PEDIATRIA - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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PEDIATRIA 13 
Marina Prietto 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
 
 
DEFINIÇÃO: 
 
- É uma das infecções bacterianas mais comuns na infância. 
- Nos meninos a infecção urinária predomina no primeiro ano de vida e nas meninas têm uma frequência elevada ao longo de toda a 
infância. 
 
- Os períodos de maior incidência são: 
▪ Pré escolares (3 a 5 anos – devido ao treinamento esfincteriano); 
 
▪ Adolescentes (início das relações sexuais e alterações hormonais – meninas!) 
 
 
 
Outros fatores de risco: 
 
- Brancos 
- Não circuncidados 
- Constipação 
- Malformações urinárias (válvula de uretra posterior, refluxo vesicoureteral, adesão de grandes lábios, estenose pieloureteral) 
- E anormalidades funcionais do trato urinário (Ex: bexiga neurogênica); 
 
 
 
PATOGENIA: 
 
- Ocorre uma Ascenção bacteriana que colonizam a região periuretral, que são bactérias similares a flora interninal (gram negativas); 
 
- A principal condição de defesa do trato urinário contra invasão, fixação e multiplicação bacteriana é o livre fluxo da urina, desde o 
parênquima renal até a micção. Logo, principal fator de risco para ITU é a estase urinária. 
 
- A ascensão bacteriana é a principal via de aquisição da infecção do trato urinário em crianças e em adultos, exceto no período 
neonatal, no qual a principal via é a hematogênica decorrente de sepse. 
 
 
Principal bactéria: Escherichia coli; 
 
Outras bactérias são: 
- Proteus mirabilis (costumam colonizar o prepúcio de lactentes não circuncidados 
- Klebsiella 
- Enterococcus 
 
 
Situações especificas: 
 
- Pseudomonas = mais comum em imunodeprimidos e após manipulação cirúrgica de TGU; 
- Staphylococcus saprophyticus = meninas adolescentes que iniciaram a atividade sexual 
- Cândida e outros fungos = imunodeprimidos ou em uso de cateter vesical 
 
 
 
OBS: Disseminação hematogênica; 
 
Apesar de bem mais raro, pode ocorrer uma infecção do trato urinário em decorrência da transmissão hematogênica (RN, imunodeficientes, 
pacientes com sepse ou com anomalias obstrutivas do trato urinário0; 
 
Nesses casos, sempre suspeitar de: 
- Streptococcus B 
- S. aureus 
- Salmonella 
 
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IMPORTANTE!! 
 
- O principal agente etiológico de causa viral é o ADENOVÍRUS. 
- É mais comum em meninos, pré escolares; 
- Leva uma infecção urinaria com coágulos de sangue (cistite hemorrágica) mas que é autolimitada; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO; 
 
Quando menor a idade, mais inespecífico; 
 
 
Em recém nascidos: 
 
- Febre 
- Baixo ganho ponderal 
- Irritabilidade, recusa alimentar 
- Em casos mais graves, pode cursar com vomito, distensão abdominal e até icterícia (pode exibir um quadro de sepse ou toxemia); 
 
 
Em lactentes: 
 
- Na grande maioria se apresentam com febre sem sinais localizatórios (investigar sempre fatores de risco); 
- Porém podem também se apresentar com: 
- Baixo ganho ponderal 
- Choro durante as micções 
- Alteração de odor e coloração da urina 
 
 
FATORES DE RISCO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SOBRE A E. COLI: 
Os fatores de virulência da Escherichia coli ureteropatogênica (UPEC) incluem adesinas, sideróforos, toxinas, antígenos 
polissacarídicos e capsulares, os quais tornam a bactéria capaz de se ligar e lesar as células e os tecidos do hospedeiro fora do 
trato intestinal. A adesão é considerada um passo essencial para a bactéria se estabelecer no hospedeiro e causar uma 
infecção; deste modo, as adesinas são essenciais para a patogênese e geralmente estão localizadas na extremidade das 
fímbrias, apêndices filamentosos presentes na superfície bacteriana. Alguns tipos de UPEC podem expressar várias classes de 
adesinas que medeiam a adesão através da ligação específica a diferentes receptores. Adesinas auxiliam na colonização e 
desempenham um importante papel no desenvolvimento de ITU em humanos. 
 
