CLÍNICA MÉDICA - DIABETES - SEMANA 3

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CLÍNICA MÉDICA – DIABETES MELITUS
SEMANA 3
LARA BASTOS MASCARENHAS
CONCEITO
Complicação da hiperglicemia crônica (antigo).
Hiperglicemia crônica associada à defeitos no metabolismo intermediário (como nosso organismo controla glicose).
MECANISMOS DE CONTROLE GLICÊMICO
1) INSULINA: hormônio produzido pelas células beta pancreáticas. 
Tem um receptor na borda das células beta pancreáticas chamado GLUT-2 (consegue perceber quando tem glicose) coloca a glicose para dentro da célula para que a mitocôndria consiga produzir ATP, ou seja energia essa energia fecha o canal de potássio (canal da sulfoniluréia) despolariza a célula entra cálcio na célula liberação de grânulos de insulina para fora da célula. 
· Ações da insulina: atua nos carboidratos, proteínas e lipídeos. 
Além de controlar glicemia, estimula a síntese de glicogênio hepático e muscular (gliconeogênese). 
Estimula a síntese proteica (é anabólico). 
Aumenta gordura lipogênese. 
Quando falamos do que caracteriza o DM1, uma das coisas é perda de peso se falta insulina falta proteína e gordura, por isso a perda de peso. 
2) INCRETINAS: 
O intestino produz GLP-1 (células L do intestino) e GIP (células K do intestino) que sinalizam para o organismo que tem carboidrato chegando aumenta a insulina. E sinalizam para o cérebro diminuir a fome.
O diabetes diminui a secreção das incretinas. O estímulo que o intestino faz no pâncreas é menos. É como se ele não falasse para o pâncreas produzir insulina. 
3) HORMÔNIOS CONTRARREGULADORES: NO CASO, O AUMENTO. 
Contra insulina, aumentam a glicose. 
Servem para equilibrar. 
Situações de hiper estímulo desses hormônios podem desenvolver complicações agudas da DM. 
Glucagon, Adrenalina, Cortisol, GH/IGF-1. 
OCTETO OMINOSO
Todos os fatores que fazem o paciente ter hiperglicemia.
DIAGNÓSTICO
Glicemia capilar (DEXTRO, HGT) NÃO TEM VALOR DIAGNÓSTICO. 
DX DE PRÉ-DM: DJ ENTRE 100-125, HB GLICADA 5,7 – 6,4, GLICEMIA NÃO JEJUM (TOTG) 140-199. 
Importante entender o contexto do paciente e contexto de urgência/emergência de cetoacidose. 
GJ normal <100.
GJ alterada 100-125.
DM > ou = 126.
· TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (GLICEMIA NÃO JEJUM):
Paciente chega no laboratório em jejum (mede em jejum), toma um líquido com 75 g de dextrose e mede a glicemia 120 minutos depois (pós sobrecarga). 
Após 120 minutos:
· HB GLICADA: MÉDIA DA GLICOSE NOS ÚLTIMOS MESES.
É importante lembrar que a glicada pode estar aumentada falsamente. 
Ela pode reagir falsamente com glicose, quando ela fica mais tempo na circulação (pode estar falsamente alta a HB glicada): anemia carencial, esplenectomia, insuficiência renal. 
Hemácia muito jovem também não tem tempo de reagir com a glicose (pode estar falsamente baixa HB glicada): anemia hemolítica, transfusão de sangue, auto-hemoterapia, hemorragias e gravidez. 
· ALTERAÇÕES DO TESTE DEVEM SER CONFIRMADAS, COMO?
Repetindo o mesmo teste, realizar confirmação com outro teste ou fazer outro teste na mesma coleta. 
EXCETO SE: GLICEMIA AO ACASO MAIOR OU IGUAL A 200 + SINTOMAS (POLIÚRIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, PERDA DE PESO, ALTERAÇÃO NA CICATRIZAÇÃO, ITU A OUTRAS INFECÇÕES DE REPETIÇÃO)! NÃO PODE SER GLICEMIA CAPILAR!!!
CLASSIFICAÇÃO
AUTOIMUNE: DM1, LADA (LATENTE DO ADULTO). 
DM 2 (GERALMENTE POR RESISTENCIA INSULÍNICA). 
DM GESTACIONAL. 
OUTROS TIPOS DE DM: MODY, INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA, HEMOCROMATOSE.
1) DM 1:
90% do DM em crianças e adolescentes (o tipo 2 tem crescido devido obesidade e SD metabólica nas crianças). 
5-10% na idade adulta. 
Agregação familiar é de 5% tem carga genética, porém é baixa. 
· FASES: 
- PRÉ CLÍNICA: ANTES DE DESENVOLVER QUALQUER PROBLEMA. 
Nessa fase o paciente só tem o HLA de risco – tem relação genética. 
Tem relação com doença celíaca (fazer rastreio 2-5 anos após o dx de DM1), hashimoto (fazer rastreio 1-2 anos após o diagnóstico – anti-tpo). 
