PEDIATRIA - ITU - SEMANA 3

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PEDIATRIA – ITU NA INFÂNCIA
SEMANA 3
LARA BASTOS MASCARENHAS
INTRODUÇÃO
CISTITE INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO RESTRITAS À BEXIGA.
PIELONEFRITE ACOMETIMENTO DE RIM E URETERES.
EPIDEMIOLOGIA
Mais comum em meninas. 
Meninos < 1 ano e não circuncisados. 
Pré-escolares: 3-5 anos.
Adolescentes alterações hormonais e iniciação sexual.
· FATORES DE RISCO:
Brancos, constipação intestinal, malformações do trato urinário (obstrução de JUV, válvula de uretra posterios, refluxo vesico-ureteral), anormalidades funcionais do trato urinário (bexiga neurogênica ou disfunção miccional), imunossupressão, atividade sexual e predisposição genética.
· PRINCIPAL BACTÉRIA:
E.COLI.
Possui fímbrias que se ligam às células uroepiteliais – resistindo ao fluxo urinário.
Possui flagelos.
Antígeno polissacarídeo capsular (resiste ao sistema imune).
Produz siderófilos – captam o ferro para se manterem vivas.
ETIOPATOGENIA
1) ASCENSÃO DAS ENTEROBACTÉRIAS:
Outras bactérias: Malformação urinaria, lactentes e ATB prévio. 
- Proteus mirabilis: estão no prepúcio de meninos não circuncisados.
- Saprophyticus: meninas adolescentes com vida sexual ativa.
- Pseudomonas: pacientes imunodeprimidos ou após manipulação cirúrgica.
- Candida: uso de ATB de amplo espectro ou imunodeprimidos. 
2) DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA: 
RN, IMUNOSSUPRIMIDOS, SEPSE OU ANOMALIAS OBSTRUTIVAS DO TRATO URINÁRIO.
SALMONELLA: PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME. 
QUADRO CLÍNICO
Quanto menor o paciente mais inespecífico é o quadro clínico.
- RN: baixo ganho ponderal, irritabilidade, febre e distenção abdominal.
- LACTENTE: itu é um dos principais dx diferenciais da FSSL.
- ESCOLAR E ADOLESCENTES: disuria, polaciuria, urgência miccional, enurese noturna, queda do estado geral, febre alta e dor lombar.
DIAGNÓSTICO
1) AVALIAÇÃO CLÍNICA:
Fatores de risco.
Dor abdominal ou supra púbica.
Sinal de Giordano. 
2) OBRIGATÓRIO:
Solicitar urina tipo 1 e urocultura.
DX clínico na criança é insuficiente.
- COLETA: JATO MÉDIO, SONDAGEM VESICAL OU PUNÇÃO SUPRAPÚBICA. 
COLETA POR SACO COLETOR É INADEQUADO ALTA CONTAMINAÇÃO. SÓ SERVE SE O RESULTADO FOR NEGATIVO.
3) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
LEUCOCITÚRIA + UROCULTURA POSITIVA. 
A urocultura demora 24-72 horas, então, vamos utilizar testes rápidos.
Bacteriúria na urina tipo 1.
· LEUCOCITÚRIA: 
Nitrito é produzido por bactérias gram. NEGATIVAS.
Lactente tem uma diurese muito frequente, antes das 4 horas para produção e detecção do nitrito, por siso nessa faixa geralmente não vemos nitrito positivo nessa faixa.
· Bacterioscopia positiva + leucocitúria já autoriza a iniciar o TTO, porém precisa ver o resultado da cultura.
4) OUTROS EXAMES:
SE QUADRO DE PIELONEFRITE: leucocitose com desvio à esquerda, aumento de VHS e PCR, aumento de ureia e creatinina e hemocultura positiva.
5) LEUCOCITÚRIA ISOLADA: DX DIFERENCIAL.
NEFRITES, LITÍASE RENAL, VULVOVAGINITES, APENDICITE, DOENÇA DE KAWASAKI.
TRATAMENTO
ATB EMPÍRICO.
Baseado na epidemiologia local, uso de ATB recente e gravidade.
ATB EV se internado. 
· ATB VO: AMOXICILINA + CLAVULANATO, CEFUROXIMA OU NITROFURANTOÍNA. 
Se suspeita de acometimento renal não usar nitrofurantoína. 
Aumento de resistência de E.coli: amoxicilina, cefalexina, sulfa/trimetoprim. 
Duração: cistite (3-7 dias), pielonefrite (7-14 dias).
· ATB EV: INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO.
CEFTRIAXONE, AMICACINA OU GENTAMICINA. 
SE RN: AMPICILINA + GENTAMICINA. 
48-72 ORAS ATÉ MELHORA CLÍNICA E DEPOIS PODEMOS TROCAR PARA VO. 
· MEDIDAS DE SUPORTE: 
HIDRATAÇÃO, MICÇÕES FREQUENTES, CONTROLE DA CONSTIPAÇÃO, CONTROLE DE FEBRE E DOR. 
· MÁ EVOLUÇÃO CLÍNICA:
Paciente que persiste com febre mais do que 72 horas após início do ATB ou queda do estado geral.
Recoleta de urocultura + USG de rins e vias urinárias.
SEGUIMENTO
Alta taxa de recidiva: 30-40%.
Principalmente meninas e crianças muito novas.
Investigação com exames de imagens: USG de rins e vias urinárias após 1-2 semanas da ITU e em todas as crianças menores de 2 anos com ITU febril.
· OUTROS EXAMES:
CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA: cicatriz renal – após 4/6 meses da ITU, todos menores de 2 anos com ITU febril, refluxo vesicoureteral. 
URETOCISTOGRAFIA MICCIONAL: refluxo vesicoureteral – após 2/3 semanas da ITU, todos menores de 2 anos com ITU febril e alteração de USG e/ou cintilografia renal, ITU febril recorrente. 
QUIMIOPROFILAXIA
Baixo custo efetividade.
· SÓ INDICADA QUANDO:
Nitrofurantoína, cefalexia ou sulfa/trimetoprim. 
JUV
Direção oblíqua.
Mecanismo de válvula unidirecional.
Perfura o músculo detrusor.
REFLUXO VESICOURETERAL
Refluxo da urina da bexiga para o ureter e pelve renal.
Pode ser de dois tipos: primário (congênito – antecedente familiar +) ou secundário (bexiga neurogênica, corpo estranho/litíase vesical).
· PRIMÁRIO: mais comum. 
Facilita a ascensão bacteriana ITU.
Presente em 20-40% das crianças que são investigadas após um primeiro episódio de ITU.
Cicatriz renal (lesão renal) e uma evolução para uma nefropatia de refluxo. 
Tem que fazer de rotina cintilografia renal com DMSA.
- DX: uretocistografia miccional. 
- PROGNÓSTICO: resolução no segundo ou terceiro ano de vida 90%. Menor chance em refluxos IV/V.
- SEGUIMENTO: UCM a cada 12-18 meses, cintilografia renal anual. 
- TRATAMENTO: Quimioprofilaxia (a partir do grau 3) e cirurgia (IV/V).