ACLS 06 - TAQUIARRITMIAS

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TAQUIARRITMIAS 
 
* OBS: só faz o passo 7 se o paciente estiver estável 
INTRODUÇÃO 
Taquicardia é definida como uma arritmia com uma 
frequência cardíaca geralmente de 100 bpm ou maior. 
DEFINIÇÃO 
Taquicardia sintomática: sinais e sintomas decorrentes da 
FC rápida 
A frequência assume importância clínica em seus 
extremos e pode ser atribuída, com maior probabilidade, a 
uma arritmia, se a FC for de 150 bpm ou superior. 
É improvável que sintomas de instabilidade sejam 
causados principalmente pela taquicardia, quando a FC é 
inferior a 150 bpm, a não ser que a função ventricular do 
paciente esteja prejudicada. 
RITMOS 
− Taquicardia sinusal; 
− Taquicardia Juncional; 
− Taquicardia Atrial; 
− Fibrilação Atrial; 
− Flutter Atrial; 
− Taquicardia por Reentrada Nodal; 
− Taquicardia por reentrada atrioventricular 
ortodrômica (TAV). 
TAQUICARDIA SINUSAL 
 
− Intervalo regular entre os complexos QRS; 
− Apresenta onda P precedendo todo QRS; 
− Onda P visível e com eixo entre 0 e +90°. Em 
frequências muito altas, a onda P pode estar sobre 
a onda T; 
− FC > 100bpm, usualmente não ultrapassa 140bpm 
em repouso; 
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− Início e término graduais; 
− Geralmente desencadeada por aumento de 
atividade simpática. 
 
TAQUICARDIA ATRIAL 
 
− Onda P é visível e diferente a P sinusal; 
− Na Multifocal (TAM): Ondas P diferentes entre si 
e têm pelo menos 3 morfologias distintas; 
− O RR pode ser regular nas conduções 1:1, 2:1 ou 
3:1, ou seja, 1,2 ou 3 ondas P para um QRS; 
− Linha isoelétrica entre as ondas P – Diferenciar de 
Flutter; 
− FC > 100bpm, normalmente não atinge FC > 240 
bpm. 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
 
− RR é IRREGULAR; em FC altas, a irregularidade 
pode ser menos evidente; 
− NÃO apresenta onda P, somente ondas f 
(irregularidades a linha de base); 
− Para ser considerada com FC elevada, a FC > 
100bpm, podendo atingir FC > 200bpm; 
− Início e término súbitos quando paroxístico; 
− Múltiplas microrrentadas nas veias pulmonares. 
 
OBS: A Fibrilação Atrial é a taquicardia sustentada mais 
comum na prática clínica. Portanto, se o ritmo é irregular 
e a onda P não é visível, deve-se pensar em FA. 
FLUTTER ATRIAL 
 
− Não apresenta onda P, somente ondas F que tem 
aspecto serrilhado; 
− Não apresenta linha isoelétrica entre as ondas F; 
− Apresenta frequência atrial em torno de 300bpm; 
− Devemos desconfiar de flutter sempre que FC 
estiver ao redor de 150bpm; 
− Macorrentrada: Istmo cavotricuspídeo. 
 
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TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL 
 
− Corresponde a 55-60% das taquicardias 
supraventriculares; 
− RR é regular; 
− P’ dentro do QRS (60% dos casos) ou 
imediatamente após o QRS, simulando um pseudo 
s nas derivações D2, D3 e aVF e um pseudo R em 
V1 (na maioria não enxerga); 
− FC entre 140 e 230bpm; 
− Início e término súbitos. 
 
Mecanismo: Via rápida (alfa) e via lenta (beta) dentro do 
nó AV 
− Ritmo sinusal normal: Condução ocorre pelas 
duas vias, preferencialmente pela rápida; 
− Extrassístoles: Pode encontrar a via rápida em 
período refratário, o estímulo desce pela via lenta. 
 
Em ritmo sinusal, pode apresentar intervalo PR curto e, 
após extrassístole, um PR longo: Dupla via nodal, ora 
conduzindo pela via rápida, ora pela lenta. 
 