Começa a produzir alguns autoanticorpos – IA2 e IA2b, anti insulina, anti ilhota, Anti Zbt8, Anti GAD65 (com exceção ao DM1b – quem tem descendência africana ou asiática tem mais). Por algum motivo esses autoanticorpos se descompensam e começam a atacar o organismo. 
Quais motivos são esses? Toxinas, metais pesados, alterações nutricionais, infecções (Coxsackie B, rubéola, CMV, COVID 19). 
- INÍCIO CLÍNICO: PODE ABRIR COM CETOACIDOSE DIABÉTICA (30-40%).
Podem ter sintomas, mas como são crianças não pensam em DM. 
- FASE DE LUA DE MEL – REMISSÃO TRANSITÓRIA: 
Quando o paciente tem uma glicose mais alta ele pode desenvolver glicotoxicidade. O pâncreas ainda estaria funcionando um pouco, mas como a glicose está alta é como se ele paralisasse. Quando reduzimos a glicose ele melhora a função temporariamente. 
Pode durar até 6 meses. 
Se for LADA essa fase pode durar mais que 6 meses de lua de mel, Anti GAD + / Adultos. 
- DM ESTABELECIDO. 
2) DM 2:
Bem mais frequente – 7,5 – 10 % da população. 
90% dos diagnósticos.
Aumento 10x nos últimos 30 anos – obesidade, sedentarismo, Sd. Metabólica. 
· Idade para rastreio reduziu em 2022: 
A partir dos 35 anos e se teve DMG. 
Geralmente o rastreio é feito com GJ é Hb glicada. 
Repetir a cada 3 anos. 
DICA: rastrear com GPS 2 (gordura no sangue, parente de segundo grau, sedentarismo. Grandes vasos, pressão alta, sensibilidade à insulina). 
· RASTREIO EM CRIANÇAS: TODOS OS FATORES DO ADULTO + OS SEGUINTES: 
· FISIOPATOLOGIA: 
RESISTÊNCIA À INSULINA redução da captação muscular e hepática de glicose glicose sobra no sangue fígado produz mais glicose pois não percebe que tem a glicose. 
· Qual a base molecular da resistência?
A insulina chega na célula e geralmente fosforila a tirosina começa uma cadeia de etapas para que o receptor da glicose vá para a membrana da célula coloca a glicose para dentro. 
Ao invés da insulina fosforilar a tirosina, ele fosforila a serina não ativa direito o GLUT 4 a glicose não entra dentro da célula hiperglicemia. 
· PROGRESSÃO DO DM 2: 
Começa com a resistência a insulina. Inicialmente a insulina até aumenta, porém o pâncreas começa a reduzir a função das células Beta, a produção da glicose pelas células hepáticas começa a subir (pois não percebe a glicose), aumentando a glicemia pós prandial e em jejum desenvolve complicações micro e macrovasculares.
Complicações começam antes do Dx, então ao DX pesquisar já complicações. 
DM 1 X DM2
DM 1 – ALGUM ANTICORPO POSITIVO. PEPTÍDEO C BAIXO. CAD FREQUENTE. MAIS JOVENS. AUTOIMUNIDADES. HERANÇA MEDIADA PELO HLA (5% AGLOMERAÇÃO FAMILIAR). 
DM 2 – RESISTENCIA INSULÍNICA – PANCREAS SOBRECARREGADO, SD METABÓLICA, GORDURA ABD E VISCEERAL. PEPTÍDEO C ALTO. CAD RARO. MAIS VELHOS. DOENÇAS CARDIOVASCULARES. HERANÇA POLIGÊNICA (75% AGLOMERAÇÃO FAMILIAR). 
· PEPTÍDEO C: 
É secretado junto com a insulina pelo pâncreas. 
Quando tenho ele mais alto resistência insulínica pois ainda produz insulina. 
Quando baixo não secreta mais insulina DM 1. 
Por que não doso insulina? Se é DM1 já usa insulina, então mascara. Quando o peptídeo C e insulina passam pela circulação portal quase toda insulina fica no fígado e vai pouco para a circulação periférica, então quando eu doso no sangue nem sempre reflete a produção pancreática. 
OUTROS TIPOS DE DM
2 TIPOS: RESISTÊNCIA A AÇÃO DA INSULINA E DEFEITOS NA SECREÇÃO DE INSULINA. 
1) RESISTÊNCIA A AÇÃO DA INSULINA: 
Alterações hepáticas. 
- Hepatite C, HIV, cirrose inflamação não percebe glicose na circulação. 
- Medicamentos corticoide (faz resistência insulínica e dificulta secreção da insulina – diabetogênico), imunossupressores, antipsicóticos atípicos. 
- Endocrinopatias – acromegalia, Cushing, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo hormônios contrarreguladores. 
2) DEFEITOS NA SECREÇÃO DE INSULINA:
- Diabetes monogênico – MODY e neonatal. 
Tem histórico familiar importante, 2 a 3 gerações geralmente. 
Defeito em algum local na formação das células beta. Se for antes do canal da sulfoniluréia posso fazer um by-pass não preciso fazer insulina (dou sulfoniluréia). 
