Propedeutica neurologica 1

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THAUANA LESSA 1 
 
Propedêutica Neurológica 1 
Funções Superiores 
CRITÉRIOS AVALIADOS 
• Consciência 
• Cognição 
• Compreensão 
• Comunicação (linguagem) 
 
 
 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
Consciência: conhecimento completo e permanente 
de si mesmo e do ambiente (tempo, pessoa, espaço, 
emoção, lógica, julgamento). 
→ O rebaixamento do nível de consciência é a 
perda dessas características. 
Letargia: o paciente parece sonolento, mas abre os 
olhos, olha para o examinador e responde a perguntas. 
Obnubilação: incapacidade de manter estado de vigília 
sem que um estímulo externo seja aplicado. 
Torpor: sono semelhante ao normal, porém o paciente 
não alterna a posição no leito espontaneamente, 
despertando apenas com estímulos vigorosos e 
repetitivos. Nos casos mais graves, há alteração da 
frequência cardíaca e respiratória. 
Coma superficial: o paciente apresenta atividade 
motora somente por meio de estímulos dolorosos e os 
reflexos do tronco encefálico estão preservados 
(pupilar, córneo palpebral, oculocefálico, vestíbulo 
ocular, tosse) 
Coma profundo: o paciente não apresenta reação aos 
estímulos dolorosos, os reflexos do tronco encefálico 
estão deprimidos ou abolidos e pode haver distúrbios 
das funções autonômicas; 
Coma dépassé: estado que pode ser reversível, no 
qual o paciente deve encontra-se obrigatoriamente em 
apneia associada à falência das funções autonômicas 
(ex.: hipotermia intensa e intoxicação por barbitúricos); 
Morte encefálica: falência total e irreversível das 
funções encefálicas. 
 
 
Escala de Coma de Glasgow 
A escala de Glasgow foi idealizada para a avaliação de 
pacientes vítimas de trauma e seu escore é referência 
para os principais protocolos de tratamento. 
 
O escore varia de 3 (rebaixamento total do nível de 
consciência) a 15 (indivíduo plenamente consciente). 
≤ 8: configura uma indicação formal de intubação. 
Reação pupilar: se ambas as pupilas estiverem 
fotorreagentes, não se altera o somatório da escala já 
feito pelos passos acima; se somente uma das pupilas 
não estiver reagente, subtrai-se 1 ponto da escala; e se 
nenhuma das 2 pupilas estiverem reagentes, subtrai-se 
2 pontos da escala. Assim, a não reação da pupila 
indica uma maior gravidade e pior prognóstico. 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
Avalia-se a orientação no tempo (dia, mês, ano, idade) 
e no espaço (endereço onde reside, onde está agora, 
há quanto tempo). 
A atenção e a memória podem ser testadas solicitando 
ao paciente para repetir sequências de números ou 
palavras na ordem direta ou inversa, fazer pequenos 
cálculos como, por exemplo, tirar 7 de 100 
Quanto à memória, pode-se testar a memória remota, 
que dificilmente é perdida (onde nasceu, onde morou 
quando criança, os filhos etc), a memória recente que, 
frequentemente, é comprometida nas síndromes 
demenciais e pode ser testada, perguntando-se se já 
almoçou, como veio até o hospital, que dia é, qual a 
cidade onde está etc. 
Deve-se avaliar: 
• Atitude e comportamento geral (aparência, modo de 
vestir-se, mímica facial, modo de expressar-se, 
comportamentos e reações durante o exame). 
É possível avaliar os níveis de consciência e de 
atenção, o humor, a iniciativa, as capacidades de 
julgamento e de crítica, a coordenação de ideias, a 
memória para fatos recentes e antigos, e a capacidade 
de comunicação verbal. 
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• Conhecimentos gerais (testes para avaliação da 
capacidade intelectual); 
• Estado emocional (depressivo, ansioso, apático, 
hipermotividade); 
• Atenção (voluntária e espontânea); 
• Orientação (autopsíquica e alopsíquica); 
• Memória (imediata, recente, remota); 
• Sensopercepção; 
• Pensamento (curso, forma e conteúdo). 
• Grau de alteração do nível de consciência; 
• Confusão mental; 
• Distúrbios de comunicação através da fala e da 
linguagem; 
• Agnosias e apraxias. 
Mini Exame do Estado Mental 
Utilizados para detectar um possível 
comprometimento cognitivo em pacientes sem 
alteração do nível de consciência. 
Avalia-se: 
Orientação: questionamento a respeito da data atual, 
da localização, entre outros, avalia memória recente, 
atenção e orientação no tempo e espaço; 
Retenção: testa-se a memória imediata do paciente a 
partir da repetição de três palavras que devem ser 
escolhidas previamente. 
Atenção e cálculo: testa a capacidade de atenção, 
cálculo e as memórias imediatas e operacionais do 
paciente. 
Memória: avalia-se a memória recente do paciente 
pedindo que este repita as três palavras mencionadas 
na avaliação da retenção. 
Linguagem: são avaliadas várias propriedades da 
linguagem, como fala espontânea, compreensão oral, 
repetição, nomeação, leitura e escrita. 
 