QRS ESTREITO 
− FC maior que 100bpm 
− QRS menor que 120ms 
QRS LARGO 
− FC > 100bpm; 
− QRS > ou igual a 120ms 
CAUSAS 
− Taquicardia ventricular (81%); 
− Taquicardia Paroxística Supra Ventricular com 
aberrância (bloqueios de ramo prévios ou 
frequência dependentes) (14%); 
− Taquicardia ventricular: São 3 ou mais batimentos 
consecutivos com QRS alargado; 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Duração: 
Sustentada: duração maior que 30 segundos ou 
instabilidade hemodinâmica. 
OBS: instabilidade hemodinâmica: alteração da PA, ou 
seja, nesse caso vai estar hipotenso. 
Não sustentada: < 30 segundos e não cause instabilidade 
hemodinâmica. 
2. Morfologia: 
Monomórfica: todos os complexos QRS com morfologia 
similar 
Polimórfica: Complexos QRS com morfologias 
diferentes 
AVALIAR 
− Ritmo com FC superior a 100bpm/min 
− Há pulso? 
− Avaliar se o paciente está estável ou instável 
− Taquicardia Sinusal → Buscar causas; 
− FC é rápida demais para a condição clínica do 
paciente; 
− FC elevada → DC reduzido 
− Batimentos ineficazes: Incoordenação entre as 
câmaras diminui o DC; 
− Reconhecer que o paciente está 
significativamente sintomático ou, até mesmo, 
instável; 
− Rápido reconhecimento de que os sinais e 
sintomas são causados pela taquicardia. 
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OBS: é necessário determinar rapidamente se a taquicardia 
está produzindo instabilidade hemodinâmica e sinais e 
sintomas graves ou se os sinais e sintomas (dor torácica) 
estão produzindo taquicardia. 
ALGORITMO 
ETAPA 01: identificação de taquicardia com pulso/ 
Avalie adequabilidade do quadro clínico. 
Procure sinais de maior esforço respiratório (taquipneia, 
retrações intercostais, retrações supraesternais, respiração 
abdominal paradoxal) 
ETAPA 02: identifique e trate causas subjacentes 
− Mantenha via aérea patente, auxilie a ventilação, 
conforme a necessidade; 
− Oxigênio, se hipoxemia; 
− Monitor cardíaco para identificar ritmo, monitore 
a PA e oximetria; 
− Estabeleça acesso IV; 
− Obtenha em ECG para identificar o ritmo, se 
disponível; 
− Se sintomas persistem → Etapa 3 
ETAPA 03: avaliação se taquicardia INSTÁVEL ou 
ESTÁVEL; 
− Hipotensão? 
− Alterações do estado Mental? 
− Sinais de choque? 
− Desconforto torácico isquêmico? 
− Insuficiência Cardíaca Aguda? 
OBS: Não retarde a cardioversão imediata para adquirir 
ECG 12 derivações se paciente instável. 
− Desmaio; 
− Diminuição da consciência; 
− Diminuição da PA Dor torácica; 
− Dispneia; 
− Diminuição da perfusão. 
ETAPA 04: INSTÁVEL 
Executar cardioversão elétrica sincronizada IMEDIATA. 
Se for possível, estabeleça acesso IV antes da CVE e 
administre sedação, se o paciente estiver consciente. 
Não retarde a CVE se o paciente estiver extremamente 
instável. 
Se o paciente com Taquicardia Supraventricular de 
complexo QRS estreito regular ou uma taquicardia de 
complexo largo monomórfica não estiver hipotenso, 
poderá administrar adenosina, enquanto está preparando a 
cardioversão. 
CARDIOVERSÃO 
Diferença entre choques sincronizados e não 
sincronizados. 
Possíveis obstáculos à administração de choques 
sicronizados; CARDIOVERSÃO. 
Quando está instável, ou seja, para sincronizar, no 
aparelho aperta o botão SINC que vai direto para o R. 
Cargas de energia para ritmos específicos. 
OSASCO 
− Orientar o paciente 
− Sedação 
− Ambusar o paciente após a sedação 
− Sincronizar 
− Cardioverter com a carga indicada 
− Observar o ritmo após a cardioversão 
Choque NÃO SICRONIZADO: pode ocorrer em 
qualquer ponto do ciclo cardíaco 
Devem usar cargas mais altas que na CVE sincronizada; 
Cardioversão SICRONIZADA: usa um sensor para 
administrar o choque de maneira sincronizada com um 
pico de complexo QRS 
EX: ponto mais alto da onda R 
Ativar opção “SYNC”, posteriormente pressionar o botão 
“SCHOCK” (de choque) 
Atraso até que o desfribilador/ cardioversor administre o 
choque: porque o dispositivo o sicronizará om o pico da 
onda R no complexo QRS do paciente 
A sicronização evita que o choque seja administrado na 
repolarização cardíaca (onda T) → Precipitar fibrilação 
ventricular 
PROBLEMAS COM A CVE 
− Se os picos da onda R forem indiferenciados ou 
