PROBLEMA 3 - SA

Prévia do material em texto

PROBLEMA 3 – SAÚDE DO ATLETA
Objetivos:
1) Explicar R-LCA, vantagens e desvantagens dos enxertos de tendão patelar e flexores.
2) Discutir o processo de ligamentização
3) Discutir as fases do processo de reabilitação 
4) Explicar a avaliação para retorno às atividades (testes funcionais, análise de força muscular e os questionários de cinesiofobia e Lysholm).
1- LCA (enxertos patelar e flexores)
Os ligamentos do esqueleto são bandas fibrosas de tecido conjuntivo denso que servem de conexão entre os ossos e as articulações. A estrutura ampla dos ligamentos varia com sua localização (intra-articular ou extra-articular, capsular) e função. Os ligamentos são compostos principalmente de água, com colágeno (em grande parte colágeno do Tipo I com pequenas quantidades do Tipo III) formando a maior parte do peso na base seca. O colágeno do Tipo III é muitas vezes encontrado em ligamentos lesionados.
Os ligamentos contribuem para a estabilidade da função articular, pois evitam movimentos excessivos, agem como guias no movimento direto e fornecem informações proprioceptivas para a função das articulações. Segundo Inman, os ligamentos são mais importantes como limitadores do que como provedores de estabilidade durante o movimento. Em um período extenso, os ligamentos respondem à carga com um aumento total na massa, na rigidez e na resistência à falha. Além das mudanças estruturais, as propriedades materiais mostram um aumento na tensão e deformação máxima para ruptura. Imobilização e inatividade comprometem drasticamente as propriedades materiais estruturais dos ligamentos, resultando em diminuição significativa na capacidade das cicatrizes de resistirem à deformação; diminuição na resistência máxima; falha na absorção de energia e rigidez (complacência aumentada).
Tabela com os graus das lesões ligamentares:
	GRAU DE LESÃO
	SINAIS E SINTOMAS
	IMPLICAÇÕES
	Grau 1 
 LEVE
	Perda mínima de integridade estrutural
Sem movimento anormal
Pouco ou nenhum edema
Sensibilidade localizada
Contusão mínima
	Perda funcional mínima 
Retorno precoce ao treinamento - alguma proteção pode ser necessária
	Grau 2 MODERADO
	Enfraquecimento estrutural significativo Algum movimento anormal 
Sensação de final do movimento dura ao estresse 
Contusão significativa e edema 
Muitas vezes hemartrose associada e efusão
	Tendência à recidiva 
Precisa de proteção do risco de lesão adicional 
Pode precisar de imobilização modificada 
Pode alongar mais com o tempo
	Grau 3
COMPLETO
	Perda de integridade estrutural
Movimento anormal acentuado
Contusão significativa
Hemartrose
	Precisa de proteção prolongada
Cirurgia pode ser necessária
Muitas vezes acarreta instabilidade funcional permanente
Testes de tensão aplicados perpendicularmente ao plano normal de movimento articular auxiliam na distinção entre lesões ligamentares de Grau II e III. Nas lesões de Grau IlI, ocorre um espaçamento articular significativo com a aplicação do teste de tensão.30 Contudo, devido ao desconforto sentido pelo paciente e da defesa contra uma possível dor, é difícil avaliar a frouxidão articular somente como exame clínico. Nos dias atuais, os fisioterapeutas usam com frequência testes auxiliares, como artrometria ou imagens por ressonância magnética, para diagnosticar e classificar as lesões de tecido mole.
A capacidade inerente dos tecidos de suportar carga pode ser observada experimentalmente na forma gráfica. O termo tensão (stress) descreve o tipo de força aplicada ao tecido, enquanto deformação (strain) é aquela que se desenvolve dentro da estrutura em resposta a cargas aplicadas externamente. Quando qualquer tensão é desenhada em um gráfico em relação à deformação resultante para determinado material, a forma da curva de carga-deformação depende do tipo de material envolvido. A curva de carga-deformação, ou curva tensão-distensão, de uma estrutura representa a relação entre a quantidade de força aplicada e a resposta da estrutura em termos de deformação ou aceleração.
Região inferior. As fibras de colágeno apresentam aparência ondulada ou dobrada quando estão em repouso. Se uma força que alonga as fibras de colágeno é inicialmente aplicada ao tecido conjuntivo, essas dobras são as primeiras a serem afetadas. À medida que as fibras desdobram, a folga é suprimida.
Região de deformação elástica. Dentro da região de deformação elástica, a estrutura imita uma mola - a deformação genérica na estrutura aumenta linearmente com a carga aumentada e, após esta ser liberada, a estrutura retorna à sua forma original. A inclinação da região elástica da curva de carga-deformação de um ponto para outro na curva é chamado de módulo elástico ou módulo de Young e representa a rigidez extrínseca ou rigidez da estrutura - quanto mais rígido o tecido mais acentuada a inclinação.
Região de deformação plástica. O final da estrutura elástica e o início da amplitude plástica representam o ponto onde o nível de estresse crescente sobre o tecido resulta em falha progressiva e ruptura microscópica das fibras de colágeno. Acréscimos no esforço resultam em dano microscópico e em deformação permanente.
Região da falha. Deformações excedendo o ponto de falha final produzem falha mecânica da estrutura, que no corpo humano pode ser representada pela fratura do osso ou pela ruptura dos tecidos moles.
REF: DUTTON, M. FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA. 2ed, Artmed, 2010.
ENXERTOS
Vários tipos de enxertos são usados para reconstrução do LCA para restaurar a estabilidade do joelho; no entanto, a fonte ideal de enxerto permanece um tópico de controvérsia.
