ITU EM CRIANÇAS

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ITU:
A infecção de trato urinário (ITU) *uma das infecções bacterianas mais frequentes em Pediatria. 
*provavelmente, a infecção bacteriana mais prevalente no lactente. 
Importância do diagnóstico precoce: -Prevenir e minimizar a formação e progressão de cicatriz renal, ppl neonato e lactente => fase mais tardia => hipertensão e/ou insuficiência renal crônica Melhoria do prognóstico
- O melhor entendimento da fisiopatogenia, - advento da ultrassonografia fetal (detecção precoce de malformações), - investigação por imagem, - instituição terapêutica precoce melhoraram prognóstico dos pequenos pacientes.
Definição ITU = multiplicação de um único germe patogênico em qualquer segmento do trato urinário, identificado por urocultura coletada por método confiável. 
Incidência Sexo feminino até 20:1 
Neonatos até 6m pode haver predominância no sexo masculino. 
Picos - entre 3 e 5a, - adolescência, alterações hormonais, início precoce de atividade sexual. 
Recorrência em cerca de 40% das pacientes. (mais rara no sexo masculino)
A urina e o trato urinário são normalmente estéreis. 
O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes são colonizados por: Escherichia coli, Enterobacterias e Enterococus sp Prepúcio de meninos não circuncidados => Proteus sp. 
Colonização diminui após 1º ano de vida rara após 5a.. 80% das ITUs adquiridas na comunidade são causadas pela E. coli uropatogênica (UPEC). 
AS UPEC isoladas de pacientes com ITU febril (pielonefrite) apresentam fatores de virulência que aumentam sua sobrevivência no hospedeiro. 
As Pili ou fímbrias aderem ao epitélio da bexiga e do trato urinário superior. Podem ficar quiescentes. Não se sabe qual o estímulo que as reativam
Fatores de resistência do hospedeiro: 
-hábito miccional normal evitando a estase, 
-urina de composição e osmolaridade adequadas => efeito inibitório sobre a multiplicação bacteriana, 
-estímulo à reação inflamatória => produção de citocinas interleucinas 6 e 8 em resposta à agressão 
Quadro Clínico 
Cçs menores => sinais e sintomas inespecíficos. *irritabilidade *recusa alimentar, *icterícia *distensão abdominal *baixo ganho ponderal. 
Febre é o sintoma mais frequente no lactente. 
Pielonefrite é maior em cçs < de 1a diminui gradativamente quando se aproxima da idade escolar (podendo ocorrer em qualquer idade). 
O diagnóstico e a terapêutica precoces são fatores principais para evitar a formação da cicatriz renal. 
Após 2a, sintomas mais relacionados ao trato urinário inferior: disúria, polaciúria, urge-incontinência, enurese ,tenesmo, cistites. Importante observar que estes quadros podem evoluir para pielonefrite
Diagnóstico diferencial: Vaginite Corpo estranho vaginal Corpo estranho uretral Oxiuríase 
Irritantes locais: sabonetes líquidos – maiôs Abuso sexua
Avaliação Laboratorial 
1-Análise de urina. Sensibilidade e especificidade dos componentes de exames de urina
2-Urocultura: Colhida por método adequado é padrão ouro para confirmação de ITU. 
-Nas crianças, ainda sem controle esfincteriano: 
Punção suprapúbica (PSP) + se crescimento de qualquer patógeno, em qualquer nº . 
Sondagem vesical (SV). + se crescimento bacteriano maior ou igual a 1000 ufc/ml. 
Coleta por saco coletor: falsos positivos em até 80% dos casos resultados só devem ser valorizados quando cultura negativa. 
-Nas crianças com controle esfincteriano: coletar urina de jato médio, após assepsia prévia, sendo considerada + se: contagem bacteriana maior ou igual a 100.000ufc/ml ou mais de 50.000ufc/ml com a análise de urina demonstrando piúria.
TRATAMENTO:
O tratamento inicial com antibióticos é empírico observando-se a idade e o estado geral do paciente. 
Via parenteral lactentes muito jovens cç com acometimento do estado geral/vômitos . 
Tratar por 10 dias contínuos. S/N iniciar TT° parenteral, reavaliar 72 hs se possível => medicação VO
Antimicrobianos para tratamento via parenteral:
Antimicrobiano para tratamento via oral 
Em cçs que apresentem sintomas de disfunção das eliminações, orientar: -hábito urinário adequado (urinar ao acordar, urinar a cada três horas, urinar com pés apoiados), -importância da ingesta hídrica -correção da obstipação
Sinais sintomas sugestivos de disfunção das eliminações
PROFILAXIA: Tema controverso. Pode haver divergências. cçs com trato urinário normal, cautela. possibilidade de aparecimento de cepas mais resistentes. cçs com ITU de repetição com trato urinário normal e disfunção miccional são candidatas à quimioprofilaxia, por período de 3 a 6 meses. 
Pacientes com processos obstrutivos tais como: estenose de junção uretero-pélvica e uretero vesical, devem ser colocados em profilaxia até que uma conduta para correção cirúrgica seja adotada.
RVU Refluxo vesicoureteral (RVU):
*até 30% dos pacientes com ITU. 
*90% dos RUVs desaparecem espontaneamente (mesmo os de maiores graus) entre os 2º e 3º anos de vida.
A profilaxia deverá ficar reservada para: - pacientes com RVU > ou = ao de III grau. - crianças que já apresentam cicatriz renal
Pacientes com processos obstrutivos: estenose de junção uretero pélvica e uretero vesical, Também instituir profilaxia até resolução cirúrgica
Investigação por Imagem:
Toda criança, independentemente de idade e sexo, que tenha diagnóstico de certeza de ITU merece uma investigação por imagem. 
A ser definido: -Qual procedimento, - Menor quantidade de radiação possível -Momento de realização - Alergia/nefrotoxicidade aos meios de contraste 
1-Ultrassonografia (USG) do aparelho urinário e bexiga:
-não invasivo → sem exposição à radiação 
-deve ser realizado em todos os que apresentaram ITU 
Objetivo confirmar e/ou detectar má formações. “Exame operador dependente
2-Cintilografia renal com DMSA padrão ouro na detecção da cicatriz renal Deve ser realizado em: 
-todos os lactentes com ITU febril, 
-crianças que apresentaram quadro clínico de pielonefrite. 
-pacientes com RVU. 
“Realizar após quatro a seis meses do episódio inicial de ITU” 
3-Uretrocistografia miccional (UCM): Exame radiológico com administração de contraste iodado intravesical, (sem possibilidade de alergia e ou nefrotoxicidade). 
Para observação de: 
-alterações da coluna, 
-visualização da uretra, 
-alteração da bexiga, 
-demonstração de RVU. 
reservada a pacientes que apresentam USG de rins e vias urinárias e/ou cintilografia com DMSA alterada e/ou quadros repetitivos de ITU associados à disfunção miccional.
PROGNÓSTICO:
Relacionado a uma série de fatores: 
-idade de apresentação, 
-presença ou não de cicatrizes renais, 
-malformações -atraso no diagnóstico e na instituição de terapêutica