Devolutiva 4

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Descrever histo�ncionalment� � junçã� neuromuscular
➜ A junção neuromuscular é a região de contato entre o terminal axônico de um neurônio motor
pré-sináptico (motoneurônio) que se divide em vários ramos e uma região especializada da fibra
muscular pós-sináptica chamada de placa motora.
➜ Em geral, cada fibra muscular é inervada por apenas um axônio, o que faz dessa sinapse exemplo
simples e muito útil no entendimento da transmissão sináptica química, mas um mesmo
motoneurônio pode inervar grande número de fibras musculares.
➜ A fibra nervosa e as fibras musculares por ela inervadas formam uma unidade motora.
➜ Cada ramo desse axônio motor, que não é mielinizado na região próxima à fibra muscular,
apresenta diversas varicosidades conhecidas como botões sinápticos, que contêm os componentes
relacionados com a liberação do neuromediador.
➜ Esses componentes incluem grande número de vesículas cheias do neuromediador acetilcolina
(ACh), mitocôndrias, canais de Ca2+ dependentes de voltagem (fundamentais para os processos de
fusão das vesículas com a membrana pré-sináptica e liberação do neuromediador) e regiões
especializadas da membrana (zona ativa) relacionadas com a liberação vesicular do neuromediador.
➜ No músculo, o axônio motor divide-se em vários ramos finos de aproximadamente 2 mm de
espessura.
➜ Cada ramo forma múltiplas dilatações chamadas de botões sinápticos, que são cobertos por fina
camada de células de Schwann.
➜ Os botões ficam sobre uma região especializada da membrana da fibra muscular, a placa motora,
e são separados dela por uma fenda sináptica de 100 nm.
➜ Cada botão sináptico contém mitocôndrias e vesículas sinápticas agrupadas ao redor das zonas
ativas, onde o transmissor acetilcolina (ACh) é liberado.
➜ Sob cada botão na placa motora, estão várias dobras juncionais, que contêm alta densidade de
receptores de ACh em suas cristas.
➜ A fibra muscular é coberta por uma camada de tecido conjuntivo, a membrana basal, que consiste
em colágeno e glicoproteínas.
➜ Tanto o terminal pré-sináptico como a fibra muscular secretam proteínas na membrana basal,
incluindo a enzima acetilcolinesterase, que torna inativa a ACh liberada pelo terminal pré-sináptico,
quebrando-a em acetato e colina.
➜ A membrana basal também organiza a sinapse, alinhando os botões sinápticos com as dobras
juncionais pós- sinápticas.
➜ A fenda sináptica existente entre as membranas pré-sináptica (do axônio motor) e pós-sináptica
(da fibra muscular) tem aproximadamente 100 nm, uma distância muito maior quando comparada
àquela das sinapses do sistema nervoso central (de 20 a 40 nm). Na fenda existe uma membrana
basal composta por várias proteínas da matriz extracelular que contém ancorada às suas fibrilas de
colágeno a enzima de degradação da ACh, a acetilcolinesterase, que é sintetizada tanto pelo terminal
axônico pré-sináptico como pela fibra muscular pós-sináptica e que hidrolisa rapidamente o
neuromediador.
➜ Os botões sinápticos do axônio motor, por sua vez, estabelecem contato com a região da placa
motora que apresenta invaginações profundas da membrana, as dobras juncionais. A crista dessas
dobras tem grande quantidade de receptores de acetilcolina do tipo nicotínico, e as regiões mais
profundas das dobras são ricas em canais de Na+ dependentes de voltagem. Os receptores de
acetilcolina do tipo nicotínico (AChR) são macromoléculas constituídas de cinco proteínas
organizadas ao redor de um canal iônico que atravessa a membrana celular e que contém os locais
de ligação da ACh, ou seja, o próprio receptor é o canal iônico
(MARGARIDA)
➜ A junção neuromuscular é uma estrutura especializada, formada por nervos motores associados
ao músculo-alvo e visível com microscópio de luz.
➜ Uma vez dentro do músculo esquelético, o nervo motor dá origem a vários ramos.
➜ Cada ramo forma dilatações chamadas botões pré-sinápticos, cobertos por células de Schwann.
➜ Cada ramo nervoso inerva uma única fibra muscular.
➜ O axônio “provedor” e todas as fibras musculares que ele inerva formam uma unidade motora. Os
músculos que exigem controle fino têm menos fibras musculares por unidade motora. Os músculos
muito grandes contêm várias centenas de fibras por unidade motora.
