Trabalho de Interacao FAI - Anemias

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Trabalho
de
Interação FAI
Tema: Anemias Ferroprivas e verminoses em adultos e crianças.
Discentes: Bianca C. Volpe, Fabiane Bereza, Felipe Tazinazzio,
Flavia de Souza, Gabriela Brilhante, Izabela F. M. Brilhante,
Larissa Barros, Stefanye Catezani e Vanessa P. M. das
Chagas.
Anemia Ferropriva
1. Definição:
● A anemia é definida como processo patológico no qual a concentração de
hemoglobina (Hb), contida nos glóbulos vermelhos, encontra-se
anormalmente baixa, respeitando-se as variações segundo idade, sexo e
altitude em relação ao nível do mar, em consequência de várias situações
como infecções crônicas, problemas hereditários sanguíneos, carência de
um ou mais nutrientes essenciais, necessários na formação da
hemoglobina, como ácido fólico. Vitaminas B12, B6 e C e proteínas.
● A anemia ferropriva é definida como o estado mais avançado da
deficiência de ferro. Resulta de longo período de balanço negativo entre a
quantidade de ferro biologicamente disponível e a necessidade orgânica
deste oligoelemento.
● A deficiência de ferro é a responsável pela maior parte das anemias
encontradas.
2. Epidemiologia:
● O perfil epidemiológico das anemias ferroprivas é descrito por uma
prevalência maior no sexo feminino (68%), explicada pela perda
sanguínea por via urogenital predominante na fase reprodutiva. Já a
prevalência em homens e idosos são explicadas pela perda sanguínea de
origem gastrointestinal alta e baixa.
● Em questão das anemias desencadeadas por infecção por verminoses, o
perfil epidemiológico, ou seja, a prevalência de casos é de 5% das
anemias ferroprivas.
3. Fisiopatologia e etiologia:
3.1 Fisiopatologia
● A maior parte do ferro corporal está nas hemoglobinas e na ferritina. Sua
absorção é duodenal e na região superior do jejuno, assim, é importante
lembrarmos que doenças que acometem essas regiões impactarão
diretamente na absorção do ferro.
● O ferro pode ser heme e não heme, sendo que o heme é o que está
presente nas carnes e é o que tem melhor absorção pelo corpo humano,
enquanto o não-heme precisa passar por algumas reações a fim de
atingir a forma ferrosa para ser absorvido. Esse tipo de ferro tem sua
absorção interferida quando se tem a ingestão de fibras e uso de alguns
antibióticos (por exemplo a Tetraciclina), enquanto que a ingestão de
vitamina C melhora sua absorção no TGI.
● Após absorvido, o ferro vai da mucosa intestinal via transferrina (proteína
que transporta ferro) até os eritroblastos, fígado e placenta. A transferrina
aumenta quando temos a deficiência de ferro sendo uma forma para
compensar o déficit.
● O déficit de ferro começa quando a demanda é maior que a oferta,
tornando necessário a utilização das reservas de ferro, as quais estão na
medula óssea, levando a uma depleção progressiva desse depósito. Se
não for corrigido esse déficit, a produção de eritrócitos será afetada,
gerando anemia. E se ela for muito prolongada, a anemia pode causar
disfunções nas enzimas celulares ligadas ao ferro.
3.2 Etiologia
● A anemia ferropriva se dá em consequência de perdas sanguíneas e/ou
por deficiência prolongada da ingestão de ferro alimentar, principalmente
em fases de grande velocidade de crescimento onde a demanda pelo
ferro é maior (como crianças, adolescentes, gestação e lactação) .
● Pode começar no período intra-útero essas deficiências, pois as reservas
fisiológicas de ferro são formadas no último trimestre, juntamente com o
ferro exógeno que vem da amamentação até o sexto mês de vida. Logo, a
prematuridade por ser um fator que causa a deficiência de ferro, pela falta
de tempo e baixo peso ao nascer, bem como pela pequena reserva,
associados ao abandono precoce do aleitamento materno exclusivo.
