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ECG
HM V
Isadora Pedreira
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BASES TEÓRICAS DO ECG
• Nó sinusal → Nó atrioventricular → Feixe de His → Ramo direito e esquerdo do feixe de His → Fibras de purkinje.
SISTEMA DE CONDUÇÃO
IMPULSO ELÉTRICO
• Quando a ativação do nódulo sinusal ganha os átrios, tem-se a primeira onda no eletrocardiograma, a onda “p”.
• Após despolarizar os átrios o estimulo converge para o nódulo AV, percutindo o esqueleto fibroso para chegar ao ventrículo. No nódulo AV essa ativação só será capaz de mobilizar o eletrocardiograma quando chega na grande massa ventricular, tem-se o complexo “QRS”. 
• A onda T vai representar a repolarização ventricular.
FENOMÊNO ELÉTRICO DOS ÁTRIOS
• O átrio esquerdo é uma estrutura horizontalizada e posterior.
• O átrio direito é uma estrutura verticalizada e anterior.
→ Tal condição influencia na direção da despolarização.
• A despolarização sinusal acontece de cima para baixo, da direita para esquerda.
P
O somatório da ativação do átrio esquerdo com o átrio direito forma a onda P
•A repolarização atrial obedece a lógica temporal. Assim como a célula superior despolarizou primeiro, ela será a primeira a repolarizar.
P
P’
Repolarização
Despolarização
FENOMENO ELÉTRICO DOS VENTRÍCULOS
• A despolarização vai ocorrer de dentro para fora. Na repolarização não obedece a lógica temporal. A ultima célula que despolarizou é a que vai repolarizar- vetores de despolarização ventricular.
• Nesse caso o ventrículo deverá ser dividido em mais partes. O inicio da ativação ocorre as custas do lado esquerdo (mais grosso) e o ramo esquerdo se trifurca em três fascículos: antro superior, póstero inferior e médio septal. Esses três fascículos tem inserção no septo. É nessa região que começa a ativação ventricular, no septo interventricular esquerdo.
• Após despolarizar a parte média, é necessário despolarizar a parte baixa do septo direito e esquerdo. Como a musculatura da esquerda é mais espessa que a da direita, o vetor tende a ir para esquerda.
• Agora, deve-se ativar as paredes ventriculares tanto direita, quanto esquerda. 
• Ao ativar a base do coração, o vetor pode ter qualquer direção.
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
• Cada quadradinho do papel do ECG possui 40ms.
• Cada quadradão possui 5 quadradinhos, logo 200ms ou 0,20 segundos
• O eixo Y é o eixo de voltagem. Cada quadradinho tem 0,1mv. Cada quadradão tem 0,5mv.
• O intervalo “PR” vai ter entre 0,12 e ,020 segundos.
PR
• A partir do eletrocardiograma é preciso saber quem está ditando o ritmo do comando. Em uma situação normal quem está ditando o ritmo é o nódulo sinusal. 
• Para reconhecer o ritmo é necessário enxergar o átrio sendo despolarizado antes do ventrículo.
• quando enxerga-se no ECG “P QRS”, tem-se um ritmo sinusal.
• O ritmo sinusal tem uma frequência cardíaca maior de 60 bpm e menor de 100 bpm. Se a frequência cardíaca é menor de 60 bpm se denomina bradicardia sinusal, e se é maior de 100 bpm se denomina taquicardia sinusal.
DERIVAÇÕES
• No eletrocardiograma (ECG), as derivações são o registro da diferença de potencial elétrico entre dois pontos. Nas derivações bipolares são a diferença entre dois eletrodos, e nas derivações monpoloares a diferença entre entre um ponto virtual e um eletrodo.
• Cada derivação é uma "imagem" diferente da atividade eléctrica do coração.
• Dependendo do plano elétrico do coração que registrem, temos as derivações periféricas (plano frontal) e as derivações precordiais (horizontal).
Derivações periféricas
Se denominam derivações periféricas as derivações do ECG obtidas a partir dos eletrodos colocados nos membros.
Estas derivações fornecem dados eletrocardiográficos do plano frontal (não proporcionam dados sobre potenciales dirigidos para a frente ou para trás).
Existem dois tipos de derivações periféricas: as derivações bipolares, ou de Einthoven, e as derivações unipolares aumentadas.
Derivações bipolares do eletrocardiograma
• São as derivações clássicas do eletrocardiograma, descritas por Einthoven. Registram a diferença de potencial entre dois eletrodos localizados em diferentes membros.
D1: diferença de potencial entre o braço direito e o braço esquerdo. O vector é em direção de 0º
D2: diferença de potencial entre o braço direito e a perna esquerda. O vector é em direção de 60º.