- Pancreatectomia total. 
- Pancreatite crônica / Fibrose cística (a primeirafalência é exócrina e a segunda é endócrina – para confirmar posso pedir elastase pancreática e gordura nas fezes).
- Hemocromatose (disfunção em várias glândulas endócrinas – bronzeado – aumento de ferritina). 
		COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
1) MACROVASCULARES: DISLIPIDEMIA, HAS, TABAGISMO. 
DOENÇA ARTERIAL OBST. PERIFÉRICA, IAM, AVC GERALMENTE O PACIENTE TEM OUTRAS DOENÇAS SISTÊMICAS ASSOCIADAS. 
2) MICROVASCULARES: IMPACTO MUITO GRANDE NA SAÚDE PÚBLICA. 
DOENÇA RENAL DIALÍTICA – principal causa no mundo de IRCD. No Brasil ainda é a HAS. 
RETINOPATIA DIABÉTICA – principal causa de cegueira adquirida. 
PÉ DIABÉTICO – principal causa de amputação não traumática. 
Por que ocorrem complicações principalmente nesses órgãos no DM? O endotélio deles não depende de insulina para absorver glicose, quanto mais glicose, mais entra nesses órgãos. 
O aumento da glicose desencadeia uma série de reações que gera ataque ao endotélio desses órgãos. 
Inflamação – PCR ultrassensível ajuda. 
· RASTREAMENTO: 
- DM TIPO 2 – TODOS NO MESMO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO. 
- DM TIPO 1, SE: APÓS 5 ANOS DA DOENÇA OU SE ENTRAR NA PUBERDADE, SE OFTALMOPATIA DO DIABETES, SE GRAVIDEZ, SE HAS (ADIANTA RASTREIO DE DOENÇA RENAL E NEFROPATIA). 
· ALGUMAS DIRETRIZES TEM TRAZIDO NOVAS RECOMENDAÇÕES PARA DM 1 (SOCIEDADE AMERICANA DE DM): 
NEFROPATIA E NEUROPATIA DM – 5 ANOS DE DOENÇA DESDE QUE JÁ TENHA PASSADO PELA PUBERDADE OU MAIOR OU IGUAL A 10 ANOS DE IDADE. 
OFTALMOPATIA DM – 3-5 ANOS DE DOENÇA, DESDE QUE PUBERDADE MAIOR OU IGUAL A 11 ANOS DE IDADE OU GRAVIDEZ. 
· COMO RASTREAR? 
NEFROPATIA: creatinina sérica (cálculo do clearance), albuminúria e creatinúria (urina isolada). 
OFTALMOPATIA: oftalmoscopia indireta com dilatação, microscopia da retina. 
NEUROPATIA: exame neurológico dos pés com monofilamento. 
· DOENÇA RENAL DIABÉTICA: 
Toda e qualquer lesão que o DM causa nos rins. 
Mais comum é a nefropatia – ataca o néfron. 
Aumenta a glicose quando chega no nefron passa pelo filtrado glomerular a principio reabsorvemos mas a partir de 220 começa a perder glicose aumenta a TFG rim aumenta de tamanho esclerose glomerular. 
Hiperfiltração normoalbuminúria microalbuminúria microalbuminúria macroalbuminúria insuficiência renal. 
Lesões histológicas: Lesões de Kimmestiel-Wilson (mais específica) – lesão focal com hialinose arteriolar e fibrose tubulointersticial. 
Lesão mais comum: glomeruloesclerose difusa + expansão mesangial. 
- Rastrear todos DM 2 ao dx. DM 1 após 5 anos de doença.
- RASTREAR NEFROPATIA ANTES DE 5 ANOS SE: PUBERDADE OU HAS.
- RASTREAR COM: CREATININA SÉRICA (CLEARANCE), ALBUMINÚRIA E CREATINÚRIA (URINA ISOLADA) – 2 DE 3 AMOSTRAS EM 3 A 6 MESES. Caso tenha MACROALBUMINÚRIA – URINA DE 24 HORAS. 
Albuminúria A1 é normal!!!
Vermelho – encaminhar ao nefrologista. 
- Encaminhar de maneira precoce se: uremia sem proteinúria, proteinúria sem retinopatia, DRD antes de cinco anos de DM 1, sedimentos ativos na urina. 
- TRATAMENTO: Controle glicêmico (inibidores de SGLT2 – melhores – dapaglifozina OU Agonistas de GLP1), Controle da PA (IECA ou BRA – se baixo RCV menor que 139x90, se alto RCV menor que 130x80).
· OFTALMOPATIA DIABÉTICA: 
RETINOPATIA DIABPETICA (RD) VS. EDEMA MACULAR (EM). 
- Rastrear todos DM 2 ao dx. DM 1 após 5 anos de doença.
- RASTREAR NEFROPATIA ANTES DE 5 ANOS SE: PUBERDADE OU GRAVIDEZ.
- Rastreado com oftalmoscopia indireta (com midríase medicamentosa) ou microscopia da retina (com midríase medicamentosa).