● Já na primeira infância, podemos associar a erros alimentares,
principalmente no período de desmame, onde começa a introdução do
leite de vaca, onde tem baixa biodisponibilidade de ferro;
● Além desses aspectos, as insuficiências de depósitos de ferro pelo baixo
nível socioeconômico e cultural, bem com as condições de saneamento
básico e de acesso aos serviços de saúde e o fraco vínculo na relação
mãe/filho;
● Perdas sanguíneas agudas ou crônicas espoliam as reservas de ferro no
organismo e podem ser consequentes a patologias GI, como refluxo
gastro-esofágico, intolerância à proteína do leite de vaca e parasitoses
intestinais (como Ancylostoma duodenale ou Necator americanis), pois os
mesmos podem sugar o sangue ou podem levar a sangramento por conta
da lesão na mucosa intestinal que eles causam.
4. Quadro clínico: Os sintomas da anemia ferropriva tendem a se desenvolver
gradualmente e são similares aos sintomas produzidos por outros tipos de
anemia, tais como fadiga, fraqueza e palidez. Pessoas com anemia ferropriva
graves e/ou prolongados é possível encontrar a glossite, unhas quebradiças,
coiloníquia, queilite angular e picafagia além disso podem apresentar um
quadro denominado pica. Pessoas com pica têm desejo de ingerir algo,
geralmente gelo, mas, às vezes, substâncias que não são alimentos, como terra,
lama ou giz.
5. Diagnóstico:
● O hemograma completo (HC) de rotina é necessário como parte da
avaliação e inclui o nível de hemoglobina, o hematócrito e os índices
eritrocitários: o volume corpuscular médio (VCM), expresso em fentolitros,
a hemoglobina corpuscular média (HCM), em picogramas por célula, e a
concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) por volume de
eritrócitos, em gramas por litro (Sistema Internacional). O HCM é o índice
menos útil; ele tende a acompanhar o VCM. A microcitose reflete-se por
um VCM inferior ao normal (< 80), enquanto valores elevados (> 100)
indicam macrocitose.
● Outras informações importantes são obtidas com a contagem dos
reticulócitos e as determinações do suprimento de ferro, incluindo o nível
de ferro sérico, a capacidade total de ligação ao ferro (TIBC; medida
indireta do nível de transferrina) e a ferritina sérica. Alterações
acentuadas nos índices eritrocitários geralmente refletem distúrbios da
maturação ou deficiência de ferro. A contagem precisa dos reticulócitos é
essencial para a classificação inicial da anemia. Os reticulócitos são
eritrócitos que foram recentemente liberados da medula óssea.
● Uma cuidadosa avaliação do esfregaço de sangue periférico é
importante, e os laboratórios clínicos frequentemente fornecem uma
descrição da morfologia dos eritrócitos e leucócitos, contagem diferencial
e contagem plaquetária. O esfregaço de sangue periférico fornece
informações importantes sobre defeitos na produção dos eritrócitos.
Como complemento dos índices eritrocitários, o esfregaço de sangue
periférico também revela a presença de variações no tamanho
(anisocitose) e na forma (poiquilocitose) das células. Em geral, o grau de
anisocitose correlaciona-se com aumento no RDW ou na faixa de tamanho
das células.
● Em pacientes com anemia grave e anormalidades na morfologia dos
eritrócitos e/ou contagens baixas dos reticulócitos, o aspirado ou a
biópsia de medula óssea podem ajudar a estabelecer o diagnóstico. Esse
exame pode diagnosticar distúrbios primários da medula, como a
mielofibrose, um defeito na maturação dos eritrócitos ou a presença de
doença infiltrativa. Nos esfregaços de medula óssea adequadamente
preparados, podem-se observar pequenos grânulos de ferritina na
imersão em óleo em 20 a 40% dos eritroblastos em desenvolvimento.
Essas células denominam-se sideroblastos.