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TODO LACTENTE COM ITU FEBRIL É CONSIDERADO COMO PIELONEFRITE 
(pois nessa faixa etária não é possível diferenciar o quadro clínico entre cistite e pielo); 
 
 
 
Pré escolares, escolares e adolescente: 
 
Nessa faixa etária já é possível diferenciar o quadro clínico, entre cistite e pielonefrite; 
 
 
 
Cistite: 
 
- Disúria – dificuldade de iniciar o jato; 
- Polaciúria 
- Urgência miccional 
- Incontinência urinária 
- Dor supra púbica 
- alterações na cor, volume e odor da urina 
- Febre baixa 
 
 
Pielonefrite 
 
- Se apresenta com mais sintomas sistêmicos; 
- Queda do estado geral 
- Inapetência 
- Vomito 
- Dor lombar (Giordano positivo) 
- Calafrios 
- Febre alta 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
- A suspeita clínica não é suficiente para fechar diagnóstico; 
 
- Sempre colher urina do tipo 1 e urocultura; 
 
 
 
Achados laboratoriais: 
 
- O achado da ITU é uma leucocitúria associada a uma urocultura positiva; 
- Os métodos de coleta pode ser: 
 
▪ Nas crianças que já apresentam controle do esfíncter, pode ser solicitado a coleta do jato médio. 
 
▪ Em crianças que não apresentam controle esfincteriano: coleta por saco coletor, sondagem vesical ou punção supra púbica. 
 
 
 
IMPORTANTE! 
 
- O diagnóstico de ITU NÃO deve ser feito de rotina por cultura positiva por saco coletor. 
 
- A coleta por saco coletor é o método mais utilizado pela facilidade da técnica, porém é o que mais apresenta possibilidade de 
contaminação. 
 
- Após a limpeza do períneo e genitália, o saco coletor é acoplado próximo à uretra. Caso a criança não urine dentro de 30 minutos, o saco 
deverá ser trocado e nova assepsia perineal deverá ser realizada. 
 
- O resultado do saco coletor só é confiável apenas se a urocultura vier negativa (devido o alto grau de contaminação das bactérias de 
região perineal); 
 
- Se o resultado vier positivo, é necessário confirmar esse resultado pela sondagem vesical ou punção supra púbica; 
 
 
 
 
Leucocitúria 
 
É considerado positivo se: 
≥ 10 leucócitos /mm³ OU 
≥ 10.000 leucócitos /ml OU - em uma urina não centrifugada; 
Esterase leucocitária (teste de fita reagente); 
 
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Bacteriúria 
 
É considerada presente se: 
 
- Houver presença da bacterioscopia durante o exame de urina do tipo 1 
- Presença de nitrito positivo (não é tão fidedigno em lactentes por ter um alto fluxo urinário – pode não ter tempo de produzir); 
- O padrão ouro é a urocultura (porém, demora em média 72h); 
 
 
 
Urocultura positiva: 
 
É considerada positiva, segundo a sociedade americana de pediatria: 
 
1. Método do jato médio ou por sondagem vesical; 
 
→ Presença de ≥ 50 000 UFC /ml de uma única bactéria que seja uropatogênica; 
 
 
E é considerado contaminação quando existe: 
 
→ Menos de 10.000 UFC /ml e a bactéria não é patogênica. 
 
 
 
2. Método da punção supra púbica; 
 
Alguns estudos classificam que a punção supra publica possui valores de corte distinto (por que seria uma coleta da urina 
teoricamente estéril direto da bexiga) 
 
→ Alguns autores consideram a cultura positiva quando ocorre o encontro de qualquer valor de UFC desde que de 
um único patógeno uropatogênico 
 
→ Outras referências consideram positiva apenas se crescimento de mais de 10.000 UFC/mL 
 
 
 
 
Na PIELONEFRITE pode ser encontrado outros achados laboratoriais, como: 
 
- Leucocitose; 
- Desvio a esquerda; 
- Elevação de PCR ou VHS 
- Elevação de ureia e creatinina 
- Em casos graves é possível encontrar alterações do parênquima renal (ocasionando alteração de gasometria e de eletrólitos) 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
Na presença de sinais clínicos associados a ITU (de acordo com as diferentes faixas etárias) com urina do tipo 1 alterada pode ser iniciado o 
tratamento empírico aguardando-se o resultado da urocultura para a confirmação do diagnóstico. 
 
Medidas de suporte: 
 
- Hidratação adequada; 
- Micções frequentes 
- Manejo de febre e dor 
- Tratamento de constipação 
 
 
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Iniciar terapia empíricade ATB VO: 
 
- Sulfametoxazol e trimetoprim 
- Cefalosporina de 1º geração (Cefalexina) 
- Amoxicilina; 
 
Em casos de suspeita ou achados de resistência bacteriana, indica-se: 
- Amoxacilina + clavulanato 
- Cefuroxima (2º geração) 
 
 
 
 
A nitrofurantoína serve apenas para o tratamento da cistite; 
NÃO deve ser usado em lactentes com ITU febril, pois não possui boa penetração no parênquima renal. 
 
 
 
Quando indicar internação? 
 
