Trauma Raquimedular

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1 TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ Atenção → sempre se deve colocar o colar cervical nesses 
pacientes 
➢ EPIDEMIOLOGIA: 
• A maioria dos pacientes vítimas de trauma raquimedular 
são: 
▪ Adultos jovens → entre 15 a 40 anos 
▪ Sexo masculino (4:1) → na proporção de 4 homens 
para cada 1 mulher 
• Localização anatômica: 
▪ 55% das lesões → coluna cervical 
✓ A mais comum é a lesão de C5 
▪ 15% → coluna torácica 
▪ 15% → transição toracolombar 
▪ 15% → coluna lombossacra 
➢ Segunda lesão → quando um paciente possui uma lesão na 
coluna, em até 10% dos casos ele terá uma segunda lesão 
• Assim, quando se detecta uma lesão, deve-se radiografar 
toda a coluna, e não apenas da região lesada inicialmente 
encontrada, em busca dessa segunda lesão 
• Normalmente, essa segunda lesão não é contígua 
• Exemplo → se ele tem uma lesão cervical, em 10% dos 
casos ele pode ter uma lesão lombar também 
➢ PRINCIPAIS CAUSAS DE TRAUMA RAQUIMEDULAR: 
• Acidentes automobilísticos (30%) 
• Quedas de altura (21%) 
• Ferimento por arma de fogo (12%) 
• Acidentes esportivos (2%) 
• Outros (5%) 
➢ 5% dos pacientes pioram após chegar à enfermaria → isso se 
deve à progressão do edema/isquemia ou à manipulação 
inadequada 
➢ Pode-se descartar a lesão em: 
• Doentes sem déficit neurológico, dor ou hipersensibilidade e 
sem evidência de intoxicação (Ex: não está alcoolizado) 
➢ Realizar Exames de Imagem em pacientes: 
• Comatosos 
• Com redução do nível de consciência 
• Alcoolizados 
LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES 
 
 
 
 
 
 
➢ LESÕES CERVICAIS: 
• São mais comuns em C5 
• Lesões cervicais comprometem a respiração do paciente 
• Lesões acima de C3 → normalmente, são incompatíveis 
com a vida, pois lesam o nervo frênico e o paciente não 
consegue respirar 
• Lesões de C3 a C5 → há comprometimento do diafragma, 
assim o paciente terá dificuldade ventilatória 
• Lesões em C6 e C7 e nas primeiras Torácicas → podem 
comprometer os músculos intercostais, fazendo com que o 
paciente hipoventile 
➢ Atenção → sempre que o paciente tiver lesão nas vértebras 
cervicais e/ou nas primeiras vértebras torácicas, deve-se 
avaliar a respiração desse paciente 
➢ LESÕES TORÁCICAS: 
• Lesões nas primeiras vértebras torácicas → podem 
comprometer os músculos intercostais, fazendo com que o 
paciente hipoventile 
➢ Importante → a medula termina em L1 
• Assim, lesões abaixo de L1, normalmente não são tão graves, 
pois não há risco de lesão medular 
DERMÁTOMOS 
 
➢ Definição → são regiões em que a sensibilidade da pele está 
relacionada ao segmento do nervo espinhal 
➢ Utiliza-se para determinar o nível da lesão 
➢ Localização (as principais utilizadas na urgência para determinar 
o nível da lesão): 
• T4 → linha intermamilar 
• T6 → na linha do processo xifóide 
• T8 → no rebordo costal 
• T10 → linha umbilical 
 
SEGMENTO DOS NERVOS ESPINHAIS E ÁREAS DE INERVAÇÃO 
Segmento do nervo espinhal Área de inervação 
C5 Área sobre o deltoide 
C6 Dedo polegar 
C7 Dedo médio 
C8 Dedo mínimo 
T4 Mamilo 
T8 Xifoide 
T10 Umbigo 
T12 Sínfise púbica 
L4 Face medial da perna 
L5 Espaço entre o primeiro e o segundo pododáctilo 
S1 Borda lateral do pé 
S3 Área da tuberosidade isquiática 
S4 e S5 Região perianal 
 