D3: diferença de potencial entre o braço esquerdo e a perna esquerda. O vector é em direção de 120º.
• Triângulo e lei de Einthoven: As três derivações bipolares formam o triângulo de Einthoven (inventor do eletrocardiograma). Estas derivações mantêm uma proporção matemática refletida na lei de Einthoven, que diz: D2=D1+D3.
Derivações precordiais ou derivações do plano horizontal
As derivações precordiais do eletrocardiograma são seis, e são denominadas com uma letra V maiúscula e um número de 1 a 6.
São derivações unipolares e registram o potencial do ponto em que o eléctrodo de mesmo nome é posicionado.
São as melhores derivações do ECG para determinar alterações do ventrículo esquerdo, especialmente das paredes anterior e posterior.
No eletrocardiograma normal os complexos QRS são predominantemente negativos nas derivações V1 e V2 e predominantemente positivo nas derivações V4, V5, e V6
Derivações precordiais
V1: esta derivação do eletrocardiogra registra os potenciais dos átrios, de uma parte do septo interventricular e da parede anterior do ventrículo direito. O complexo QRS tem uma pequena onda R (despolarização do septo interventricular), seguido por uma onda S profunda, ver morfologia do complexo QRS.
V2: esta derivação precordial está acima da parede do ventrículo direito, por conseguinte, a onda R é ligeiramente maior do que em V1, seguida por uma onda S profunda (activação do ventrículo esquerdo).
V3: derivação de transição entre os potenciais esquerdos e direitos do ECG. O eletrodo é localizado sobre o septo interventricular. A onda R e a onda S são praticamente iguais (QRS isodifásico).
V4: o eletrodo desta derivação está localizado no ápice do ventrículo esquerdo, onde a espessura é maior. Tem uma onda R alta seguida por uma onda S pequena (ativação do ventrículo direito).
V5 e V6: estas derivações estão localizadas no miocárdio ventricular esquerdo, cuja espessura é menor do que em V4. Por conseguinte, a onda R é menor do que em V4, embora é alta. A onda R é precedida de uma onda q pequena (despolarização do septo).
INTERVALOS- COMO RECONHECE-LOS.
O intervalo R-R é a distância entre duas ondas R sucessivas (incluindo uma onda R). No ritmo sinusal o intervalo R-R deve ser constante. Sua duração depende da frequência cardíaca.
Mede o tempo total de despolarização ventricular. É medido desde o início da onda Q ou onda R até o final da onda S (ou R', se esta é a última onda). Seu valor normal é entre 0.06 s e 0.10 s. É prolongado nos bloqueios de ramo e na síndrome de Wolff-Parkinson-White.
O intervalo QT representa a sístole eléctrica ventricular, ou o que é o mesmo, o conjunto da despolarização e repolarização dos ventrículos.
Sua duração varia de acordo com a frequência cardíaca, assim que se deve ajustar seu valor à frequência cardíaca.
O intervalo QT corrigido é normal entre 340 ms e 450 ms em adultos jovens, (menor de 460 ms em 15 anos e menor de 470 ms em mulheres adultas).
O segmento ST representa o inicio da repolarização ventricular y corresponde com a fase de repolarização lenta em « plateau » dos miócitos ventriculares. Representa um período de inatividade entre a despolarização e o início da repolarização ventricular. As alterações do segmento ST são de grande importância no diagnóstico das síndromes coronarianas agudas.
• Em um eletrocardiograma normal, cada segundo, existem cinco quadrados grandes, e em um minuto, 300 quadrados grandes.
• Sabendo isso, podemos calcular a frequência cardíaca através da medição do intervalo RR, desde que o ritmo seja regular.
• Localize uma onda R que coincida com uma linha grossa, conte o número de quadrados grandes até a próxima onda R, e divida 300 pelo número de quadrados grandes.• Exemplo: se há um quadrado entre duas ondas R: 300 bpm, dois quadrados: 150 bpm, três: 100 bpm, quatro... Como você sabe?: 75 bpm.
CALCULAR FREQUENCIA CARDIACA
E se a segunda R não coincide?
• Sabemos que em um ECG, normalmente, a segunda onda R não coincide exatamente com outra linha grossa. A solução é um pouco mais complicada, mas simples.
• Divida 300 novamente, mas desta vez deve adicionar 0,2 para cada quadrado pequeno restante.
• Exemplo: a distância entre duas ondas R é de 4 quadrados grandes e 3 quadrados pequenos, então divide 300 por 4,6. Resultado: 65 bpm.
→ Outras formas de contar:
• Geralmente um eletrocardiograma registra 10 segundos, então só tem que contar todos os complexos QRS e multiplicar por 6.