- Fundo de olho: pode ter microaneurismas (sobrecarga de glicose no endotélio que fica dilatado) – se aumenta lesão gera hemorragia em chama de vela.
Edema de papila geralmente é HAS. 
- TRATAMENTO: PROLIFERATIVA (PANFOTOCOAGULAÇÃO OU VITRECTOMIA CIRÚRGICA), EDEMA MACULAR (FOTOCOAGULAÇÃO, ANTI VGF, CORTICÓIDES). EVITAR EF DE ALTA INTENSIDADE. AAS PODE. 
· NEUROPATIA DIABÉTICA: 
FIBRAS LESADAS: A MIELÍNICAS OU FIBRAS C AMIELÍNICAS. 
O que é a ND? Lesão que gera sinais e sintomas desde que excluam outras coisas – álccol, infecções, doenças autoimunes, alteração tireoideana, deficiência de B12. 
- CLASSIFICAÇÃO: CLÍNICA. 
- Focais e multifocais: paralisia do 3 par sem midríase (diferente da paralisia de Bell comum), paralisia do nervo ulnar, polirradiculoneuropatias. 
- Sensitivo motora crônica: nervos mais longos – em botas e luvas. Anestesia, queimação, formigamento ou alodínea nos pés são queixas mais comuns. 
- Autonômica: principal é a cardiovascular – redução da FC, taquicardia em repouso, hipotensão postural (dx diferencial com insuficiência adrenal – tto com fludrocortisona), isquemia miocárdica silenciosa. Podemos ter a Gastroparesia diabética (dieta e pró cinéticos), constipação (fibras e laxativos osmóticos) e diarréia. 
- RASTREIO: DM 2 – TODOS AO DX. DM 1 APÓS 5 ANOS DA DOENÇA. 
- EXAME FÍSICO: Inspeção do pé (inclusive interdígitos), palpação de pulsos, ITB, exame físico neurológico completo (caso não dê pelo menos – monofilamento 10 g + vibratório, térmica, reflexo de aquileu ou sensibilidade dolorosa). 
Caso autonômica: taquicardia em repouso e hipotensão postural. 
- TRATAMENTO: melhorar fatores de risco, exercício físico. 
Tratamento para dor
Caso refratariedade: opioides. 
TTO LOCAL: capsaicina e clonidina. 
· PÉ DIABÉTICO: situação de infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos do pé. 
Pode ser neuropática ou vascular. 
- TRATAMENTO: clínico. 
Cuidados locais – limpeza e curativos. 
ATB: G+ - amoxicilina com clavulanato. Se grave anaeróbios + gran - vanco ou meropenem. 
Alívio da pressão – repouso – elevar o membro. 
Prevenir sempre: inspeção, hidratar, enxugar entre os dedos. NÃO HIDRATAR ENTRE OS DEDOS. Calçados adequados (sola rígida, calçados fechados), cortar as unhas corretamente (unhas quadradas). 
ANTIBIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS
· Alvos do tratamento: perfil glicêmico. 
HB glicada menor que 6,5%. 
Hb glicada menor que 7%. 
Hb glicada menor que 8%. 
- Porém depende: risco de hipoglicemia, tempo de DM (quanto mais tempo mais risco de hipo), comorbidades, motivação do paciente e sistema de saúde. 
> idade não define alvo!! Apenas se comorbidades.
Se não colocar a sociedade – assumir sociedade americana. 
· CLASSES: 
SENSIBILIZADORES DE INSULINA – TIAZOLINEDIONAS E BIGUANIDAS. 
SECRETAGOGOS – GLINIDAS E SULFONILUREIAS. 
INCRETOMIMÉTICOS - ANTAGONISTAS DO GLP1 E INIBIDORES DA DPP4. 
ESPOLIADORES DE GLICOSE – INIBIDORES DA SGLT2 (URINA) E INIBIDORES DA ALFA GLICOSIDASE (FEZES).
· SENSIBILIZADORES DE INSULINA:
1) BIGUANIDAS: METFORMINA. 
Ativa o AMPK em vários órgãos, fazendo com que o organismo perceba melhor a glicose. 
Benefícios: perda de peso, cardioproteção, neuroproteção, segurança cardiovascular, menor mortalidade no CA de mama e cólon, baixo custo. 
Contras: tolerância gastrointestinais, deficiência de B12 demência, perda de peso? contraindicado se Clcr <30, acidose lática. 
Contraindicações: IR, ICC descompensada, cirrose Child B e C.
Uso cuidadoso: idosos sarcopênicos, uso concomitante de drogas nefrotóxicas, contraste e/ou procedimentos cirúrgicos, doença aguda (usar insulina). 
Prescrição: começar gradualmente 500-2250 mg/dia (iniciar metformina XR 500 mg / metformina 850 mg 1x ao dia nas principais refeições e aumentar progressivamente). 
2) TIAZOLINEDIONAS: PIOGLITAZONA.
