Barry JA, 2019 (1)

Prévia do material em texto

Uma revisão da radiculopatia lombar,
Diagnóstico e Tratamento
2 Harneel S. Saini, ,
Revisamos a epidemiologia, etiologia, sintomatologia, apresentação clínica, anatomia, 
fisiopatologia, avaliação, diagnóstico, tratamento não cirúrgico e cirúrgico, cuidados pós-
operatórios, resultados, tratamento a longo prazo e morbidade da radiculopatia lombar. 
Analisamos quando o tratamento conservador ambulatorial é apropriado e os sintomas de 
alerta de "bandeira vermelha" que exigiriam uma avaliação de emergência. Modalidades de 
diagnóstico, incluindo ressonância magnética (MRI), tomografia computadorizada 
(TC), mielograma de contraste, eletromiograma (EMG) e velocidade de condução nervosa (NCV), 
estão envolvidas no diagnóstico e na tomada de decisões são discutidas. O tratamento da 
radiculopatia lombar requer uma equipe multimodal e multiespecializada. Revisamos as 
indicações para o envolvimento de outros profissionais, incluindo fisioterapia (PT), terapia 
ocupacional (TO), medicina física e de reabilitação (PMR) e controle da dor.
A radiculopatia lombar é uma das queixas mais comuns avaliadas por um cirurgião de coluna. Estima-
se que sua prevalência seja de 3% a 5% da população, afetando homens e mulheres. A idade 
é um fator de risco primário, pois ocorre secundariamente ao processo degenerativo da coluna 
vertebral. Os sintomas geralmente começam na meia-idade, com os homens frequentemente 
afetados na faixa dos 40 anos, enquanto as mulheres são afetadas na faixa dos 50 e 60 anos [1-2]. 
As mulheres têm um risco maior em certas populações, com carreiras fisicamente exigentes, como o 
serviço militar. Na população em geral, há uma preponderância masculina [3]. As espondiloartropatias 
degenerativas são a principal causa de radiculopatia lombar [1]. Os pacientes geralmente apresentam 
dor nas costas associada à radiculopatia. Por definição, a radiculopatia descreve a dor que se irradia 
pelas pernas e é frequentemente descrita pelos pacientes como elétrica, ardente ou aguda. A 
causa subjacente mais comum de radiculopatia é a irritação de um nervo específico, que pode ocorrer 
em qualquer ponto ao longo do próprio nervo e é mais frequentemente resultado de uma força 
compressiva. No caso da radiculopatia lombar, essa força compressiva pode ocorrer dentro do saco 
tecal, quando a raiz nervosa sai do saco tecal dentro do recesso lateral, quando a raiz nervosa 
atravessa os forames neurais ou mesmo após a raiz nervosa ter saído dos forames. Pode estar 
relacionada a abaulamento ou hérnia discal, hipertrofia facetária ou ligamentar, espondilolistese 
ou mesmo processos neoplásicos e infecciosos. O diagnóstico do agente causador e o tratamento 
subsequente começam com um exame físico completo.
Abstrato
Introdução e Contextualização
Análise
reprodução em qualquer meio, desde que
Publicado em 17/10/2019
Licença CC-BY 3.0., que permite uso 
irrestrito, distribuição e
Revisão encerrada em 20/09/2019
a Atribuição Creative Commons
artigo distribuído nos termos do
Revisão iniciada em 11/09/2019
Recebido em 29/04/2019
o autor original e a fonte são creditados.
© Copyright 2019 Berry 
et al. Este é um acesso aberto
1 Dan E. Miulli
Berry JA, Elia C, Saini HS, et al. (17 de outubro de 2019) Uma revisão da radiculopatia lombar, diagnóstico e tratamento. 
Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934
Como citar este artigo
DOI: 10.7759/cureus.5934
ÿ Autor correspondente: James A. Berry, jamesberrydo@gmail.com 
Divulgações podem ser encontradas em Informações Adicionais no final do artigo
Palavras-chave: radiculopatia lombar, neurocirurgia da coluna, coluna lombar
1. Neurocirurgia, Riverside University Health System Medical Center, Moreno Valley, EUA 2. Neurologia, Alleghany 
Health Network, Pittsburgh, EUA
Artigo
Categorias: Neurocirurgia, Ortopedia, Tratamento da Dor
1 1 James A. Berry , 
Christopher Elia
Revisão de acesso aberto
Machine Translated by Google
https://www.cureus.com/users/122009-harneel-s-saini
https://www.cureus.com/users/35066-dan-e-miulli
https://www.cureus.com/users/102455-james-a-berry
https://www.cureus.com/users/58570-christopher-elia
FIGURA 1: Dermátomos
O exame inicial deve incluir uma história completa e exame físico, incluindo teste muscular manual, teste 
sensorial, reflexos tendinosos profundos e sinal de Lasegue [4]. O sinal de Laségue é avaliado com o 
paciente deitado em decúbito dorsal, joelho estendido, tornozelo dorsiflexionado e coluna cervical 
flexionada. O examinador levanta a extremidade inferior do paciente da mesa em um ângulo de 90 
graus, o que provocará dor radicular à medida que a raiz nervosa é alongada. Classicamente, 
quando a radiculopatia é causada por dor por compressão da raiz nervosa, a perda sensorial ocorre 
em um padrão dermatomal (Figura 1). A perda motora pode ocorrer em um padrão miotomal (Tabela 
1). A distribuição da dor e dos achados motores no exame físico deve orientar o neurocirurgião para a 
região da coluna a ser focalizada, com outras modalidades como ressonância magnética e testes eletrodiagnósticos.
Imagem cedida pela Universidade Nacional de Córdoba com autorização de uso.
Mapa anatômico dos dermátomos sensoriais da região lombossacraloccígea
2019 Berry et al. Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934 2 de 7
Diagnóstico
Machine Translated by Google
modalidade de avaliação da radiculopatia é a ressonância magnética da coluna lombar sem contraste, que
L4
L3
Após um exame físico completo, o diagnóstico por imagem deve ser revisado. A imagem ideal
L5
indicado nos casos em que ocorreu um tumor, infecção ou cirurgia prévia. Nos casos em que a RM é
Certifique-se de avaliar a ressonância magnética tendo em mente o exame clínico do paciente. Muitas vezes, um lateral distante
Tornozelo Dorsiflexão Tibial Anterior
pode mostrar compressão da raiz nervosa (ver Figura 2). A RM com contraste pode ser útil ou
Pérola Clínica
Flexão de quadril Iliopsoas
S1
Eversão do tornozelo (fibular longo e curto) Extensão do dedão do pé Extensor longo do hálux
não disponível ou possível, um mielograma de TC é uma alternativa razoável.
Flexão plantar Gastrocnêmio, sóleo
Nervo Espinhal Miótomo
L2
Extensão de Joelho
Distribuição anatômica dos miótomos lombossacrais
Raiz nervosa S1, que fez com que este paciente apresentasse radiculopatia S1 direita.
A. Sagital T2 sem contraste MRI da coluna lombar mostra uma grande protrusão de disco paracentral L5/S1 de 9 mm
B. Axial T2 sem contraste RM da coluna lombar; o mesmo paciente mostra compressão da saída direita
2019 Berry et al. Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934 3 de 7
com efeito de massa no saco tecal.
TABELA 1: Miótomos lombossacrais
FIGURA 2: A. RM sagital T2 da coluna lombar sem contraste
B. RM axial da coluna lombar sem contraste
Machine Translated by Google
Quando não há correlação entre os achados do exame e os exames de imagem, o teste de 
eletrodiagnóstico pode ser empregado. A eletromiografia (EMG) e as velocidades de condução nervosa 
(NCV), bem como os potenciais evocados somatossensoriais(SSEP), podem ajudar a diferenciar entre 
radiculopatia e distúrbios mais difusos do sistema nervoso periférico. É importante observar que, 
embora os estudos EMG e NCV possam ser uma ferramenta diagnóstica útil quando combinados com 
uma história completa, exame clínico e outros estudos diagnósticos, eles têm limitações e possíveis 
armadilhas. Os estudos EMG e NCV são afetados pelo nível de cooperação dos pacientes, que pode ser 
limitado pela dor, temperatura ambiente, equilíbrio eletrolítico e hídrico, comorbidades médicas pré-
existentes, como diabetes mellitus, doença da tireoide ou insuficiência renal que podem produzir neuropatia 
periférica, medicamentos como estatinas, que podem produzir miopatia, distúrbios do movimento que produzem 
tremores, cirurgias anteriores, como laminectomia, que podem dar falso-positivos aos músculos 
paraespinhosos, hábito corporal com obesidade extrema impedindo a inserção total de agulhas no 
músculo, congênitos variações anatômicas, por exemplo, anastomose do nervo Martin-Gruber, e 
interpretação subjetiva dos dados pelo clínico individual [5]. Os bloqueios diagnósticos da raiz nervosa 
também podem ajudar a localizar o nível sintomático [6].
