Tuberculose

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Tuberculose
Introdução 
• Doença infecciosa e transmissível, cau-
sada pela bactéria Mycobacterium tubercu-
losis, também conhecida como bacilo de 
Koch; 
• Afeta prioritariamente os pulmões (forma 
pulmonar), embora possa acometer outros 
órgãos e/ou sistemas; 
• Forma extrapulmonar: afeta outros ór-
gãos que não o pulmão; 
• No Brasil são notificados aproximada-
mente 70 mil casos novos e ocorrem cerca 
de 4,5 mil mortes em decorrência da tuber-
culose. 
 
Quadro clínico 
• Tosse por 3 semanas ou mais; 
• Febre vespertina; 
• Sudorese noturna; 
• Emagrecimento. 
• O principal sintoma da tuberculose pulmo-
nar é a tosse. Essa tosse pode ser seca ou 
produtiva (com catarro). 
 
Transmissão 
• Acontece por via respiratória, pela elimi-
nação de aerossóis produzidos pela tosse, 
fala ou espirro de uma pessoa com tubercu-
lose ativa (pulmonar ou laríngea), sem tra-
tamento, e a inalação de aerossóis por um 
indivíduo suscetível; 
• Não se transmite por objetos comparti-
lhado; 
• Bacilos que se depositam em roupas, len-
çóis, copos e talheres dificilmente se disper-
sam em aerossóis e, por isso, não têm papel 
importante na transmissão da doença; 
• Estima-se que uma pessoa com bacilosco-
pia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em 
média, em uma comunidade, durante um 
ano; 
• Crianças com tuberculose pulmonar, 
em geral, têm baciloscopia negativa e, por 
isso, pouca importância na cadeia de trans-
missão da doença; 
• Importante: com o início do tratamento, 
a transmissão tende a diminuir gradativa-
mente, e em geral, após 15 dias, o risco de 
transmissão da doença é bastante reduzido. 
 
Risco de adoecimento 
• Pessoas vivendo em situação de rua, vi-
vendo com HIV, privadas de liberdade, In-
dígenas; 
• A reinfecção pode ocorrer se a pessoa tiver 
uma nova exposição, sendo mais comum 
em áreas onde a prevalência da doença é 
alta; 
• A infecção prévia pelo M. tuberculosis não 
evita o adoecimento, ou seja, o adoecimento 
não confere imunidade e recidivas podem 
ocorrer. 
 
Agente etiológico 
• A tuberculose pode ser causada por qual-
quer uma das sete espécies que integram o 
complexo Mycobacterium: M. tuberculosis, 
M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. mi-
croti, M. pinnipedi e M. caprae; 
• Em saúde pública, a espécie mais impor-
tante é a M. tuberculosis, conhecida tam-
bém como bacilo de Koch (BK). 
• O M. tuberculosis é fino, ligeiramente 
curvo e mede de 0,5 a 3 μm. É um bacilo 
álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio. 
 
Marianne Barone (T5) DIP – Prof. Elisabeth Dotti Consolo 
Quadro clínico 
→ 
• Sintomas clássicos, como tosse persistente 
seca ou produtiva, febre vespertina, sudo-
rese noturna e emagrecimento; 
• Tuberculose pulmonar primária: nor-
malmente ocorre em seguida ao primeiro 
contato do indivíduo com o bacilo e, por 
isso, é mais comum em crianças; 
 - As manifestações clínicas podem ser in-
sidiosas, com o paciente apresentando-se ir-
ritadiço, com febre baixa, sudorese noturna 
e inapetência; 
 - Nem sempre a tosse está presente; 
• Tuberculose pulmonar pós-primária ou 
secundária: pode ocorrer em qualquer 
idade, mas é mais comum no adolescente e 
no adulto jovem; 
 - Tem como característica principal a tosse 
seca ou produtiva; 
 - Nos casos em que a tosse é produtiva, a 
expectoração pode ser purulenta ou mu-
coide, com ou sem sangue; 
 - A febre vespertina, sem calafrios, não 
costuma ultrapassar os 38,5ºC; 
 - A sudorese noturna e a anorexia são co-
muns; 
• Tuberculose miliar: refere-se a um as-
pecto radiológico pulmonar específico, que 
pode ocorrer tanto na forma primária quanto 
na forma secundária da tuberculose; 
 - É uma forma grave da doença, que é mais 
comum em pacientes imunocomprometidos, 
como pessoas infectadas com HIV em fase 
avançada de imunossupressão; 
 - Sintomas como febre, astenia, emagreci-
mento e hepatomegalia, alterações do sis-
tema nervoso central. 
 