ATIVA O PPARY FAZ COM QUE ALGUNS ÓRGÃOS SINTAM MELHOR A PRESENÇA DA GLICOSE NAS CELULAS ADIPOSA LEVA AO SEU AUMENTO – GANHO DE GORDURA. 
Benefícios: baixo risco de hipoglicemia, bem tolerada, melhora esteatose hepática e redução de AVC.
Colaterais: osteoporose, ganho de peso, retenção hídrica (edema), câncer de bexiga, descompensação da IC (retém sódio e água). 
Contraindicações: gravidez, ICC, cirrose child B/C. 
Prescrição: iniciar com 15 mg, incrementar até 45 mg conforma Hb glicada, se piorar IC limitar em 30 mg – sem necessidade de ajuste para função renal, mas atentar para risco de edema. 
· SECRETAGOGOS: FORÇAM O PÂNCREAS A FUNCIONAR. 
OCORRE LIBERAÇÃO DE INSULINA INDEPENDENTE DE GLICOSE OU NÃO AUMENTA O RISCO DE HIPOGLICEMIA. 
1) SULFONILURÉIAS:GLIBENCLAMIDA 5 MG, GLIPIZIDA 5 MG, GLICLAZIDA MR 30 E 60 MG, GLIMEPRIDA 1, 2 E 4 MG. 
Alta potência (reduzir dois pontos de glicada – boa para associar), ganho de peso. 
Evitar Glibenclamida e clorpropramida – risco de hipoglicemia – iniciar com dose mínima e progredir. 
2) GLINIDAS: REPAGLINIDA E NATEGLINIDA – AÇÃO RÁPIDA – ÚTIL PARA CONTROLE DA GLICEMIA PÓS PRANDIAL. Fazer antes das refeições. 
Colaterais: risco de hipoglicemia (intensidade varia com meia vidade) – glibenclamida 24 h e Clorpropamida (48-72h – hipo por essa medicação internar por 3 dias). 
Uso cuidadoso em idosos, nefropatas e hepatopatas. 
Ganho de peso. 
Possível efeito CV – alteração no pré condicionamento cardíaco. 
NUNCA ASSOCIAR GLINIDAS E SULFONILURÉIAS. DIFERENTE DE ASSOCIAR METFORMINA COM GLITAZONAS POR EXEMPLO (LOCAIS DIFERENTES). 
· INCRETINOMIMÉTICOS: 
1) ANTAGOSNISTAS DO GLP1 – AUMENTAM A SACIEDADE (LIRA E SEMA) E AUMENTAM A SECREÇÃO DA INSULINA E REDUZINDO O GLUCAGON. 
2) INIBIDORES DO DPP4 – DPP4 DEGRADA O GLP1 E GIP DANDO UM AUMENTO DELES. NÃO SERVEM PARA PERDA DE PESO. 
BAIXO RISCO DE HIPOGLICEMIA, CONTROLE GLICOSE DEPENDENTE. 
EFEITOS COLATERAIS:
 
CONTRAINDICAÇÕES: AGLP1 (NEM, TU MEDULAR TIREOIDE) IDPP4 (ICC, SEXAGLIPTINA E ALOGLIPTINA).
PRESCRIÇÃO: PROGREDIR LENTAMENTE POR SEMANA. 
VO: SEMAGLUTIDA ORAL – 1X AO DIA, EM JEJUM (ATÉ ANTES DA LEVOTIROXINA). 
DOSE PARA DM É DIFERENTE DE DOSE PARA OBESIDADE. 
· ESPOLIADORES DE GLICOSE: 
1) INIBIDORES DA ALFA GLICOSIDASE - INIBIDORES DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE. 
Inibe parcialmente a alfa glicosidase – elimina por via intestinal através das fezes – muitos gases. Poucos pacientes toleram bem. 
Só tem Acarbose no Brasil – Glicemia pós prandial. 
Iniciar 50 mg antes das refeições – dose máxima 300 mg ao dia. 
CI: clearance menor que 30. 
Discreta perda de peso. 
2) INIBIDORES DA SGLT2: 
ESSA CLASSE INIBE O CANAL – LIBERA GLICOSE NA URINA (GLICOSE PASSOU DE 100-120 JÁ PERDE PEÇA URINA). 
Reduz a glicemia, reduz a PA, perda de peso, redução de ácido úrico. 
Contras: cetoacidose euglicêmica, ITU, piora da incontinência, queda da PA, risco de desidratação, fraturas, aumento do risco de amputação (canaglifozina). 
Contraindicações: IR grave, gravidez e lactação, evitar durante internação, DM1 ou DM2 descompensado ou usando insulinoterapia basal-bolus. 
 Pela manhã. 
ICC tem benefício com uso da medicação. 
· JUNTANDO TUDO: 
SE HIPERCATABOLISMO, POLIS OU HB GLICADA MAIOR QUE 10 OU JEJUM MAIOR QUW 250 OU ACASO MAIOR QUE 100 INSULINA!
SE NÃO? METFORMINA!!!
SE ACIMA DO ALVO COM METFORMINA ADICIONAR OUTRO OU OUTROS ANTIDIABÉTICOS ORAIS. 
