REMIT RESPOSTA ENDOCRINOLÓGICA, METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA

Prévia do material em texto

REMIT – RESPOSTA ENDOCRINOLÓGICA, METABÓLICA E IMUNOLÓGICA 
AO TRAUMA 
 
INTRODUÇÃO 
 
O que é REMIT: 
• REMIT – Resposta Endócrino, Metabólica e Imunológica ao Trauma. 
• Toda e qualquer cirurgia é um trauma ao paciente. 
• Resposta de luta ou fuga ao trauma. 
• Deflagradores de respostas inflamatórias: 
o Cirurgias. 
o Traumas. 
o Infecções. 
• Elementos envolvidos => Hipotálamo, Hipófise, Sistema nervoso autônomo. 
 
Princípios da REMIT: 
• Disponibilizar água e glicose para onde precisa, manter a homeostasia corpórea. 
• A REMIT é uma tentativa do nosso organismo reagir a um insulto provocado, seja ele 
cirúrgico ou trauma acidental. 
• A REMIT se faz pela liberação de hormônios e mediadores que tentam disponibilizar 
água e glicose para áreas que mais precisam. 
 
Resposta orgânica ao trauma: 
• Íleo adinamico. 
• Oligúria funcional. 
• Alcalose mista. 
• Hiperglicemia. 
• Elevação discreta da temperatura. 
• Anorexia. 
 
Resposta orgânica ao trauma (luta ou fuga) – CBC: 
• Ativação dos mecanismos de coagulação. 
• Desvio de líquido do extravascular para intravascular. 
• Redistribuição do fluxo sanguíneo. 
• Manutenção do equilíbrio ácido-nascido e eletrolítico. 
• Mobilização de leucócitos. 
• Produção de macrófago e linfócitos T. 
• Aumento do débito cardíaco. 
• Lipólise e proteólise. 
• Aumento da glicogenólise e da gliconeogênese. 
 
Estresse, hipovolemia, injúria: 
• SNP => Aumento das catecolaminas. 
• Reação inflamatória local => Liberação de citocina. 
• Sistema RAA => Aumento aldosterona. 
• Eixo HH => Aumento de cortisol e vasopressina (ADH). 
 
Ação e efeito: 
• Aumento das catecolaminas. 
o Catabolismo, vasoconstrição, taquicardia, aumento DC, HAS, hiperglicemia. 
• Aumento do cortisol. 
o Glicogenólise e gliconeogênese, hiperglicemia. 
• Aumento de vasopressina (ADH). 
o Retenção de água intravascular. 
• Aumento de aldosterona. 
o Retenção de sódio e água intravascular. 
• Liberação de citocina. 
o Reação inflamatória local. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTA ENDOCRINOLÓGICA 
 
Resposta endocrinológica: 
• Hormônios que reduzem: insulina e hormônios tireoidianos (T3 e T4). 
• Hormônios que aumentam: ACTH, GH, ADH, cortisol, aldosterona, glucagon e 
catecolaminas. 
• Hormônios que variam: TSH, FSH. 
 
A resposta: 
• Porção aferente: sítio de trauma/infecção. 
o Conduz informação ao Hipotálamo. 
• Porção eferente: estímulo a hormônios contrarreguladores. 
o Eixo autonômico-adrenal. 
▪ Manutenção do fluxo sanguíneo adequado ao local lesado. 
o Eixo hipotálamo-hipofisário 
▪ Alterações metabólicas para maior fornecimento energético. 
 