Alguns cirurgiões ortopédicos ainda consideram o osso - enxerto de tendão-osso patelar (BPTP) para ser o padrão para Reconstrução do LCA, apesar das morbidades bem documentadas, incluindo dor anterior no joelho pós-operatória, dificuldade para se ajoelhar e possível fratura patelar e patelar ruptura do tendão. Proponentes do tendão da coxa (HT) o autoenxerto relatou menos morbidade do local doador em comparação com o enxerto BPTB em termos de dor anterior do joelho e a incidência de osteoartrite de médio e longo prazo. No entanto, fraqueza na extensão do quadril e joelho terminal flexão, flacidez do enxerto , maior taxa de infecção, aumento frouxidão objetiva em pacientes do sexo feminino ao longo do tempo, tendão truncamento durante a colheita, e tamanhos e comprimentos variáveis de enxertos permanecem problemáticos.
 O desejo de evitar complicações e reduzir a incidência de morbidade pós-operatória com autoenxertos BPTB e HT estimulou a busca por fontes alternativas de enxertos. Recentemente, o autoenxerto do tendão do quadríceps (QT) foi discutido como um enxerto alternativo potencial para reconstrução do LCA, embora tenha sido defendido pela primeira vez por Marshall et al em 1979 e Blauth4 em 1984. Embora o autoenxerto QT seja o menos estudado e menos utilizado, seu uso é deverá aumentar. Em 2010, 2,5% de todos os ACL anatômicos reconstruções foram realizadas com autoenxerto QT. Esse número aumentou para 11% em 2014, segundo dados coletados de 35 cirurgiões de mais de 20 países.
As características biomecânicas deste enxerto mostraram uma vantagem óbvia, pois forneceu um enxerto mais espesso com propriedades de tração mais favoráveis ​​em comparação com BPTB e enxertos HT. Sta¨ubli et al relataram que um QT de 10 mm de largura teve uma média significativamente maior área transversal do que um enxerto BPTB da mesma largura. Dentro seu trabalho sobre a força do QT, Harris e cols.19 encontraram que a carga até a falha do QT foi 1,36 vezes maior do que um enxerto BPTB de largura comparável. Eles explicaram esta alta resistência após a colheita de 20 cadáveres espécimes de QT e tendão patelar. Os investigadores descobriram que o QT contém 20% mais colágeno, tem uma maior relação fibrila-intersticial e demonstra uma densidade de fibroblastos mais alta.
QUADRÍCEPS e TENDÃO PATELAR
Resultado de estabilidade. Quatro estudos avaliaram a diferença média de lado a lado na translação tibial anterior entre os operado e o joelho contralateral usando artrômetroKT em 248 pacientes tratados com autoenxerto QT versus 311 pacientes tratados com autoenxerto BPTB. Nenhuma diferença significativa foi demonstrada entre os 2 grupos.
Seis estudos compararam a porcentagem de pacientes com diferença lado a lado maior que 3 mm em 518 pacientes tratados com QT e 413 pacientes tratados com BPTB. Nenhuma diferença significativa foi demonstrada entre os 2 grupos.
Quatro estudos compararam a nota do teste de Lachman entre 390 pacientes tratados com autoenxerto QT e 316 pacientes tratado com autoenxerto BPTB. Sem diferença significativa foi demonstrado na taxa de teste de Lachman negativo.
Cinco estudos compararam o teste pivot-shift grau 0, finalmente acompanhamento entre 416 pacientes tratados com autoenxerto QT e 341 pacientes tratados com autoenxerto BPTB. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os 2 grupos. Além disso, 4 estudos compararam o teste de pivot-shift grau 0 ou 1 no último acompanhamento entre 390 pacientes tratados com autoenxerto QT e 316 pacientes tratados com autoenxerto BPTB. Da mesma forma, não diferença significativa foi encontrada entre os 2 grupos.
Dois estudos compararam a pontuação IKDC subjetiva média entre 168 pacientes tratados com QT e 252 pacientes tratado com BPTB. Da mesma forma, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as pontuações dos 2 grupos.
QUADRÍCEPS E ISQUIOTIBIAIS
Resultado de estabilidade. Quatro estudos compararam a diferença média de lado a lado na translação tibial anterior entre o operado e o joelho contralateral usando artrômetro KT em 140 pacientes tratados com autoenxerto QT versus 134 pacientes tratados com autoenxerto HT. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os 2 grupos.
Dois estudos compararam o teste de Lachman grau 0 e grau 0 ou 1 entre 92 pacientes tratados com autoenxerto QT e 87 pacientes tratados com autoenxerto HT. Nenhuma diferença significativa foi encontrada na porcentagem de pacientes com resultados negativos ou teste de Lachman grau 0.
Resultado funcional. Quatro estudos avaliaram a média Pontuação de Lysholm em 157 pacientes tratados com autoenxerto QT e 153 pacientes tratados com autoenxerto HT. Significativo diferença foi encontrada na pontuação média de Lysholm a favor de autoenxerto QT.
Resultados clínicos e funcionais e taxa de sobrevivência do enxerto para autoenxerto QT foram comparáveis com aqueles de BPTB e autoenxertos HT. No entanto, o autoenxerto QT teve significativamente menos dor no local da colheita em comparação com o autoenxerto BPTB e melhores resultados funcionais (Lysholm) em comparação com o autoenxerto HT. Dadas essas descobertas, QT o autoenxerto é certamente uma escolha de enxerto alternativa adequada para pacientes submetidos à reconstrução do LCA.