➜ Quando os axônios mielinizados chegam ao perimísio, perdem sua bainha de mielina, mas os
botões pré-sinápticos continuam cobertos pelos processos celulares de Schwann. Um botão
pré-sináptico contém mitocôndrias e vesículas ligadas à membrana preenchidas com o
neurotransmissor chamado acetilcolina.
➜ O neurotransmissor, então, é liberado nas áreas densas no lado citoplasmático da membrana
axonal, denominadas zonas ativas.
➜ Os botões sinápticos ocupam uma depressão da fibra muscular, chamada fenda sináptica
primária. Nessa região, o sarcolema é lançado em profundas pregas juncionais (fendas sinápticas
secundárias). Os receptores de acetilcolina se situam nas cristas das pregas e canais de Na+
dependentes de voltagem descem por elas
➜ A lâmina basal que circunda a fibra muscular se estende para dentro da fenda sináptica. A lâmina
basal contém acetilcolinesterase, que inativa a acetilcolina liberada pelos botões pré-sinápticos,
transformando-a em acetato e colina.
➜ A lâmina basal que cobre a célula de Schwann se torna contínua com a lâmina basal da fibra
muscular.
(KIERSZENBAUN)
➜ Na junção neuromuscular (placa motora terminal), a bainha de mielina das terminações axônicas e
a porção terminal do axônio são cobertas apenas por uma fina porção da célula neurilemal (de
Schwann) com sua lâmina externa. A extremidade do axônio ramifica se em vários ramos terminais e
cada um deles se localiza em uma depressão na superfície da fibra muscular: a região do receptor. A
terminação axônica é uma estrutura pré -sináptica típica que contém numerosas mitocôndrias e
vesículas sinápticas, as quais contêm o neurotransmissor acetilcolina
➜ A membrana plasmática da fibra muscular subjacente à fenda sináptica apresenta muitas pregas
juncionais (pregas subneurais) profundas. Os receptores colinérgicos específicos para a ACh estão
limitados à membrana plasmática da margem da fenda e da parte superior das pregas. A lâmina
externa estende se até as pregas juncionais. As vesículas sinápticas da terminação axônica liberam
ACh na fenda, que, em seguida, liga se a receptores nicotínicos de ACh (nAChR; do inglês, nicotinic
ACh receptors) no sarcolema do músculo estriado.
➜ O receptor nicotínico de ACh nos músculos estriados é um canal de Na+ com comporta para o
transmissor. A ligação da ACh abre os canais de Na+, causando um influxo de Na+ dentro da célula
muscular estriada. Esse influxo resulta em uma despolarização localizada da membrana que, por sua
vez, leva aos eventos descritos anteriormente. Uma enzima denominada acetilcolinesterase (AChE)
degrada rapidamente a acetilcolina, a fim de impedir estimulação continuada.
(ROSS)
➜ A Figura 7-1A e B mostra a junção neuromuscular de grande fibra nervosa mielinizada com uma
fibra muscular esquelética. A fibra nervosa forma complexo de terminais nervosos ramificados, que
se invaginam na superfície extracelular da fibra muscular. Toda a estrutura é chamada placa motora.
Ela é recoberta por uma ou mais células de Schwann, que a isolam dos líquidos circunjacentes.
➜ A Figura 7-1C mostra a junção entre um terminal de um axônio e a membrana da fibra muscular. A
membrana invaginada é chamada goteira sináptica ou canaleta sináptica, e o espaço entre o terminal
e a membrana da fibra é chamado espaço sináptico ou fenda sináptica. Esse espaço tem de 20 a 30
nanômetros de largura. No fundo da goteira encontram-se inúmeras pequenas dobras da membrana
muscular, chamadas fendas subneurais, que aumentam em muito a área de superfície na qual o
transmissor sináptico pode agir.
➜ No terminal axonal há muitas mitocôndrias que fornecem trifosfato de adenosina (ATP), a fonte de
energia que é usada para a síntese de um transmissor excitatório, a acetilcolina. A acetilcolina, por
sua vez, excita a membrana da fibra muscular. A acetilcolina é sintetizada no citoplasmado terminal,
mas é absorvida rapidamente por muitas pequenas vesículas sinápticas, cerca de 300.000, as quais
se encontram normalmente nos terminais de uma única placa motora. No espaço sináptico há
grandes quantidades da enzima acetilcolinesterase, que destrói a aceticolina alguns milissegundos
depois que ela foi liberada das vesículas sinápticas.