Aumentam: Glucagon, ACTH, HGH, ADH, Cortisol, Aldosterona. 
• Cortisol: 
o Hormônio fundamental do trauma; 
o Liberado pelas glândulas suprarrenais. 
o Possui capacidade de estimular gliconeogênese. 
o Promove mobilização de aminoácidos através do catabolismo proteico/muscular 
e estimula catabolismo lipídico ao facilitar ação das catecolaminas. 
o É só na presença do cortisol que as catecolaminas podem exercer suas ações. 
• Catecolaminas: 
o Preservam a perfusão através da vasoconstrição e do aumento da frequência 
cardíaca; 
o Por efeito permissivo do cortisol, promovem lipólise (catabolismo lipídico); 
o Junto com opióides endógenos, promovem atonia intestinal (íleo adinâmico). 
• Hormônio antidiurético (Vasopressina/ADH): 
o Promove reabsorção de água nos túbulos distais e coletores, promovendo 
oliguria funcional; 
o Quando em excesso, o ADH tem efeito deletério, vasoconstrição esplâncnica, o 
que favorece translocação bacteriana. 
• Aldosterona: 
o Preserva a água pela retenção de sódio, promove excreção de hidrogênio e 
potássio, levando a alcalose; 
o Junto com a hiperventilação causada pela dor do pós-operatório, ocorre uma 
alcalose mista. 
• Glucagon: 
o Junto com o cortisol (ambos contrainsulinicos), serão responsáveis pela 
hiperglicemia. 
• Hormônio do Crescimento Humano (HGH): 
o Em fases iniciais, exerce ação catabólica no tecido adiposo. 
 
Diminuem: Insulina, T3/T4, testosterona. 
 
Variam: TSH, FSH. 
 
RESPOSTA METABÓLICA 
 
Resposta metabólica: 
• Catabolismo. 
o “Quebra de estoque”. 
o Ativação do catabolismo: 
▪ Glicólise. 
▪ Glicogenólise. 
▪ Gliconeogênese. 
▪ Lipólise. 
• Anabolismo 
o “Formação de estoque”. 
 
Catabolismo: 
• Quebra de estoque. 
• Ocorre aumento de hormônios contrainsulinicos. 
• O estoque total de glicogênio se esgota completamente em aproximadamente 48 horas 
de jejum (Sabiston, 20 ed, p 99). 
o O corpo irá começar a mobilizar estoque proteico para manter suprimento de 
glicose para o cérebro. 
• Se o jejum for mantido por mais tempo, haverá a necessidade de formação de mais 
glicose pelo processo de gliconeogênese. 
• A gliconeogênese é caracterizada pela mobilização de tecido muscular, proteínas, e de 
tecido gorduroso para a formação de glicose. 
o O catabolismo proteico promove liberação de glutamina e alanina (proteínas 
convertidas em aminoácidos). 
▪ A alanina pode ser convertida pelo fígado em glicose através de um 
processo => Ciclo de Felig. 
▪ A glutamina é importante como imunonutriente, sendo usada 
diretamente pelos enterócitos como combustível para oxidação. 
o O catabolismo adiposo promove liberação de ácidos graxos e glicerol. 
o Aminoácidos e glicerol sendo convertidos em glicose posteriormente. 
 
Tecido adiposo: 
• É a maior fonte de energia estocada do corpo. 
• A mobilização de energia do tecido adiposo é mais lenta que do tecido muscular. 
• Os principais metabólitos gerados na lipólise são o glicerol e ácidos graxos. 
• O glicerol ao ser transportado para o fígado é transformado em glicose. 
 
Função dos ácidos graxos: 
• Os ácidos graxos são fonte energética para tecidos como musculo esquelético e 
cardíaco. 
• Os ácidos graxos são transformados em corpos cetônicos pela beta-oxidação hepática; 
o Esses corpos cetônicos servirão de substrato energético para o cérebro, 
miocárdio, córtex renal e musculo esquelético em aproximadamente 1 semana 
de jejum (Sabiston 20ed, p.100). 
• O lactato também pode ser transformado em glicose pelo ciclo de Cori. 
• Aminoácidos (glutamina e alanina) ao serem processados para formar glicose no fígado, 
perdem grupamentos amino (nitrogênio). 
o Esse nitrogênio será excretado na urina. 
o Gerando balanço nitrogenado negativo. 
o Fórmula do balanço nitrogenado (BN): 
▪ BN = NI – NU – NN 
▪ NI – Nitrogênio ingerido. 
▪ NU – Nitrogênio excretado na urina 90%. 
▪ NN – Nitrogênio não urinário. 
 
O que acontece no trauma cirúrgico: 
• No momento da incisão cirúrgica, fibras aferentes sinalizam ao SNC que está ocorrendo 
um trauma. 
• Todo o corpo se mobiliza para disponibilizar glicose para suprir o aumento da demanda 
metabólica provocada pelo trauma. 
• Esse estimulo ao SNC provoca liberação de hormônios contrainsulinicos (como cortisol, 
catecolaminas, GH, glucagon, ADH e aldosterona). 
 
