INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA

Prévia do material em texto

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
AGUDA 
CASO CLÍNICO) 
ANAMNESE 
- Paciente do sexo masculino, 45 anos, 
chega ao Pronto Atendimento 
referindo tosse produtiva e dor 
torácica em HTD (hemitórax Direito) 
relacionada com a respiração há 5 
dias. Chegou a procurar UBS e foi 
medicado com sintomáticos. Há 2 
dias, passou a apresentar secreção 
amarelada e febre, além de dispneia 
em repouso. 
- Nega diabetes e HAS. 
- Tabagista de 2 maços/dia - 40 
anos/maço. 
- Etilista - 1 litro de cachaça/dia 
 
EXAME FÍSICO 
- Ao exame físico, paciente 
encontrava-se agitado, suportando 
mal o decúbito dorsal, com sudorese 
fria, taquidispnéico com batimento de 
asas de nariz, taquicárdico, febril, 
hipocorado, desidratado, anictérico, 
com cianose de extremidades. 
- Tax  38,5º C 
- FR  40 irpm 
- PA  110x70 mmHg 
- FC  130 bpm 
- SpO2  75% (ar ambiente) 
- AR (Aparelho respiratório) 
Respiração paradoxal com contração 
abdominal e uso da musculatura 
acessória. Tempo expiratório 
prolongado. MV audível 
universalmente rude com sibilo 
expiratórios difusos e estertores 
crepitantes em 2/3 inferiores do 
pulmão direito e base esquerda. 
- ACV (Aparelho cardiovascular)  
RCR em 2T BNF taquicárdicas, sem 
sopros e/ou arritmias. 
- Abdome  Plano, flácido, indolor a 
palpação, sem visceromegalia, 
peristalse presente. 
- MMII  Sem edemas e sinais 
flogísticos, pulsos presentes 
simétricos. 
 
GASOMETRIA ARTERIAL 
 PH = 7,23 (ácido - porque o 
paciente NÃO libera CO2) 
 PaO2 - 40 mmHg 
 PaCO2 - 35 mmHg 
 HCO3 - 14 
 
 BE = -10 
 SaO2 = 75% 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
 DPOC 
 Exacerbação de DPOC 
 Pneumonia? 
 Covid? 
 Enfisema? 
 Tuberculose? 
 Insuficiência respiratória aguda 
 
Paciente em dispneia, que NÃO 
consegue ficar em decúbito dorsal + 
Batimento de asa nasal + Esforço 
respiratório + Saturação baixa + 
Taquicardia + Taquinéico  A 
hipótese diagnóstica para esse 
paciente na urgência e emergência é 
Insuficiência respiratória aguda. 
Na urgência e emergência a 
insuficiência respiratória aguda deve 
ser resolvida pois sua tendência é 
piorar  E um dos 5 Hs da PCR é a 
hipóxia, então esse paciente pode 
evoluir com Parada 
cardiorrespiratória. 
O que está causando a Insuficiência 
respiratória aguda é uma outra 
hipótese diagnóstica que irá ser 
resolvida também MAS antes devemos 
primeiro tirar o paciente da 
insuficiência respiratória por 
hipóxia. 
Durante o tratamento da 
insuficiência respiratória iremos 
pensar nas possíveis causas e iremos 
fazer exames complementares para 
fazer o diagnóstico da causa e iniciar 
o tratamento. 
A cura da Insuficiência respiratória é 
o tratamento da causa  MAS 
devemos estabilizar o paciente 
primeiro, para que o mesmo NÃO 
evolua para PCR. 
 
Paciente chega com insuficiência 
respiratória: 
1. Iremos dar um suporte ao paciente 
para tirar ele do quadro de 
insuficiência respiratória. 
2. Tirando ele do quadro de 
insuficiência respiratória  Eu 
possuo tempo para descobrir o que 
está acontecendo com o meu 
paciente. 
 
3. Tirando o paciente da 
insuficiência respiratória aguda  
Ele deixa de ser um paciente da 
emergência. 
4. Na enfermaria é que iremos 
descobrir a causa e iniciar o 
tratamento. 
 
CASO CLÍNICO (RAIO X) 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico  Insuficiência 
respiratória Aguda. 
- E com o raio X levantamos a 
principal hipótese diagnóstica - que 
seria o DPOC exacerbado. 
- Tratamento: Antibiótico + suporte. 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
AGUDA 
O diagnóstico da insuficiência 
respiratória é clinica. Ela é definida 
quando o paciente possui tais sinais: 
 Confusão mental 
 Agitação OU rebaixamento do 
nível de consciencia. 
 Instabilidade motora 
 Convulsões/topor/coma 
 Bradicardia/ Taquicardia e 
hipotensão 
 Vasodilatação/ Vasoconstrição 
 Taquipnéia, dispneia, uso da 
musculatura acessória (Esforço 
respiratório). 
 