Relacionar sintoma� d� pacient� co� alteraçõe� n� junçã�
neuromuscular � apresentar a� hipótese� diagn�tica�
Distúrbios da transmissão neuromuscular
➜ A transmissão sináptica na junção neuromuscular pode ser afetada por curare e toxina botulínica
➜ O curare se liga ao receptor de acetilcolina e impede a ligação da acetilcolina. Os derivados do
curare são utilizados nos procedimentos cirúrgicos em que é necessário haver paralisia muscular.
➜ A toxina botulínica, uma exotoxina da bactéria Clostridium botulinum, impede a liberação de
acetilcolina na extremidade pré-sináptica. A toxina botulínica cliva proteínas do receptor de proteína
de ligação do fator sensível à N etilmaleinida (SNARE), que são essenciais para a ligação e a fusão
das vesículas sinápticas com a membrana pré -sináptica. A transmissão na junção neuromuscular
também pode ser inibida pelo bloqueio pós- sináptico por vários venenos e agentes farmacológicos.
➜ A paralisia e a disfunção muscular do sistema nervoso autônomo ocorrem nos casos de
intoxicação alimentar mediada pela toxina botulínica.
MIASTENIA GRAVE
➜ A miastenia grave é uma doença autoimune em que são produzidos anticorpos contra os
receptores de acetilcolina.
➜ Os anticorpos se ligam ao receptor, impedindo a ligação da acetilcolina. Isso, por sua vez, bloqueia
a interação normal entre nervo e músculo, resultando em fraqueza muscular progressiva.
BOTULISMO
➜ O botulismo é uma doença bacteriana grave, não contagiosa, causada pela ação de uma potente
toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, encontrada no solo, nas fezes humanas ou de
animais e nos alimentos. A doença pode levar à morte por paralisia da musculatura respiratória.
➜ A toxina botulínica, uma exotoxina da bactéria Clostridium botulinum, impede a liberação de
acetilcolina na extremidade pré-sináptica. A toxina botulínica cliva proteínas do receptor de proteína
de ligação do fator sensível à N -etilmaleinida (SNARE), que são essenciais para a ligação e a fusão
das vesículas sinápticas com a membrana pré -sináptica. A transmissão na junção neuromuscular
também pode ser inibida pelo bloqueio pós- sináptico por vários venenos e agentes farmacológicos.
➜ A bactéria causadora do botulismo produz esporos que sobrevivem até em ambientes com pouco
oxigênio, como em alimentos em conserva ou enlatados. Ela produz uma toxina que, mesmo se
ingerida em pouquíssima quantidade, pode causar envenenamento grave em questão de horas.
➜ Além disso, os esporos desta bactéria existem na natureza, como em solos e sedimentos de lagos
e mares. Também estão presentes na água não tratada e em produtos agrícolas, como legumes,
vegetais e mel, e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos.
➜ Bactéria entra no organismo por meio de machucados ou por ingestão de alimentos contaminados
➜ Embora raros, há descrição de casos de botulismo acidental associados ao uso terapêutico ou
estético da toxina botulínica e à manipulação de material contaminado em laboratório.
➜ O botulismo apresenta três formas: alimentar, por ferimentos ou intestinal.
Botulismo alimentar:
💠Ocorre por ingestão de toxinas em alimentos contaminados e que foram produzidos ou
conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são: conservas
vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles); produtos cárneos cozidos, curados e
defumados de forma artesanal (salsicha, presunto); pescados defumados, salgados e fermentados;
queijos e pasta de queijos e, raramente, em alimentos enlatados industrializados.
💠O período entre a contaminação e o início dos sintomas pode variar de 2 horas a 10 dias, com
média de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o
período de incubação.
💠Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal, que podem surgir antes ou ao mesmo tempo em que
os sintomas neurológicos: visão turva, queda da pálpebra, visão dupla, dificuldade de engolir e boca
seca. Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se espalhar, descendo para os músculos
do tronco e membros.
Botulismo por ferimentos:
💠Uma das formas mais raras de botulismo é causada pela contaminação de ferimentos com C.
botulinum. Esmagamento de membros; ferimentos profundos; ferimentos produzidos por agulhas em
usuários de drogas injetáveis; lesões nasais em usuários de drogas inalatórias, são os tipos de
ferimentos com mais possibilidade de serem contaminados. O período de incubação pode variar de 4
a 21 dias, com média de 7 dias.