- Idade > 3 meses 
- Má aceitação oral/ desidratação ou vômitos; 
- Sepse 
- Doenças obstrutivas e mal formações 
- Insuficiência renal aguda 
- Imunossupressão 
 
 
Nesses casos, indica-se a utilização de ATB EV, como: cefalosporina de 3º geração (Ceftriaxone) ou aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina); 
 
Em RN, é necessário associar: AMPICILINA; 
 Pois há um risco (% etiológica) de ter germes como estreptococos do grupo B e enterococos associados com essa faixa etária. 
 
 
OBS: Sempre descalonar o ATB após o resultado da urocultura = vai mostrar o perfil de sensibilidade microbiana daquela bactéria; 
 
 
 
Duração do tratamento: 
 
▪ Cistite: 3 a 7 dias; 
▪ Pielonefrite: 7 a 14 dias 
 
Lembrando que todo lactente com ITU febril é considerado uma pielonefrite (devido a incapacidade de diferenciação do quadro); 
 
 
 
 
IMPORTANTE: 
 
Em pacientes com má evolução clínica, ou seja, febre > 72 horas após o início do ATB; 
 
É necessário investigar: 
 
▪ Nova urocultura; 
▪ USG dos rins e vias urinária (investigação de complicações, como abcesso ou malformações); 
 
 
 
SEGMENTO: 
 
▪ A ITU tem uma taxa de recorrência elevada, 30 a 40%; 
▪ A recorrência ainda é maior pacientes do sexo feminino e que apresentaram antes do primeiro ano de vida; 
▪ Porém, independente disso, todos os pacientes devem ser investigados após o primeiro episódio de ITU (afastar malformações) 
 
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▪ Essa atitude justifica-se pela frequente associação de infecção do trato urinário a anomalias do trato urinário, principalmente o 
refluxo vesico ureteral e os processos obstrutivos. 
 
▪ Os principais objetivos da avaliação morfofuncional do trato urinário são: detectar condições predisponentes da infecção e das 
recidivas, avaliar a presença de lesão renal e estabelecer conduta que possa prevenir o surgimento da lesão renal ou seu 
agravamento, visando ao melhor diagnóstico para o paciente 
 
 
 
O rastreio é feito por meio dos exames de imagem: 
 
1. USG de rins e vias urinárias; 
2. Cintilografia renal DMSA 
3. Uretrocistografia miccional 
 
 
USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS; 
 
É o primeiro exame de investigação. 
Possibilita avaliar rim, bexiga e a presença de hidronefrose, litíase, abscesso renal, entre outras condições. 
Entretanto, tem baixa sensibilidade na demonstração de refluxo e cicatrizes renais 
Indicado em: 
 
▪ Menores de 2 anos com quadro de ITU febril – a imagem deve ser feita 1 ou 2 semanas após o término do tratamento com ATB; 
 
▪ Naqueles que apresentaram uma evolução desfavorável (febre após o início do ATB) – Deve ser feito durante a fase aguda 
(investigação de complicações, como abcesso ou malformações); 
 
 
 
 
CINTILOGRAFIA RENAL DMSA 
 
É o exame padrão ouro para o diagnóstico de pielonefrite e cicatrizes renais; 
O exame que avalia a perfusão, capacidade de concentração e excreção de cada um dos rins; 
Indicado em: 
 
▪ Naqueles que apresentaram uma evolução desfavorável (febre após o início do ATB) – deve ser feito na fase aguda da doença; 
▪ Indicado em menores de 2 anos com quadro de ITU febril ou com diagnóstico de refluxo vesico ureteral - após 4 a 6 meses; 
 
 
 
 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL 
 
Indicado em: 
 
▪ Menores de 2 anos com quadro de ITU febril 
▪ Aqueles que apresentaram alteração na USG e/ou cintilografia renal 
▪ ITU febril recorrente 
 
Ela nunca é realizada na fase aguda, sendo indicada normalmente de 2 a 3 semanas após o tratamento. 
 
Padrão ouro para o diagnóstico de refluxo vesico ureteral 
 
 
 
 
DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES 
 
Não é somente as malformações que aumentam o risco da ITU. 
 
As disfunções das eliminações é a causa mais comum de ITU recorrente em crianças maiores de 2 anos; 
 
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Cursa com: 
- ITU recorrente 
- Incontinência urinária 
- Constipação 
- Alterações do SNC 
 
 
Nesses pacientes, indica-se: 
- Condutas para tratamento da constipação (EX: lactulona (lactulose) tem ação laxante) 
- Ingestão hídrica 
- Micção frequente (evitar o risco de ITU) 
 
 
 
 
A QUIMIOPROFILAXIA para prevenção da infecção do trato urinário recorrente, é feita em casos bem específicos, como: 
 
▪ Refluxo vesico ureteral grave (graus III, IV e V) 
▪ Pacientes que apresentam cicatriz renal na cintilografia 
▪ Disfunção miccional até a correção cirúrgica 
 
 
É feito com qual ATB? 
 