de baixa amplitude, os sensores não identificam 
→ Choque não será administrado; 
− Alguns desfibriladores não fazem a sincronização 
pelas pás manuais. 
RECOMENDAÇÕES 
CHOQUES SINCRONIZADOS 
− Taquicardia supraventricular instável; 
− Fibrilação atrial instável; 
− Flutter atrial instável; 
− Taquicardia Monomórfica regular com pulso 
instável. 
CHOQUESNÃO SINCRONIZADOS: 
− Paciente sem pulso (FV/TVSP); 
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− Determinação clínica (Pré PCR), em choques 
intensos ou TV polimórfica em paciente instável; 
− Quando estiver inseguro quanto à presença de 
uma TV monomórfica ou polimórfica em 
pacientes instáveis. 
CARGA DE ENERGIA 
FIBRILAÇÃO ATRIAL INSTÁVEL 
− Cardioversão Monofásica: administre um choque 
sincronizado inicial de 200J; 
− Cardioversão Bifásica: administre um choque 
sincronizados inicial de 120 a 200J; 
− Em qualquer um dos casos intensifique a carga de 
energia de modo gradativo em todas as tentativas 
subsequentes. 
FLUTTER ATRIAL E TAQUICARDIA 
SUPRAVENTRICULAR 
− Energia inicial de 50J a 100J com forma de onde 
monofásica ou bifásica geralmente é suficiente 
TAQUICARDIA VENTRICULAR 
MONOMÓRFICA COM PULSO 
− Carga inicial de 100J; 
− Se não houver resposta → Aumentar carga 
gradualmente. 
TAQUICARDIA ESTÁVEL 
Avalie o ECG e determine: 
− ETAPA 06: se o complexo QRS é largo ou 
estreito e regular ou irregular; 
− Se a largura do complexo QRS for 120ms ou 
superior, passar para ETAPA 07; 
− Se a largura do complexo QRS for inferior a 
120ms, passe para ETAPA 08. 
RITMOS DE TAQUICARDIA ESTÁVEL 
Classificadas segundo a aparência do complexo QRS, 
frequência cardíaca e se são regulares ou irregulares 
TAQUICARDIAS (TSV) DE COMPLEXO QRS 
ESTREITO (ou igual 120ms) 
− Taquicardia sinusal; 
− Fibrilação atrial; 
− Flutter atrial; 
− AV de reentrada nodal. 
TAQUICARDIA DE COMPLEXO QRS LARGO (> 
ou igual 120ms) 
− TV monomórfica; 
− TV polimórfica; 
− TSV com aberrância. 
TAQUICARDIAS REGULARES OU 
IRREGULARES 
− Taquicardias de complexo estreito irregulares são 
provavelmente fibrilação atrial; 
ETAPA 07: complexo QRS Largo 
TV monomórfica e TV polimórfica. 
Regular ou irregular? 
− Taquicardia de complexo LARGO REGULAR: 
TV ou TSV com aberração; 
− Taquicardia de complexo LARGO IRREGULAR: 
fibrilação atrial com aberração, umas fibrilações 
atriais pré excitada, TV polimórfica/ Torsades de 
pointes; 
− Não determinei a etiologia do Ritmo, e agora? 
− Regular e Monomórfica: ADENOSINA. 
OBS: Antiarrítmicos são eficazes: Procainamida, 
amiodarona, sotalol 
Complexo IRREGULAR 
− Controle da frequência; 
− Conversão da fibrilação atrial instável em ritmo 
sinusal (controle de ritmo) ou ambos; consultar 
especialista 
− EVITAR: Adenosina, bloqueadores dos canais de 
cálcio, digoxina e beta bloqueadores em FA pré 
excitada: aumento paradoxal da resposta 
ventricular; 
ETAPA 08: QRS Estreito e Ritmo Regular 
Tente manobras vagais: Valsava, massagem do seio 
carotídeo. Se não responder às manobras vagais: 
− Administre 6mg de adenosina na forma de Bolus 
IV rápido (veia de grande calibre, por 1 segundo, 
seguida de 20ml de lavagem com solução salina e 
eleve o braço imediatamente; 
− Se não converter em 1 a 2 minutos 2ª dose de 
adenosina - Boléus de 12 mg. 
ADENOSINA 
− Aumenta o bloqueio AV em 2 minutos põe fim a 
aproximadamente 90% das arritmias de reentrada; 
− Não põe fim a flutter ou fibrilação atrial, mas 
retarda a condução AV, permitindo a identificação 
de suas ondas; 
− Broncoespasmo; 
− Se o ritmo converter com adenosina: Provável 
TSV de reentrada → Atenção a recorrências. 
OBSERVAÇÕES 
A avaliação e o tratamento deste paciente se orientarão 
pelas seguintes perguntas essenciais: 
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− Os sintomas estão presentes ou ausentes? 
− O paciente está estável ou instável? 
− O QRS é estreito ou largo? 
− O ritmo é regular ou irregular 
− O QRS é monomórfico ou polimórfico? 
CARDIOVERSÃO 
− Cuidado com Taquicardia Sinusal. Não responde 
a cardioversão. 
− Taquicardia estável: Não fazer cardioversão; 
− Em frequências superiores a 150/min, em geral há 
sintomas e muitas vezes a CVE se fará necessária, 
se paciente instável.