💠Os sintomas são semelhantes aos do botulismo alimentar, mas com febre decorrente da
contaminação do ferimento; não há sintomas gastrointestinais.
Botulismo intestinal
💠Neste tipo de botulismo, os esporos contidos em alimentos contaminados se fixam e se
multiplicam no intestino, onde ocorre a produção e a absorção da toxina. Em adultos, são descritos
alguns fatores de risco, como cirurgias intestinais, Doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por
tempo prolongado, que levaria à alteração da flora intestinal. Não se sabe o período de incubação
deste tipo da doença porque é impossível saber o momento da ingestão dos esporos.
�plicar � mecanism� d� açã�, efeit� d� us� prolongad� �
� finalidad� d� test� co� bloqueador neuromuscular
➜ O tratamento da miastenia gravis do tipo autoimune se baseia no uso de agentes
ANTICOLINESTERÁSICOS que prolongarão a disponibilidade de ACh na fenda sináptica da JNM,
gerando alívio sintomático pelo menos parcial. Além disso, as terapias imunossupressivas que
inibem a síntese de anticorpos, a timectomia e a plasmaférese (que removem do sangue os
anticorpos contra o receptor). O tratamento para o tipo congênito da miastenia gravis tem como base
o uso de agentes anticolinesterásicos.
(AIRES e ROSS)
➜ A piridostigmina, a neostigmina e o ambenônio constituem os fármacos anti-ChE.
Ao inibir a enzima acetilcolinesterase, os níveis Ach, na junção neuromuscular, são mantidos
elevados, prolongando o tempo disponível para que haja a ativação dos receptores na placa motora.
Assim, pode-se produzir um PPM (potencial de placa motora) mais normal na fibra muscular, embora
muitos receptores de ACh estejam bloqueados pelos anticorpos.
➜ Dessa maneira, a cada impulso nervoso sucessivo, mais acetilcolina se acumula e estimula
repetidamente a fibra muscular. (GUYTON)
➜ O que acontece quando o paciente usa anticolinesterásicos, como neostigmina, fisostigmina,
piridostigmina? Essa enzima colinesterase ela tem 3sítios de ação, então esses anticolinesterásicos
eles podem se ligar em um desses sítios de ação e quando eles se ligam a acetilcolina não consegue
se ligar, ela não vai ser degradada, os níveis de acetilcolina vão aumentar e ela vai conseguir ativar
ainda mais os receptores, por exemplo, muscarínicos, o que o paciente vai ter? Uma ativação do
parassimpático, por uma ação indireta, os fármacos não se ligaram, eles inibiram a enzima que
degrada a acetilcolina, ela ficou mais tempo na fenda sináptica ativando mais os receptores.
CONTRAINDICAÇÕES:
➜ Contudo, os fármacos são imperfeitos e a janela terapêutica é estreita. O excesso de ACh na fenda
leva a uma dessensibilização dos receptores e a um bloqueio da transmissão neuromuscular. O
organismo “acha” que o agonista externo está estimulando muito, então o organismo tenta diminuir o
efeito desse pela diminuição de receptores ou pela alteração de sua conformação, fazendo com que
apenas agonistas internos se liguem e gerem resposta.
➜ Diferentes músculos podem responder de forma diferente para a mesma dose do fármaco. O
aumento dos níveis de ACh também pode afetar o SN Visceral, levando a efeitos colaterais, como
náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia e secreçõesbrônquicas. (PORTH)
OUTROS MÉTODOS DE TRATAMENTO
➜ Os métodos de tratamento incluem a utilização de agentes farmacológicos; terapia
imunossupressora, com substâncias corticosteroides; gestão da crise miastênica; timectomia e
plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa.
➜Medicamentos corticosteróides, que suprimem a resposta imunológica, devem ser tentados em
casos nos quais a resposta aos anticolinesterásicos e à timectomia não apresenta bons resultados.
Imunossupressores (p. ex., azatioprina, ciclosporina) também podem ser frequentemente utilizados
em combinação com plasmaférese.
➜ A plasmaférese remove os anticorpos da circulação e proporciona melhora clínica a curto prazo. A
plasmaferese (ou plasmaférese) é um tratamento médico no qual usamos uma máquina para
remover elementos do plasma sanguíneo que possam ser responsáveis por algumas doenças.