● Testes de suprimento e armazenamento de ferro: As medidas laboratoriais
que refletem a disponibilidade de ferro para a síntese da hemoglobina
incluem o ferro sérico, a TIBC e a porcentagem de saturação da
transferrina. A porcentagem de saturação da transferrina é obtida ao se
dividir o nível sérico de ferro (× 100) pela TIBC. Os níveis séricos normais
de ferro variam de 9 a 27 μmol/L (50-150 μg/dL), enquanto a TIBC normal é
de 54 a 64 μmol/L (300-360 μg/dL). A saturação da transferrina varia
normalmente de 25 a 50%.
6. Tratamento:
6.1 Objetivos do tratamento
● Fornecer quantidades suficientes de ferro venoso paranormalizar os
níveis de hemoglobina (Hb), os níveis de ferro nas células e repor as
reservas de ferro. Podendo ter um tratamento farmacológico ou não
farmacológico, como por exemplo o ferro ser fornecido ao organismo por
alimentos de origem animal e vegetal. O ferro de origem animal é melhor
aproveitado pelo organismo. São as melhores fontes de ferro as carnes
vermelhas, principalmente fígado de qualquer animal e outras vísceras
(miúdos), como rim e coração; carnes de aves e de peixes, mariscos crus.
Ao contrário do que muitas pessoas pensam, o leite e o ovo não são fontes
importantes de ferro. Contudo, no mercado já existem os leites
enriquecidos com ferro. Entre os alimentos de origem vegetal,
destacam-se como fonte de ferro os folhosos verde-escuros (exceto
espinafre), como agrião, couve, cheiro-verde, taioba; as leguminosas
(feijões, fava, grão-de-bico, ervilha, lentilha); grãos integrais ou
enriquecidos; nozes e castanhas, melado de cana, rapadura, açúcar
mascavo. Também existem disponíveis no mercado alimentos
enriquecidos com ferro como farinhas de trigo e milho, cereais matinais,
entre outros.
6.2 Indicações de tratamento medicamentoso
➢ Indicações de tratamento medicamentoso oral
● O tratamento pode ocorrer por reposição oral de ferro elementar,
de modo que para adultos a dose diária é de 160mg a 200mg e
para crianças 3 a 6mg de ferro por kg de peso, dividido em três
tomadas. A reposição oral é a forma de tratamento mais lenta,
sendo de pelo menos 3 meses. Contudo, deve-se priorizá-la,
sempre iniciando com doses menores de ferro e aumentando-as
progressivamente. A forma comercial de ferro elementar mais
comumente utilizada é o sulfato ferroso, que possui 20% de ferro
elementar. Em relação a absorção do sulfato ferroso, este é melhor
absorvido quando administrado de estômago vazio, 1- 2h antes
das refeições, de preferência associado à vitamina C ou ao suco
de laranja.
➢ Indicações de tratamento medicamentoso endovenoso
● Nas situações de: gastroplastia redutora; gastrectomia; doença
inflamatória intestinal crônica; doença celíaca; gastrite atrófica
auto-imune, com resposta insatisfatória a ferro por via oral por
má absorção. Para pacientes com estas patologias e com níveis
de Hemoglobina, em mulheres <12g/dL e em Homens < 13 g/Dl,
ferritina e/ou saturação da transferrina abaixo do limite inferior
de normalidade;
● Em paciente com neoplasia, hemodinamicamente estável, com
níveis de Hemoglobina <9,0g/dL, com ferropenia comprovada;
● Anemia ferropriva em gestante (a partir do segundo trimestre de
gestação), em caso de necessidade de rápida recuperação dos
níveis de hemoglobina;
● Pacientes com diagnóstico de DRC, adultos, ambos os sexos, nos
estágios 3 a 5 (filtração glomerular estimada inferior a 60
mL/min/1,73 m2 ) conforme definido por normas e diretrizes
reconhecidas), na presença dos seguintes critérios: anêmico, com
hemoglobina sérica inferior a 10 g/dL em ambos os sexos; -
deficiência absoluta ou relativa de ferro (conforme descrito abaixo);
e, a suplementação de ferro em crianças está indicada sempre que
a saturação da transferrina for inferior a 20% e a ferritina inferior a
200 ug/ml.