Anabolismo: 
• Construção de estoque. 
• A insulina é o principal hormônio anabolizante. 
• A insulina permite a entrada de glicose, água, fosfato e potássio para o meio intracelular. 
• Estoca o excesso de glicose no fígado e músculos sob a forma de glicogênio 
(glicogenogenese). 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTA IMUNOLÓGICA 
 
Introdução: 
• Começa já no momento da incisão. 
• Migração de macrófagos. 
• Principais citocinas envolvidas: IL-1, TNF-alfa. 
 
Resposta imunológica: 
• Caracterizada pela liberação de várias substancias com potencial imune, principalmente 
as interleucinas (IL). 
• Os macrófagos que migram para a área de trauma produzem o TNFa (chamado de 
caquexina). 
• Quanto maior a incisão cirúrgica, maior a resposta imune. 
• Aumenta citocinas inflamatórias => TNFa, IL-1, 2, 6, 8, INFy, PDGF, TGFb e VEGF. 
• Reduz citocinas anti-inflamatórias => IL-4 e 10. 
• A IL-1 é responsável pela discreta hipertermia.• O TNFa é responsável pela anorexia. 
 
Sobre a IL-1: 
• A IL-1 é sintetizada por células imunes e não imunes (Ex: macrófagos, monócitos, 
neutrófilos, linfócitos B e T, células NK, células dendríticas, queratinócitos, 
fibroblastos, células endoteliais e enterócitos). 
• Pirogênica. 
• A IL-1 ativa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, gerando aumento da produção de 
cortisol. 
• Aumenta o tempo de vida de células efetoras primárias de imunidade inata (neutrófilos 
e macrófagos). 
 
Sobre o TNFa: 
• Produzido por macrófagos e monócitos. 
• Atua em macrófagos, neutrófilos e células endoteliais. 
o Em macrófagos: estimula atividade, aumenta produção e prolonga sobrevida. 
o Em células endoteliais: aumenta expressão de moléculas de adesão. 
o Em neutrófilos: promove extravasamento para tecidos. 
• Em conjunto com IL-1, media estado de hipercoaglabildiadee ativa macrófagos para 
secretarem citocinas inflamatórias (IL-6, IL-8) e mediadores como óxido nítrico (pode 
deprimir a função miocárdica na sepse). 
 
Grupo de alta mobilidade da Caixa 1 (HMGB1): 
• A HMGB1, proteína do DNA nuclear, pode ser liberada para o espaço extracelular por 
células imunes em resposta a infecção ou após lesão celular para estimular respostas 
imunes. 
• Aumenta ação de outros antígenos e citocinas inflamatórias IL-1b e LPS, formando 
complexos com esses mediadores. 
 
Interleucina-18 (IL-18): 
• Produzida por células hematopoiéticas e não hematopoiéticas (Ex: osteoblastos, 
queratinócitos, células epiteliais intestinais, micróglia e fibroblastos sinoviais). 
• Suprarregula a resposta imune celular mediada pela subclasse Th1 das células T helper 
a infecção bacteriana junto com IL-12 pela ativação de Células NK e células CD4 para 
produzir IFNy (interferon-y: citocina pró-inflamatória). 
 
Interleucina-6 (IL-6): 
• Encontrada em altas concentrações após lesão tecidual (queimaduras e grandes 
cirurgias), sepse e choque séptico. 
• A IL-6 é produzia por monócitos, macrófagos, células dendríticas, linfócitos, células 
endoteliais, fibroblastos e células musculares lisas. 
• Efeitos biológicos: estimulação da produção de células B e células T, maturação e 
diferenciação, ativação da coagulação e estimulação da hematopoiese. 
• Contribui para a resposta do indivíduo ativando produção de resposta de fase aguda: 
induz febre, leucocitose, aumento de PCR, complemento, fibrinogênio e ferritina. 
 
Interleucina-8 (IL-8): 
• Poderoso estimulador e atrativo de neutrófilos. 
• Estimula a desgranulação de leucócitos, suprarregula a expressão de moléculas de 
adesão e aumenta a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS). 
• Produzida por monócitos, macrófagos e células endoteliais. 
 