 
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MIÓTOMOS 
➢ Definição → são os 
músculos relacionados 
aos níveis da coluna 
➢ Relações: 
• C5 → deltoide 
• C6 → flexão de 
antebraço (bíceps) 
• C7 → extensão do 
antebraço (tríceps) 
• C8 → flexor do 
punho e dedos 
• T1 → abdutor do 
dedo mínimo 
➢ Esses miótomos apresentam uma GRADUAÇÃO DE FORÇA: 
GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR 
Score Achados ao Exame 
0 Paralisia total 
1 Contração visível ou palpável 
2 Movimentação total, desde que eliminada a força 
da gravidade 
3 Movimentação total, contra a força da gravidade 
4 Movimentação total, mas com força muscular 
diminuída 
5 Força normal 
NT Não testável 
• GRAU 0 → Fraqueza completa/Sem tônus 
• GRAU 1 → Tônus presente 
▪ Contração de repouso (difícil de ser visto na prática) 
• GRAU 2 → Não vence a gravidade/Rolamento no leito 
▪ Paciente que rola o braço no leito, mas não consegue 
vencer a gravidade 
• GRAU 3 → Vence a gravidade, mas não sustenta 
▪ Paciente levanta o braço, mas logo em seguida o braço 
cai 
• GRAU 4 → Sustenta na gravidade, mas não vence a 
resistência 
▪ Paciente levanta o braço e consegue manter, mas 
quando se aplica uma força sobre esse braço ele perde 
a força 
• GRAU 5 → Força normal 
➢ Normalmente, na emergência não se utiliza os miótomos, utiliza-
se mais os dermátomos 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
➢ Deve-se considerar lesão medular em: 
• Todo paciente inconsciente ou alcoolizado → deve-se 
subentender que ele tem lesão medular até que se prove o 
contrário 
• Em pacientes conscientes com fraqueza, sinais de 
entorpecimento, paralisia dos braços, mãos ou pés 
➢ Assim, deve-se realizar o exame nesses pacientes em que se 
suspeita de lesão medular → como a lesão cervical é a mais 
comum, normalmente se radiografa ou tomografia a região 
cervical. E depois, se houver lesão na cervical, realiza-se esses 
exames em toda a coluna 
➢ Exame Neurológico criterioso: 
• Sempre deve ser realizado após a fase de ressuscitação 
• Reflexos que podem ser testados para avaliar o nível da 
lesão (em algumas lesões eles estão ausentes): 
▪ Reflexo Bulbocavernoso → tração testicular (ou 
estímulo na glande) ou estimulação clitoriana que faz 
com que haja uma contração da musculatura anal 
✓ Ausência → indica lesão sacral 
▪ Reflexo Superficial Anal → passa-se um “cotonete” no 
ânus do paciente, e tem-se uma contração anal 
✓ Ausência → indica lesão sacral 
▪ Reflexo Cremastérico → faz-se um estimulo na face 
medial da coxa do paciente, de baixo para cima, e 
ocorrerá uma tração testicular 
▪ Reflexo de Babinski → faz-se um estímulo no pé do 
paciente e o pé dele se abre como um leque (extensão 
do hálux), indicando a lesão do neurônio motor superior 
✓ Normalmente, é o que é realizado na emergência 
para saber se há lesão de neurônio motor 
superior 
➢ Conceitos importantes em relação ao trauma raquimedular: 
• Choque Medular 
• Choque Neurogênico → é caracterizado por hipotensão e 
bradicardia 
• Choque medular e neurogênico são choques do trauma 
raquimedular, assim o paciente não apresentará 
hipovolemia ou qualquer outro sinal parecido decorrente da 
lesão medular 
CHOQUE NEUROGÊNICO E CHOQUE MEDULAR 
➢ CHOQUE NEUROGÊNICO → Hipotensão + Bradicardia 
• Definição → lesão das vias descendentes do sistema 
simpático da medula espinhal cervical ou torácica alta 
• É raro de ocorrer em lesões abaixo de T6 
• Sinais e Sintomas: 
▪ Perda do tônus vasomotor → causa tanto uma 
dilatação periférica quanto visceral. Assim, com essa 
vasodilatação o paciente ficará: 
✓ Hipotenso 
▪ Perda da inervação simpática do coração → isso faz 
com que o corpo não consiga responder a essa 
hipovolemia com taquicardia. Assim, ele irá apresentar: 
✓ Bradicardia 
▪ Atenção → esse paciente está em choque, mas não vai 
apresentar extremidades frias, pois ele não está 
hipovolêmico e se apresenta com uma dilatação 
periférica, sendo perfundido normalmente 
▪ Não há hipovolemia 
• Conduta: 
▪ Hidratação moderada: 
✓ Deve-se ter cuidado na hidratação desses 
pacientes, pois eles não apresentam hipovolemia 
 