TESTE DE MIASTENIA
➜ O teste do edrofônio para avaliação de possível miastenia gravis é efetuado pela injeção
intravenosa rápida de 2 mg de cloreto de edrofônio, seguida de outra dose de 8 mg se a primeira não
tiver efeito em 45 s; a resposta positiva consiste em uma breve melhora da força, não acompanhada
de fasciculação lingual (que ocorre geralmente em pacientes não miastênicos).
Relacionar � tip� d� múscul� co� � �ecuçã� d�
moviment� (agonist�, antagonist�, estabil�ador, sinergist�)
ALAVANCAS
➜ São pontos de apoio no músculo que farão o papel de alavanca. Para que eu consiga puxar o
músculo, há um certo local de apoio. E, dependendo deste local de apoio, se ele é mais ou menos
distante da articulação, teremos alavancas denominadas de primeira, segunda e terceira classe.
➜ Nas alavancas de primeira classe, o eixo da articulação está entre a força e a resistência. A
resistência é o peso que tem um objeto.
➜ Nos de primeira classe, o eixo estaria no meio. A força está de um lado e a resistência está do
outro. Nos de segunda classe, o eixo está em uma das extremidades e a força está em outra,
enquanto a resistência está no meio. Os de terceira classe, o eixo e resistência estão nas pontas e a
força está no meio. Estas alavancas auxiliam para que possamos entender que, às vezes, o músculo
é sobrecarregado devido a um grande esforço. Quando se fala que um trabalho ou esforço físico
provocou uma lesão, é porque aquele músculo foi sobrecarregado. Quando um indivíduo vai chutar
uma bola e erra, por exemplo, acertando seu pé no chão e causando uma lesão muscular. Isso ocorre,
pois aplica-se uma força muita grande no chão. O músculo não estava preparado para realizar tal
movimento, visto que o que se desejava era realizar a extensão do joelho.
POLIAS
➜ Polias podem ser móveis ou fixas, sendo principalmente fixas. Polias são roldanas
que são utilizadas para executar um movimento no qual há um desvio da direção do objeto a ser
puxado. Polias são todos aqueles elementos que mudam a direção de uma força.
➜ No corpo, as polias são principalmente saliências ósseas. Pode haver a passagem de um tendão
por um sulco, assim alterando sua direção. Devido à forma que está atuando, este sulco é uma polia.
➜ Outro exemplo: no tornozelo há os maléolos medial e lateral, os quais são polias, pois fazem com
que a força que desce da perna mude sua direção para frente, de forma que vá para a ponta do pé.
Faz, assim, a mudança do ângulo da força aplicada.
➜ Já entre o tubérculo maior e o tubérculo menor do úmero há um sulco chamado de sulco do
tendão do bíceps. O tendão do bíceps está subindo pelo braço e, por meio do sulco, gira para dentro
do ombro, mudando de direção. Dessa forma, o sulco do tendão do bíceps é uma polia. É uma polia
fixa, pois a polia não muda de lugar, muda apenas a direção da força.
➜ Na mão é onde mais temos polias, pela ampla gama de movimentação dos dedos. Os dedos
possuem várias polias, as quais são chamadas de polias anelares e circunflexas. As circunflexas ou
cruciformes possuem forma de X ou de cruz, enquanto as anelares possuem formas de anel.
➜ Um exemplo de polia móvel que temos no corpo são os ossos sesamóides, os quais estão
presentes no pé. Estes têm como função aumentar a força do tendão do flexor do hálux. Este tendão
empurra a Terra para longe do corpo, assim fazendo com que o planeta o empurre para frente,
realizando o movimento. Assim, quem realiza este empuxo de empurrar o planeta é o músculo flexor
do hálux. Este empuxo necessita de muita força, assim justificando a presença dos ossos
sesamóides, os quais atuarão amplificando esta força.
➜ A maior polia móvel presente no corpo é a patela. Este osso está no meio do tendão quadricipital.
O tendão quadricipital é o músculo mais forte do corpo, mas ainda tem uma patela (uma polia móvel)
para dobrar a força que pode exercer. Quando se retira a patela, o paciente terá dificuldade em
permanecer em pé, necessitando de fisioterapia para fortalecer seu quadríceps, a fim de compensar
tal perda. Ainda assim, se movimentará com instabilidade. Por isso a patela é uma polia móvel.