REF: Mouarbes D, Menetrey J, Marot V, Courtot L, Berard E, Cavaignac E. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis of Outcomes for Quadriceps Tendon Autograft Versus Bone-Patellar Tendon-Bone and Hamstring-Tendon Autografts. Am J Sports Med. 2019.
A reconstrução do LCA com enxerto de tendão de quadríceps de tecido mole de espessura parcial é uma opção confiável em atletas de alto nível. Em comparação com enxertos BPTB e HT, menos dor de joelhos, dor anterior do joelho e menos fexão do joelho enfraquecida tem sido descrito, mas sem diferença no resultado clínico e taxa de falha. Do ponto de vista anatômico, um enxerto de espessura total pode ser colhido se necessário, mas após a colheita de espessura total a simetria da força do quadríceps é mostrada para ser fraco no acompanhamento em comparação com enxertos BPTB ou HT. Portanto, no que diz respeito à reabilitação e retorno ao ostentar um enxerto de espessura parcial pode ser mais benéfico. Com focar no futebol uma reconstrução do LCA QT de espessura parcial é recomendado, seguido por uma reabilitação progressiva em estágios, incluindo o treinamento com uma bola o mais cedo possível no processo de reabilitação para otimizar os resultados no atletas de alto nível.
REF: Diermeier T, Tisherman R, Hughes J, Tulman M, Baum Coffey E, Fink C, Lynch A, Fu FH, Musahl V. Quadriceps tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 28(8):2644-2656, Aug 2020.
2- Processo de ligamentização
PAUZENBERGER, Leo; SYRÉ, Stefanie; SCHURZ, Mark. “Ligamentization” in hamstring tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of the literature and a glimpse into the future. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, v. 29, n. 10, p. 1712-1721, 2013.
MULLER, Bart; BOWMAN, Karl F.; BEDI, Asheesh. ACL graft healing and biologics. Clinics in sports medicine, v. 32, n. 1, p. 93-109, 2013.
Na década de 1980, pesquisadores relataram pela primeira vez que os enxertos de tendão patelar (PT) usados para a reconstrução de joelhos deficientes de LCA passam por uma adaptação funcional e um processo contínuo de remodelação pós-operatória — do enxerto tendinoso em direção a um tecido que se assemelha às propriedades estruturais da ACL nativa. Este processo de remodelação que ocorre regularmente tornou-se popularmente conhecido como ligamentização.
Embora a ressonância magnética (RM) apresente uma alternativa viável, o método padrão para ilustração do processo de remodelação é o exame histológico do tecido do enxerto. Na cicatrização do enxerto de LCA, várias fases distintas podem ser observadas no exame histológico: fase inicial com propriedades teciduais ainda semelhantes ao enxerto tendão inicial ou hipocelularidade, seguida de fase proliferativa com ampla remodelação e revascularização,e fase final de maturação com reestruturação característica do enxerto em direção às propriedades da ACL nativa.
De especial interesse clínico estão os achados sugerindo que as propriedades biomecânicas dos enxertos de LCA são muito influenciadas pelo processo de remodelação, enquanto as características mecânicas diminuem para um mínimo durante a extensa fase de remodelação e se recuperam para, mas nunca alcançar, níveis da ACL nativa na fase tardia de maturação do enxerto. 
Dado o progresso regular e os testes clínicos, supõe-se que o processo de cura esteja suficientemente avançado 6 meses após a cirurgia para recomendar um retorno ao esporte, mas como o exame clínico não pode prever capacidades máximas de carga ou a progressão individual da remodelação do enxerto em ACLs reconstruídas, uma melhor compreensão do processo de ligamentarização poderia potencialmente melhorar as estratégias de cuidado pós-operatório no futuro.
De acordo com a progressão da celularidade, densidade dos vasos e outros sinais histológicos de maturidade do enxerto, todos os estudos incluíram a identificação de 3 fases distintas consecutivas da remodelagem pós-operatória.
Estudos humanos controlados que ilustram a ligamentização dos enxertos de PT constataram que uma fase inicial de cura foi concluída 6 meses após a cirurgia, seguida de intensa remodelação, que se mostrou reestreada aos 12 meses, para uma fase final de maturação, que se mostrou em curso aos 48 meses. Em comparação com esses achados, os estudos incluídos sugerem uma progressão retardada da remodelação dos enxertos de isquiotibiais humanos, enquanto o processo de ligamentação ocorre de forma semelhante, em princípio, à relatada para enxertos de PT (tendão patelar) e mostra estágios típicos de remodelação.
Uma fase de cura precoce poderia ser identificada nos primeiros meses após a reconstrução da LCA. Durante esta fase inicial, a cura sinovial foi encontrada na parte externa do enxerto do tendão. O enxerto permaneceu uma estrutura tendinosa com padrão de crimp de colágeno semelhante ao de um HT nativo, mas também foi possível ver orientação irregular de colágeno. A densidade dos vasos foi relatada como mais baixa durante esta fase, sem sinais de revascularização. A redução localizada da celularidade pôde ser observada, mas a densidade celular global do enxerto sempre aumentou em comparação com o HT nativo. Todas as células eram viáveise distribuídas uniformemente por todo o enxerto. Um aumento da densidade celular no final desta fase inicial de cura sugeriu a transição precoce de remodelação para uma fase de proliferação intensa.
A vascularidade aumentou continuamente, e a periferia do enxerto foi altamente vascularizada e celular. A densidade de miofibroblasto, bem como a densidade geral das células, foi maximamente aumentada durante esta fase, indicando processos de remodelação intensos. Os feixes de colágeno pareciam mais regularmente orientados e alinhados do que no início do pós-operatório.