OBS: O quadro inicial normalmente 
costuma ser Taquidispnéia + 
Taquicardia + Pico hipertensivo + 
Paciente agitado 
- Permanecendo em insuficiência 
respiratória o paciente terá uma 
bradipneia + bradicardia + 
hipotensão + Topor. 
- Permanecendo coma. 
 
OBS: Alteração neurológica da IRPA 
- a primeiro momento o paciente 
ficará agitado e a medida que a 
hipóxia vai piorando, diminuindo a 
quantidade de oxigênio do cérebro - é 
aí que o paciente vai rebaixando até 
entrar em coma. 
 
Pela análise da gasometria: 
 PaO2  <60 mmHg 
 SaO2  <90% 
 PH <7,3 
 PaCO  >50 mmHg 
 
(A gasometria NÃO é necessária para 
fechar o diagnóstico de Insuficiência 
respiratória aguda - ele somente me 
ajuda complementar o meu 
diagnóstico). 
 
OBS: Assim que acabamos de fazer o 
diagnóstico de IRPA - Devemos 
auscultar o paciente novamente o 
pulmão: 
1. Se o pulmão estiver encharcado - 
Provavelmente a causa da 
Insuficiência é de origem cardíaca. 
- Iremos dar o suporte para IRPA do 
mesmo jeito (conduta habitual) - e no 
momento de pedir os exames 
complementares, nossa cabeça está 
direcionada para o coração - e 
devemos limpar esse liquido 
utilizando diurético (furosemida). 
 
2. Se o pulmão estiver seco + 
sibilando - Provavelmente o 
paciente está com uma inflamação 
do alvéolo, podendo ser: DPOC, 
ASMA  Sendo DPOC posso 
entrar com antibiótico de inicio + 
fazer exames - e depois retiro se 
necessário. 
- Mas independente do que seja a 
conduta inicial é a mesma na 
urgência e emergência e DEPOIS 
iremos broncodilatar o alvéolo e dar 
corticoide. 
 
3. Se o pulmão estiver seco + NÃO 
sibilando - Provavelmente o 
sangue NÃO está chegando no 
alvéolo - Chamamos esse espaço do 
pulmão em que o sangue NÃO 
chega de espaço morto. 
 
- O diagnóstico na urgência e 
emergência para as situações acima é 
a mesma, assim como a conduta 
inicial. 
 
CONDUTA 
- Chegando um paciente com esses 
sinais e sintomas eu já posso iniciar a 
conduta - sempre na sala de 
 
emergência  Inicio a conduta 
pedindo o MOVE: 
1. Monitorização 
2. Oxigênio 
3. Acessos venosos. 
 
4) O paciente com insuficiência 
respiratória NÃO tolera decúbito  
Então precisamos colocar ele em uma 
cama com cabeceira elevada. 
 
5) Fornecer oxigênio para o paciente 
 Isso é a depender da clínica do 
paciente e o grau de gravidade. 
 Possuímos as opções: Mascara de 
venturi, Mascara reinalante, 
Mascara NÃO reinalante. 
 Se for uma IRPA LEVE: podemos 
colocar um cateter nasal (oferece 3-
5L de oxigênio). 
 Se for uma IRPA de 
MODERADA a GRAVE: Iremos 
para máscara OU ventilação 
mecânica. 
- A ventilação mecânica é colocar 
pressão para que o oxigênio possa 
entrar  Ela pode ser: 
1. Invasiva (IOT) 
2. NÃO invasiva (Mascara) 
RESPIRAÇÃO 
A respiração envolve 2 coisas 
diferentes: 
1) Troca gasosa que ocorre dentro do 
alvéolo  Captura oxigênio e deixa o 
Gás carbônico. 
2) Ventilação 
 
Eu posso ter uma insuficiência 
respiratória pelas 2 coisas OU 
somente 1 desses motivos: 
- O paciente pode fazer uma troca 
gasosa MAS ele NÃO ventilar. 
- O paciente pode NÃO fazer a troca 
gasosa e estar ventilando. 
 