→ 
• Tuberculose pleural: é a forma mais co-
mum de tuberculose extrapulmonar em pes-
soas não infectadas pelo HIV; 
 - Ocorre mais em jovens e cursa com dor 
torácica do tipo pleurítica; 
 - A tríade astenia, emagrecimento e anore-
xia pode ocorrer ou febre com tosse seca e 
dispneia; 
 - O líquido pleural tem características de 
exsudato, predomínio de linfócitos e baixo 
rendimento tanto da pesquisa de BAAR; 
 - Alteração visível na radiografia de tórax 
além do derrame pleural; 
• Empiema pleural tuberculoso: é conse-
quência da ruptura de uma cavidade tuber-
culosa para o espaço pleural e, por isso, 
além de líquido no espaço pleural, muitas 
vezes ocorre também pneumotórax secun-
dário à fístula broncopleural, o rendimento 
da baciloscopia direta e da cultura para tu-
berculose no líquido do empiema tubercu-
loso é alto; 
• Tuberculose ganglionar periférica: é a 
forma mais frequente de tuberculose extra-
pulmonar em pessoas vivendo com HIV 
(PVHIV) e em crianças, sendo mais comum 
abaixo dos 40 anos; 
 - Cursa com aumento subagudo, indolor e 
assimétrico das cadeias ganglionares cervi-
cais anterior e posterior, além da supracla-
vicular; 
 - Em PVHIV, o acometimento ganglionar 
tende a ser bilateral, associado com os gân-
glios podem apresentar-se endurecidos ou 
amolecidos, aderentes entre si e aos planos 
profundos, podendo evoluir para flutuação 
e/ou fistulização espontânea; 
 - O diagnóstico é obtido por meio de aspi-
rado por agulha e/ou ressecção ganglionar, 
para realização de exames bacteriológicos e 
histopatológicos; 
• Tuberculose meningoencefálica: é res-
ponsável por 3% dos casos de tuberculose; 
• Tuberculose pericárdica: Tem apresen-
tação clínica subaguda e geralmente não se 
associa à tuberculose pulmonar, embora 
possa ocorrer simultaneamente com a tuber-
culose pleural; 
 - Os principais sintomas são dor torácica, 
tosse seca e dispneia; 
 - Pode haver febre, emagrecimento, aste-
nia, tontura, edema de membros inferiores, 
dor no hipocôndrio direito (congestão hepá-
tica) e aumento do volume abdominal (as-
cite); 
• Tuberculose óssea: atinge mais a coluna 
vertebral e as articulações coxofemoral e do 
joelho, embora possa ocorrer em outros lo-
cais; 
 - Tuberculose de coluna (mal de Pott): 
50% de todos os casos de tuberculose óssea. 
Ela afeta mais comumente a coluna torácica 
baixa e a lombar e seu quadro clínico apre-
senta-se com a tríade: dor lombar, dor à 
palpação local e sudorese noturna. 
 