● Os critérios para diagnóstico de deficiência absoluta de ferro em
pacientes com DRC em tratamento conservador ou em programa
de diálise peritoneal são: - ferritina inferior a 100 ng/mL, e
saturação de transferrina inferior a 20%.
● Os critérios para deficiência relativa são: - ferritina sérica entre
200 e 500 ng/mL, e saturação inferior a 20%.
6.3 Contra indicações ao tratamento com ferro endovenoso
● Hipersensibilidade conhecida ao sacarato de hidróxido férrico,
Noripurum® EV ou a qualquer um dos seus excipientes;
● Todas as anemias não ferropênicas, como por exemplo as anemias
hemolíticas, anemia megaloblástica causada por deficiência de vitamina
B12, distúrbios na eritropoiese, hipoplasia de medula óssea e as anemias
associadas às infecções;
● Situações de sobrecarga férrica, como por exemplo hemocromatose,
hemossiderose;
● Distúrbios da utilização do ferro, como por exemplo anemia
sidero-acréstica, talassemia, anemias provocadas por chumbo, porfiria
cutânea tardia;
● Gestantes no 1º trimestre de gravidez.
6.4 Critérios de inclusão no tratamento
● Estar enquadrado em uma ou mais situações acima devido resposta
insatisfatória a ferro por via oral .
6.5 Critérios de exclusão do tratamento
● Não preencher os critérios de inclusão;
● Apresentar hipersensibilidade a qualquer formulação de ferro
preconizada.
6.6 Medicamentos e apresentações
● Noripurum® ferripolimaltose solução injetável endovenosa 20 mg/ml (100
mg/5 ml). Uso endovenoso adulto e pediátrico.
● Composição:
Cada ampola (5 ml) contém 100 mg de ferro III na forma de sacarato de hidróxido
férrico. Excipientes: água para injetáveis e hidróxido de sódio.
● Sacarato de hidróxido férrico (Noripurum®) é um complexo férrico de alto
PM não excretado por via renal, seguro, estável em condições
fisiológicas e com mínima imunogenicidade (reação alérgica < 1/100.000
infusões). É o produto de escolha para o tratamento da anemia ferropriva
por via parenteral.
6.7 Esquemas de Administração
● Ferro sacarato (Noripurum®): cálculo da dose total em mg de ferro a ser
reposta: [Hb (g/dL) desejada - Hb (g/dL) encontrada] x peso corporal (Kg)
x 2,4 + 500.
● Estima-se que a administração de quatro ampolas (duas aplicações de
200 mg) do ferro sacarato seja capaz de aumentar em pelo menos 1g/dL
a concentração de Hb, o que corresponde ao incremento esperado
quando se administra uma unidade de concentrado de hemácias.
6.8 Doentes Renais Crônicos/Hemodiálise
● Dose de ataque: indicada quando o nível de ferritina sérica for inferior a
200 ng/mL ou a saturação de transferrina for inferior a 20%. Pode-se
administrar 1.000 mg de ferro, divididos em 10 sessões de hemodiálise
ou em 10 dias diferentes (duas ou três vezes por semana) nos pacientes
em diálise peritoneal ou em tratamento conservador.
● Dose de manutenção: indicada para manter os estoques adequados de
ferro em pacientes com níveis de ferritina superiores a 200 ng/mL e
saturação da transferrina superior a 20%. Administrar 100 mg de ferro
por via intravenosa em dose única a cada 15 dias. A dose deve ser
diluída em no mínimo 100 mL de solução fisiológica e infundida em 5 a
15 minutos.
6.9 Tempo de tratamento
➢ Critérios de interrupção:
● O tratamento com ferro parenteral deve ser interrompido
temporariamente quando a saturação de transferrina for superior
a 30% ou a ferritina sérica for superior a 500 ng/ml. Após o retorno
dos valores de ferritina sérica para níveis abaixo de 500 ng/ml,
reiniciar reposição com dose menor de ferro.
