FISIOLOGIA MATERNA NA GESTAÇÃO

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Gabriella R O - SIM (Ginecologia) - 7ºP
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO NA GESTAÇÃO​: 
POSTURA E DEAMBULAÇÃO:
Desvio do centro de gravidade para frente, com projeção do corpo para trás.​
Para equilíbrio: Empina ventre para frente, provoca lordose da coluna lombar, pés se afastam e ombros vão para trás.​
Marcha anserina: passos mais curtos e oscilantes.
HIPERLORDOSE 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS:
· Volume sanguíneo aumenta consideravelmente;​
· 45 a 50% volume plasmático;​
· 33% volume células vermelhas;​
· Hemodiluição fisiológica​: hematócrito cai
· Anemia considerada <11g/dL​
· Leucocitose fisiológica em torno de 14 – 16.000​, pode chegar a 20.000 no 3º trimestre
· Plaquetopenia <100.000​
· Fibrinogênio e Dímero-D aumentam em até 50%;​ estado pró-coagulante, risco aumentado de trombose na gestação e puerpério, porque o plasminogênio é mais ativado 
· Necessidade de ferro aumenta, porque produção de hemácias aumenta, tem que suplementar - pelo menos 40 mg de sulfato ferroso 
ADAPTAÇÕES HEMODINÂMICAS:
Débito Cardíaco aumenta em 50% - volume sistólico X da frequência cardíaca;​ aumenta FC de 10 a 15 bpm - fisiológico para aguentar aumento do volume plasmático desde o início da gestação 
Inicia-se na 5ª semana – estabiliza-se com 24 semanas -32 semanas - 3º trimestre – e atinge seu pico no pós parto chegando a 80% e só volta ao normal depois que acabar o puerpério 8-10 sem do pós parto;​
Aumento na produção de tromboxano A2 e óxido nítrico -> vasodilatação sistêmica -> tem hipotensão, tontura, lipotimia e síncope
Aumenta resistência vascular periférica -> eleva a Pressão arterial;​
Compressão uterina dos vasos -> veia cava inferior -> hipotensão -> bradicardia -> lipotimia – Sd da Hipotensão na posição Supina; se coloca decúbito lateral esquerdo -> descomprime tudo 
CORAÇÃO:
Desviado para cima e para a esquerda;​ ápice sobe um pouco 
Aumento do volume global do órgão;​
Sopro sistólico leve – presente em cerca de 90%; devido ao turbilhonamento de sangue, depois que tem o parto e redistribui o sangue desaparece
ALTERAÇÕES METABÓLICAS:
Glicídico:​
· Feto age como um parasita verdadeiro, extraindo a glicose da mãe, para usar em seu crescimento 
· Diminuição do consumo de glicose + diminuição do uso periférico da glicose – Hormônios contra insulínicos da placenta​
· Aumento da resistência à insulina no final do 2ª trimestre -> para que a glicose fique mais disponível para passar por difusão facilitada ao feto -> feita pelos hormônio lactogênio placentário, hormônio do crescimento placentário humano, adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-alfa​ -> que aumentam ainda mais e atrapalham a insulina a captar glicose e usar para mãe, aumentam resistência à insulina do paciente 
· entre 24 e 32 semanas pede TTOG, 92 de glicemia de jejum - DIABÉTICA em qualquer momento da gestação
· Preservação de glicose às custas de uso de lipídios + liberação de ácidos graxos.​ GLICONEOGÊNESE, LIPÓLISE E GLICONEOGÊNESE A PARTIR DE LIPÍDEOS - FÍGADO, E LIBERA ÁCIDO GRAXO LIVRE E CETONA via placentária, bebe pode usar 
· Transporte de glicose pela placenta -> Difusão facilitada 