Diagnóstico 
laboratorial 
→ 
• A pesquisa do bacilo álcool-ácido resis-
tente (BAAR), pelo método de Ziehl-Niel-
sen, é a técnica mais utilizada no meio; 
• A baciloscopia do escarro é muito impor-
tante devido esses indivíduos serem os mai-
ores responsáveis pela manutenção da 
cadeia de transmissão; 
• Indicação: no sintomático respiratório, 
durante estratégia de busca ativa, em caso 
de suspeita clínica e/ou radiológica de tu-
berculose pulmonar, independentemente do 
tempo de tosse, para acompanhamento e 
controle de cura em casos pulmonares; 
• A baciloscopia de escarro deve ser reali-
zada em duas amostras; 
• Nos casos em que houver indícios clínicos 
e radiológicos de suspeita de tuberculose e 
as duas amostras de diagnóstico apresenta-
rem resultado negativo, podem ser solici-
tadas amostras adicionais; 
• A baciloscopia de outros materiais bioló-
gicos (líquor, urina, biopsias) também está 
indicada na suspeição clínica de tubercu-
lose extrapulmonar; 
• Baciloscopia positiva e quadro clínico 
compatível com tuberculose fecham o 
diagnóstico e autorizam o início de trata-
mento da tuberculose; 
• Diagnóstico de certeza bacteriológica só é 
obtido com a cultura (que é o padrão-ouro) 
e/ou testes moleculares. 
 
→ 
 
• O TRM-TB é um teste de amplificação de 
ácidos nucleicos utilizado para detecção de 
DNA dos bacilos do complexo M. tuber-
culosis e triagem de cepas resistentes à ri-
fampicinapela técnica de reação em ca-
deia da polimerase (PCR) em tempo real. 
• Pode ser realizado em: escarro, escarro 
induzido, lavado broncoalveolar, lavado 
gástrico, líquor, gânglios linfáticos, urina e 
outros tecidos; 
• Cultura para micobactéria, identifica-
ção e teste de sensibilidade: a cultura é um 
método de elevada especificidade e sensibi-
lidade no diagnóstico da tuberculose; 
• Nos casos pulmonares com baciloscopia 
negativa, a cultura do escarro pode aumen-
tar em até 30% o diagnóstico bacterioló-
gico da doença. 
 
→ 
• Realizado para diagnóstico laboratorial da 
infecção latente pelo M. tuberculosis; 
• Está indicado para o rastreio da ILTB 
nas seguintes populações: 
 - PVHAcom CD4 > 350 cél/mm³; 
 - Crianças (entre 2 e 10 anos de idade) con-
tato de casos de tuberculose ativa; 
 - Pessoas candidatas à transplante de célu-
las tronco; 
 - Pessoas candidatas à transplante de ór-
gãos sólidos; 
 - Pessoas que farão ou estão em uso de 
imunobiológicos e/ou imunossupressores 
com infecção latente de tuberculose (ILTB). 
→ 
• A prova tuberculínica (PT) também é re-
comendada para o diagnóstico da infecção 
latente de tuberculose (ILTB); 
• Baseia em uma reação de hipersensibili-
dade cutânea após a aplicação do PPD por 
via intradérmica, em que a leitura é reali-
zada 48 a 72 horas após a aplicação, po-
dendo ser estendido até 96 horas; 
• Ela é indicada para as seguintes situa-
ções: 
 - Na investigação de infecção latente em 
crianças, adolescentes e adultos (investiga-
ção de contatos); 
 - Na investigação de tuberculose ativa em 
crianças, por meio do escore pediátrico; 
 - Na avaliação periódica anual de profissi-
onais da saúde; 
• PPD: 
 - 0-4 mm: não reator 10mm = reator forte; 
 - 5-9 mm: reator fraco. 
 
Diagnóstico por 
imagem 
→ 
• A radiografia de tórax deve ser solicitada 
para todo paciente com suspeita clínica de 
tuberculose pulmonar; 
Classificação Achados 
Normal Sem alterações sugestivas de 
atividade de tuberculose 
Suspeito Alterações sugestivas de ativi-
dade de tuberculose, como ca-
vidades, nódulos, consolida-
ções, massas, processo inters-
ticial (miliar), derrame pleural 
e alargamento de mediastino 
Sequela Imagens sugestivas de lesões 
cicatriciais, como bandas, re-
trações parenquimatosas e cal-
cificações 
Outras doenças Imagens sugestivas de pneu-
mopatias não tuberculosas, 
como Doença Pulmonar Obs-
trutiva Crônica (DPOC) e ou-
tras doenças respiratórias 
 