 
 
• Pacientes altamente alfabetizados: Possível 
demência <24 pontos. 
• Pacientes com ensino fundamental: <18 
• Analfabetos: <14 
 
 O exame é comprometido por quadros de 
“confusão mental”, como embriaguez e delirium. 
 
→ Pode ser complementado com outros testes, como 
“fluência verbal” e “teste do relógio”. 
“Farei algumas perguntas e dar alguns problemas para 
serem resolvidos para avaliar sua memória. Por favor, 
fique tranquilo (a) e tente responder da melhor forma que 
puder” 
 
Teste do Relógio 
Consiste em pedir ao paciente que desenhe um relógio 
com números marcando um horário determinado. 
 
Teste de Fluência Verbal 
O paciente terá que falar o maior número de animais em 
um minuto ou o maior número de frutas em um minuto. 
EXAME DA LINGUAGEM 
Distinguem-se três modalidades de linguagem: a 
percepção, a expressão oral e a expressão escrita 
→ Devem ser avaliadas separadamente. 
Distúrbios da linguagem: 
Disfonias: distúrbio do timbre e da intensidade do som 
produzido; ocorrem por comprometimento da inervação 
motora das cordas vocais. 
O resultado do MEEM é altamente influenciado pela 
idade, pelo nível de escolaridade e pelo nível 
socioeconômico do paciente 
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Dislalia: distúrbio da articulação da palavra que decorre 
de causas múltiplas. 
Disartrias: distúrbios da articulação das palavras 
ocasionados por alterações neurológicas, em nível 
periférico ou central. 
Taquilalia: alteração do ritmo, em que há aceleração 
da fala. 
Bradilalia: lentidão em pronunciar palavras. 
Gagueira: caracterizada pela interrupção da fala 
Afasia Sensorial (Wernicke): caracteriza-se por 
incapacidade ou dificuldade de entender a palavra 
escrita ou falada. Os pacientes falam abundantemente, 
cometendo frequentes erros verbais e gramaticais. 
Afasia Motora (Broca): o paciente apresenta 
dificuldade ou incapacidade na expressão oral e/ou 
gráfica. Esses pacientes falam pouco. A compreensão 
da linguagem falada está aparentemente pouco 
alterada; 
Afasia Total: incapacidade do paciente para entender 
ordens verbais e para a expressão oral e gráfica. 
 
 
 
 
Agnosia: dificuldade ou incapacidade de reconhecer 
objetos ou sons por meio de estímulos sensitivos 
(táteis) ou sensoriais (auditivos ou visuais), mesmo na 
ausência de alterações ópticas, auditivas ou táteis. 
Geralmente, é provocada por lesões cerebrais focais. 
→ Estereognosia: perda da capacidade de os 
indivíduos reconhecerem objetos apenas pela 
palpação. 
Apraxia: paciente é incapaz de executar certos atos 
motores de maneira adequada, como abotoar a camisa, 
amarrar os sapatos etc. 
 