Interleucina-12 (IL-12): 
• Funciona como uma “ponte” entre as respostas imune inata e adaptativa. 
• Produzida por monócitos e macrófagos, neutrófilos e células dendríticas. 
• Estimula a produção e liberação de IFNy. 
• Promove a diferenciação de células T nativas em células Th1. 
 
Interleucina-12 (IL-17): 
• Produzida por um subconjunto de células Th (Th17). 
 
Interferon-y (INFy): 
• A família do interferon de citocinas é uma poderosa mediadora da resposta inata a 
patógenos invasores. 
• O IFNy é produzido por células Th1 CD4, células citotóxicas CD8 e células NK. 
o Sua produção é estimulada por citocinas derivadas de macrófagos, incluindo 
TNFa, IL-12, IL-18. 
• Papel do INFy na resposta inflamatória: suprarregula moléculas de adesão, promoção 
de estase sanguínea, expressão de citocinas e promoção de extravasão. 
• Aumenta atividade microbicida de macrófagos. 
 
Fator inibitório de migração de macrófagos (MIF): 
• Esse fator é expresso por células que incluem monócitos, macrófagos, células 
dendríticas, linfócitos T e B, eosinófilos, mastócitos, basófilos e neutrófilos. 
• Sua produção é estimulada na presença de concentrações baixas de hormônios 
glicocorticóides anti-inflamatórios. 
• Efeitos do MIF: suprarregula atividade antimicrobiana, prolonga sobrevida de 
macrófagos, aumenta expressão de TRL4 nos macrófagos, promove recrutamento de 
macrófagos. 
 
Interleucina-4 (IL-4): 
• Produzida por células Th2, mastócitos, basófilos e eosinófilos. 
• Atua na promoção de células CD4 T nativas em Células Th2. 
 
Interleucina-10 (IL-10): 
• Citocina anti-inflamatória pleiotrópica que inibe a resposta imune inflamatória. 
• Produzida primariamente por células Th2. 
 
Fator transformador do crescimento-b (TGFb): 
• Citocina anti-inflamatória pleiotrópica que inibe a resposta imune inflamatória. 
• A influência do TGFb é nos linfócitos, regulando quimiotaxia, ativação e sobrevida de 
linfócitos. 
 
Complemento: 
• A ativação apropriada do complemento resulta na opsonização de patógenos que depois 
são desembaraçados por fagócitos. 
• A ativação inapropriada e as deficiências de complemento podem resultar em doença 
inflamatória e inflamação desregulada. 
• Possui três formas de ativação, as quais convergem para uma via comum (ativação de 
C3a e C5a e do complexo de ataque a membrana C5c-C9). 
o Vias de ativação: Via clássica, Via alternativa, Via lectina-manose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FASES DA REMIT 
 
O processo cicatricial é dividido em 3 fases (com uma fase de transição): 
• Fase catabólica (adrenérgica-corticoide). 
• Fase de anabólica precoce. 
• Fase anabólica tardia. 
 
Fase Adrenérgica-corticoide (inicial) => Catabolismo e Hipermetabolismo: 
• Dura de 5 a 8 dias pós-trauma / cirurgia. 
• Taxa de gliconeogênese, síntese de proteínas de fase aguda, atividade imunológica das 
células de defesa elevadas. 
• Balanço nitrogenado negativo. 
• Hiperglicemia, cetose e hipoglicemia. 
• Balanço de sódio positivo pela ação do ADH, retenção hídrica e edema. 
• Redução de massa magra. 
 
Fase de Anabolismo precoce => Início da síntese de proteínas e deposição de gorduras: 
• Começa entre o 3º e 10º dia, a depender da resposta inicial e da magnitude do trauma. 
• Melhora do balanço nitrogenado, tendendo ao equilíbrio. 
• Declínio de todos os hormônios contrainsulinicos ou catabólicos. 
• Fase de transição. 
• Paciente ganha peso por massa corporal magra (síntese proteica). 
 
Fase Anabólica tardia => Balanço energético positivo: 
• Começa muito depois, apenas quando já existe uma regulação completa da homeostase 
do doente e ele se recuperou por completo. 
• Ocorre anabolismo. 
• Balanço nitrogenado positivo. 
• Ganho de peso à custa de tecido adiposo. 
 