- Nitrofurantoína 
- Sulfametoxazol e trimetoprim 
- Cefalosporina de 1º geração (Cefalexina) 
 
De que forma? Uso de ¼ da dose habitual, 1x ao dia e de uso contínuo; 
 
 
 
 
 
REFLUXO VESICO URETERAL 
 
É uma das principais malformações associadas a infecção do trato urinário recorrente; 
Ele ocorre devido um fluxo retrogrado da urina até o sistema coletor renal; 
Pode ser dividido em: 
 
Primário: 
 
- Congênito, com antecedente familiar positivo (35%); 
- Pode vir associada com outras malformações como duplicidade ureteral; 
 
 
Secundário 
 
- É secundário ao aumento da pressão intravesical (como na bexiga neurogênica), a processos inflamatórios (como litíase vesical, 
cistite bacteriana) ou a procedimentos cirúrgicos 
 
 
 
Quadro clínico: 
 
- É a infecção do TU de repetição (ascensão bacteriana recorrente); 
 
- Pode levar a uma lesão renal devido a quadros recorrentes, como a nefropatia de refluxo. 
 
- A nefropatia de refluxo pode ocasionar: hipertensão arterial e perda da função renal (insuficiência renal); 
 
 
 
 
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Diagnóstico: 
 
- O exame padrão ouro é a uretrocistografia miccional (UCM); 
- Serve tanto para diagnosticar, quanto também para graduar os níveis de refluxo. 
 
Sempre que o paciente apresentar o diagnóstico do refluxo vesico ureteral, deve-se solicitar uma avaliação renal pela cintilografia renal com 
DMSA – para avaliar se já existe algum tipo de lesão renal. 
 
 
 
Classificação: 
 
O Refluxo Vesico ureteral classifica-se em 5 graus: leve (I e II), moderado (III) e grave (IV e V).7 
 
 
▪ GRAU I corresponde ao refluxo para o ureter, sem dilatação. 
▪ GRAU II corresponde ao refluxo até a pelve renal, sem dilatação. 
▪ GRAU III apresenta-se com refluxo com ureter dilatado e/ou apagamento dos fórnices calicinais. 
▪ GRAU IV é aquele no qual há refluxo para o ureter que está grosseiramente dilatado. 
▪ GRAU V apresenta refluxo maciço, com dilatação e tortuosidade significativas do ureter, com perda da impressão papilar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os pacientes com RVU podem ser classificados em três grupos (baixo, médio e alto risco) quanto às chances de pior evolução, ou seja, o 
surgimento de cicatrizes renais, persistência do refluxo, surgimento de hipertensão arterial ou evolução para perda progressiva da função 
renal. 
- Baixo risco (I e II uni ou bilateral), 
- Médio risco (III uni ou bilateral ou IV unilateral) e 
- Alto risco (grau IV bilateral e V uni ou bilateral). 
 
 
 
 
AVALIAR ANUALMENTE: 
refluxo vesico ureteral + cintilografia renal com DMSA 
Acompanhar a progressão tanto do refluxo quanto da lesão renal 
 
 
 
 
 
 
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Prognóstico 
 
Resolução espontânea em 90% dos casos (principalmente nos 3 primeiros anos de vida): 
 
Essa resolução ocorre principalmente em: 
 
- Graus I e II uni/bilateral: 
- Grau III unilateral 
 
 
Pacientes com grau IV e V = dificuldade maior de resolução espontânea; 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
Enquanto não há resolução do quadro é necessário realizar uma quimioprofilaxia de ITU até a correção cirúrgica ou espontânea; 
Indicado em pacientes com refluxomais grave: III, IV e V; 
 
Medidas de suporte: 
 
▪ Hidratação adequada; 
▪ Micções frequentes 
▪ Tratamento de constipação 
 
Cirurgia fica reservada para os casos de ITU recorrente e com lesão renal que não melhoraram com o tratamento clínico 
 
 
 
 
Em relação a hidronefrose.... 
 
▪ Em casos de achados de HIDRONEFROSE na uretrocistografia pós-miccional, não se relaciona com refluxo. 
▪ Na etiologia da hidronefrose, a obstrução da junção ureteropélvica é a principal causa em neonatos com hidronefrose unilateral. 
▪ A válvula de uretra posterior surge como principal causa de hidronefrose bilateral sendo mais comum em meninos. 
▪ A válvula de uretra posterior consiste numa membrana localizada distalmente à uretra prostática, que dificulta a drenagem 
adequada da urina. 
 
▪ Sua presença resulta em dilatação da uretra prostática, dilatação vesical, hipertrofia de dextrusor, refluxo vesicoureteral em 50% dos 
casos, hidronefrose bilateral ou até displasia renal em casos mais graves. Seu diagnóstico é feito a partir da uretrocistografia pós-
miccional.