EX: Peguei um paciente com edema 
agudo de pulmão (alvéolo cheio de 
líquido) - NÃO vai ter como o 
oxigênio chegar na corrente 
sanguínea e haver a troca gasosa. 
Nesse caso o paciente ventila MAS ele 
NÃO consegue realizar a troca gasosa. 
 
EX 2: Administrei succinilcolina 
(bloqueador neuromuscular) em um 
paciente - E aí o diafragma deixa de 
atuar corretamente, NÃO fazendo as 
diferenças de pressão. Nesse paciente 
 
as trocas gasosas ocorrer (o pulmão 
está normal) PORÉM esse paciente 
NÃO ventila (O ar NÃO entra). 
- Nesse caso NÃO adianta 
administrar Oxigênio - O problema 
está na entrada e NÃO na troca 
gasosa  Nessa situações devemos 
ventilar o paciente (IOT, AMBU, 
Ventilação NÃO invasiva). 
- PCR o paciente NÃO ventila, nãoadianta colocar máscara com O2 - 
Lembrando que todo paciente que 
iremos ventilar, iremos oferecer 
oxigênio, para melhorar a 
concentração de O2 - e o paciente 
possuir uma melhora mais rápida. 
 
 Quando a causa é no próprio 
pulmão (alvéolo)  A IRPA é 
chamada de Tipo I (hipoxêmica). 
 
 Quando a causa NÃO é no pulmão 
 A IRPA é chamada de Tipo II 
(ventilatória). 
EX 3: Paciente está com uma 
Tuberculose que acometeu o ápice do 
pulmão direito  E essa parte que 
está infectada gera inflamação (e uma 
consequência da inflamação é perda 
de função), fazendo com que o 
paciente perca grande parte do 
pulmão  Nesse caso, a saturação irá 
diminuir. 
- A concentração de O2 no ar é de 21% 
- esse paciente está ventilando 
adequadamente, o problema está na 
troca gasosa, que pela perda de parte 
do pulmão, está diminuída  Nesse 
caso iremos aumentar a quantidade de 
oxigênio (50%) - compensando a parte 
pulmonar que NÃO está realizando a 
troca, aumentando a sua saturação. 
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
AGUDA 
A insuficiência respiratória aguda é 
uma síndrome caracterizada pelo 
aparecimento de disfunção súbita de 
qualquer setor do sistema fisiológico 
responsável pela troca gasosa. 
 
A insuficiência respiratória ocorre 
quando há incapacidade do 
organismos em manter normal a 
oferta de oxigênio aos tecidos e a 
remoção do gás carbônico. 
 
 
CLASSIICAÇÃO 
 Hipoxêmica - Tipo I 
 Ventilatória - Ventilação Alveolar 
- Tipo II 
 
TIPO I 
 Hipoxêmica = Trocas Gasosas 
 PaO2 <60 mmHg 
 
São causas da tipo I: 
- Síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA). 
- Pneumonia 
- Atelectasia 
- TEP 
- Edema pulmonar 
- Fibrose 
- Enfisema 
- Diminuição da oferta de O2 + 
Aumento o consumo. 
 
EFEITO SHUNT 
Ocorre quando o alvéolo NÃO 
consegue realizar a troca gasosa - o 
sangue entra no leito arterial 
sistêmico sem passar pelas áreas 
ventiladas do pulmão, levando uma 
redução da Pressão arterial parcial de 
O2 (PaO2)  Isso ocorre devido a 
presença no pulmão de Água ou 
Secreção (infecção). 
 
São as causas do tipo I, que fazem o 
efeito Shunt: 
- Síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA). 
- Pneumonia 
- Atelectasia 
 
EFEITO ESPAÇO MOTOR 
O sangue NÃO está chegando no 
alvéolo - Chamamos esse espaço do 
pulmão em que o sangue NÃO chega 
de espaço morto. 
 
São as causas do tipo I, que fazem o 
efeito espaço motor: 
- TEP 
 
PROBLEMAS NA DISFUSÃO 
São as causas do tipo I, que fazem o 
efeito Problemas na difusão: 
- Edema pulmonar 
- Fibrose 
- Enfisema 
 
 
 
DIMINUIÇÃO DA PVO2 
A não presença de oxigênio 
inviabiliza a troca  Levando a 
IRPA. 
 
São as causas do tipo I, que fazem o 
efeito Problemas na diminuição na 
PVO2: 
- Diminuição da oferta de O2 + 
Aumento o consumo. 
 
