Traumatismo raquimedular

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Julia Folly - Med 8º semestre
Traumatismo raquimedular
Neurologia
Conceitos gerais
→ lesão em qualquer porção da coluna, tendo ou não comprometimento neurológico (10% tem déficit
neurológico)
→mais comum em homens (9/ 1), e com grande taxa de mortalidade pré-hospitalar -> traumas de
grande energia (principalmente motos)
→ Atendimento inicial:
1. MANTER ESTABILIDADE DE COLUNA:
● Alinhamento - coluna desalinhada = instável
● Mobilidade: movimentações anômalas, como deslizamentos = instabilidade
● Avaliar déficit neurológico
→ 1/2 ocorre na coluna cervical (mais móvel), 1/3 lombo-sacra e 1/6 torácica
→ Tipos de lesão:
● Lesão primária/ direta: lesão no momento do trauma, com a transferência de energia para
estruturas nervosas e musculoesqueléticas
● Lesão secundária: é a que buscamos evitar: Isquemia por diminuição de fluxo no segmento
lesão
● Lesão crônica/cicatricial: Fibrose/gliose que inibe o crescimento axonal adequado ->
neurônios desviam, formam novos caminhos nessas cicatrizes, podendo causar distúrbios no
funcionamento adequado -> pode contrair vários músculos ao mesmo tempo, causar dor
crônica..
→ Estabilização pré-hospitalar é essencial: avaliar como foi o processo na colocação de prancha, colar,
intubação, tempo de transporte
Avaliação inicial
→ ATLS
● Atenção especial à intubação com mínima extensão cervical pelo risco de lesão cervical; Se não
possível: usar outras técnicas -> laringoscópio
● Hipóxia e Hipotensão devem ser evitadas ao máximo pelo risco de piora por isquemia da
medula já em sofrimento
● Atenção para choque neurogênico -> avaliar se tem lesão neurológica e onde é essa lesão
→ Avaliação neurológica inicial age como triagem de gravidade
● Na suspeita de lesão medular, ao toque retal já deve ser avaliado o reflexo bulbo cavernoso:
indica choque medular -> tônus do esfíncter e reflexo
● Exposição completa da coluna vertebral com movimentação em bloco e manutenção do colar
cervical
→ avaliar a coluna como um todo e depois a cervical; cervical: 4 pessoas para auxiliarem, segurando a
cervical e o paciente, para poder girar o paciente como um todo, minimizando torções da coluna
● Após o transporte e avaliação inicial a prancha rígida deve ser removida (ainda antes de acabar o
ATLS!!) -> retirar a prancha logo após avaliar a coluna, enquanto o paciente estiver com o corpo
girado
→ 2h em prancha, imóvel, já é tempo o suficiente para causar lesão por pressão
● Dor espontânea, à palpação ou à movimentação de qualquer segmento vertebral deve ser considerado
como sinal de alarme
● Lesões associadas devem ser tratadas precocemente, em caso de impossibilidade de avaliação
por imagem deve-se manter o colar cervical exceto em pacientes conscientes e orientados, sem
déficit neurológico evidente (parestesia, paralisia, formigamento de membros), sem dor
cervical e com cinética de baixo risco além de exame normal
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Julia Folly - Med 8º semestre
Tipos de lesão
● Choque Neurogênico - “hidráulica”
→ definição: Hipotensão refratária associada a bradicardia -> desbalanço do SNA, com excesso de ação do
parassimpático -> vasodilatação não responsiva aos estímulos de vasoconstrição (dar volume não
adiantaria = continuaria vasodilatado) - Mecanismo de vasoplegia por desbalanço autonômico
→ Tratamento com vasopressores: preferencialmente dobutamina
**pelo ATLS: vai iniciar com volume de SF, transfusão e drogas vasoativas/ geralmente noradrenalina/
epinefrina -> o foco é lembrar que existe o choque neurogênico, pra “passar por essas etapas mais
rápido”, uma vez que o paciente não vai responder a essas medidas, tendo que servir de sinal de alerta
para possibilidade de ser choque neurogênico
→Mais frequente em lesões da medula cervical e torácica alta
→ Hemorragias intracranianas ou medulares fechadas habitualmente não são causa de choque
hipovolêmico -> volume de sangue não é o suficiente pra isso!! -> sempre pensar em choque
neurogênico se paciente em hipotensão mas nenhum sítio de hemorragia sem ser o de estruturas do
SN
→ Lesões acima de C4 podem cursar com disfunção respiratória associada (diafragma)
● ChoqueMedular - “elétrica” NÃO É = LESÃOMEDULAR!!