Lipídico:​
1ª metade da gestação: fase anabólica = armazenamento de gordura, glicogênese hepática, transferência de glicose para o feto​, ganha mais peso - aumenta risco de pré eclâmpsia e diabetes 
2ª metade da gestação: fase catabólica = lipólise, neoglicogênese e aumento da resistência periférica à insulina​ - maior chance de diabetes 
Hormônio Lactogênio placentário: estimula lipólise + liberação de ácidos graxos = aumenta resistência à insulina
ALTERAÇÕES SISTEMA RENAL:
· Rins deslocam-se para cima e aumentam cerca de 1 cm de tamanho;​ conforme o crescimento uterino 
· Hidronefrose fisiológica – mais edemaciado devido a compressão uterina, e a inibição da musculatura lisa pela progesterona;​ 
· Dilatação ureteral à direita – dextrorrotação uterina ​ - útero vai crescendo e desvia-se para direita 
· Bexiga é deslocada anteriormente, fica na frente do útero, é empurrada em direção a parede abdominal -> um dos primeiros sinais é a polaciúria, nictúria 
· Aumento do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular - diminui a creatinina​ plasmática 
· Glicosúria fisiológica e proteinúria, sobra glicose e proteína na urina (proteinúria deve ser <300mg) também fisiológica – reabsorção tubular
ALTERAÇÕES SISTEMA RESPIRATÓRIO:
· Expansão de volume sanguíneo + vasodilatação -> hiperemia e edema da mucosa, nasal principalmente = congestão nasal, epistaxe;​ lavar com SF - melhora com o tempo e adaptação
· Aumento dos diâmetros do tórax -> expansão da caixa torácica -> aumento volume corrente;​ - precisa de oxigenar mais, para mandar sangue oxigenado para o feto, inspira mais
· Hiperventilação -> aumento consumo de O2 em 15 a 20%, frequência maior mas inspirações mais curtas, comum no 3º trimestre 
· queixa de Dispneia quando há percepção da hiperventilação pela gestante
ALTERAÇÕES SISTEMA DIGESTIVO:
Náuseas e vômitos no 1º trimestre:​
-> Mais frequentes pela manhã;​
-> Relacionada com os níveis crescentes de hCG e estrogênios​ (cefaleia também)
começa em torno de 6 - 14/16 semanas - melhora quando estão mais estáveis níveis de hCG 
Pirose:​ Relaxamento do esfíncter + aumento da pressão intra-abdominal 
Vesícula Biliar:​ Hipotonia, distensão, maior chance de formar cálculos, porque progesterona age na musc da vesícula, hipotônica - distende, faz estase
TIREOIDE:
Aumento de volume até 30% no 3º trimestre​, sem nódulos e bócio
TSH diminui no 1º trimestre -> menor estimulação de receptores de tsh devido ao hCG (mimetiza o TSH e LH), porque esse ocupa receptores de TSH e LH, e cai o TSH 
hipotireoidismo - 4,05 -> tomar puran para T3 e T4 ser levado ao feto
pode diminuir muito o TSH -> fazer hipertireoidismo transitório, conforme estabiliza hCG melhora, repete com 18 semanas, não precisa tratar 
PELE E FÂNEROS:
Estrias violáceas;​ nas mamas que crescem pela lactação, abdome e quadris - vascularização/congestão 
Aumento da pigmentação da pele: Linha nigra (entre umbigo e sínfise púbica) e cloasma ​gravídico - na área zigomática e frontal 
Hipertricose: surgimento de pelos na face: sinal de halban - testa e nuca (testosterona), unhas quebradiças, eritema palmar (devido a vascularização) e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas
 