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✓ Assim, eles não irão responder bem a uma hiper-
hidratação, podendo até mesmo causar um edema 
agudo pulmonar 
▪ Vasopressores: 
✓ Melhoram a contratilidade do vaso 
▪ Atropina: 
✓ Para a Bradicardia do paciente 
➢ CHOQUE MEDULAR: 
• Definição → perda do tônus muscular e dos reflexos abaixo 
do nível da lesão 
• Pode ser um estado transitório 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES 
➢ São classificadas de acordo com: 
• Nível 
• Gravidadedo déficit neurológico 
• Tipo de síndrome medular 
• Morfologia 
➢ NÍVEL NEUROLÓGICO: 
• Definição → segmento mais caudal da medula com funções 
motoras e sensoriais normais 
• Classifica-se as lesões como acima e abaixo de T1 → 
justamente pela gravidade das lesões cervicais, 
principalmente pelo comprometimento ventilatório 
• Pode haver discrepância na avaliação do nível ósseo e do 
nível neurológico 
• Lesões entre C3 e C5 → lesão do diafragma 
• Lesões acima de C3 → lesões do nervo frênico 
➢ GRAVIDADE DO DÉFICIT NEUROLÓGICO: 
• Lesão Torácica → déficit dos membros inferiores: 
▪ Paraplegia incompleta 
▪ Paraplegia completa 
• Lesão Cervical → déficit dos 4 membros: 
▪ Quadriplegia incompleta 
▪ Quadriplegia completa 
• Completa → não se tem nenhuma resposta motora e nem 
sensitiva abaixo do nível da lesão 
• Incompleta → a perda de qualquer um dos seguintes 
determina uma paraplegia ou quadriplegia incompleta: 
▪ Reconhecimento de posição 
▪ Movimentos voluntários 
▪ Preservação sacral 
▪ Contração esfincteriana voluntária 
▪ Flexão do hálux 
➢ SÍNDROMES MEDULARES: 
• Síndrome Centro-Medular: 
▪ Definição → é uma lesão 
cervical incompleta, sendo 
caracterizada por uma perda 
sensorial e de força em 
membros superiores maior que nos membros 
inferiores (MMSS > MMII) 
▪ Localização → normalmente, ocorre de C4 a C7 
▪ Mecanismo da lesão → paciente com estenose do 
canal medular que sofre uma hiperextensão 
▪ Tratamento: 
✓ Imobilização 
✓ Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) 
✓ Fisioterapia 
▪ Prognóstico → é bom, e os pacientes conseguem uma 
boa recuperação 
• Síndrome Medular Anterior: 
▪ Definição → é uma lesão 
incompleta, tendo-se lesão de 
vias motoras e sensitivas na 
parte anterior da medula 
▪ Paciente apresenta: 
✓ Paraplegia com perda bilateral da sensação 
térmica e dolorosa 
▪ O paciente continua com a percepção de vibração, 
propriocepção, nocicepção e pressão 
▪ Prognóstico → é uma lesão que tem um pior 
prognóstico 
• Síndrome de Brown-Séquard: 
 