Essa intensa remodelação foi seguida por uma fase final de maturação. Em uma evolução contínua, o tecido envolvente e o enxerto inicial tornaram-se pouco distinguíveis. Durante todo o tempo, as células pareciam bem orientadas dentro de uma matriz de colágeno madura, que mostrava um padrão de friso regular semelhante ao da LCA nativa. No entanto, podem permanecer áreas de orientação irregular de células e colágenos, especialmente na periferia do enxerto. A densidade geral das células e da densidade do miofibroblast diminuiu, mas nunca atingiu os níveis de uma LCA normal. A densidade dos vasos aumentou ainda mais, mas não atingiu a densidade do vaso encontrado em uma LCA nativa. Embora os enxertos estivessem se adaptando ao longo do tempo para uma estrutura semelhante à ACL, diferenças distintas permaneceram, e as propriedades de uma LCA intacta não puderam ser totalmente restauradas
A compreensão da cicatrização do tendão-osso e do processo de ligamentação intra-articular é crucial para que os cirurgiões ortopédicos façam escolhas adequadas de enxerto e possam iniciar protocolos ideais de reabilitação após a reconstrução cirúrgica da LCA.
A cicatrização do túnel de enxerto é influenciada por muitos fatores diferentes, incluindo variáveis técnicas cirúrgicas, como colocação de enxerto, comprimento do enxerto dentro do túnel ósseo, fixação do enxerto, tensão do enxerto e microção do túnel do enxerto. Essas variáveis podem até variar para diferentes regiões dos túneis ósseos. No entanto, a principal forma de cicatrização que ocorre nos túneis ósseos depende principalmente do enxerto utilizado. Os enxertos com um tampão ósseo (por exemplo, enxerto ósseo-tendão ósseo, enxerto tendão osso-quadríceps) dependem da cicatrização osso-osso, enquanto os enxertos de tecido mole dependem da cicatrização do osso tendinoso, um processo lento que não recapitula a anatomia nativa da inserção da LCA no que diz respeito à morfologia ou força mecânica. No entanto, todos os enxertos dependem da cicatrização tendinosa-osso nas aberturas do túnel intra-articular. As abordagens de engenharia tecidual e estimulação biomecânica para melhorar esse processo de cura têm mostrado resultados promissores em estudos em animais e incluem, mas não se limitam ao uso de um coágulo de fibrina, plasma rico em plaquetas, fatores de crescimento, células-tronco, andaimes, aumento do enxerto de peristo, bisfosfonatos,tecido rompido autólogo e carga mecânica.
Cicatrização de osso tendão: autoenxerto
A cicatrização de um enxerto tendinoso dentro de um túnel ósseo é particularmente desafiada pelo complexo local de transição, que deve permitir a transferência de carga entre os dois tecidos distintos e inhomogêneos: tendão e osso.23 Além disso, este local de transição é marcadamente diferente da arquitetura de transferência de carga do local de inserção da ACL nativa.
A LCA nativa insere-se no osso através de um local de inserção que muda de ligamento para osso diretamente e funciona para transmitir cargas mecânicas complexas. Este local de inserção é composto por tecido altamente especializado que muda gradualmente do ligamento para o osso através de 4 zonas: ligamento, fibrocartilagemnão mineralizada, fibrocartilagem mineralizada e osso. O aumento da rigidez tecidual ao longo do local de inserção do tendão ao osso é provavelmente controlado pelo alinhamento da fibra de colágeno e um aumento gradual da mineralização.
como os enxertos são colocados em túneis ósseos, a estrutura e a composição do local de inserção direta não são reproduzidas. Em vez disso, o enxerto cicatriza com uma cicatriz fibrovascular na interface enxerto-túnel e forma feixes de colágeno perpendicular para neutralizar as tensões da tesoura, anexando o tendão ao osso. A formação dessas fibras de Sharpey começa em 3 a 4 semanas após a colocação do enxerto e seu tamanho e número estão positivamente correlacionados com a força de retirada do enxerto. Fibras semelhantes a Sharpey continuam presentes em 1 ano após a cirurgia enquanto ocorre a osseointegração gradual, melhorando o acessório do enxerto e incorporando o enxerto no osso circundante.
A fase mais antiga da cura compreende uma resposta inflamatória caracterizada pela presença de subpopulações distintas de macrófagos. Cerca de 4 dias após a cirurgia, macrófagos recrutados a partir da circulação e neutrófilos estão presentes na interface tendinosa-osso de cura e estão envolvidos na fagocitação de detritos celulares, recrutamento de células inflamatórias adicionais e auxiliana liberação de citocinasproinflamatórias. Após 10 dias, podem ser identificados macrófagos progenertivos.
Durante as primeiras 8 semanas pós-operatórias, a interface tendinosa-osso sofre alterações imunohistológicas significativas. Há uma infiltração e recrutamento de macrófagos e células-tronco derivadas da medula para a interface. Inicialmente, a interface consiste principalmente em tecido de granulação contendo colágeno tipo III e produz fatores de crescimento como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de crescimento do fibroblasto (FGF), estimulando a angiogênese e fibroblastos aumentados na estósiade cura. Simultaneamente, o túnel ósseo inicia um processo de ossificação endocondral e as células condroides aparecem a partir da parede do túnel, que degradam o tecido de granulação e produzem colágeno tipo II. 