→ Excesso de liberação de neurotransmissores, com “desligamento” da medula→ Perda de todos os
reflexos espinais abaixo do nível de lesão medular - paciente pode chegar tetraplégico pelo choque -> é
diferente de lesão da medula, em que os reflexos estão exaltados (lesão de motoneurônio superior)
→ pode “esconder” a lesão real, por ex não identificando se o paciente tem lesão medular quando
tetraplégico, caso esteja com reflexos abolidos (podem ser sobrepostas)
● Exame de reflexo: bulbo cavernoso (por ser o mais baixo, sendo o 1º que retorna) -> tensão anal
normal quando compressão da glande ou do clitóris
→ Frequentemente com déficit motor e sensitivo completo no mesmo território
→ Pode durar até 48 horas
Avaliação motora
→ Lesão delimitada por nível/ afuncional do nível lesionado pra baixo: lesão medular
→ Lesão não delimitada por nível/ lesão em nível específico, com funcionamento normal antes e após
esse nível/ perda apenas de parte do movimento (ex não faz extensão de punho direito, mas todos os
outros movimentos estão preservados): lesão na raiz/ radicular
Avaliação de sensibilidade
→ Segue os dermátomos
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→ Lesão em apenas um dermátomo/ em faixa: raíz
→ lesão de um dermátomo pra baixo: medula
→ Paciente paraplégico: avaliar toda a coluna, e não só a lombar! lembrar que medula vai só até L2 ->
nível de lesão pelos dermátomos pode auxiliar nisso
→ T4: altura do mamilo; T7: altura do apêndice xifóide; T10: altura do umbigo; T12: altura do púbis
Avaliação neurológica
→ Considera-se o nível da lesão o segmento com déficit motor e sensitivo
● Lesão incompleta: qualquer função isolada em >= 3 níveis abaixo da lesão: lesão sensitiva em
T2 e lesão motora em T6 por ex (4 níveis de diferença)
● Lesão completa: perda das funções em < 3 níveis do local de lesão/ fratura: perda sensitiva em
T2 e perda motora em T2, T3 ou T4
Síndromes neurológicas
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→ Conceitos importantes de neuroanatomia:
● sensibilidade superficial: cruza na medula e sobe
● motricidade e sensibilidade profunda: sobem e cruzam apenas no cérebro
● as informações se distribuem no sentido periferia-centro das informações distais-proximais:
periferia tem passagem de informações de medulas mais inferiores, se aproximando do centro
da medula as informações mais proximais/ de medulas mais proximais
→ não tem vascularização na medula, sendo a irrigação apenas pelas artérias anterior e posterior,
externas à medula -> lesões anteriores dificultam a irrigação anterior e o mesmo na posterior
→ porção anterior da medula: sensibilidade profunda; posterior: sensibilidade superficial e
motricidade
→ Síndromes neurológicas:
Dissociação Cérvico-Bulbar: lesão completa acima de C3: PCR imediata, tetraplegia e dependência de
ventilação mecânica **muito grave**
Centro-Medular:mais frequente: paresia em membros superiores > membros inferiores. Compressão
ântero posterior da medula por hiperextensão. Comum se estenose de canal pré-existente (idosos)
→ informações de vias mais inferiores, que passam pela porção mais periférica da medula, vão estar
normais: ex lesão de C4: região de cervical e tórax vai estar comprometida, mas região sacral não tanto
(consegue mexer, sentir o pé por ex)
Cordonal Anterior: para ou tetraplegia, anestesia térmico-dolorosa com preservação de sensibilidade