• A presença do bacilo no parênquima pul-
monar promove a formação de um processo 
inflamatório granulomatoso, que pode se 
manifestar radiologicamente como opaci-
dade parenquimatosa (nódulo ou conso-
lidação), denominada foco primário ou 
nódulo de Ghon; 
• Em adultos, a forma primária acomete 
mais os lobos superiores. A partir desse 
foco inicial, pode ocorrer a progressão para 
necrose caseosa, eliminação do material ne-
crótico e disseminação broncogênica; 
• As apresentações radiológicas dessa são as 
cavidades, consolidações, nódulos, massas 
ou opacidades retículo-nodulares; 
• Biopsias: a identificação histológica de 
granuloma com necrose de caseificação é 
compatível com o diagnóstico de tubercu-
lose. 
 
→ 
 
Sinais sugestivos de tuberculose ativa: 
• Cavidades de paredes espessas; 
• Nódulos; 
• Nódulos centrolobulares de distribuição 
segmentar; 
• Nódulos centrolobulares confluentes; 
• Consolidações; 
• Espessamento de paredes brônquicas; 
• Aspecto de “árvore em brotamento”; 
• Massas; 
 
• Bronquiectasias. 
 
Sinais sugestivos de sequela de tuberculose: 
• Bandas; 
• Nódulos calcificados; 
• Cavidades de paredes finas; 
 
• Bronquiectasias de tração; 
• Espessamento pleural. 
 
Tuberculose em 
crianças 
• Os sintomas nas crianças geralmente são 
inespecíficos e se confundem com infec-
ções próprias da infância, o que dificulta a 
avaliação. 
• Na suspeita de tuberculose deve-se procu-
rar a tríade clássica: redução do apetite, 
perda de peso e tosse crônica (mais de 2 
semanas), febre persistente, sudorese no-
turna, hepatoesplenomegalia e linfono-
domegalia; 
• A prova tuberculínica (PT) deve ser in-
terpretada como sugestiva de infecção por 
M. tuberculosis, independentemente do 
tempo de vacinação pela BCG. Considerar 
positivo quando ≥5mm e negativa 
quando <5 mm; 
• Outro teste empregado para detectar a in-
feção pelo M. tuberculosis é a dosagem 
sanguínea de interferon gama (denomina-
dos IGRAs); 
• Adenosina deaminase (ADA) (enzima 
de linfócito ativado): ADA positiva, au-
mento da atividade da ADA no líquido pleu-
ral, sobretudo se associado a alguns parâ-
metros clínicos, pode auxiliar no diagnós-
tico da tuberculose ativa; 
• Pesquisa de BAAR em lavado gástrico. 
 
Infecção latente 
• Definição de infecção latente pelo M. tu-
berculosis: quando uma pessoa saudável é 
exposta ao bacilo da tuberculose, tem 30% 
de chance de infectar-se, dependendo do 
grau de exposição (proximidade, condi-
ções do ambiente e tempo de convivência), 
da infectividade do caso índice (quanti-
dade de bacilos eliminados, presença de ca-
verna na radiografia de tórax) e de fatores 
imunológicos individuais; 
• As pessoas infectadas, em geral, permane-
cem saudáveis por muitos anos, com imuni-
dade parcial ao bacilo; 
• Essa condição é conhecida como infecção 
latente pelo Mycobacterium tuberculosis 
(ILTB); 
• A OMS estima que um quarto da popula-
ção mundial tenha ILTB. Esses indivíduos 
não apresentam nenhum sintoma e não 
transmitem a doença, mas são reconheci-
dos por testes que detectam a imunidade 
contra o bacilo. 
 