Embora a fase inflamatória seja essencial para o processo de cicatrização tendinosa-osso, a fase deve ser transitória e progredir gradualmente para a fase de proliferação. O retorno precoce aos esportes ou um protocolo agressivo de reabilitação pode levar à micromotion do enxerto dentro do túnel. Esse movimento relativo entre enxerto e túnel pode prejudicar a cicatrização devido à microtrauma contínua dos tecidos curativos, o que resulta em uma resposta inflamatória sustentada no local da estese curativa. O movimento do túnel de enxerto também pode levar à ativação osteoclasta,o que estimula o alargamento do túnel por resorção óssea. Embora o movimento excessivo prejudique a cicatrização, alguns carregamentos controlados têm se mostrado benéficos na cicatrização dos tendões. Cargas mecânicas controladas após um atraso para permitir a resolução de inflamação aguda pós-operatória resultam em parâmetros mecânicos e biológicos melhorados
Durante a fase de proliferação, as células-tronco proliferam e diferenciam, e as metaloproteinases matricial (MMPs) e proteases serinas degradam a matriz provisória. As células curativas sintetizam e depositam nova matriz extracelular com crescimento ósseo progressivo, o que resulta em uma melhora na falha de carga para enxerto.
Embora praticamente todos os enxertos potenciais sejam mais fortes que a LCA nativa, a força de fixação do enxerto e o tamanho do enxerto da reconstrução devem ser levados em conta na equação ao desenvolver um programa de reabilitação. A cicatrização do osso ao osso no túnel ósseo (autoenxerto do tendão patelar), que ocorre em aproximadamente 8 semanas na maioria das instâncias, é mais rápida do que a cicatrização do tendão ao osso (autoenxerto do tendão), que leva aproximadamente 12 semanas. A vantagem teórica de um artor de alusão maior e mais forte que permite uma reabilitação mais agressiva permanece não comprovada.
A desvantagem potencial do uso de autoenxerto de tendão ou tecido de arxerto do tendão patelar é o aumento da frouxidão do enxerto ou falha do enxerto devido à cicatrização retardada ou inadequada.Por outro lado, a desvantagem potencial do uso de um autoenxerto de tendão osso-patelar é a maior taxa de artrodfibrose e dor anterior no joelho. Ambas as questões podem ser minimizadas ou evitadas usando o programa de reabilitação supervisionado adequado.
Nossa abordagem clínica para desenvolver e projetar um programa de reabilitação baseado no tipo de enxerto de LCA é inicialmente ser menos agressivo com enxertos de tecido mole, como o enxerto quadruplicado do tendão/semitendinoso. Portanto, o retorno à corrida, plyometriae esportes é ligeiramente mais lento com um enxerto semitendinoso. Além disso, não permitimos o fortalecimento isolado do tendão por aproximadamente 8 semanas, para permitir que a cicatrização adequada do local do enxerto ocorra.
Cicatrização de osso tendão: aoenxerto
O uso de alusão para cirurgia reconstrutiva de tecidos moles aumentou significativamente nos últimos anos. As principais vantagens do uso de um alusão para a reconstrução da LCA incluem a facilidade de personalizar o enxerto ao tamanho e forma desejados, disponibilidade, falta de morbidade de doador-local, redução dos tempos de operação, redução da dor pós-operatóriae um risco teoricamente menor de artrodibrose.
Os alerxertos se curam pelo mesmo caminho biológico de substituição rastejante como autoenxertos, mas a uma taxa mais lenta. A porção intra-articular do alóxerto cura agindo como um andaime de colágeno tipo I, que é povoado dos túneis com células hospedeiras derivadas do osso e fluido sinovial. A angiogênese é predominantemente facilitada a partir da almofada de gordura infrapaelar distally e dos tecidos sinoviais posteriores proximicamente. Esta angiogênese é seguida pela invasão de fibroblastos e células sinoviais para repovoar o tendão com células hospedeiras e gradualmente incorporar e remodelar a matriz do enxerto. À medida que a remodelação da matriz ocorre, a resistência à tração do enxerto é substancialmente reduzida inicialmente e, em seguida, aumenta à medida que a remodelação é finalizada. Os aloenxertos perdem mais de sua força inicial durante a remodelação do que os autoenxertos, tornando os enxertos particularmente vulneráveis à falha na fase subacute da reabilitação pós-operatória e com um retorno prematuro ao esporte
3- Fases de reabilitação de ligamento
REF: WILK, Kevin E.; ARRIGO, Christopher A. Rehabilitation principles of the anterior cruciate ligament reconstructed knee: twelve steps for successful progression and return to play. Clinics in sports medicine, v. 36, n. 1, p. 189-232, 2017.
A frequência com que as lesões da LCA ocorrem durante o trabalho extenuante e a atividade atlética, juntamente com a gravidade dessas lesões no joelho e a dificuldade que os atletas apresentaram para atividade irrestrita e de alto nível demonstra a necessidade de uma abordagem sequencial, progressiva e estruturada para o programa de reabilitação após a cirurgia da LCA. Os programas atuais enfatizam a extensão total do joelho passivo, movimento imediato, rolamento de peso parcial imediato (WB), e exercícios funcionais.
Doze passos críticos para a reabilitação do ligamento cruzado anterior bem sucedida
1.Preparação do paciente e do joelho para cirurgia
O componente pré-operatório da reabilitação após uma lesão aguda da LCA é fundamental para o sucesso geral do próximo procedimento de reconstrução da LCA. A fase pré-operatória serve a 5 propósitos fundamentais: (1) preparação física do paciente para cirurgia, (2) preparação psicológica do paciente para cirurgia, (3) redução do risco de complicações pós-operatórias,(4) melhora da probabilidade de um retorno bem-sucedido à atividade de alto nível e ao esporte após a cirurgia, e (5) minimização do risco de uma segunda lesão da LCA.