INSULINOTERAPIA
· CLASSIFICAÇÕES: 
· HUMANA VS ANÁLOGA:
INSULINA HUMANA (IGUAL A SINTETIZADA PELO PANCREAS – REGULAR E NPH). 
ANÁLOGA (ALGUMA MUDANÇA NA SEQUÊNCIA DE AMINOÁCIDOS) – APERFEIÇOADA.
· CINÉTICA:
ULTRALENTA, LENTA, INTERMEDIÁRIA, RÁPIDA E ULTRARRÁPIDA. 
· BASAL VS PRANDIAL:
PRANDIAL – COBRIR LIBERAÇÃO DE CARBOIDRATO (CAFÉ, ALMOÇO E JANTAR – INSULINA RÁPIDA E ULTRARRÁPIDA).
BASAL – LIBERAÇÃO HEPÁTICA DURANTE TODO DIA – NPH, LENTA OU ULTRALENTA. 
1) INSULINAS HUMANAS: 
· REGULAR: 
Inicia a ação em 30 minutos, tem pico em 2-4 horas e dura 5-8 horas. 
Cobertura prandial (usar 30 minutos antes da refeição). Se aplicar e comer aumenta para depois agir a glicose, então fazer 30 minutos antes. 
Pode ser tanto EV (hospitalar) quanto SC. 
Afrezza (regular em pó seco para inalação): inicio de ação em 12 minutos, pico em 30 minutos, dura 3-4 horas, opção em 4,8 ou 12 UI. Extremamente caro. 
· NPH: mais leitosa.
Início da ação 2-4 horas, pico 4-10 horas, dura 10-16 horas. 
Aspecto leitoso – precisa homogeneizar antes de usar, pode ser misturada com qualquer insulina prandial (aspirar primeiro a regular e depois NPH - mas pode na mesma seringa), cobertura basal (usar 2 a 3 vezes por dia).
2) INSULINAS ANÁLOGAS: 
· ULTRARRÁPIDAS: 
Início da ação 15 minutos, pico 1 hora, dura 4 horas.
Lispro, Glulisina, Asparte/FIASP. SÃO AS SUPERINSULINAS TEM S NO NOME. 
Permite ser aplicada imediatamente antes ou até após a refeição. 
Cobertura prandial. 
Menor risco de hipoglicemia – tem menor duração. 
· LENTAS:
Início 2-4 horas, pico (detemir 6-8 horas e glargina não tem pico), dura (detemir 20-24 horas e glargina 24 horas). 
Detemir precisa ser aplicada 2x no dia. 
Cobertura basal. 
Não podem ser associadas a nenhuma outra. 
Menor risco de hipoglicemia que NPH (menor pico). 
· ULTRALENTAS: 
Início 2-4 horas, não tem pico, dura (glargina U 300 – até 36 horas e a degludeca maior que 42 horas). 
Não precisa de hora fixa para aplicar. 
Mudança de dose leva mais que 72 horas para refletir no controle. 
Degludeca: pode ser associada com prandiais. 
Menor risco de hipoglicemia que lenta e NPH (menor pico). 
· CUIDADOS COM INSULINA:
SERINGAS E CANETAS: SE O PACIENTE TIVER COM SERINGA DE 100 UNIDADES, VOCÊ NÃO PODE RPESCREVER 21 UNIDADES. SE FOR 100 SEMPRE PRESCREVER DOSE PAR. 
SE FOR CANETA FICA MAIS FÁCIL MAIS CARO. 
Estocar em local fechado, geladeira a 4°C (2-8), se congelar, desprezá-lo. Em viagens levar em isopor ou caixa térmica. 
Depois que abrir vale 30 dias. 
Higienização dos sítios com álcool, lavar a mão. 
Se aplicar sempre no mesmo local pode ter lipohipertrofia e não absorve insulina.
· CÁLCULO DE DOSE: 
- SE DM 1: INSULINA BASAL + PRANDIAL. 
DOSE: 0,4 A 1 UI/ KG. 50% PRANDIAL (DIVIDE POR 3 REFEIÇÕES) E 50% BASAL (SE LONGA AÇÕA FAZ DE UMA VEZ, SE NPH PODE DIVIDIR EM 3 VEZES IGUAIS OU 2/3 E 1/3). 
MONITORIZAÇÃO: GLICEMIAS PRÉ PRANDIAIS, DUAS HORAS APÓS REFEIÇÕES (NÃO PRECISA SER DIARIAMENTE), MADRUGADA (2-3 HORAS DA MANHÃ). 
- SE DM2: ENGRAVIDAR, FORA DO ALVO, HOSPITALIZAR, MUITO DESCOMPENSADO. 
GLICOTOXICIDADE: GJ > 250, AO ACASO MAIOR QUE 300, POLIS, CATABOLISMO INTENSO, CETONÚRIA/CETOANEMIA. 
GLICOTOXICIDADE.
SOMENTE INSULINA BASAL – MANTER OUTROS ANTIDIABÉTICOS. 