➢ Eventos adversos
● A reação adversa ao medicamento, mais comumente relatada em
estudos clínicos com Noripurum® EV foi a disgeusia, que ocorreu
em uma proporção de 4,5 eventos por 100 pacientes.
● As reações de hipersensibilidade são as reações adversas
graves ao medicamento associadas ao Noripurum® EV mais
importantes, as quais ocorreram a uma proporção de 0,25
eventos por 100 pacientes em estudos clínicos.
Verminoses em adultos e crianças
1. Riscos: Os riscos das verminoses tanto em adultos como em crianças mudam
conforme o verme que está no organismo:
● Amebíase: é transmitido através da ingestão de alimentos contaminados
com cistos de ameba. Esse verme pode causar amebíase intestinal que
tem risco de disenteria com ou sem sangue e também pode causar
amebíase extra intestinal onde o parasita entre em outros órgãos, como
pulmão, pele e principalmente fígado ocasionando processos
inflamatórios e necróticos.
● Ancilostomíase: é transmitida pela penetração das larvas na pele humana,
por conta disso os riscos são anemia, palpitações cardíacas, vertigens e
também distúrbios gástricos.
● Ascaridíase: É transmitida pela ingestão de água e alimentos
contaminados com ovos do mesmo. Um dos riscos acontece quando as
larvas migram por meio dos pulmões o que acarreta irritação brônquica, o
outro risco é quando os vermes adultos se instalam no intestinodo
indivíduo e provocam cólicas abdominais, náuseas, e também irritação no
SNC.
● Cisticercose: é transmitida por ingestão de água, frutas e legumes
contaminados por ovos. Seus riscos são dores e fraqueza na musculatura
e no tecido subcutâneo, podendo ocasionar a cegueira, como também
epilepsia. O maior risco dela é sua instalação no SNC que gera quadros
de convulsões e hipertensão intracraniana.
● Esquistossomose: é transmitida pela penetração ativa na pele das larvas
eliminadas pelo caramujo de água doce . O primeiro risco é logo na
penetração, pois causa dermatite (inflamação na pele e urticária), após a
larva migrar para o pulmão causa bronquite e pneumonia e o último risco
é quando o verme adulto se instala nos vasos do sistema hepático
causando flebite e obstrução de vasos pequenos.
● Teníase: é transmitida pela ingestão de carne bovina e suína
contaminada pela larva. Os riscos são de bulimia, como também anorexia,
náuseas, vômitos, fadiga e fraqueza.
● Giárdia: é transmitida por alimentos contaminados ou pelo contato com
pessoas já contaminadas. Os riscos dessa contaminação são
desidratação, distensão do abdome, aumento da frequência de
flatulência e evacuação com cheiro forte e isso tudo pode gerar anorexia e
anemia.
● Oxiúrus: os riscos são que por causar coceira na região anal e vaginal (na
mulher), pode ser que gere infecção no local por conta da coceira abrir
fissuras e assim pode entrar microrganismos indesejaveis.
2. Cuidados: Segundo Melo et al. (2004), os cuidados necessários para parasitoses
intestinais devem ser baseadas nas seguintes condutas:
● preparo e manipulação adequados dos alimentos;
● tratamento e conservação da água;
● uso de calçados;
● construção de vasos sanitários e fossas sépticas;
● destino apropriado das fezes;
● programas educacionais relacionados à higiene, condutas que devem
ser tomadas para diminuir a frequência das parasitoses;
● emprego de medicamentos;
Além disso, a qualidade de saúde, a prevenção e a manutenção são fatores
importantes para evitar a proliferação da doença.
Porém é importante enfatizar que a escassez de estudos acerca desse
problema transferem vários questionamentos sobre a elaboração de medidas
educativas por parte das autoridades sanitárias (MARQUES et al., 2005).