Não Cirúrgico
hérnia de disco pode ser perdida quando não é especificamente procurada. A ressonância magnética é uma 
modalidade triplanar que necessita utilizar as sequências axial, sagital e coronal. As sequências sagitais podem 
demonstrar hérnias discais muito laterais com os forames. A sequência coronal mostra raízes nervosas e 
regiões foraminal e extraforaminal onde ocorre uma hérnia de disco lateral distante.
A necessidade de intervenção cirúrgica, o momento da cirurgia e as abordagens cirúrgicas foram 
extensivamente estudadas, mas ainda existem controvérsias. As diretrizes para abordar a 
radiculopatia lombar favorecem uma tentativa inicial de tratamento conservador, incluindo educação do 
paciente, permanecer ativo/exercício, terapia manual (como exercícios de McKenzie) e antiinflamatórios 
não esteroidais (AINEs) como tratamentos de primeira linha [ 7-9 ]. O uso de exercícios de McKenzie 
demonstrou fornecer algum alívio sintomático agudo em pacientes submetidos a tratamento 
conservador para radiculopatia lombar [10]. Corticosteróides orais prescritos como uma redução gradual 
podem beneficiar pacientes na fase aguda [11]. Freqüentemente, o próximo passo no tratamento são as 
injeções de dor, que podem incluir injeções epidurais de esteróides, injeções facetárias ou injeções 
transforaminais, que demonstraram proporcionar alívio a longo prazo dos sintomas [12]. Essas 
injeções geralmente consistem em uma combinação de um agente anti-inflamatório, como um 
glicocorticoide, e um anestésico de longa duração, como a marcaína. Em situações onde o gerador de dor 
é indeterminado, as injeções espinhais podem ser tanto diagnósticas quanto terapêuticas. Por exemplo, 
uma paciente com dor lombar significativa e alguma dormência no pé esquerdo que apresenta extensas 
alterações artríticas em toda a coluna vertebral recebe uma injeção nas facetas com profundo alívio 
sintomático. A injeção nas articulações facetárias da coluna lombar proporcionou a ela um alívio sintomático 
significativo, demonstrando que as alterações artríticas nas articulações facetárias, e não a radiculopatia 
lombar de uma raiz nervosa comprimida, eram o gerador da dor. No entanto, um paciente com dor 
significativa na extremidade inferior em um padrão dermatomal L5 experimenta alívio significativo 
após uma injeção epidural, indicando que o gerador da dor é provavelmente a raiz nervosa L5 
esquerda comprimida, não alterações artríticas nas articulações facetárias.
Tomada de decisão cirúrgica
Quando os tratamentos conservadores não fornecem alívio dos sintomas, a intervenção cirúrgica é 
considerada. O tempo entre a cirurgia e quando as medidas conservadoras podem ser designadas como falha 
na terapia geralmente varia entre quatro e oito semanas [13]. No entanto, a questão de quem se beneficiaria 
com a cirurgia e quem deveria continuar a terapia conservadora é discutível.
4 de 72019 Berry et al. Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934
Tratamento
Machine Translated by Google
2019 Berry et al. Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934 5 de 7
Técnicas Cirúrgicas
O procedimento cirúrgico padrão ouro para hérnia de disco lombar simples continua sendo uma discectomia.
Para discectomia aberta tradicional, a localização do nível é primeiro obtida com fluoroscopia e uma incisão 
na linha média é feita no nível do disco. A incisão é então continuada de forma subperiosteal para expor 
a lâmina do nível superior e o ligamento amarelo sobre o interespaço lateralmente. Um retrator é então 
colocado. O microscópio é então trazido e uma hemilaminectomia e facetectomia medial parcial são 
realizadas com uma broca de alta velocidade e Kerrison Roungeurs. O ligamento é então destacado da 
lâmina e removido, expondo a raiz nervosa que cruza o disco. A raiz e o saco tecal são retraídos medialmente 
e o anel exposto. Uma incisão em caixa no anel do disco é feita e o material do disco removido. Um 
gancho de nervo pode ser usado para varrer anteriormente ao saco tecal para recuperar quaisquer 
fragmentos herniados.