EXAME FÍSICO DO PACIENTE EM COMA 
O coma pode ser por uma lesão estrutural, metabólica 
ou induzido por drogas. 
Assimetria e alterações de reflexos são dados 
importantes que sugerem lesão estrutural. 
Inspeção: Observa-se a cor de pele, a presença de 
traumatismo, salivação sanguinolenta (mordedura de 
língua = convulsão), respiração, bochechas, posição 
dos membros e atitude, em geral. 
Palpação: O estímulo doloroso é muito importante e se 
faz, em geral, através de beliscões em áreas do tronco 
e dos membros. Poderá́, algumas vezes, haverresposta motora unilateral ou bilateral. 
Força muscular: no paciente em coma, é diferente da 
realizada no paciente consciente. No coma, ergue-se, 
passivamente, os membros superiores pelos punhos 
em ângulo de 60º com o eixo corporal e observa-se as 
mãos. Em geral, do lado plégico ela fica mais caída. A 
seguir, solta-se os membros superiores ao mesmo 
tempo, o lado plégico cairá mais rápido. 
Padrões motores/posturais: 
Decorticação (resposta flexora anormal): braços 
fletidos próximos ao corpo, com mcotovelos, punhos e 
dedos flexionados. Membros inferiores estendidos e 
girados internamente, com flexão plantar. Indica lesão: 
trato corticoespinal. 
Hemiplegia (precoce): lesão cerebral unilaterado trato 
corticoespinal. O membro inferior exibe rotação 
externa. Um lado da face paralisado e os olhos virados 
para o lado oposto do lado paralisado. 
Rigidez de descerebração (resposta extensora 
anormal): mandíbulas cerradas e pescoço estendido, 
braços aduzidos e rigidamente estendidos, com 
antebraço pronado, punhos e dedos flexionados. 
Indica: lesão no diencéfalo, mesencéfalo e ponte. 
 
As causas mais comuns de afasias são os acidentes 
vasculares cerebrais (AVC), os traumatismos 
cranioencefálicos (TCE) e os processos expansivos 
hemisféricos, como neoplasias do SNC. 
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Prova de Raimiste: em decúbito dorsal, antebraços 
fletidos em angulo reto sobre os 
braços e mãos dispostas 
verticalmente, como os 
antebraços. Conforme o grupo 
muscular afetado, pode 
observar-se queda, para fora ou 
para dentro, do antebraço, da 
mão ou apenas dos dedos. 
Reflexo oculocefálico/Teste dos olhos de boneca: 
ao rodar a cabeça para o lado direito o olho direito se 
posicionará em adução e o olho esquerdo em abdução. 
O mesmo acontecerá se 
rodarmos a cabeça para o 
lado esquerdo, para cima ou 
para baixo, os olhos sempre 
tenderão a permanecer, 
olhando para frente. 
Detecta-se assim, as 
deficiências dos nervos oculomotores. O normal é o 
deslocamento ocular no sentido contrário aos 
movimentos realizados. 
Reflexo pupilar: com uma luz adequada, deve-se 
iluminar a pupila do paciente. A resposta esperada é a 
miose tanto da pupila irradiada (reflexo fotomotor direto) 
como da pupila 
contralateral (reflexo 
fotomotor consensual). 
 
 
Reflexo córneo-palpebral: realizado com uma mecha 
de algodão seco, tocando alternadamente as córneas e 
observando-se a presença de fechamento palpebral ou 
o desvio conjugado dos olhos para cima (fenômeno de 
Bell). 
Reflexo vestíbulo-ocular: eleva-se a cabeça à 30º do 
plano horizontal. Com o auxílio de uma seringa, injetar 
lentamente 50 mL de água a 4°C sobre a membrana 
timpânica do paciente. A resposta normal é o desvio 
conjugado do olhar para o lado contralateral com 
nistagmo batendo em direção à orelha injetada. 
Teste da apneia: realizado desligando-se a ventilação 
mecânica por 10 minutos. O teste é positivo (indica 
lesão do centro respiratório bulbar) na ausência de 
qualquer movimento espontâneo durante os 10 
minutos. 
 Importante comunicar a família da realização.