AULA 03 - ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM PROCESSO DE PREVENÇÃO E CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

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SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA NO PROCESSO DE PREVENÇÃO E CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS 
Avaliando a ferida
1º - Avaliar o contexto geral (SAE)
2º - Avaliação da Ferida
3º - Preparo do leito e terapia tópica
O que avaliar?
Causa da lesão: intencional ou cirúrgica, acidental ou traumática.
Conteúdo microbiano: limpa, contaminada, colonizada, infectada.
Fatores intrínsecos do paciente: nutrição, imunidade, peso, doenças de base, uso de medicamentos.
1º momento SAE
Sistematização da Assistência de Enfermagem
Consulta de Enfermagem
2º momento Avaliação da ferida
Exame físico: Inspeção (visão e olfato) e palpação
Qual a etiologia?
Arterial
Venosa 
Neuropático
Traumática
Infecciosa
Neoplásica
Mista
Localização anatômica
Tamanho – comprimento, largura e profundidade
Tipo e quantidade de tecido em porcentagem.
2º momento Avaliação da ferida
Exsudato: quantidade, aspecto, odor
Bordas, margens: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratose.
Pele perilesional,: edema, coloração, temperatura, endurecimento, descamação.
Localização anatômica
medição das feridas
Fornece de maneira objetiva os parâmetros que indicam a evolução cicatricial.
Use aparelhos descartáveis de medida para avaliar largura e comprimento. Tamanho em cm do diâmetro. Utilize régua, medidores ou maquina fotográfica.
Meça a profundidade utilizando um palito com algodão na ponta, swabs, sondas.
Técnica de mensuração de solapamento da ferida
Evolução da lesão
Tipos 
de
Tecidos
Tecido de Granulação
É vermelho e úmido, composto por vasos sanguíneos novos, indica progressão para cicatrização.
Avaliar tipo e quantidade dos tecidos. Quantidade em porcentagem e nível de umidade (seco ou úmido).
Tipos 
de
Tecidos
Epitelização
Tecido de cor rosada, indicativo de encerramento da ferida. Geralmente surge a partir das margens.
Tipos 
de
Tecidos
Esfacelo
Substância em cordões fixadas ao leito da ferido. Tecido amarelo ou branco mole. Precisa ser removido antes que a ferida esteja pronta pra fechar.
Tipos 
de
Tecidos
Escara
Tecido necrótico, negro ou marrom, firmemente aderida ao leito da ferida, também precisa ser retirado.
Necrose seca
Necrose úmida
Tipos de exsudato
Avaliar:
Aspecto/tipo
 - seroso
 - sanguinolento
 - serosanguinolento
 - purulento
 - nenhum
 - piosanguinolento
Odor
Quantidade
 - 0 (nenhum)
 - + (pouco)
 - ++ (moderado)
 - +++(intenso)
 - ++++(abundante)
Consistência
Avaliação das bordas/margens
Hiperemiada
Edemaciada
Esbranquiçada
Macerada
Hiperqueratose
Necrótica
Regular
Irregular
Aderidas
Deslocadas
Maceradas
Ressecada
Descamativas
Endurecidas
Edemaciadas
Isquemiadas
Necrosadas
Queratosadas
Epitelizadas
Granuladas
Avaliação da pele perilesional
Integra
Escurecida
Hiperemiada
Isquemiada
Macia
Ressecada
Descamativa
Macerada
Descamativa
Macerada e espessa
Fina
Edemaciada
Endurecida
Fissurada
Queratosada,
Quente
Frio
Com hematoma
Com sinais alérgicos
Como você avaliaria esta lesão?
Avaliação da cicatrização
Evolução positiva
Diminuição da lesão
Redução de tecidos desvitalizados.
Evolução negativa
Aumento da lesão
Aumento do tecido necrótico
 Anotações de Enfermagem
Características da lesão
Informações do cliente
Procedimento realizado
Produto ou medicamento realizado
Impresso específico ou evolução manual.
Sistematização da Assistência de Enfermagem
Consulta de Enfermagem
Descrição da ferida
Como você evoluiria esta lesão...
Descrição da ferida
Descrição da ferida
Como você evoluiria esta lesão...
Descrição da ferida
Descrição da ferida
Como você evoluiria esta lesão...
Descrição da ferida
Descrição da ferida
Como você evoluiria esta lesão...
Descrição da ferida
Descrição da ferida
 NUNCA ESQUECER!
Localização anatômica
Tamanho e profundidade
Tipo e quantidade de tecido
Exsudato
Bordas/margens
Pele perilesão
NÃO devemos descrever uma ferida somente olhando para ela, devemos sempre examina-la utilizando todos os instrumentos de avaliação: palpar, tocar, observar, cheirar e questionar se possível.
Devemos obedecer a ordem “de dentro para fora” da ferida para facilitar quem lê a descrição.
3º preparo do leito e terapia tópica 
Existe cobertura ideal?
3º preparo do leito e terapia tópica 
Embora curativos sozinhos não cicatrizem feridas, sua correta seleção pode facilitar a cicatrização.	Bolton et al, 1990
SELEÇÃO DO PRODUTO
Qual o tipo de ferida?
Qual fase da cicatrização?
Como é o exsudato?
Qual o melhor curativo?