▪ Definição → trata-se de uma hemissecção da medula, 
decorrente, frequentemente, de um trauma penetrante 
(ferimento por arma branca) 
▪ Caracteriza-se por: 
✓ Paralisia espástica ipslateral/homolateral (com 
manutenção do tônus) e perda da sensibilidade 
postural e profunda do mesmo lado 
✓ Perda contralateral da sensibilidade superficial, 
térmica e a dor (pode ocorrer em até 1 ou 2 níveis 
abaixo da lesão) 
▪ Costuma ocorrer algum grau de recuperação do 
paciente 
➢ MORFOLOGIA: 
• Podem ser classificadas em: 
▪ Fraturas 
▪ Fraturas-Luxações 
▪ Lesões medulares sem anormalidades neurológicas 
▪ Lesões penetrantes 
• Podendo ser estáveis ou instáveis, sendo que, geralmente, 
no trauma sempre se classifica como lesões instáveis até 
que se prove o contrário 
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÃO 
➢ LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL: 
• Nível → C1 
• Mecanismo da lesão → ocorre por um mecanismo de flexão 
e tração 
• 19% dos pacientes apresentam lesão fatal da coluna 
 
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• É a lesão característica da Síndrome do bebê sacudido 
• Sinais e sintomas: 
▪ Grave comprometimento respiratório 
▪ Lesão neurológica grave 
• Tratamento → deve-se apenas identificar a lesão e 
encaminhar para o especialista 
➢ LESÕES DO ATLAS: 
• Nível → C1 
• Mecanismo da lesão → ocorrem por sobrecarga axial 
(alguma força sobre a cabeça do paciente) 
• São responsáveis por 5% das fraturas cervicais 
• 40% dos casos de associam a fratura de C2 
• A mais comum é a fratura de Jefferson → a fratura causa 
uma dissociação entre a parte anterior e a posterior de C1 
(atlas) com deslocamento lateral 
• Para identificar essas lesões em C1 e C2 deve-se realizar: 
▪ Raio-x transoral 
 ou 
▪ Tomografia computadorizada 
• Tratamento → nessas lesões é preciso apenas identificar, 
não havendo necessidade de tratamento na urgência, 
devendo-se encaminhar ao especialista 
➢ FRATURA DO AXIS: 
• Nível → C2 
• Correspondem a 18% de todas as fraturas cervicais 
• 60% acometem o processo odontóide → esse 
acometimento é quem determina o tipo da fratura em tipo I, 
tipo II ou tipo III 
• Deve-se solicitar: 
▪ Raio-x Transoral 
 ou 
▪ Tomografia Computadorizada 
• Fratura do Enforcado (Espondilolistese traumática do áxis): 
▪ Lesão da parte posterior de C2 (axis) 
▪ Mecanismo → hiperextensão e distração, havendo um 
deslizamento de C2 sobre C3 
➢ FRATURAS E LUXAÇÕES DE C3 A C7: 
• São fraturas de corpos vertebrais com ou sem luxações 
• 80% dos casos podem apresentar lesão neurológica 
• Há comprometimento respiratório, devido ao acometimento 
da inervação do diafragma e dos músculos intercostais 
➢ FRATURAS DE COLUNA TORÁCICA: 
• A maioria é estável, porém no trauma sempre se considera 
como sendo instáveis 
• Podem ser: 
▪ Fraturas em Cunha → por explosão de corpo vertebral 
▪ Fraturas de Chance → são fraturas horizontais 
▪ Fraturas-Luxações 
➢ FRATURAS DA TRANSIÇÃO TORACOLOMBAR: 
• Mecanismo → caracterizam-se por hiperflexão e rotação 
• São bastante instáveis 
• Porém, podem não ser tão graves, pois a medula termina em 
L1, podendo não haver lesão medular 
 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
➢ Deve-se sempre pensar em lesão medular quando o paciente 
vítima de trauma apresentar: 
• Dor local 
• Sensibilidade a palpação 
• Déficit neurológico 
• Alteração do nível de consciência 
• Suspeita de intoxicação 
• Traumas significativos 
➢ Nesses casos acima, deve-se realizar o exame de imagem para 
avaliar a presença ou não de lesão 
➢ Exames de Imagem: 
• Raio-x 
• Tomografia Computadorizada (TC) 
➢ O que determina a escolha do exame e qual a região em que ele 
será realizado: 
• Onde o paciente está sentindo dor: 
▪ Paciente com dor em todo o corpo → realizar exame 
na coluna cervical 
✓ Pois 60% das lesões raquimedulares são 
cervicais 
▪ Se o paciente apresenta alguma lesão no nível da 
coluna em que ele sente dor → deve-se fazer o exame 
de imagem de toda a coluna, pois pode-se ter uma lesão 
secundária em até 10% dos casos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Paciente chega na urgência com o colar cervical → a 
avaliação médica deve ser feita visando retirar o mais 
rapidamente a prancha e o colar cervical do paciente. Assim, 
na avaliação, conversa-se com o paciente e segue-se o 
seguinte passo a passo: 
1. Você está sentindo dor em algum local da coluna? 
Paciente com Fator de risco que indica 
necessidade de radiografia? → 
presença de 1 dos seguintes: 
- Idade > 65 anos 
- Mecanismo perigoso do trauma (Ex: 
colisão, queda de altura, queda de um 
peso na cabeça do paciente) 
- Parestesia em extremidades 
RADIOGRAFIA 
Paciente com baixo fator de risco? 
- Ex: colisão em baixa velocidade, paciente 
sentado na emergência 
Paciente consegue rotacionar sozinho o 
pescoço de um lado para o outro em um 
ângulo de 45°? 
 