SE INSULINA BASAL EM BOLUS (NPH E REGULAR) – SUSPENDER SECRETAGOGOS E IDPP4 E ISGLT2. 
FORA DO ALVO + IMPOSSIBILIDADE DE USAR OUTROS ANTIDIABÉTICOS: GJ MAIS ALTAS USAR INSULINA BASAL. 
· FENOMENO DO ALVORECER: AUMENTO DA GLICEMIA NO INÍCIO DA MANHÃ – PACIENTES COM DM2 AUMENTAM MAIS AINDA. 
· EFEITO SOMOGYI: REBOTE APÓS HIPOGLICEMIA. 
COMPLICAÇÕES AGUDAS
· FISIOPATOLOGIA: 
Produção de cetoácidos mais comum no DM1. No DM2 ainda tem produção de insulina, não chega a produzir cetoácidos. 
Quando o pâncreas não produz insulina o restante do organismo pensa que tem que aumentar mais a glicose (aumenta os hormônios contrarreguladores) liberação de catecolaminas (catabolismo proteico) cetoácidos lipólise no fígado gera glicerol e ácidos graxos acetato, beta hidroxibutirato e acetona. 
· DEFINIÇÃO: 
GLICEMIA ACIMA DE 250. CETONEMIA (MAIOR OU IGUAL 3.0 MMOL/L) OU CETONÚRIA SIGNIFICATIVA (MAIOR OU IGUAL A 2+) E ACIDOSE METABÓLICA (PH MENOR OU IGUAL A 7,3 E OU BICARBONATO SÉRICO MENOR QUE 18 MEQ).
· CETOACIDOSE DIABÉTICA EUGLICEMICA: 
Queda da glicose não mediada por insulina. 
Inibidores da SGLT2 e gravidez. A glicose estaria alta, mas por essas condições ela fica normal. 
· ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO:
Não tem acidose.
Glicemia maior que 600.
Hiperosmolaridade sérica (320 – medida ou calculada).
Ausencia de cetoácido. 
· SINTOMAS DE HIPERGLICEMIA: 
Poliuria, polidipsia e perda de peso. 
Desidratação, taquicardia e hipotensão. 
Fadiga, astenia, prostração, sonolência, torpor e coma (mais comum no EHH). 
Hiperglicemia + desidratação - faz com que tenha distúrbios hidroeletrolíticos.
· SINTOMAS DA CETOACIDOSE:
Dor abdominal, náuseas e vômitos e respiração de Kussmaul muito característico.
· AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
Insulina e bicarbonato baixos. 
Défict de potássio corporal.
NUNCA DÊ INSULINA SEM SABER O POTÁSSIO ARRITMIA. 
Pseudohiponatremia – glicose desloca o sódio para dentro da célula. 
- PEGADINHAS: 
LEUCOCITOSE SEM INFECÇÃO (PELO ESTRESSE, DESIDRATAÇÃO E DESMARGINAÇÃO DE LEUCÓCITOS – 10000-15000). 
AUMENTO DE AMILASE E LIPASE SEM PANCREATITE: HIPERAMILASEMIA E AUMENTO DE LIPASE. CASO SUSPEITA AVALIAR DX POR IMAGEM. 
· CLASSIFICAÇÃO DA CETOACIDOSEDIABÉTICA:
ESTADO HIPEROSM. HIPERGLICÊMICO SEMPRE É GRAVE. 
· TRATAMENTO: VIP.
VOLUME, INSULINA E POTÁSSIO. 
HIDRATAÇÃO E EXPANSÃO VOLÊMICA – SF 0,9% 10-20 ML/KG (MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA). CONTINUA DESIDRATADO SF 0,9% 1L/H. 
CASO ELE FIQUE EUVOLÊMICO: AVALIAR O SÓDIO CORRIGIDO.
SE MENOR QUE 135 MEQ NACL 0,9% 250-500 ML/H. 
SE MAIOR 135 MEQ (SORO AO MEIO) NACL 0,45% 250-500 ML/H (AO MEIO PORQUE SÓDIO DEMAIS AUMENTA O EDEMA CEREBRAL). 
TENHO QUE SABER O POTÁSSIO ANTES DE DEFINIR A INSULINA!!!!!!!!!!
MONITORAR A CADA 1 HORA. 
 PRINCIPALMENTE PROTOCOLO PEDIÁTRICO. LEVE A MODERADA. 
MUITO CUIDADO COM BICARBONATO E FÓSFORO. SÓ FAZ BICARBONATO SE O PH ESTIVER MENOR OU IGUAL A 6,9. 
SE O BICARBONATO ESTIVER ZERO – NÃO FAZ AUMENTA O RISCO DE EDEMA CEREBRAL. 
 
· QUANDO A CETOACIDOSE É RESOLVIDA? 
· QUANDO O EHH É RESOLVIDO?
· QUANDO EU VOU DESLIGAR A BOMBA? QUANDO TIVER CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO.
· COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À DOENÇA: DESIDRATAÇÃO E DHE, HIPERLIPIDEMIA, PANCREATITE, FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS. MUCORMICOSE.
· COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO TRATAMENTO: HIPOGLICEMIA, ACIDOSE HIPERCLORÊMICA, EDEMA PULMONAR, EDEMA CEREBRAL (BICARBONATO VIRA CO2 AUMENTA VASODILATAÇÃO – SE GUIE PELO PH).
NO TRATAMENTO EMPURRO MUITO SÓDIO NA CÉLULA, QUE LEVA MUITA ÁGUA LEVANDO AO EDEMA. 
SINTOMAS DE EDEMA: CEFALEIA, ALTERAÇÃO DO NC, BRADICARDIA, AUMENTO DE PA, INCONTINENCIA URINÁRIA. USAR MANITOL E NACL A 3%, DECUBITO ELEVADO. 
HIPERGLICEMIA HOSPITALAR
Pode acontecer até em pacientes não DM. 
A inflamação causa interferência total na parte hormonal queda insulina com aumento dos hormônios contrarreguladores hiperglicemia. 
Pacientes que desenvolvem hiperglicemia hospitalar aumentam em 6x o risco de infecção, IR e arritmias em 3x, óbitos em 2x nos DM e 10x nos não DM. OU SEJA, É UM MARCADOR DE PÉSSIMO PROGNÓSTICO. 
DEFINIÇÃO: VALORES MAIORES QUE 140 MG/DL.
Pode ser por estresse, novo DM (não sabia que era e descobrimos nessa internação), DM prévio CONDUTAS DIFERENTES. 
Como saber se era DM ou não? HB glicada. 
Temos que prevenir a hiperglicemia manter nível basal de insulina e prevenir os picos com insulina pré prandial. 
Então em pacientes não críticos, na prescrição: insulina alimentar/prandial, insulina basal e correção. 
· INSULINOTERAPIA PARA CORREÇÃO: 
· PACIENTE NÃO CRÍTICO: 
SUSPENDER ANTIDIABÉTICOS ORAIS. GLICEMIA ANTES DAS REFEIÇÕES + 22 H (EVITAR 6/6 OU 4/4 SÓ DEIXAR SE JEJUM). 
GLICEMIA CAPILAR PARA TODOS NA ADMISSÃO, SE GLICEMIA MAIOR QUE 140 OU DM PRÉVIO: 
· PACIENTE CRÍTICO: 
GLICEMIAS MAIOR OU IGUAL A 180 EM 24 HORAS. 
GERALMENTE SÃO PACIENTES COM CHOQUE (DE QUALQUER ETIOLOGIA), DISFUNÇÃO ORGÂNICA GRAVE, NECESSIDADE DE CONTROLE GLICÊMICO PÓS – OP EM CIRURGIA DE GRANDE PORTE INTERNADO EM UTI. 
ALVOS: NÃO VALE A PENA META MUITO AGRESSIVA POIS FAZ HIPO, META DE 140-180 FAZER INSULINA EV. 
EVITAR HIPOGLICEMIAS. 
· PERIOPERATÓRIO: 
METFORMINA E GLITAZONA NÃO PRECISA RETIRAR. 
Se insulinodependente depende do procedimento e do horário: 
HIPOGLICEMIA
VALOR MENOR QUE 70 MG/DL. 
LIMIAR DINAMICO E DEPENDE DO CONTROLE GLICÊMICO. 
· TRÍADE DE WIPPLE:
SINAIS E SINTOMAS CONSISTENTES COM HIPOGLICEMIA: ADRENÉRGICOS.
HIPOGLICEMIA BIOQUÍMICA (55 MG/DL – PODE VARIAR CONFORME REFERÊNCIA). 
RESOLUÇÃO DOS SINTOMAS APÓS CORREÇÃO DA GLICEMIA. 
· CLÍNICA: 
· AVALIAÇÃO DE RISCO: 
SE INFLAMAÇÃO – AUMENTO DE MARCADORES INFLAMATÓRIOS. 
RESPOSTA SIMPATICOMIMÉTICA AUMENTA ADRENALINA E CONSUMO DE O2. 
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL DIMINUI A VASODILATAÇÃO. 
ALTERAÇÕES DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA AUMENTO DA ADESÃO PLAQUETÁRIA. 
HIPOGLICEMIA MATA MAIS RÁPIDO QUE HIPERGLICEMIA. 
· FATORES DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA: 
doença renal aumenta meia vida das medicações. 
· TRATAMENTO: 
 REAVALIAR EM 10-15 MINUTOS, SE MANTER REPETIR O PROCESSO. SE POSSÍVEL SEMPRE POR VIA ORAL. 
· HIPOINSULINEMIA EM PACIENTE DOENTE: 
· HIPERINSUOINEMIA EM PACIENTE SAUDÁVEL (APARENTEMENTE SAUDÁVEL): 
· INVESTIGAÇÃO: 
SE TEM DISFUNÇÃO ORGANICA OU HORMONAL JÁ SEI QUE A CAUSA É HIPOINSULINÊMICA TRATAR A CAUSA.