Tratamento 
• No Brasil, o esquema básico para trata-
mento da tuberculose em adultos e adoles-
centes é composto por quatro fármacos na 
fase intensiva e dois na fase de manutenção; 
• Fases do tratamento: 
 - Intensiva (ou de ataque): reduzir rapi-
damente a população bacilar e a eliminação 
dos bacilos com resistência natural a algum 
medicamento. São associados 4 medica-
mentos com alto poder bactericida, e a con-
sequência da redução rápida da população 
bacilar é a diminuição da contagiosidade; 
 - Manutenção: eliminar os bacilos laten-
tes ou persistentes e a redução da possibili-
dade de recidiva da doença, são associados 
dois medicamentos com maior poder bacte-
ricida e esterilizante, ou seja, com boa atua-
ção em todas as populações bacilares; 
• Apresentação farmacológica: 
 - Comprimidos em doses fixas combina-
das com a apresentação tipo 4 em 1 (RHZE) 
(intensiva) ou 2 em 1 (RH)(manutenção); 
 - O esquema básico em crianças (< de 10 
anos de idade) é composto por três fármacos 
na fase intensiva (RHZ), e dois na fase de 
manutenção (RH), com apresentações far-
macológicas individualizadas (comprimi-
dos e/ou suspensão); 
 
• R (Rifampicina), H (Isoniazida), Z (Pira-
zinamida) e E (Etambutol). 
 
→ 
 
→ 
• Quando existir concomitância entre a 
forma meningoencefálica ou osteoarticu-
lar e quaisquer outras apresentações clí-
nicas, utilizar o esquema para tubercu-
lose por: 2 meses (fase intensiva) + 10 me-
ses (fase de manutenção), o mesmo se 
aplica a crianças; 
• Quando a baciloscopia for positiva ao 
final do segundo mês do tratamento: 
deve-se solicitar cultura para micobactéria 
com teste de sensibilidade, prolongando a 
fase de ataque (RHZE) por mais 30 dias; 
• Sem melhora clínica e/ou persistência 
de baciloscopia associada ou não, com as-
pecto radiológico evidenciando atividade 
de doença devem ser encaminhados para 
uma referência terciária de tuberculose 
para avaliação de resistência à rifampi-
cina. 
 
→ 
• O tratamento da tuberculose em PVHIV 
tem a duração de seis meses, independen-
temente da fase de evolução da infecção vi-
ral; 
• Em casos individualizados, quando a tu-
berculose apresentar evolução clínica não 
satisfatória, o tratamento poderá ser prolon-
gado na sua segunda fase, de quatro para 
setemeses; 
• O esquema básico pode ser administrado 
nas doses habituais para gestantes e, dado 
risco de toxicidade neurológica ao feto 
atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso 
de piridoxina (50mg/dia); 
• Gestantes e lactantes devem utilizar os es-
quemas preconizados, com especial atenção 
ao monitoramento das reações adversas; 
• O tratamento da tuberculose em pessoas 
vivendo com HIV (PVHIV) segue as mes-
mas recomendações para os não infectados, 
tanto na utilização dos fármacos quanto na 
duração total do tratamento. 
 
→ 
• Atualmente estão disponíveis no Sis-
tema Único de Saúde (SUS) três esque-
mas de tratamentos para a infecção la-
tente de tuberculose: 
 - Isoniazida por 6 meses (6H) ou 9 meses 
(9H) (preferencialmente 9 meses pela maior 
eficácia); 
 - Rifampicina por 4 meses (4R); 
 - Rifapentina associada à isoniazida por 3 
meses (3HP); 
• Crianças menores de 10 anos é reali-
zado com: 
 - Rifampicina(R): na dose de 10mg/Kg de 
peso até a dose máxima de 600mg por dia. 
idealmente em 4 meses, podendo-se prolon-
gar até 6 meses; 
 - Isoniazida (H): no esquema de trata-
mento com isoniazida é adotada a dose de 5 
a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 
300mg/dia, de nove a doze meses. 
 
→ 
• A vacina BCG (bacilo Calmette-Gué-
rin), ofertada no Sistema Único de Saúde 
(SUS), protege a criança das formas mais 
graves da doença, como a tuberculose mi-
liar e a tuberculose meníngea; 
• A vacina está disponível nas salas de vaci-
nação das unidades básicas de saúde e em 
algumas maternidades; 
• Importante: essa vacina deve ser minis-
trada às crianças ao nascer, ou, no máximo, 
até os quatro anos, 11 meses e 29 dias.