Deste modo, para a manutenção da saúde e prevenção de doenças,
principalmente as parasitoses em uma população, faz-se necessário, rever as
condições de saneamento básico, regras básicas de higiene. cuidados com
alimentos e com a água, cuidados com o solo, tratamento de indivíduos
acometidos com a doença e principalmente orientação a essa população, pois,
sabe-se que os aspectos socioeconômicos e culturais estão diretamente
relacionados à saúde da população (ALVES, 2000). As medidas tomadas abaixo
são de grande importância para evitar transmissão de parasitoses:
● ferver a chupeta e o bico de mamadeira, antes de usá-lo; em hipótese
alguma dar a criança a chupeta que cai no chão antes de limpá-la
adequadamente;
● não deixar que as crianças brinquem em areias contaminadas com
fezes de animais e até mesmo de fezes humanas;
● manter as instalações sanitárias higienizadas adequadamente;
● lavar sempre as mãos após utilizar o banheiro e antes das refeições;
● andar sempre calçado;
● cortar as unhas e limpá-las frequentemente.
3. Tratamento:
● Além do tratamento da anemia ferropriva, como já apresentado, a
Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe intervenções de controle
baseadas na administração periódica de anti-helmínticos em grupos de
pessoas pré-escolar, escolar, mulheres em idade reprodutiva (incluindo
mulheres grávidas no segundo e terceiro trimestres e mulheres que
amamentam), adultos em certas ocupações de alto risco, como
apanhadores de chá ou mineiros, vivendo em áreas de risco, apoiadas
com estratégias para melhorar o saneamento básico e a educação para
saúde. A estratégia de tratamento comunitário requer o levantamento da
prevalência e intensidade da infecção na comunidade para determinar a
carga parasitária da população e o planejamento (Tabela 3). A OMS não
recomenda o rastreamento individual, já que o custo deste é de quatro a
dez vezes maior do que o tratamento em si. Recomenda-se que haja
tratamento comunitário empírico anual somente em áreas onde a
prevalência de HTS esteja entre 20% e 50% da população, e tratamento
duas vezes por ano em áreas com mais de 50%.
● Os medicamentos recomendados pela OMS - albendazol (400 mg – dose
única) e mebendazol (500 mg – dose única) - são eficazes, baratos e
fáceis de administrar. Estes medicamentos passaram por extensos testes
de segurança e foram usados em milhões de pessoas com poucos e
pequenos efeitos colaterais. Recomenda-se a disponibilização aos
ministérios da saúde nacionais em todos os países endêmicos o
tratamento com estas doses para todas as crianças pré-escolares com
idade entre 24 e 60 meses e crianças em idade escolar. Meia dose de
albendazol (isso é, 200 mg) é recomendada para crianças com 12 a 24
meses de idade.
● O Brasil, a partir de 2016, saiu da situação endêmica de HTS, não
necessitando mais de administração em massa de medicações
anti-helmínticas. Atualmente, nosso país se encontra em vigilância para
garantir que os níveis de infecção permaneçam abaixo dos limiares de
eliminação comunitária.
● Sendo assim, as parasitoses intestinais estão relacionadas às condições
sanitárias e representam um importante problema de saúde pública nos
países subdesenvolvidos. Um dos principais motivos que justificam a alta
prevalência de parasitas intestinais entre as comunidades decorre da
elevada contaminação ambiental, o que necessita prontamente de
condições básicas de educação e saneamento, Giárdia o parasito
intestinal, por exemplo, mais comumente encontrado nos humanos,
principalmente, nos países em desenvolvimento. Nessas áreas, a
giardíase é uma das causas mais comuns de diarréia entre crianças, que
em consequência da infecção, muitas vezes, apresentam problemas de
má nutrição e retardo no desenvolvimento. Entre os danos causados pela
Giardia Lamblia ao seu portador destacam-se quadros de diarréia e má
absorção de ferro e vitaminas, sendo que as manifestações clínicas são
usualmente proporcionais à carga parasitária albergada pelo indivíduo. A
Organização Mundial de Saúde preconiza que a deficiência de ferro deve
ser combatida através de educação alimentar associada a medidas de
aumento do consumo do mineral, controle das infestações parasitárias,
suplementação medicamentosa e fortificação de alimentos com ferro.
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