TIPO II 
 Ventilatória = Ventilação Alveolar 
Tipo II 
 
São causas da tipo II: 
- AVC 
- Trauma 
- Medicamentos tóxicos 
- Miastenia Gravis 
- Tétano 
- Polineuropatias 
- Esclerose Múltipla 
- Distrofia Muscular 
- Distúrbios eletrolíticos 
- Uso de bloqueadores 
neuromusculares. 
- Edema de glote 
 
DEPRESSÃO DRIVE RESPIRATÓRIO 
É a principal causa. 
 
São as causas do tipo II, que fazem o 
efeito depressão do drive respiratório: 
- AVC 
- Trauma 
- Medicamentos tóxicos 
 
 
INCAPACIDADE DO SISTEMA 
NEUROMUSCULAR 
São as causas do tipo II, que fazem o 
incapacidade do sistema 
neuromuscular: 
- Miastenia Gravis 
- Tétano 
- Polineuropatias 
- Esclerose Múltipla 
- Distrofia Muscular 
- Distúrbios eletrolíticos 
- Uso de bloqueadores 
neuromusculares  EX: 
Succinilcolina. 
 
AUMENTO DA CARGA VENTILATÓRIA 
São as causas do tipo II, que fazem o 
aumento da carga ventilatória: 
- Edema de glote 
 
PRINCIPAL MANIFESTAÇÃO 
CLÍNICA: DISPNÉIA 
A dispneia está entre as 10 principais 
causas de atendimento na Sala de 
Urgência. 
 Muitos dos pacientes possuem mais 
de uma causa para dispneia. 
 
Podem ser causas da dispneia: 
1. Causas cardíacas 
2. Causas neuromusculares 
3. Causas pulmonares 
4. Causas hematológicas 
5. Causas metabólicas e endócrinas 
6. Falência renal 
 
CAUSAS CARDÍACAS 
 Síndrome Coronariana Aguda e 
suas complicações. 
 Ruptura do septo interventricular 
 Ruptura de valva mitral 
 Arritmias 
 Insuficiência cardíaca - 
miocardiopatias. 
 
Todas as patologias acima irão levar a 
formação de Edema Pulmonar. 
CAUSAS NÃO CARDÍACAS 
 Atelectasias 
 Fibrose pulmonar 
 Pneumotórax 
 DPOC exacerbado 
 Asma 
 Pneumonias 
 Embolia Pulmonar 
 SDRA (Síndrome do Desconforto 
Respiratório Agudo). 
 
ABORDAGEM INICIAL 
 Reconhecimento precoce do 
paciente em insuficiência 
respiratória aguda (Independente 
da causa a conduta é a mesma). 
 Todo paciente da urgência e 
emergência irá ganhar: 
- M  Monitorização 
eletrocardiográfica, PA e Oximetria 
de pulso. 
- O  Oxigenação suplementar com 
garantia de via aérea pérvia e 
ventilação adequada. 
- V  Acesso venosos calibroso 
 
 Determinação da causa-base 
 
OBS: Sempre lembrar de avaliar a via 
aérea superior - ver se NÃO há nada 
obstruindo ali o local. 
 
MONITORIZAÇÃO 
 Quanto mais baixa a SaO2, menor 
a acurácia da oximetria de pulso. 
 Fatores que interferem na 
acurácia: 
- Arritmias cardíacas 
- Má perfusão periférica 
- Movimentação do paciente 
- Presença de esmalte nas unhas. 
 
VIA AÉREA PÉRVIA 
 Como está o nível de consciencia do 
paciente? 
 Consegue falar? 
 Presença de corpo estranho? 
 Posicionar a cabeça do paciente. 
 
MANTER A VIA AÉREA PÉRVEA 
 Evitar a queda da língua. 
- Uma das formas de evitar a queda 
da base da língua é utilizar a cânula 
de guedel. 
 
 
- Ela garante a permeabilidade da via 
aérea - melhorando a entrada de ar. 
(09:08) 
 Pode ser necessário a intubação 
orotraqueal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nós iremos intubar nos seguintes 
casos: 
1. Se Glasgow <8 
2. Para permitir colocar o paciente 
em ventilação mecânica. 
3. Para melhorar a ventilação 
4. Para melhorar a oxigenação 
5. Para permitir aspiração de 
secreções. 
 
EX: Possuo um paciente consciente + 
orientado em IRPA e eu preciso fazer 
Ventilação nessa paciente  O ideal 
 
 
para esse paciente é a ventilação NÃO 
invasiva. 
Agora se eu possuo um paciente 
inquieto/agitado OU paciente que 
NÃO consegue tossir (risco de 
broncoaspiração)  Nessas situações 
eu preciso usar a IOT, e para fazer 
isso eu preciso induzir o paciente ao 
coma. 
 