Nossa opinião clínica é que a reabilitação antes da cirurgia deve ser realizada quando possível e necessária para reduzir o inchaço, inflamação e dor; restaurar rom normal; normalizar marcha; e prevenir atrofia muscular antes da cirurgia. O objetivo é devolver o joelho à sua pré-lesão, estado normalizado e obter homeostase tecidual antes de mais insulto ao complexo do joelho. O movimento satisfatório é restaurado antes da cirurgia para reduzir o risco de artrofibrose pós-operatória
2.Restaurar extensão passiva completa do joelho
A incapacidade de estender totalmente o joelho resulta em artrokinematics articulares anormais, formação de tecido cicatricial no aspecto anterior do joelho, e subsequentes aumentos na pressão de contato articular patelofemoral/tibiofemoral. Portanto, 2 de nossos objetivos são alcançar algum grau de hiperextensão durante os primeiros dias após a cirurgia e, eventualmente, trabalhar para restaurar o movimento simétrico.
Exercícios específicos incluem exercícios PROM realizados pelo especialista em reabilitação, alongamentos de tendão supino com uma cunha sob o calcanhar, e alongamentos gastrocnemius com uma toalha. 
O paciente é instruído a mentir supino enquanto o trecho de baixa carga e longa duração é aplicado por 12 a 15 minutos 4 vezes por dia, com o tempo total de trecho de baixa carga e longa duração por dia igual a pelo menos 60 minutos. Utilizamos essa técnica imediatamente após a cirurgia para manter e melhorar a extensão do joelho e evitar uma contratura de flexão.
3.Reduzir a inflamação pós-operatória
É imprescindível controlar a dor pós-operatória,inflamação e inchaço durante a primeira semana de reabilitação. Acalmar o joelho inicialmente, começando devagar, permitirá que a reabilitação acelere mais rápido a longo prazo. Não há como um joelho reativo - inchado, doloroso - pode ser acelerado sob qualquer circunstância. Reduza o inchaço e a dor, restaure a extensão total do joelho, ative a musculatura do quadríceps e, em seguida, progrida.
Dor após a cirurgia pode ser reduzida através do uso de crioterapia, medicação analgésico, estimulação elétrica, e PROM. Também usamos vários lasers terapêuticos para auxiliar na resposta à cura. As opções de tratamento para o inchaço incluem crioterapia, estimulação de alta tensão, e compressão articular através do uso de uma manga do joelho ou envoltório de compressão
Dor e inchaço também podem ser afetados pela rápida progressão do estado de WB e ROM de um paciente. Em geral, nossos pacientes podem suportar peso, como tolerado, com 2 muletas e uma cinta trancadas em extensão imediatamente após a cirurgia.
Um objetivo crítico da segunda semana é treinar o paciente a assumir o WB completo. Duas muletas são usadas nos primeiros 7 a 10 dias após a cirurgia, progredindo para 1 muleta e finalmente para o WB completo sem muletas após 10 a 14 dias. Esta progressão de WB é alterada conforme necessário para garantir que o aumento da dor e do inchaço não desenvolvam forças secundárias ao excesso de WB. 
4.Restauração gradual da flexão total do joelho
Ao contrário da extensão, a flexão do joelho é gradualmente restaurada durante o processo de reabilitação. Se a flexão for empurrada para agressivamente, o inchaço resultará, mas o objetivo deve ser uma restauração da flexão total do joelho eventualmente empurrando o calcanhar para os glúteos passivamente. A ROM de flexão deve ser gradualmente progredida durante a primeira semana, com o paciente apresentando 0° a 90° de ROM do joelho 5 a 7 dias após a cirurgia e 0° a 100° de ROM do joelho 7 a 10 dias após a cirurgia. No entanto, a taxa de progressão deve ser baseada na resposta única do paciente à cirurgia. Se existe um derrame substancial, a ROM é avançada em um ritmo mais lento. Preferimos mover o joelho mais devagar nos primeiros 5 a 7 dias após a cirurgia para trabalhar na redução do inchaço e da dor em vez de empurrar agressivamente a flexão do joelho em detrimento de um aumento dos sintomas.
Embora o foco primário inicial seja a obtenção de extensão total do joelho, a recuperação da flexão do joelho é um processo muito mais gradual, começando com 90° na primeira semana e progredindo em aproximadamente 10° por semana. Isso permite flexão total do joelho de 4 a 6 semanas após a cirurgia. Acreditamos que as primeiras2 a 4 semanas após a cirurgia constituem um momento muito importante para restaurar o joelho a um nível de homeostase durante a reabilitação da LCA
5.Restaurar a mobilidade patelar completa
A mobilidade patelar não só permite a restauração do movimento completo, como também é necessária para a função quadríceps e serve para proteger a patela do desgaste excessivo e previne a dor anterior do joelho. As mobilizações patelares são realizadas pelo especialista em reabilitação na clínica e de forma independente pelos pacientes durante o programa de exercícios domiciliares. As mobilizações são realizadas nas direções medial/lateral e superior/inferior, especialmente para aqueles com autoenxerto de tendãopatelar, para restaurar a capacidade da patela de inclinar, especialmente na direção superior.
6.Individualize e ajuste o programa de reabilitação com base no estado do joelho
Tipo de enxerto
O enxerto utilizado para reconstruir a LCA deve ser considerado adequado no desenvolvimento de um programa de reabilitação pós-operatório adequado. As fontes de tecido de enxerto mais utilizadas são os tendões autogenários do osso patelar e tendões autogênicos do tendão do tendão do tendão. Em alguns casos os médicos usam alusões ou o tendão do quadríceps. O programa de reabilitação pós-operatória precisa ser adequadamente alterado com base em diferenças na força do tecido do enxerto, rigidez e força de fixação.