O momento final da cirurgia geralmente é baseado na gravidade dos sintomas e na experiência clínica do 
paciente. No geral, a cirurgia demonstrou ser benéfica para pacientes com sintomas mais graves [15].
As opções cirúrgicas incluem laminectomia aberta com discectomia, a chamada hemilaminectomia 
“mini-aberta” com microdiscectomia, hemilaminectomia minimamente invasiva com microdiscectomia 
via retratores tubulares e MED. Estudos demonstraram que a MED é superior às técnicas cirúrgicas abertas 
na produção de menos irritação do nervo por estudos EMG intraoperatórios [20], menor necessidade de 
analgesia pós-operatória durante a internação, menor perda média de sangue operatório e menor número 
médio de dias de descanso [21-22]. Métodos menos invasivos também podem produzir menos 
desestabilização articular devido a técnicas menos destrutivas, bem como diminuir os custos cirúrgicos 
e hospitalares [22]. Técnicas minimamente invasivas não são isentas de limitações, como um campo de visão 
de cone restrito para o cirurgião e incapacidade de abordar a patologia de outros ângulos. Técnicas 
minimamente invasivas podem ser apropriadas nas condições corretas e devem ser avaliadas caso a caso.
Uma contribuição significativa deste estudo foi que a maioria dos pacientes melhora com o tempo, com ou 
sem cirurgia. Oito anos após o início dos sintomas, os pacientes que mais se beneficiaram de uma intervenção 
cirúrgica foram pacientes com fragmentos de disco sequestrados, duração dos sintomas superior a seis 
meses, aqueles com níveis mais altos de dor lombar ou que não estavam trabalhando nem incapacitados 
no início do estudo [ 4].
Em 1939, Semmes apresentou uma laminectomia subtotal e retração do saco dural para removera hérnia 
de disco [16]. Desde então, muitas iterações deste procedimento com foco em técnicas menos invasivas 
foram desenvolvidas. Em 1977 e 1978, Caspar e Williams relataram refinamentos na abordagem com o uso 
de uma técnica microcirúrgica [17]. Em 1997, Foley introduziu o procedimento de discectomia 
microendoscópica (MED) [18-19].
A trilha Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) tentou responder a essa pergunta [14]. Ele 
avaliou 501 pacientes com hérnia de disco lombar e comparou tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos. 
O resultado primário é o SF-36, que é uma relação custo-benefício da fusão lombar em comparação com 
outras intervenções cirúrgicas e pontuações do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) em intervalos 
específicos. No final, descobriu-se que os grupos de tratamento cirúrgico e não cirúrgico melhoraram 
substancialmente ao longo de um período de dois anos, com melhorias consistentemente a favor da cirurgia 
em todos os períodos, mas que foram pequenas e não estatisticamente significativas [14] .
Fragmentos soltos dentro do espaço do disco podem ser removidos do espaço do disco com 
irrigação. As vantagens dessa abordagem são maior visualização, capacidade de usar uma variedade 
maior de instrumentos, melhor visualização e capacidade de abordar a patologia de múltiplas trajetórias não 
limitadas a uma trajetória específica, como abordagens de cirurgia minimamente invasiva (MIS).
Machine Translated by Google
Divulgações
Conclusões
Referências
10.1097/BSD.0b013e3182146e55
Informações adicionais
3. Jordon J, Konstantinou K, O'Dowd J: Hérnia de disco lombar. BMJ Clin Evid. 2009, 26:1118.
2019 Berry et al. Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934
4. Kreiner DS, Hwang SW, Easa EJ, et al.: Uma diretriz clínica baseada em evidências para o diagnóstico e 
tratamento da hérnia de disco lombar com radiculopatia. Spine J. 2014, 14:180-191. 10.1016/
j.spinee.2013.08.003
6 de 7
1. Tarulli A, Raynor EM: Radiculopatia lombossacral. Neurol Clin. 2007, 25:387-405.
para o desenvolvimento de radiculopatia lombar. Tecnologia J Distúrbio Espinhal. 2012, 25:163-167.
5. Gutman L: Pérolas e armadilhas no uso de eletromiografia e estudos de condução nervosa .
Ao usar a abordagem MIS, é essencial direcionar a trajetória do tubo perpendicularmente ao disco de interesse. Uma 
trajetória alterada limitará a capacidade de visualizar totalmente e descomprimir cirurgicamente essa raiz nervosa. 
Confirme a trajetória com fluoroscopia.
