ainda, astenia, síncope e dor torácica. O diagnóstico precoce melhora o 
prognóstico, e o tratamento vigente é BASEADO NAS RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA TRATAMENTO DE 
HAP IDIOPÁTICA, CONSIDERANDO AS POSSÍVEIS INTERAÇÕES ENTRE AS DROGAS UTILIZADAS E A 
TARV. 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
→ O HIV é cada vez mais citado como fator predisponente para as DPOC, particularmente o enfisema. O enfisema 
pulmonar, classicamente relacionado ao tabagismo, surgindo após um período de 2 a 3 décadas, com evolução 
lentamente progressiva e predominante em indivíduos após a quinta década de vida, quando associado ao HIV, surge 
mais precocemente, sendo reconhecido em pacientes com 20 a 40 anos de idade. 
→ O mecanismo de lesão pulmonar não está elucidado. Encontra-se, nesses casos, elevada proporção de linfócitos T 
citotóxicosem material obtido por broncoscopia, quando comparados a outros grupos de indivíduos com DPOC, e, como 
já demonstrado, tais células parecem exercer um importante papel na gênese do enfisema pulmonar. 
→ Outros fatores relacionados à infecção pelo HIV, tais como o uso de drogas IV e a colonização ou infecção pelo P. jirovecii, 
podem, por si, estar relacionados ao desenvolvimento do enfisema. O tratamento segue, em geral, as mesmas 
recomendações para o tratamento da DPOC associada ao tabagismo. 
→ Deve-se considerar as possíveis interações entre drogas, como é o caso de corticosteroides e inibidores do CYP3A4, 
como o ritonavir; este aumenta a biodisponibilidade dos primeiros, elevando o risco produzir uma síndrome de Cushing 
iatrogênico. Há vários relatos de casos na literatura, mesmo com as apresentações para uso inalatório ou nasal.