Fases da REMIT no trauma grave: 
• Fase ebb: 
o Baixo débito cardíaco. 
o Elevada resistência vascular periférica. 
o Depleção do volume circulatório. 
o Queda da temperatura central. 
o Hipometabolismo. 
• Fase Flow: 
o Iniciada após reposição volêmica. 
o Intenso metabolismo. 
o Febre. 
o Taquicardia. 
o Elevação do débito cardíaco. 
 
Outro conceito de fases (ebb e flow) => Aplicados ao paciente grave (trauma ou queimadura 
grave). 
• Fase ebb: 
o Fase de declínio ou de baixo fluxo. 
o Momento inicial, paciente em choque hemorrágico ou hipovolemia. 
o Diminuição do metabolismo e da temperatura. 
o Aumento da resistência vascular periférico. 
o Queda do debito cardíaco 
• Fase flow: 
o Fase de recuperação ou fluxo. 
o Ocorre quando se hidrata o paciente. 
o Normalização do debito cardíaco. 
o Aumento do metabolismo e da temperatura. 
o (gráfico tempo x metabolismo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSEQUENCIAS 
 
Atonia intestinal Catecolaminas e opióides endógenos 
Oliguria funcional ADH 
Alcalose mista Aldosterona 
Hiperglicemia Glucagon, cortisol, catecolaminas, HGH 
Elevação discreta da temperatura (37,8ºC) IL-1 
Anorexia TNF-alfa 
 
Consequências da REMIT: 
• Infecção pulmonar. 
• Microembolia gordurosa 
• Translocação bacteriana 
• Insuficiência renal pré-renal 
• SIRSMalefícios da REMIT exacerbada ao paciente: 
• O catabolismo proteico intenso pode levar a fraqueza muscular diafragmática, 
diminuindo o drive respiratório, propiciando infecção pulmonar. 
• O catabolismo lipídico excessivo pode levar a formação de microembolias gordurosas. 
• A vasoconstrição intensa e mantida pode levar a má perfusão de vários órgãos. 
o No intestino, pode facilitar a translocação bacteriana, aumentando o risco de 
sepse. 
o Nos rins, pode-se observar insuficiência renal pré-renal. 
• A liberação intensa de citocinas promove SIRS que pode levar o paciente a disfunção 
orgânica múltipla. 
 
Como atenuar a REMIT: 
• Cirurgia laparoscópica => Atenuação da resposta imunológica. 
o Incisão menor, lesão menor. 
o Menor fluxo de células e substancias inflamatórias. 
▪ Queda da resposta imunológica. 
• Cirurgia sob anestesia peridural –=>Atenuação da resposta endócrina. 
o Bloqueia neuroeixo, bloqueia estimulo da dor. 
o Reduz ascensão de impulsos de ferida (Bloqueio aferente). 
o Anestésicos locais e narcóticos em espaço peridural. 
o Analgesia pré-operatória. 
o Queda da resposta endócrina. 
• Anestesia geral x locorregional: 
o Anestesia geral: 
▪ Indicada em grandes cirurgias. 
▪ Endovenoso ou intranasal. 
▪ Bloqueio de funções cognitivas e do hipotálamo. 
o Anestesia locorregional: 
▪ Bloqueio de dor em regiões especificas do corpo. 
▪ Raquidiana: infusão de anestésico em espaço subaracnóideo. 
• Dormência e relaxamento muscular. 
▪ Peridural: infusão no espaço peridural. 
• Administração contínua via cateter. 
• Mantém efeito pós-operatório. 
▪ Local: 
• Bloqueio de nociceptores. 
 
Resposta ao jejum: 
• Hipoglicemia leva ao estímulo do GH, cortisol, glucagon e catecolaminas 
(contrainsulinicos). 
o Glicogenólise => gliconeogênese. 
• Jejum prolongado: intensificação da lipólise. 
o Ácido graxo satura a via da beta-oxidação, indo para a via de produção de 
corpos cetônicos. 
o Acidose. 
• Manejo no jejum: SG 5% 2.000 ml/dia (500ml 6/6h). 
o 400 kcal/dia (cerca de 100g de glicose). 
o A função do SG será de freiar a resposta REMIT ao jejum. 
 