sinal de hunter: formação da aréola secundária, tubérculos de montgomery - glândulas hipertrofiadas 
VULVA E VAGINA:
aumenta vascularização, aumenta estrogênio, tem Espessamento do epitélio vaginal com aumento da descamação e aumento da secreção vaginal ​(tem mais corrimento, fisiológica na maioria)
Tumefação vaginal e vulvar, com amolecimento e mudança de coloração: ​
· Vulva de coloração vermelho vinhosa – Sinal de Jacquemier​
· Vagina com coloração violácea/arroxeada – Sinal de Kluge
ÚTERO:
· Amolecimento do colo e istmo – Sinal de Hegar​, consistência parecida com a boca (na gestação) e nariz (pré-gestacional)
· Crescimento desigual do útero, fazendo assimetria no local de implantação do ovo – Sinal de Piskacek​, assimetria na palpação
· Fundos de saco tornam-se globosos, perde formato piriforme (pera), assim como todo o útero – Sinal de Nobile-Budin​
· A partir de 12 semanas o útero começa a ser palpado na parede abdominal, sai da sínfise púbica e a partir das 14 ausculta BCF com SONAR (porque está mais para cima)
· Aumento de peso e volume do útero, com hiperplasia das células endometriais​ e miometriais - da musculatura 
· 2ª metade da gestação: afinamento do istmo, formando o segmento, menos vascularização e musculatura mais fina, na cesária faz incisão uterina segmentar, isso acontece depois das 28 semanas, se fizer cesárea antes faz incisão corporal - longitudinal, e não pode deixar ter trabalho de parto depois (deve ter outra cesárea)
MIOMÉTRIO:
3 camadas musculares:​
· Uma fina, interna, de fibras musculares circulares​
· Uma fina, externa, de fibras musculares longitudinais​
· Uma central, mais grossa, de fibras muscularesque se entrelaçam​, que tem junções comunicantes e passa potencial de uma célula a outra, despolarização para ter contração
· Crescimento da células musculares -> aparecimento de conexões especializadas: Junções comunicantes​
· Potencial de membrana -> despolarização -> contração​
· Após a dequitação placentária ao nascimento do bebe -> contração muscular -> vai parar na cicatriz umbilical -> oclusão dos vasos sanguíneos -> redução do sangramento, para não ter hemorragia pós parto (hipotonia uterina)
COLO:
· Amolecimento precoce notado pelo toque: Sinal de Hegar​ - devido ao estrogênio 
· Posição mais posterior – direcionado ao côncavo sacro​ 
· Posição ficando mais centralizada conforme a insinuação da cabeça​ (útero em anteversão posição, cresce e vai centralizando, cabeça insinua e colo é empurrado para frente/cima)
· Apagamento do colo -> liberação de tampão mucoso (orifício externo, chega no interno e vira um só, quando está no trabalho de parto), pacientes nulíparas, primeiro parto, apaga primeiro e depois dilata 
-> canal endocervical da gestante é protegido pelo tampão mucoso, veda para nao sair da vagina e ir até o bebe, afina o colo/dilata: perde o tampão, sai e vai sendo produzido até o final da gestação 
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO:
Diagnóstico laboratorial​, Clínico​ e Ultrassonográfico
LABORATORIAL:
Detecção do hCG no plasma ou na urina ​
Beta-hCG pode ser detectado a partir de 8-11 dias a partir da concepção​
Pico entre 60-90 dias de gravidez​
Porção Beta:​
· Menor relação cruzada com o LH ​(menos risco de ser falso positivo)
· Maior sensibilidade​
· Quantificável​
Dosagens de B-hCG dobram de quantidade a cada 48 horas, se não tiver dobrando -> mal prognóstico, abortando
Testes imunológicos – qualitativos – devem ser solicitados só após 8/10-14 dias de atraso menstrual
sangue - detecta em níveis menores
urina - detecta em níveis maiores apenas, quando é negativo não exclui, e quando é positivo é positivo mesmo 
CLÍNICO:
· Náuseas – aparece entre a 6ª e 14ª semanas de gestação​ -> Ocorre principalmente no período da manhã​ - dosagem do hcG alta 
· Sialorréia: maior sede, maior reabsorção de sódio - SRAA
· Aumento da sensibilidade mamária​: aumenta nível de estrogênio, distensão
· Polaciúria e Nictúria: empurra bexiga e ação da progesterona na musc lisa 
· Distensão abdominal e Constipação intestinal ​-> devido a diminuição da peristalse, cont da musc lisa pela ação da progesterona 
· Tontura ​
· Sonolência e Fadiga: por ação hormonal 
· Atraso menstrual ​
Alterações cutâneas:​
· Cloasma gravídico​
· Linha nigra​
· Sinal de Halban (aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo)​
Alterações mamárias:​
· Tubérculos de Montgomery (glândulas hipertrofiadas)​
· Rede de Haller (aumento da vascularização venosa da mama)​
· Sinal de Hunter (aumento da pigmentação dos mamilos, com limites imprecisos)
Alterações vaginais e uterinas:
· Sinal de Hegar – Amolecimento do istmo e colo uterinos​
· Sinal de Osiander – Percepção do pulso da artéria vaginal no fundo de saco​
· Sinal de Piskacek- Assimetria uterina no local de implantação do ovo​
· Sinal de Nobile-Budin – Percepção globosa do fundo de saco​
· Sinal de Jacquemier ou Chadwick – Coloração vermelho-vinhosa da vulva ​
· Sinal de Kluge – Coloração violácea da mucosa vaginal ​
· Ausculta de BCF​: também é sinal clínico de gravidez - certeza
· Sinal de Puzos – Percepção de rechaço fetal: empurra feto para cima, bate no útero e na mão 
 
> rede de haller
> utero assimétrico
 
Sinais de Presunção: Sinais sistêmicos e percebidos pela mãe​
· Amenorreia​
· Congestão Mamária (5 sem) – Tubérculos de Montgomery (8 sem) – Rede de Haller (16 sem) – Sinal de Hunter (20sem)​
Sinais de Probabilidade: modificações uterinas, vaginais e vulvares​, que a gente identifica na paciente 
· Sinais de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin (6-8 sem)​
· Aumento do volume uterino (12 sem)​
Sinais de Certeza: percepção de elementos do feto pelo examinador ​
· Ausculta de BCF, Sinal de Puzos e Percepção de movimentos e partes fetais (18-20sem)
ULTRASSONOGRÁFICO:
· Ultrassonografia transvaginal​: detecta mais cedo 
· Primeiro trimestre da gestação​
· Medidas mais precisas e melhor identificação da idade gestacional ​(a partir do primeiro ultrassom)
 
12 semanas: morfológico, faz translucência nucal
placenta é formada a partir das 12 semanas, e antes vê o córion