Infecção do Trato Urinário

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Infecção do Trato Urinário (ITU)
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Infecção do trato urinário (ITU) é a fixação e multiplicação bacteriana no trato urinário; pode ser localizada ou acometer todo o trato urinário.
· ITU baixa quando o acometimento está localizado na bexiga
· Pielonefrite quando há fixação bacteriana no parênquima renal
Epidemiologia
A infecção do trato urinário (ITU) é uma das doenças mais comuns na pediatria; até 8% das crianças terão pelo ao uma ITU entre 1 mês e 11 anos; até 30% dos lactentes e crianças terão infecções recorrentes durante os primeiros seis a 12 meses após a ITU inicial.
Maior incidência no 1º ano de vida (cerca de 1,4%, especialmente no sexo masculino); após, ocorre queda da incidência nos meninos, porém mantendo-se relativamente alta nas meninas até os 6 anos de idade.
A taxa de recorrência é elevada; 30% das meninas apresentam novo episódio dentro do 1º ano, 50% recidiva em 5 anos e algumas uma série de recidivas.
Nos meninos, as recidivas variam em torno de 15 a 20%, sendo raras após o 1º ano de vida.
Em serviço de urgência, lactentes com febre acima de 38,5°C de origem não determinada apresentam uma prevalência global de ITU de cerca de 3,5%. Alguns fatores elevam esse percentual diagnóstico: dor à palpação da região abdominal ou suprapúbica (13%), cor branca (10%), história prévia de ITU (9%), urina com mau cheiro (9%), meninos não circuncisados (8%), lactente toxemiado (6%), sexo feminino (4%) e febre acima de 39°C (4%).
Etiologia
ITU são causadas principalmente por bactérias colônicas.
A Escherichia coli é o germe mais frequentemente identificado (cerca de 80 a 90% dos casos no 1º surto de ITU)
Nas meninas, 75-90% por Escherichia coli, seguida por Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter, Serratia.
Em meninos > 1 ano de idade, Proteus (colonizam prepúcio) é causa tão comum quanto E. coli.
Infecções virais (adenovirus) podem ocorrer, principalmente na cistite.
ITU são fator de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal ou doença renal em estágio final (2% das crianças com insuficiência renal apresentam história de ITU)
Patogênese
Maioria das ITU é de infecções ascendente; a flora fecal coloniza o períneo e entra na bexiga urinária pela uretra. Em meninos circunscisados originam-se da flora sob o prepúcio; podem ascender e causar pielonefrite; raramente ocorre por via hematógena.
A urina contaminada estimula uma resposta imunológica e inflamatória (interleucinas 6 e 8), podendo causar lesão cicatricial. Crianças de qualquer idade com uma ITU febril podem ter pielonefrite e subsequente cicatriz renal (risco maior nos pacientes < 2 anos de idade).
Fatores de risco do hospedeiro para ITU
· Refluxo vesicoureteral grau III, IV ou V;
· Disfunção miccional nas meninas que durante treinamento contenção esfincteriano, o que eleva pressão intra vesical e esvaziamento incompleto da bexiga (aumentam a incidência de bactérias);
· A uropatia obstrutiva que resulta em hidronefrose aumenta o risco de ITU devido à estase urinária.
· Cateterização uretral
· A constipação intestinal pode causar disfunção miccional.
· Anormalidades anatômicas que impedem a micção normal, como a adesão labial.
· Bexiga neurogênica devido esvaziamento incompleto da bexiga e/ou dissinergia detrusor-esfíncteriana.
· Atividade sexual em meninas, em parte devido ao esvaziamento incompleto da bexiga.
· Amamentação - menor incidência que naqueles amamentados com fórmula
Aspectos dos agentes infecciosos
ITU está relacionada a presença de pili ou fímbrias bacterianas na superfície das bactérias. Existem dois tipos de fímbrias: tipo I e II.
A fímbria tipo I é encontrada na maioria das cepas de E. coli; são consideradas manose-sensíveis, pois a ligação a células-alvo pode se inibida pela D-manose. Não apresentam nenhum papel na pielonefrite.
As fímbrias tipo II (fímbrias P) não são inibidas pela manose e são conhecidas (manose-resistentes); são expressas por certas cepas de E. coli.; causam pielonefrite (entre 76% e 94% das cepas pielonefritogênicas de E. coli têm fímbrias P).
Quadro clínico
Varia de acordo com o grupo etário e com a localização da infecção.
Fatores que influenciam as manifestações clínicas: estado nutricional, presença de alterações anatômicas do trato urinário, número de infecções anteriores e o intervalo de tempo do último episódio infeccioso.
O quadro clínico pode variar de febre isolada ou alterações do hábito miccional até pielonefrite aguda, com quadro de sepse (especialmente em lactentes).