Atleta feminina
As mulheres atléticas têm requisitos únicos de reabilitação que merecem uma consideração especial
7.Restabelecer a ativação do quadríceps
A inibição do músculo quadríceps é comum após a reconstrução da LCA, especialmente na presença de dor e derrame durante as fases agudas da reabilitação. Estimulação muscular elétrica e biofeedback são frequentemente incorporados em exercícios terapêuticos para facilitar a contração ativa da musculatura do quadríceps. Kim e colegas, com base em sua recente revisão da literatura, concluiu que o uso de estimulação elétrica neuromuscular combinada com o exercício foi mais eficiente do que o exercício sozinho para melhorar a força do quadríceps após a cirurgia da LCA.
Clinicamente, utilizamos estimulação elétrica imediatamente após a cirurgia durante a realização de exercícios isométricos e isotônicos, como conjuntos de quadríceps, elevação das pernas retas, adução e abdução do quadril e extensões do joelho de 90° a 40° de flexão do joelho.
8.Restauração da estabilidade funcional dinâmica do complexo do joelho
Iniciamos rotineiramente o treinamento proprioceptivo básico durante a segunda semana pós-operatória, aguardando normalização adequada da dor, inchaço e controle do quadríceps. O treinamento proprioceptivo começa inicialmente com exercícios básicos como reposicionamento articular e mudança de peso. As mudanças de peso podem ser realizadas na direção medial/lateral e em padrões diagonais.
Aproximadamente no final da semana 2, minisquats são progredidos para serem realizados em uma superfície instável, como espuma ou uma placa de inclinação, se o paciente apresentar bom controle postural e forma durante um agachamento de duas pernas em uma superfície sólida. O paciente é instruído a agachar-se de aproximadamente 25° a 30° e manter a posição por 2 a 3 segundos enquanto estabiliza a placa de inclinação.
Exercícios de equilíbrio de perna única, realizados em um pedaço de espuma com o joelho ligeiramente flexionado, são progredidos incorporando movimentos aleatórios da extremidade superior ou da extremidade inferior não envolvida para alterar a posição do centro de massa. Eventualmente, os movimentos das extremidades superior e inferior podem ser combinados nestes exercícios
O paciente pode realizar exercícios de cone ou step-over para frente, para trás e laterais para facilitar o treinamento da marcha, melhorar a estabilidade dinâmica e treinar o quadril para ajudar a controlar as forças na articulação do joelho. O paciente é instruído a elevar o joelho ao nível do quadril e passar por cima de uma série de cones, pousando com um joelho ligeiramente flexionado.
Um objetivo adicional do treinamento neuromuscular é a restauração da confiança do paciente no joelho lesionado. Tem sido nossa experiência que, após uma grave lesão no joelho, os pacientes podem ficar com medo de se lesão e voltar à função de alto nível.
Embora tenha sido relatado que o agachamento com resistência produz uma quantidade semelhante de tensão de LCA em comparação com a realização de extensão do joelho sentado com resistência, deve-se notar que variações nas técnicas de agachamento e pulmão podem afetar a tensão da LCA. Por exemplo, agachamento e pulmão com uma inclinação mais para a frente do tronco recrutam os tendões, o que ajuda a descarregar a LCA diminuindo a tradução tibial anterior em maior medida do que agachamento e pulmão com um tronco mais ereto. Além disso, a musculatura glútea tem maior ativação nesta posição, o que pode auxiliar no controle medial/lateral no joelho. Os ângulos de flexão do joelho também podem afetar o carregamento da LCA. Para exercícios NWBE e WB, o carregamento de ACL ocorre principalmente entre 0° e 50° de flexão do joelho; realizar esses exercícios entre 50° e 100° de flexão do joelho minimiza o carregamento da LCA. Finalmente, a tradução anterior do joelho além dos dentes, especialmente mais de 8 cm, também pode aumentar o carregamento de LCA durante exercícios de agachamento e pulmão.
Brocas de salto plyométricas também podem ser realizadas para facilitar a estabilização dinâmica e o controle neuromuscular da articulação do joelho, e treinar para a dissipação de forças através das propriedades de encurtamento de estiramento do músculo.
As atividades plyométricas são tipicamente iniciadas 12 semanas após uma reconstrução do autoenxerto do tendão patelar e adiadas até 16 semanas após um autoenxerto semitendinoso. A máquina de prensa de pernas é inicialmente usada para controlar a quantidade de peso e forças de reação no solo à medida que o atleta aprende a realizar corretamente exercícios de salto. Geralmente começamos atividades pliométricas com saltos de duas pernas, progredindo para saltos de uma perna só. Somos cautelosos com o treinamento plyométrico devido aos seus potenciais efeitos negativos nas superfícies articular, contusões ósseas e no menisco. Não defendemos o uso de plyometria para o atleta recreativo.
9.Estabilidade do joelho e controle dinâmico devem ser fornecidos de cima e de baixo
A estabilização da articulação do joelho ocorre de cima e abaixo do joelho, exigindo um foco na restauração do controle do complexo do quadril durante o programa de reabilitação. Deve-se dar ênfase à ativação e controle dos abdutores de quadril e rotadores externos, bem como no fortalecimento dos extensores do quadril e da musculatura do tendão.
As atividades de controle e equilíbrio estáticos e dinâmicos precisam ser incorporadas agressivamente com o objetivo de treinar o quadril e a perna inferior para controlar posições dinâmicas de valgus através da retreinamento da musculatura do trimestre inferior e do sentido de posição articular para minimizar ou eliminar o impacto dos momentos de rotação interna e adução do quadril, bem como reduzir o impacto da pronação do pé para ajudar na redução do colapso do valgus do joelho.