Terapia nutricional: 
• Jejum prolongado: 
o Atrofia intestinal. 
o Atrofia de tecido linfoide. 
o Aumento da permeabilidade. 
• Nutrição enteral x parenteral. 
o Complicações gastrintestinais (gastroparesia, diarreia) 
o Associação com procinéticos. 
• Avaliação nutricional: 
o Peso corporal pode ser mascarado. 
o Referencias => Albumina (> 3,5) e Transferrina (180-400). 
o Desnutrição: 
▪ Leve => Albumina 3-3,5; Transferrina 150-180. 
▪ Moderada => Albumina < 2; Transferrina 100-150. 
▪ Severa => Albumina < 3; Transferrina < 100. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PÓS-OPERATÓRIO 
 
Pós-operatório: 
• Conhecer a evolução esperada. 
• Identificar precocemente problemas. 
• Exame físico diário, avaliação dos controles. 
 
FAST-HUG EX: 
• Fasting (Dieta). 
o Sem contraindicações => Liberar precoce. 
• Analgesia e sintomáticos. 
o Evitar dor e náuseas => Piora o pós-operatório. 
• Sedação (se necessário). 
o Cirurgias específicas, evitar esforço. 
• Tromboprofilaxia. 
o Definir risco => Baixo, moderado, alto. 
o Procedimento e paciente. 
o Profilaxia mecânica. 
o Profilaxia química. 
• Hidratação. 
• Ulceroprofilaxia. 
• Glicemia. 
• Exames. 
 
Tromboprofilaxia: 
• Baixo risco => Tratamento não farmacológico. 
o Menos de 40 anos. 
o Cirurgias não trauma, não ortopédicas, menos de 60 minutos de intraoperatório. 
o Pacientes sem fatores de risco. 
• Risco moderado => Tratamento não farmacológico + Tratamento farmacológico. 
o Cirurgias em menores de 40 anos e/ou fatores de risco. 
o Cirurgias em maiores de 40 anos sem fatores de risco. 
• Alto risco => Tratamento não farmacológico + Tratamento farmacológico. 
o Cirurgias em maiores de 40 anos ou com fatores de risco. 
 
Tratamento não farmacológico => Deambulação precoce, meias elásticas, compressão 
pneumática intermitente. 
 
Fatores de risco. 
• Obesidade. 
• Uso de ACO. 
• Neoplasias. 
• Restrição ao leito. 
• Doenças cardiovasculares. 
• Histórico TVP / TEP. 
• Duração prolongada. 
 
Médio e alto risco: 
• Tratamento não farmacológico. 
• Tratamento farmacológico. 
o Heparina 5000 UI 12/12h ou 8/8h. 
o Enoxaparina 40mg 1x ao dia. 
 
Reposição hidroeletrolíticas => Conforme avaliação médica: 
• Glicose 5% => Perdas insensíveis e calorias basais (hipoglicemia). 
• Ringer lactato => Sondas, drenos, urina (líquido extracelular). 
• SF 0,9% => Hipertônico (muito NA) => acidose, hiperclorêmica. 
• Controle de dextro, glicemia se risco. 
 
Ulceroprofilaxia: 
• Paciente crítico (queimado, UTI, trauma grave). 
o Redução de barreira mucosa e diminuição do fluxo sanguíneo (acidose 
metabólica, refluxo). 
▪ Úlcera de stress => Pode levar a sangramento. 
• Critérios (Se 1 critério maior ou 2 critérios menores): 
o Critérios maiores (1). 
▪ Coagulopatia (plaquetas < 50.000, RNI > 1,5). 
▪ Ventilação mecânica > 48 horas. 
▪ Antecedente de úlcera gastroduodenal no último ano. 
▪ TCE grave, raquimedular ou grande queimado. 
o Critérios menores (2). 
▪ Sepse ou trauma grave, UTI > 1 semana. 
▪ Uso de AINEs, corticoides ou antiplaquetários. 
o Iniciar medicação. 
▪ Preferência => IBP (VO > EV). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS 
 
Sabiston 20ª ed.