Em RN as manifestações são inespecíficas: insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, palidez, icterícia, irritabilidade, hipoatividade, até convulsões, pele acinzentada e hipotermia; há alta probabilidade de bacteriemia e sepse.
Nos lactentes, a febre é a principal manifestação, muitas vezes o único sinal de ITU; pode ocorrer hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório; raramente há sinais ou sintomas ligados ao trato urinário, como polaciúria, gotejamento urinário, disúria, urina com odor fétido, dor abdominal ou lombar.
Nos pré-escolares e escolares, a febre é sinal frequente associado aos sinais e sintomas relacionados ao trato urinário; quadros com maior acometimento do estado geral (adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos) sugerem pielonefrite aguda; sintomas como enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva podem corresponder a um quadro de cistite; disúria nem sempre corresponde a ITU, podendo ser por balanopostites e vulvovaginites.
Nos adolescentes: disúria, polaciúria e dor à micção, urgência miccional, hematúria e febre; o início da atividade sexual nas adolescentes pode ser acompanhado de surtos de ITU.
As três formas de apresentação clínica da ITU são:
1- 
2- Pielonefrite
3- Cistite
4- Bacteriúria assintomática
1. Pielonefrite - Dor abdominal, no dorso ou lombar; febre; mal-estar; náusea; vômito e, ocasionalmente, diarreia; febre pode ser a única manifestação.
É a infecção bacteriana mais comum e potencialmente grave em lactentes< 24 meses com febre sem sinal localizatório;
Nefrite lobar aguda: massa renal causada por infecção focal sem liquefação; estágio inicial de um abscesso renal; as manifestações = pielonefrite;
O abscesso renal pode ocorrer após infecção pielonefrítica ou secundário a uma bacteremia primária (S. aureus); abscessos perinéfricos podem ser secundários a infecções contíguas na área perirrenal (osteomielite vertebral, abscesso do músculo psoas) ou a pielonefrite que disseca a cápsula renal.
2. Cistite - Infecção acometendo a bexiga urinária.
Sintomas: disúria, urgência, frequência, dor suprapúbica, incontinência e urina fétida; raramente causa febre nem resulta em lesão renal.
Cistite hemorrágica aguda geralmente é causada pela E. coli e adenovírus;
Cistite por adenovírus é mais comum nos meninos; é autolimitante, com hematúria que dura aproximadamente 4 dias.
Cistite eosinofílica: forma rara de cistite de origem obscura; os sintomas usuais são aqueles da cistite; 
Cistite intersticial: sintomas de micção irritativa, como urgência, frequência e disúria, dor vesical ou pélvica aliviada pela micção; a cultura de urina negativa; afeta mais meninas adolescentes.
3. Bacteriúria Assintomática - condição que resulta em cultura de urina positiva sem qualquer manifestação de infecção.
É mais comum em meninas; rara em meninos; incidência diminui à medida que a idade avança.
Condição benigna e não causa lesão renal, exceto na mulher grávida.
Meninas podem ser erroneamente diagnosticadas com bacteriúria assintomática, enquanto na realidade são sintomáticas com incontinência diurna ou noturna ou desconforto perineal secundário a ITU.
Diagnóstico
Percussão lombar (punho-percussão) pode evidenciar forte reação dolorosa (Giordano positivo) no caso de pielonefrite
A palpação abdominal das lojas renais pode demonstrar aumento do volume renal (hidronefrose); bexiga palpável após a micção sugere processo obstrutivo ou disfunção do trato urinário inferior.A observação do jato urinário avalia a continuidade, o volume e a força de expulsão da urina; alteração pode sugerir obstrução baixa: disfunção do trato urinário inferior em ambos os sexos ou válvula de uretra posterior nos meninos; perda constante de urina sugere ureter ectópico
Genitália externa: avaliar localização do meato da uretra, o hímen e a sinéquia de pequenos lábios nas meninas; estreitamento do prepúcio nos meninos.
Presença de vulvovaginite ou de balanopostite pode alterar os exames de urina levando a um quadro laboratorial falso-positivo de ITU.
Diagnóstico laboratorial
Pode-se suspeitar de uma ITU com base nos sintomas ou achados na análise da urina, ou ambos, mas a cultura de urina é necessária para a confirmação e a terapêutica apropriada.
Exames indicados:
· Urina tipo 1
· Urucultura
Exames que podem ser necessários:
· Hemograma
· PCR
Coleta da urina
Limpeza da genitália com água e sabão; contraindicados os antissépticos.
Nos pacientes com controle miccional: jato médio.
Naqueles sem controle miccional:
· Saco coletor: higiene da genitália e com trocas a cada 30 minutos; MÉTODO POUCO RECOMENDADO.