Conflitos de interesse: Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores 
declaram o seguinte: Informações sobre pagamento/serviços: Todos os autores declararam que nenhum apoio 
financeiro foi recebido de qualquer organização para o trabalho submetido. Relações financeiras: Todos os autores 
declararam não ter relações financeiras no momento ou nos últimos três anos com nenhuma organização que possa 
ter interesse no trabalho submetido.
10.1016/j.ncl.2007.01.008 2. 
Schoenfeld A; Laughlin M; Bader J, Bono C: Caracterização da incidência e fatores de risco
tratamento de pacientes com dor lombar de início recente ou radiculopatia lombar. Eur Spine J. 2017, 
27:12-42. 10.1007/s00586-017-5099-2
Pérola Clínica
7. Stochkendahl, Per Kajer, Hartivsen J, et al.: Diretrizes Clínicas Nacionais para procedimentos não cirúrgicos
retrator é encaixado na articulação facetária no nível do espaço do disco. Uma abordagem de divisão muscular é utilizada 
pela introdução de uma série de dilatadores sequenciais. O microscópio é então trazido ou, no caso de MED, um 
endoscópio rígido é inserido. A junção facetária laminar é visualizada e laminotomia, facetectomia medial e 
microdiscectomia são realizadas de maneira semelhante à técnica aberta.
6. Mondelli M, Aretini A, Arrigucci U, Ginanneschi F, Greco G, Sicurelli F: Achados clínicos e testes eletrodiagnósticos 
em 108 casos consecutivos de radiculopatia lombossacral devido a hérnia de disco [Artigo em 
francês]. Neurophysiol Clin. 2013, 43:205-215. 10.1016/j.neucli.2013.05.004
Semin Neurol. 2003, 23:77-82. 10.1055/s-2003-40754
A radiculopatia lombar é uma das queixas neurológicas mais comuns a serem avaliadas por um neurocirurgião que atua 
em ambiente rural. Embora a patologia não tenha mudado, técnicas mais novas e menos invasivas estão sendo 
desenvolvidas para tratar cirurgicamente esses pacientes no campo em evolução da cirurgia da coluna. O conhecimento 
íntimo dos sinais, sintomas, sinais de alerta, imagens radiográficas, ferramentas de diagnóstico e intervenções 
conservadoras e cirúrgicas é uma necessidade. Os sinais de alerta que levariam a uma avaliação emergencial 
incluem anestesia em sela, incontinência intestinal ou vesical e paresia súbita em uma extremidade.
Outros relacionamentos: Todos os autores declararam que não há outros relacionamentos ou atividades que 
possam ter influenciado o trabalho submetido.
Para uma abordagem minimamente invasiva (MIS), é feita uma incisão paramediana a 2 centímetros da linha média. Uma 
pequena incisão é feita na fáscia lombodorsal e um fio K ou tubo inicial
Machine Translated by Google
https://dx.doi.org/10.1097/BSD.0b013e3182146e55
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275148/
https://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2013.08.003
https://dx.doi.org/10.1016/j.spinee.2013.08.003
https://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2007.01.008
https://dx.doi.org/10.1055/s-2003-40754
https://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2007.01.008
https://dx.doi.org/10.1097/BSD.0b013e3182146e55
https://dx.doi.org/10.1007/s00586-017-5099-2
https://dx.doi.org/10.1007/s00586-017-5099-2
https://dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2013.05.004
https://dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2013.05.004
https://dx.doi.org/10.1055/s-2003-40754
16. Palmer S: Uso de um sistema retrator tubular em discectomia lombar microscópica: 1 ano
7 de 7
BMC Med. 2010, 8:8-10. 10.1186/1741-7015-8-10
Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª edição. Davis (ed): Mosby/Elsevier, Filadélfia, PA; 2008. 
2210-2212.
2019 Berry et al. Cureu 11(10): e5934. DOI 10.7759/cureus.5934
método além do tratamento de primeira linha para dor lombar aguda: um estudo controlado randomizado.
15. Williams DK, Davcis M, Richard V, et al.: Distúrbios da dor lombar disco intervertebral .
tratamento. Rev Assoc Med Bras. 2018, 64:397-407. 10.1590/1806-9282.64.05.397 22. 
Asgarzadie F, Khoo T: Estenose espinhal: visão geral dos resultados iniciais e de longo prazo. Orthop Clinic
Global Spine J. 2014, 4:279-286. 10.1055/s-0034-1387807 14. 
