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Gabriella R O - SIM (Ginecologia) - 7ºP MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO NA GESTAÇÃO: POSTURA E DEAMBULAÇÃO: Desvio do centro de gravidade para frente, com projeção do corpo para trás. Para equilíbrio: Empina ventre para frente, provoca lordose da coluna lombar, pés se afastam e ombros vão para trás. Marcha anserina: passos mais curtos e oscilantes. HIPERLORDOSE ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: · Volume sanguíneo aumenta consideravelmente; · 45 a 50% volume plasmático; · 33% volume células vermelhas; · Hemodiluição fisiológica: hematócrito cai · Anemia considerada <11g/dL · Leucocitose fisiológica em torno de 14 – 16.000, pode chegar a 20.000 no 3º trimestre · Plaquetopenia <100.000 · Fibrinogênio e Dímero-D aumentam em até 50%; estado pró-coagulante, risco aumentado de trombose na gestação e puerpério, porque o plasminogênio é mais ativado · Necessidade de ferro aumenta, porque produção de hemácias aumenta, tem que suplementar - pelo menos 40 mg de sulfato ferroso ADAPTAÇÕES HEMODINÂMICAS: Débito Cardíaco aumenta em 50% - volume sistólico X da frequência cardíaca; aumenta FC de 10 a 15 bpm - fisiológico para aguentar aumento do volume plasmático desde o início da gestação Inicia-se na 5ª semana – estabiliza-se com 24 semanas -32 semanas - 3º trimestre – e atinge seu pico no pós parto chegando a 80% e só volta ao normal depois que acabar o puerpério 8-10 sem do pós parto; Aumento na produção de tromboxano A2 e óxido nítrico -> vasodilatação sistêmica -> tem hipotensão, tontura, lipotimia e síncope Aumenta resistência vascular periférica -> eleva a Pressão arterial; Compressão uterina dos vasos -> veia cava inferior -> hipotensão -> bradicardia -> lipotimia – Sd da Hipotensão na posição Supina; se coloca decúbito lateral esquerdo -> descomprime tudo CORAÇÃO: Desviado para cima e para a esquerda; ápice sobe um pouco Aumento do volume global do órgão; Sopro sistólico leve – presente em cerca de 90%; devido ao turbilhonamento de sangue, depois que tem o parto e redistribui o sangue desaparece ALTERAÇÕES METABÓLICAS: Glicídico: · Feto age como um parasita verdadeiro, extraindo a glicose da mãe, para usar em seu crescimento · Diminuição do consumo de glicose + diminuição do uso periférico da glicose – Hormônios contra insulínicos da placenta · Aumento da resistência à insulina no final do 2ª trimestre -> para que a glicose fique mais disponível para passar por difusão facilitada ao feto -> feita pelos hormônio lactogênio placentário, hormônio do crescimento placentário humano, adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-alfa -> que aumentam ainda mais e atrapalham a insulina a captar glicose e usar para mãe, aumentam resistência à insulina do paciente · entre 24 e 32 semanas pede TTOG, 92 de glicemia de jejum - DIABÉTICA em qualquer momento da gestação · Preservação de glicose às custas de uso de lipídios + liberação de ácidos graxos. GLICONEOGÊNESE, LIPÓLISE E GLICONEOGÊNESE A PARTIR DE LIPÍDEOS - FÍGADO, E LIBERA ÁCIDO GRAXO LIVRE E CETONA via placentária, bebe pode usar · Transporte de glicose pela placenta -> Difusão facilitada Lipídico: 1ª metade da gestação: fase anabólica = armazenamento de gordura, glicogênese hepática, transferência de glicose para o feto, ganha mais peso - aumenta risco de pré eclâmpsia e diabetes 2ª metade da gestação: fase catabólica = lipólise, neoglicogênese e aumento da resistência periférica à insulina - maior chance de diabetes Hormônio Lactogênio placentário: estimula lipólise + liberação de ácidos graxos = aumenta resistência à insulina ALTERAÇÕES SISTEMA RENAL: · Rins deslocam-se para cima e aumentam cerca de 1 cm de tamanho; conforme o crescimento uterino · Hidronefrose fisiológica – mais edemaciado devido a compressão uterina, e a inibição da musculatura lisa pela progesterona; · Dilatação ureteral à direita – dextrorrotação uterina - útero vai crescendo e desvia-se para direita · Bexiga é deslocada anteriormente, fica na frente do útero, é empurrada em direção a parede abdominal -> um dos primeiros sinais é a