· Punção suprapúbica (PSP): método invasivo; indicada nos casos de diarreia aguda, dermatite perineal, vulvovaginites e balanopostite
· Cateterismo vesical: método invasivo; pode provocar ITU no caso de falha técnica; desconfortável; MÉTODO MAIS INDICADO PELOS CONSENSOS.
Interpretação dos resultados
Análise da urina (tipo 1)
· Piúria - 5 ou mais piócitos por campo microscópico ou mais de 10.000 piócitos/mL; valor preditivo varia entre 40 e 80%; presença de cilindros piocitários sugere pielonefrite.
· Outros achados: baixa densidade urinária pode significar distúrbio da concentração urinária; pH alcalino em decorrência de infecção por Proteus; albuminúria transitória pode ocorrer na fase febril ou nos casos de pielonefrite; hematúria microscópica; conversão do nitrato urinário em nitrito, denunciando a presença de bactérias Gram-negativas na urina.
· Bacteriúria - presença de bactérias em gota de urina não centrifugada corada pelo Gram; sensibilidade de 94% e especificidade 92% para ITU, com valor preditivo positivo de 85% quando associado à piúria; exame de pronta e fácil realização, além de baixo custo.
· Bacteriúria assintomática:
· Caracterizada por três uroculturas consecutivas com bacteriúria;
· Pode ser transitória ou persistente; nas meninas 95% normalizam em 12 meses, sem tratamento;
· Comum em crianças portadoras de meningomielocele, bexiga neurogênica e que necessitem de cateterismo vesical de repetição.
· Não devem ser tratadas; podem desenvolver ITU sintomática com germes de virulência maior
Urocultura – o diagnóstico de ITU é confirmado se número > 100.000 UFC de uma única bactéria.
· Inferior a 10.000 UFC é negativo; entre 10.000 e 100.000 UFC duvidoso, devendo ser repetido.
· Duas ou mais cepas sugere contaminação durante a coleta ou no processamento do exame.
· A sensibilidade é superior a 95%
· Sintomas clínicos e piúria, com uroculturas de valores entre 50.000 e 100.000 UFC/mL são sugestivas de ITU.
Hemograma e PCR podem estar normais ou com alterações indicativas de uma infecção bacteriana aguda, principalmente em crianças de idade mais baixa.
· Presença de leucocitose e PCR elevada sugere pielonefrite aguda
· Abscesso renal cursa com contagem de leucócitos do sangue marcadamente elevada (> 20.000-25.000/mm3). 
· Hemocultura deve ser considerada antes do início dos antibióticos, uma vez que a sepse é comum na pielonefrite em lactentes menores 1 ano e em crianças com uropatia obstrutiva.
Tratamento
Abordagem da ITU envolve 3 aspectos:
· Tratamento de suporte
· Erradicação do agente infeccioso (seguida ou não da quimioprofilaxia)
· Estudo morfofuncional do trato urinário (diagnóstico correto e o pronto tratamento são cruciais na prevenção do dano renal).
Tratamento de suporte
A dor e a febre são tratadas com analgésicos e antitérmicos em doses usuais. Caso haja disúria intensa, pode-se empregar antiespasmódico.
Quanto mais nova for a criança, maior risco de complicações como choque séptico; atenção para manifestações sistêmicas, como vômitos associados com distúrbios hidreletrolíticos ou acidobásicos;
Reidratação e correções hidroeletrolíticas intercorrentes devem ser instituídas rapidamente.
Tratamento erradicador
A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após a coleta da urina (demora é fator de risco para o aparecimento de lesão renal).
Internação ou tratamento ambulatorial depende da idade da criança e da gravidade da infecção: > 3 meses sem sinais de toxemia, com estado geral preservado, hidratada e capaz de ingestão oral pode receber tratamento ambulatorial. Naquelas com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes deve ser hospitalizada.
Recém-nascido e lactente até 3 meses é considerado portador de ITU complicada ou potencialmente grave
A escolha do antibiótico deve se basear na prevalência conhecida dos agentes bacterianos; preferir antibiótico de espectro adequado, não nefrotóxico, de boa eliminação renal e administrado por via oral.
Drogas de escolha:
· Amoxicilina com clavulanato 50 mg/Kg/dia de 12/12 horas; é a primeira opção atualmente
· Axetil-cefuroxima 20-30 mg/Kg/dia de 12/12 horas; alternativa indicado à amoxicilina.
· Cefalexina 50 mg/Kg/dia de 6/6 horas; resistência de até 10%.
Melhora do estado geral e desaparecimento da febre em 48 a 72 horas são indicativos de uma boa resposta ao tratamento. Caso não haja resposta clínica nesse período, avaliar a urocultura para modificação terapêutica.
O tempo médio do tratamento deve ser de 10 dias, admitindo-se variação entre 7 e 14 dias; para cistites em adolescente e crianças sem febre trabalhos mostram efetividade com até 4 dias de tratamento.