tátil e proprioceptiva. Compressão anterior com prejuízo na área irrigada pela artéria espinhal
anterior
Cordonal Posterior: Déficit de sensibilidade profunda e preservação de térmico-dolorosa. Déficit
motor é mínimo emMMSS. Rara
Brown-Séquard: Déficit motor e proprioceptivo ipsilateral, Déficit de sensibilidade térmica e dolorosa
contralateral. Hemissecção medular – lesões penetrantes ou hematomas
→ no nível da lesão, todas as funções estarão comprometidas (motricidade, sensibilidade superficial e
profunda)
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→ HEMIANESTESIA ALTERNA -> de um lado sente tudo, sente dor, mas não consegue mexer e não
tem sensibilidade proprioceptiva/ não sabe como está; no lado que não sente nada, nem dor, consegue
mexer
ConeMedular: Bexiga neurogênica e incontinência fecal. Lesão motora e sensitiva variável em MMII.
Lesão da transição tóraco-lombar – usualmente até L2 -> paciente não sente a bexiga encher
Cauda Equina: Paraparesia, anestesia em sela e distúrbios esfincterianos vesicais e retais. Fraturas
lombo-sacras. -> paciente sente a bexiga encher, mas não consegue segurar a urina; “Anestesia em sela” =
anestesia no local como se sentasse em uma sela de cavalo; compressão da raíz nervosa, sem lesão
medular
- o tônus muscular e os reflexos tendinosos profundos diminuem nas pernas.
- OBS: A causa mais comum da síndrome da cauda equina é uma hérnia de disco
Exame de imagem
→ avaliar lesão/ fratura e compressão da medula
→ Avaliar pela técnica de 3 colunas: avalia 3 a 3 -> separa a vértebra em 3 colunas, avaliando
alinhamento e fraturas
A: fratura em 1 vértebra
E: afastamento de corpos espinhos
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1ª coluna: fratura; 2ª coluna: desalinhamento de vértebras; 3ª coluna: afastamento de corpos
espinhosos
→ TC -> exame principal!!
RX: solicitar apenas quando não tiver acessibilidade à TC
→ RM: quando tem déficit motor agudo sem causa clara (ex sem trauma), dúvida diagnóstica ou para
avaliar algum diagnóstico diferencial específico
Tratamento
→manter estabilidade clínica, óssea e neurológica
→ Retirada do colar cervical: somente após avaliação neurológica secundária; pode tirar sem exame de
imagem na maioria dos casos
→ Imobilização óssea e preservação medular
→ Cirurgia: Indicação nas primeiras 24-48 horas em casos de déficit incompleto
● Descomprimir as estruturas nervosas -> laminectomia, foraminotomia, discectomia,
corpectomia…
● Restabelecer alinhamento e rigidez
● Fixação cirúrgica
● Halo para tração craniana: “puxa” o pescoço do paciente para cima; aumenta a chance de déficit
neurológico, tendo sido uma técnica menos usada!
→ Permite mobilização e reabilitação precoces mesmo sem recuperação neurológica
→ Conservador: Colar Cervical (uso por no mínimo 3 meses), Coletes ou Restrição à mobilização
quando lesão óssea sem risco de déficit neurológico -> conduta mais indicada em idosos, pela
osteoporose, fragilidade clínica..
→ Reabilitação - fisioterapia
Complicações:
→ Clínicas: TVP (14 a 100%) e TEP (5%), Ulceras de pressão e escaras, Bexiga neurogênica, Infecções
locais e sistêmicas, Físicas
→ Sequela neurológica: diretamente relacionada com quadro à entrada e tempo para tratamento
adequado
→ Sociais e Psicológicas
Questões
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