MELHORAR A OXIGENAÇÃO 
 Oxigênio suplementar  Através 
de máscaras e via ventilação 
manual e mecânicas não-invasiva e 
invasiva. 
 
A ventilação manual pode ser feita 
por meio da  Ventilação manual 
com máscara - Ambú - reservatório. 
 
 
 
 
 
 
 
- É o dispositivo Bolsa-válvula-
máscara  Sendo que a bolsa serve 
como um “Pulmão externo”. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Nós utilizamos a ventilação mecânica 
para: 
 Manter as trocas gasosas 
 Aliviar trabalho da musculatura 
respiratória. 
 Reverter OU evitar a fadiga da 
musculatura respiratória. 
 Diminuir o consumo de oxigênio 
 Permitir a aplicação de 
terapêuticas específicas. 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-
INVASIVA 
 Paciente elegível: 
- Nível de consciencia adequado 
- Estabilidade hemodinâmica 
- Tosse eficaz 
- Hipercapnia entre 50 e 90 mmHg de 
paCO2 e PH entre 7,31-7,1. 
- Condição clínica reversível 
- Ausência de trauma de crânio e face. 
 
 Principais objetivos: 
- Evitar IOT 
- Aliviar sintomas 
 
- Proporcionar maior conforto ao 
paciente 
- Minimizar os riscos da ventilação 
invasiva. 
 
 
 
 
 
 
 
DPOC 
 VNI  Pacientes com PH <7,35 + 
Dispneia e hipoxemia. 
 
A ventilação NÃO invasiva irá 
fornecer: 
 Menor mortalidade 
 Redução na necessidade de 
intubação 
 Menor chance de falha terapêutica 
 Melhora do PH 
 Melhora da FR 
 Menor tempo de internaçãoINSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
AGUDA 
1) Principal sintoma  Desconforto 
respiratório - teremos a presença de 
um dos seguintes itens: 
1. Frequência respiratória >25 
irpm 
2. SO2 <95% (oximetria de pulso) 
3. Batimento de asas nasais 
4. Uso de musculatura acessória. 
5. Retenção aguda de CO2 
(gasometria arterial). 
 
 
2) Iremos instituir a Oxigenoterapia, 
podendo ser: 
- Cateter de O2 
- Mascara de venturi ou reservatório 
- Ventilação NÃO Invasiva 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
INVASIVA 
São as indicações da ventilação 
mecânica NÃO invasiva: 
 Parada respiratória 
 Instabilidade hemodinâmica 
 
 Rebaixamento do nível de 
consciencia 
 NÃO colaboração 
 Obstrução fixa das vias aéreas 
 Mecanismos de tosse e deglutição 
ineficazes 
 Trauma, queimadura OU cirurgia 
facial. 
 
DETERMINAÇÃO DA CAUSA-
BASE 
Para determinar a causa da 
Insuficiência respiratória, nós iremos 
colher: 
1. História + Exame físico 
direcionados. 
2. Gasometria arterial 
3. Raio X de tórax 
4. Hemograma 
5. Eletrólitos 
6. Função renal 
7. ECG 
8. Ecocardiograma 
9. CT de tórax/USG 
 
- Tratamento da IRPA é oxigenação e 
ventilação se necessário. 
 
CLINICA E A CAUSA DA 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
AGUDA (IRA) 
 IRA Súbita com ou sem dor: 
- Asma 
- Pneumotórax 
- TEP 
- IAM 
- Arritmias 
 
 Rapidamente progressiva: 
- Broncoespasmo 
- EAP 
 
 Progressão em dias: 
- Pneumonia 
 
 Imunossupressão: 
- Pneumocistose 
- Pneumonias em geral 
 
 DPOC ou asma prévios: 
- Exacerbação infecciosa 
- Exacerbação inflamatória 
- Exacerbação alérgica 
 
 
 Rebaixamento do nível de 
consciencia: 
- Pneumonia por broncoaspiração 
 
CONCLUSÕES 
 A insuficiência respiratória aguda 
é uma situação frequente na 
prática clínica. 
 O sintoma mais frequente é a 
Dispnéia. 
 Requer pronto reconhecimento e 
instalação de medidas de suporte 
inicial. 
 É essencial a realização do 
diagnóstico etiológico para que a 
terapêutica específica seja 
realizada.