polaciúria, nictúria · Aumento do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular - diminui a creatinina plasmática · Glicosúria fisiológica e proteinúria, sobra glicose e proteína na urina (proteinúria deve ser <300mg) também fisiológica – reabsorção tubular ALTERAÇÕES SISTEMA RESPIRATÓRIO: · Expansão de volume sanguíneo + vasodilatação -> hiperemia e edema da mucosa, nasal principalmente = congestão nasal, epistaxe; lavar com SF - melhora com o tempo e adaptação · Aumento dos diâmetros do tórax -> expansão da caixa torácica -> aumento volume corrente; - precisa de oxigenar mais, para mandar sangue oxigenado para o feto, inspira mais · Hiperventilação -> aumento consumo de O2 em 15 a 20%, frequência maior mas inspirações mais curtas, comum no 3º trimestre · queixa de Dispneia quando há percepção da hiperventilação pela gestante ALTERAÇÕES SISTEMA DIGESTIVO: Náuseas e vômitos no 1º trimestre: -> Mais frequentes pela manhã; -> Relacionada com os níveis crescentes de hCG e estrogênios (cefaleia também) começa em torno de 6 - 14/16 semanas - melhora quando estão mais estáveis níveis de hCG Pirose: Relaxamento do esfíncter + aumento da pressão intra-abdominal Vesícula Biliar: Hipotonia, distensão, maior chance de formar cálculos, porque progesterona age na musc da vesícula, hipotônica - distende, faz estase TIREOIDE: Aumento de volume até 30% no 3º trimestre, sem nódulos e bócio TSH diminui no 1º trimestre -> menor estimulação de receptores de tsh devido ao hCG (mimetiza o TSH e LH), porque esse ocupa receptores de TSH e LH, e cai o TSH hipotireoidismo - 4,05 -> tomar puran para T3 e T4 ser levado ao feto pode diminuir muito o TSH -> fazer hipertireoidismo transitório, conforme estabiliza hCG melhora, repete com 18 semanas, não precisa tratar PELE E FÂNEROS: Estrias violáceas; nas mamas que crescem pela lactação, abdome e quadris - vascularização/congestão Aumento da pigmentação da pele: Linha nigra (entre umbigo e sínfise púbica) e cloasma gravídico - na área zigomática e frontal Hipertricose: surgimento de pelos na face: sinal de halban - testa e nuca (testosterona), unhas quebradiças, eritema palmar (devido a vascularização) e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas sinal de hunter: formação da aréola secundária, tubérculos de montgomery - glândulas hipertrofiadas VULVA E VAGINA: aumenta vascularização, aumenta estrogênio, tem Espessamento do epitélio vaginal com aumento da descamação e aumento da secreção vaginal (tem mais corrimento, fisiológica na maioria) Tumefação vaginal e vulvar, com amolecimento e mudança de coloração: · Vulva de coloração vermelho vinhosa – Sinal de Jacquemier · Vagina com coloração violácea/arroxeada – Sinal de Kluge ÚTERO: · Amolecimento do colo e istmo – Sinal de Hegar, consistência parecida com a boca (na gestação) e nariz (pré-gestacional) · Crescimento desigual do útero, fazendo assimetria no local de implantação do ovo – Sinal de Piskacek, assimetria na palpação · Fundos de saco tornam-se globosos, perde formato piriforme (pera), assim como todo o útero – Sinal de Nobile-Budin · A partir de 12 semanas o útero começa a ser palpado na parede abdominal, sai da sínfise púbica e a partir das 14 ausculta BCF com SONAR (porque está mais para cima) · Aumento de peso e volume do útero, com hiperplasia das células endometriais e miometriais - da musculatura · 2ª metade da gestação: afinamento do istmo, formando o segmento, menos vascularização e musculatura mais fina, na cesária faz incisão uterina segmentar, isso acontece depois das 28 semanas, se fizer cesárea antes faz incisão corporal - longitudinal, e não pode deixar ter trabalho de parto depois (deve ter outra cesárea) MIOMÉTRIO: 3 camadas musculares: · Uma fina, interna, de fibras musculares circulares · Uma fina, externa, de fibras musculares longitudinais · Uma central, mais grossa, de fibras muscularesque se entrelaçam, que tem junções comunicantes e passa potencial de uma célula a outra, despolarização para ter contração · Crescimento da células musculares -> aparecimento de conexões especializadas: Junções comunicantes · Potencial de membrana -> despolarização -> contração · Após a dequitação placentária ao nascimento do bebe -> contração muscular -> vai parar na cicatriz umbilical -> oclusão dos vasos sanguíneos -> redução do sangramento, para não ter hemorragia pós parto (hipotonia uterina) COLO: · Amolecimento precoce notado pelo toque: Sinal de Hegar - devido ao estrogênio · Posição mais posterior – direcionado ao côncavo sacro · Posição ficando mais centralizada conforme a insinuação da cabeça (útero em anteversão posição, cresce e vai centralizando, cabeça insinua e colo é empurrado para frente/cima) · Apagamento do colo -> liberação de tampão mucoso (orifício externo, chega no interno e vira um só, quando está no trabalho de parto), pacientes nulíparas, primeiro parto, apaga primeiro e depois dilata -> canal endocervical da gestante é protegido pelo tampão mucoso, veda para nao sair da vagina e ir até o bebe, afina o colo/dilata: perde o tampão, sai e vai sendo produzido até o final da gestação DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO: Diagnóstico laboratorial, Clínico e Ultrassonográfico LABORATORIAL: Detecção do hCG no plasma ou na urina Beta-hCG pode ser detectado a partir de 8-11 dias a partir da concepção Pico entre 60-90 dias de gravidez Porção Beta: · Menor relação cruzada com o LH (menos risco de ser falso positivo) · Maior sensibilidade · Quantificável Dosagens de B-hCG dobram de quantidade a cada 48 horas, se não tiver dobrando -> mal prognóstico, abortando Testes imunológicos – qualitativos – devem ser solicitados só após 8/10-14 dias de atraso menstrual sangue - detecta em níveis menores urina - detecta em níveis maiores apenas, quando é negativo não exclui, e quando é positivo é positivo mesmo CLÍNICO: · Náuseas – aparece entre a 6ª e 14ª semanas de gestação -> Ocorre principalmente no período da manhã - dosagem do hcG alta · Sialorréia: maior sede, maior reabsorção de sódio - SRAA · Aumento da sensibilidade mamária: aumenta nível de estrogênio, distensão · Polaciúria e Nictúria: empurra bexiga e ação da progesterona na musc lisa · Distensão abdominal e Constipação intestinal -> devido a diminuição da peristalse, cont da musc lisa pela ação da progesterona · Tontura · Sonolência e Fadiga: por ação hormonal · Atraso menstrual Alterações cutâneas: · Cloasma gravídico · Linha nigra · Sinal de Halban (aumento da lanugem que aparece nos limites do couro cabeludo) Alterações mamárias: · Tubérculos de Montgomery (glândulas hipertrofiadas) · Rede de Haller (aumento da vascularização venosa da mama) · Sinal de Hunter (aumento da pigmentação dos mamilos, com limites imprecisos) Alterações vaginais e uterinas: · Sinal de Hegar – Amolecimento do istmo e colo uterinos · Sinal de Osiander – Percepção do pulso da artéria vaginal no fundo de saco · Sinal de Piskacek- Assimetria uterina no local de implantação do ovo · Sinal de Nobile-Budin – Percepção globosa do fundo de saco · Sinal de Jacquemier ou Chadwick – Coloração vermelho-vinhosa da vulva · Sinal de Kluge – Coloração violácea da mucosa vaginal · Ausculta de BCF: também é sinal clínico de gravidez - certeza · Sinal de Puzos – Percepção de rechaço fetal: empurra feto para cima, bate no útero e na mão > rede de haller > utero assimétrico Sinais de Presunção: Sinais sistêmicos e percebidos pela mãe · Amenorreia · Congestão Mamária (5 sem) – Tubérculos de Montgomery (8 sem) – Rede de Haller (16 sem) – Sinal de Hunter (20sem) Sinais de Probabilidade: modificações uterinas, vaginais e vulvares, que a gente identifica na paciente · Sinais de Hegar, Piskacek, Nobile-Budin (6-8 sem) · Aumento do volume uterino (12 sem) Sinais de Certeza: percepção de elementos do feto pelo examinador · Ausculta de BCF, Sinal de Puzos e Percepção de movimentos e partes fetais (18-20sem) ULTRASSONOGRÁFICO: · Ultrassonografia transvaginal: detecta mais cedo · Primeiro trimestre da gestação · Medidas mais precisas e melhor identificação da idade gestacional (a partir do primeiro ultrassom) 12 semanas: morfológico, faz translucência nucal placenta é formada a partir das 12 semanas, e antes vê o córion
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