Casos graves é necessário iniciar o tratamento parenteral até as condições clínicas possibilitarem a troca para a medicação oral:
· Cefalosporinas de 3ª geração - ceftriaxona, cefotaxime, cefepime 100 mg/Kg/dia
· Aminoglicosídeos – gentamicina (7,5 mg/Kg/d de 8/8 horas) ou amicacina (7,5 mg/kg/d de 12/12 hs)
· Recém-nascidos: iniciar o tratamento empírico para sepse: associação ampicilina com aminoglicosídeo.
· Staphylococcus ou Enterococcus usar vancomicina associada a aminoglicosídeo.
Quimioprofilaxia
Finalidade: prevenir recidivas de ITU e lesões do parênquima renal.
A profilaxia está indicada nas seguintes situações: 
· Durante a investigação do trato urinário após o primeiro episódio de ITU; 
· Anomalias obstrutivas do TU até a da correção cirúrgica; 
· Refluxo vesicoureteral (RVU) de graus III a V; 
· Recidivas frequentes da ITU, mesmo com estudo morfofuncional do trato urinário dentro da normalidade; utilizar por 6 a 12 meses e reavaliação após.
Drogas utilizadas:
· Nitrofurantoína - melhor eficácia e segurança (intolerância gástrica).
· Sulfametoxazol + trimetoprim.
· Cefalosporinas de 1ª geração - cefalexina
Avaliação morfofuncional do trato urinário
Indicada após o 1º episódio bem documentado de infecção urinária, em qualquer idade e para ambos os sexos, devido associação de ITU a anomalias do trato urinário (RVU e os processos obstrutivos).
Objetivos:
· Detectar condições predisponentes da infecção e das recidivas,
· Avaliar a presença de lesão renal e estabelecer conduta que possa prevenir o surgimento da lesão renal ou o seu agravamento.
· Exames: ultrassonográficos, radiológicos, cintilográficos, urodinâmicos e urológicos.
Ultrassonografia (US)
Seguro, não invasivo, de baixo custo, avalia trato urinário superior e inferior e pode ser realizado na fase aguda do processo e permite a avaliação da dinâmica das vias de drenagem e da micção.
É o exame de escolha para o início da investigação
Exame observador-dependente
Inclui avaliação do volume e tamanho renal, parênquima renal, diâmetro anteroposterior da pelve, espessura da parede vesical, resíduo pré e pós-miccional, morfologia dos ureteres.
Detecta: hidronefrose, cálculos, abscesso renal, obstrução, anomalias congênitas, disfunções vesicais; baixa sensibilidade na detecçãodo RVU.
Exames radiológicos
Uretrocistografia miccional (UCM)
· Define a morfologia do trato urinário inferior, com avaliação da uretra, da bexiga e dos ureteres.
· Permite identificar divertículos, ureteroceles, estenoses ou válvula de uretra posterior, RVU (identifica o grau e se é primário ou secundário).
· É método invasivo e só deve ser realizada após o término do tratamento erradicador quando indicado, para se evitar disseminação da infecção, e com uso de antibioticoprofilaxia (reduzir os riscos de ITU iatrogênica).
Urografia excretora (UE)
· Indicação: malformações complexas com possibilidade de abordagem cirúrgica.
· Riscos de contraste iodado, carga elevada de radiação e requer preparo do paciente.
· Evitar na doença renal crônica, nos pacientes com alergia aos contrastes iodados e nos recém-nascidos e lactentes muito jovens
Ressonância magnética e angiorressonância dos vasos renais
· Boa acurácia para identificação da anatomia do trato urinário e estudo dos vasos renais, principalmente na identificação de vasos anômalos que fazem compressão ureteral.
· Limitações: sedação nas crianças que não colaboram (maioria), não estar disponível na maioria das cidades brasileiras e custo elevado
Exames de medicina nuclear
Irradiação menor que os exames radiológicos
Precisos nas lesões do parênquima renal, obstruções ureterais (estenoses de JUP), diagnóstico precoce das lesões corticais agudas, diferencia os processos obstrutivos funcionais dos anatômicos (hidronefrose)
A cistografia radioisotópica direta é empregada para a avaliação da presença do RVU; é útil no acompanhamento da evolução do RVU quando os pacientes apresentam alergia ao composto iodado. Também está indicada quando existe forte suspeita de RVU e a UCM não o evidenciou, o que pode ocorrer em até 20% dos casos.
Estudo urodinâmico
Avalia a função vesical quanto a capacidade, pressão vesical, atividade do detrusor e da musculatura do assoalho pélvico durante o enchimento e o ato miccional.
Indicado nos casos de ITU associada à bexiga neurogênica e casos de distúrbios miccionais.
Indicação excepcional: é invasivo e testa uma situação não fisiológica, pois usa cateteres vesicais.