• Se o ECG não mede 10 segundos, ou você não sabe quanto mede: conte 30 quadrados grandes, que são 6 segundos, multiplica o número de QRS por 10 e você tem a frequência cardíaca (aproximadamente).
• Exemplo: conte os QRS em 30 quadrados grandes (6 segundos) e multiplicá-los por 10 para calcular a frequência cardíaca: 11 complexos * 10 = 110 bpm aproximadamente.
Análise do Ritmo Cardíaco
• No eletrocardiograma é a sucessão dos complexos QRS no tempo.
Ritmo cardíaco regular
• Este é o primeiro passo na análise do ritmo cardíaco, se regular ou irregular. Para fazer isso, meça a distância entre R e R (intervalo R-R) de dois QRS consecutivos. Se o ritmo é regular essa distância é semelhante de um batimento cardíaco para outro.
Ritmo sinusal
• O ritmo sinusal é o ritmo normal do coração. É produzido pelo nó sinusal, estimulando as aurículas, o nó AV, e os ventrículos pelo feixe de His. 
Para determinar se um eletrocardiograma é em ritmo sinusal normal deve ter as seguintes características:
→ Onda P positiva nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF) e precordiais (V2 a V6), negativa em aVR, e frequentemente, isodifásica em V1.
→ Cada onda P deve ser seguida por um complexo QRS.
→ O intervalo RR deve ser constante.
→ O intervalo PR deve ser igual ou superior a 0,12 segundos.
→ A frequência cardíaca deve ser entre 60 e 100 batimentos por minuto.
Em resumo: se o ECG apresenta uma onda P sinusal, sempre seguida por um QRS, com intervalo PR e frequência cardíaca normal, podemos informar que o eletrocardiograma é em ritmo sinusal.
INTERVALO PR
• O intervalo PR se mede desde o início da onda P até ao início do complexo QRS, incluindo à onda P e ao segmento PR.
• Deve ser medido na derivação com a onda P mais alta e larga, e com o QRS mais prolongado.
• O intervalo PR inclui a despolarização atrial e a propagação do estímulo a través do Nó AV e do sistema de condução até que o miocárdio ventricular começa a ser despolarizado.
• O intervalo PR também contém à repolarização atrial (onda T atrial) que é oposta ao eixo da onda P. Mas como a repolarização atrial normalmente tem uma baixa amplitude, o segmento PR habitualmente é isoelétrico na maioria dos casos.
INTERVALO PR PROLONGADO
• O prolongamento do intervalo PR maior de 0.20 seg (5 quadrados pequenos) se denomina bloqueio AV de primeiro grau.
• Isto indica um atraso na condução desde o nó Sinusal até os ventrículos. O nó atrioventricular é a estrutura envolvida com mais frequência nos adultos.
• No bloqueio AV de segundo grau tipo 2 existe um prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P não é conduzida (fenômeno de Wenckebach).
INTERVALO PR CURTO.
• Um intervalo PR curto (menor de 0.12 seg) pode ser causado por uma síndrome pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-White), um ritmo atrial ectópico ou um ritmo juncional.
• Os achados mais importantes na síndrome de Wolff-Parkinson-White são: um intervalo PR curto, a presença de onda delta e complexos QRS largos.
• No ritmo atrial ectópico ou no ritmo juncional podem ser observados intervalos PR curtos com ondas P anormais e com complexos QRS estreitos.
Intervalo QT
O intervalo QT se mede desde o início do complexo QRS até o final da onda T. Representa a duração da sístole elétrica ventricular (despolarização e repolarização ventricular).
O intervalo QT inclui o intervalo QRS, o segmento ST e a onda T.
A onda U deve ser excluída ao medir o intervalo QT. A inclusão da onda U pode “aumentar” o QTc em 80-200 ms e precipitar desnecessariamente um diagnóstico de síndrome do QT longo .
QT corrigido
• O intervalo QT varia com a frequência cardíaca, diminui com frequências cardíacas rápidas e aumenta com frequências lentas. Por isso, para determinar se é normal ou não, devemos realizar uma adequada correção pela frequências (QT corrigido ou QTc).
Intervalo QT normal: intervalo QT 380 ms, intervalo QT corrigido 425 ms com FC de 75 bpm.
Fórmulas usadas para estimar o QTc
Fórmula de Bazett 4: QTc = QT / √RR.
2. Fórmula de Fridericia 5: QTc = QT / RR1/3
3. Fórmula de Framingham 6: QTc = QT + 0.154 (1−RR)
Prolongamento do intervalo QT
• O intervalo QT é patológico si é maior de 440 ms em homens e 460 ms em mulheres.