Weinstein JN, Tosteson T, Lurie J, et al.: Tratamento cirúrgico versus não cirúrgico para hérnia de disco lombar. 
The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): um estudo randomizado. JAMA. 2006, 
296:2441-2450.
tratamento da dor lombar: uma revisão sistemática pela Colaboração do Protocolo de Ontário para o 
Gerenciamento de Lesões no Trânsito (OPTIMa). Eur J Pain. Dor, 21:201-216. 10.1002/ejp.931 
9. Machado LA, Maher C, Herbert E, Clare H, McAuley J: A eficácia do McKenzie
dor: uma revisão sistemática. Médico da Dor. 2007, 10:185-212.
13. Alentado VJ, Lubelski D, Steinmetz M,Benzel EC, Mroz TE: Duração ideal do tratamento conservador antes 
da cirurgia para radiculopatia cervical e lombar: uma revisão da literatura.
8. Wong JJ, Côté P, Sutton DA, et al.: Diretrizes de prática clínica para métodos não invasivos
19. Lawrence MM, Hayek SM: Descompressão lombar minimamente invasiva: um tratamento para estenose 
espinhal lombar. Curr Opin Anestesiol. 2013, 5:573-579. 
10.1097/01.aco.0000432520.24210.54 20. 
Brayda-Bruno M, Cinnella P: Discectomia endoscópica posterior (e outros procedimentos). Eur Spine J. 2000, 
9:24-29. 10.1007/pl00010018 21. Joaquim A, 
Botelho R, Mudo M, Silvinato A: Hérnia discal lombar - discectomia endoscópica
12. Abdi S, Datta S, Trescot AM, et al .: Esteroides epidurais no tratamento de coluna vertebral crônica
técnica cirúrgica e resultado em 873 casos consecutivos. Coluna. 2006, 31:289-294.
18. Smith MW, Zhuang S, Mao Z, Chen H: discectomia microendoscópica para hérnia de disco lombar
11. Ko S, Sungguk K, Jaejung K, Oh T: A eficácia dos corticosteróides orais para o tratamento da dor irradiada 
lombar: estudo randomizado e controlado. Clin Orthop Surg. 2016, 8:262-267. 10.4055/cios.2016.8.3.262
ensaio controlado randomizado comparando o método McKenzie com exercícios de controle motor em 
pessoas com dor lombar crônica e preferência direcional. J Orthop Sports Phys Ther. 2016, 46:514-522. 
10.2519/jospt.2016.6379
resultados prospectivos em 135 pacientes. Foco em Neurocirurgia. 2002, 13:2-5. 10.3171/foc.2002.13.2.6 
17. Kulkarni G, Bassi A, Dhruv A: Discectomia lombar microendoscópica: técnica e resultados de 188 casos. 
Indiano J Orthop. 2014, 48:81-87. 10.4103/0019-5413.125511
10. Halliday MH, Pappas E, Hancock MJ, Clare HA, Pinto RZ, Robertson G, Ferreira PH: A
Norte Am. 2007, 38:387-399. 10.1016/j.ocl.2007.02.006
Machine Translated by Google
https://dx.doi.org/10.3171/foc.2002.13.2.6
https://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-8-10
https://www.worldcat.org/title/campbells-operative-orthopaedics/oclc/70929249
https://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.64.05.397 
https://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2007.02.006
https://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1387807
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/204281
https://dx.doi.org/10.1002/ejp.931
https://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-8-10
https://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1387807
https://dx.doi.org/10.1002/ejp.931
https://dx.doi.org/10.1097/01.aco.0000432520.24210.54 
https://dx.doi.org/10.1097/01.aco.0000432520.24210.54 
https://dx.doi.org/10.1007/pl00010018 
https://dx.doi.org/10.1007/pl00010018 
https://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.64.05.397 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17256030
https://pdfs.semanticscholar.org/0abd/209cbd61190e62d0abea5b99d77147eb8c38.pdf
https://dx.doi.org/10.4055/cios.2016.8.3.262
https://dx.doi.org/10.4055/cios.2016.8.3.262
https://dx.doi.org/10.2519/jospt.2016.6379
https://dx.doi.org/10.3171/foc.2002.13.2.6
https://dx.doi.org/10.4103/0019-5413.125511
https://dx.doi.org/10.4103/0019-5413.125511
https://dx.doi.org/10.2519/jospt.2016.6379
https://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2007.02.006