Não é 
necessário 
radiografar 
 
SIM 
SIM 
SIM 
NÃO 
NÃO 
NÃO 
 
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2. Paciente afirmou que não está sentindo dor → retira-
se o colar cervical e realiza-se a palpação 
3. Paciente não referiu dor à palpação → pedir para que 
o paciente tente virar o pescoço de um lado para o 
outro, sozinho 
4. Paciente conseguiu virar o pescoço → pode-se retirar 
o colar cervical 
▪ Atenção → se o paciente referir dor na etapa 1, 2 ou 3 
ou se ele não conseguir virar o pescoço, deve-se 
recolocar o colar cervical e encaminhar o paciente 
para a avaliação radiológica, por meio do raio-x ou da 
tomografia 
➢ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
• Quando solicitar → nos seguintes casos: 
▪ Raio-x normal e paciente continua com dor 
▪ Presença de déficit neurológico → para detectar 
lesões compressivas (Ex: herniações ou hematomas) 
e/ou contusões da medula espinhal 
• É um exame demorado, levando 30 minutosapenas para a 
cervical e cerca de 1 hora se for da coluna toda → assim, 
na emergência a ressonância não é um exame padrão-ouro, 
pois é muito demorado 
• Se o paciente estiver hemodinamicamente instável → não 
se pode entrar na sala de ressonância com o suporte 
necessário para esse paciente 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
➢ IMOBILIZAÇÃO → medidas: 
• Deve ser feita desde acima até abaixo do local suspeito de 
estar lesionado 
• Manter o paciente em posição neutra 
• Não tentar corrigir deformações 
• Evitar a extensão e flexão do pescoço 
• Usar sedativos e bloqueadores neuromusculares 
• Remover a prancha rígida 
➢ FLUIDOS ENDOVENOSOS: 
• Deve-se ter bastante cuidado nos casos de choque 
neurogênico (hipotensão + bradicardia) → a hiper-
hidratação desses pacientes pode causar um edema agudo 
de pulmão 
• Drogas Vasoativas 
➢ MEDICAMENTOS: 
• As evidências são insuficientes para sustentar o uso de 
Esteroides 
➢ Informações e Medidas importantes: 
• Deve-se encaminhar o paciente para centros de referência 
• Sempre se deve avaliar a ventilação desses pacientes, 
principalmente quando eles apresentam lesões cervicais ou 
torácicas altas 
• Colar cervical → deve ser colocado mesmo que o paciente 
não tenha sido admitido com ele