• O intervalo QR longo se associa a um maior risco de arritmias cardíacas devido a que pode provocar pós-despolarizações precoces provocando uma torsades de pointes que pode conduzir a fibrilação ventricular e à morte súbita
• O prolongamento do intervalo QT pode ser causado por diferentes alterações genéticas ou pela síndrome de QT longo adquirida. O QT longo adquirido é mais prevalente que a forma congênita.
Causas de QT longo
Síndrome de QT longo congênita (SQTL):
→ Síndrome de Romano-Ward.
→ Síndrome de Jervell, Lange-Nielsen.
QT longo adquirido:
→ Medicamentos.
→ Hipertrofia ventricular esquerda.
→ Isquemia miocárdica.
→ Alterações electrolíticas: hipocalemia, Hipocalcemia, hipomagnesemia.
→ Cetoacidose diabética.
→ Anorexia nervosa ou bulimia.
→ Doenças da tireóide.
Intervalo QT curto
• Um intervalo QTc menor de 350 ms é geralmente aceitado como patológico.
Causas de QT Curto
→ Síndrome de QT curto congénita (SQTC).
→ Hipercalcemia.
→ Hipercalemia.
→ Efeito da Digoxina.
→ Síndrome da Fadiga Crónica, Atropina, Catecolaminas, →Hipertermia.
Como calcular o eixo elétrico
• Por conceito, o eixo cardíaco, ou também, o eixo eléctrico do complexo QRS, é a direção do vetor total da despolarização dos ventrículos.
• Antes de calcular o eixo elétrico temos de compreender que cada derivação do ECG representa um ponto de vista diferente do mesmo estímulo elétrico.
• Para calcular o eixo cardíaco só vamos usar as derivações periféricas.
• Cada um das derivações "observa" os estímulos elétricos de uma maneira diferente. Quando o estímulo se afasta ele produz um desvio negativo, se o estímulo se aproxima à derivação, produz um desvio positivo. Se o estímulo é perpendicular, à derivação será bifásica.
Método simples para determinar o eixo elétrico
• Muito fácil. Determina se os complexos QRS nas derivações D1 e aVF é positivo ou negativo, com isso, será capaz de determinar se o eixo elétrico é normal ou um desvio está presente:
1. Se o QRS em D1 e aVF é positivo, o eixo é normal.
2. Se em ambas derivações o QRS é negativo, o eixo tem um desvio extremo.
3. Se em D1 é negativo e em aVF é positivo, o eixo tem um desvio à direita.
4. Se o QRS é positivo em D1 e negativo em aVF, é necessário avaliar a derivação D2
4a. Se é positivo em D2, o eixo é normal.
4b. Se es negativo en D2, o eixo tem um desvio à esquerda.
Avaliação do Segmento ST
• O segmento ST, em condições normais, é isoeléctrico. Embora pode ter pequenas variações menores de 0,5 mm.
• Para avaliar o seu deslocamento é usado como uma referência no segmento TP anterior (desde o final da onda T até ao início da onda P). Se o TP não é isoelétrico, deve ser comparado com o segmento PR prévio.
Supradesnível ou infradesnível do segmento ST dentro da normalidade.
Uma ligeira elevação do ST (1 a 1.5 mm), ligeiramente convexa, com morfologia normal, em precordiais direitas, pode ser observada em pessoas saudáveis.
Na vagotonia e a repolarização precoce, se pode observar um supradesnível do ST (1 a 3 mm), convexo, especialmente em derivações precordiais.
Depressão do ST dentroda normalidade:
Durante o exercício, pode aparecer um infradesnível do segmento ST. Este descenso apresenta pendente crescente (ascensão final rápida, cruzando a linha isoeléctrica rapidamente).
Alterações do ST na cardiopatia isquêmica
A síndrome coronariana aguda é a causa mais comum de alterações do segmento ST.
Quando uma região do coração sofre isquemia persistente, se gera uma imagem de lesão no ECG, produzindo variação do segmento ST, já seja uma elevação ou um descenso do mesmo, dependendo do grau de oclusão da artéria coronária.
Elevação do segmento ST na cardiopatia isquêmica
A elevação aguda do segmento ST no eletrocardiograma, é um dos primeiros sinais de infarto agudo do miocárdio, e está geralmente associada com a oclusão aguda e completa de uma artéria coronária.
Depressão do segmento ST na cardiopatia isquêmica
• A depressão do segmento ST de forma aguda, é um sinal de lesão miocárdica, igual que a elevação.
• Uma depressão do segmento ST >0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas sugere a existência de uma síndrome isquêmica miocárdica Instável sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST), que geralmente se correlaciona com uma oclusión incompleta de uma artéria coronária.
• O infradesnível do ST pode ser transitório (na angina) ou persistente (no Infarto sem elevação do ST). Tambén aparece como imagem recíproca ou "em espelho" nas derivações não afetadas por um infarto com elevação do segmento ST.
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