10.Proteja o joelho de vez em quando.
O aumento gradual da quantidade de estresse aplicado durante o programa de reabilitação auxilia na proteção do joelho agora e preservando-o para o sucesso funcional a longo prazo com sintomas mínimos a nenhum.
Este conceito simples é aplicado à progressão da ROM, exercícios de fortalecimento, treinamento proprioceptivo, exercícios de controle neuromuscular, exercícios funcionais e treinamento específico do esporte. Por exemplo, exercícios como mudanças de peso e pulmões são progredidos da direção anterior/posterior ou medial/lateral do plano reto para movimentos multiplanos e rotacionais. Exercícios de duas pernas, como prensas nas pernas, extensões do joelho, atividades de equilíbrio e saltos pliométricos,são progredidos para exercícios de perna única. Essa progressão também aumentará gradualmente as cargas aplicadas no enxerto ACL, que acredita-se que resultem em hipertrofia tecidual e melhor alinhamento tecidual. Dor persistente ou crescente, inflamação ou inchaço a qualquer momento durante o programa de reabilitação é uma indicação de uma abordagem agressiva excessiva. O retorno do atleta ao esporte é alcançado através de uma série de exercícios transitórios. O atleta pode correr na piscina antes de correr em terra plana como forma de iniciar um programa de corrida. 
11.Retorno objetivo à corrida
"Quando posso começar a correr?" Esta é uma das perguntas mais frequentes de quase qualquer paciente após a cirurgia da LCA. A resposta simples para o paciente é que eles podem começar a correr quando estiverem prontos para correr. Embora essa resposta possa soar irreverente, é de fato muito verdadeira. Nada é tão desmoralizante para um paciente e produz um retrocesso mais problemático na reabilitação como desenvolver sintomas reativos ao tentar começar a correr antes que um paciente seja funcionalmente capaz. Além disso, dar ao paciente um prazo específico para começar a correr, ou qualquer outra atividade funcional de nível superior, é um erro crítico porque o tempo pós-operatório em si não é o elemento principal que determinará a prontidão para voltar a funcionar.
Defendemos o uso de critérios objetivos e o desempenho bem-sucedido de testes específicos para determinar quando um paciente está pronto para estar em execução. O uso de critérios específicos para progredir um paciente através do processo de reabilitação auxilia na orientação do processo e no progresso de um paciente quando ele é fisicamente capaz, em vez de se basear apenas em um prazo arbitrário.
12.Objetivo progredindo além da corrida e volta ao esporte
O uso de uma abordagem construída baseada em critérios e evidências para a reabilitação após a cirurgia da LCA é essencial para progredir sistematicamente e com sucesso um paciente através do processo de reabilitação e maximizar suas chances de uma recuperação descomplicada e completa. Este tipo de abordagem se esforça para combinar um joelho estável que é funcionalmente assintomático.
Cada um desses programas é um critério baseado e formulado em uma abordagem de 6 fases que inclui: (1) fase pré-operatória, (2) fase pós-operatória imediata (dias 1-7), (3) fase de reabilitação precoce (semanas 2-4), (4) fase progressiva de fortalecimento/controle neuromuscular (semanas 4-10), (5) avançada fase de atividade (semanas 10-16) e uma fase de retorno à atividade (semanas >16). Nosso programa de reabilitação acelerada após a reconstrução da LCA com um autoenxerto do tendão patelar ipsilateral é fornecido na Caixa 3. Começamos a reabilitação antes da cirurgia, quando possível. É imprescindível reduzir o inchaço, inflamação e dor, restaurar a ROM normal, normalizar a marcha e prevenir atrofia muscular antes da cirurgia. Além disso, queremos evitar que o paciente se insira mais lesões no joelho (ou seja, menisco, cartilagem articular). O objetivo é devolver o joelho à sua pré-lesão, estado normalizado e obter homeostase tecidual. O movimento completo é restaurado antes da cirurgia para reduzir o risco de artrodfibrose pós-operatória. A formação do paciente, aspecto crítico da reabilitação pré-operatória, informa e prepara o paciente para o procedimento cirúrgico e reabilitação pós-operatória.
Fases de reabilitação, metas do programa e critérios para progressão após reconstrução do ligamento cruzado anterior
1.
Preoperative phase
Metas: Diminuir inflamação, inchaço e dor
Restaurar rom normal (especialmente extensão do joelho)
Ii.Restaurar a ativação muscular voluntária
Iii.Fornecer educação ao paciente para se preparar para a cirurgia
2.Fase pós-operatória imediata (dias 1-7)
Metas: Restaurar extensão passiva completa do joelho.
Diminuir o inchaço das articulações e a dor
Ii.Restaurar a mobilidade patelar
Iii.Melhorar gradualmente a flexão do joelho
Iv.Restabelecer o controle do quadríceps
V.Restaurar ambulação independente
B.Critérios para progredir para a fase de reabilitação precoce
Controle do quadríceps (capacidade de executar bom conjunto quadríceps e aumentos de perna reta)
Ii.Extensão passiva completa do joelho
Iii.PROM: 0° a 90°
Iv.Boa mobilidade patelar
V.Efusão articular mínima
vi.Ambulação independente
3.Fase de reabilitação antecipada (semanas 2-4)
Metas: manter extensão passiva completa do joelho (≥0 a 5-7 hiperextensão)
Aumente gradualmente a flexão do joelho
Ii.Diminuir o inchaço e a dor restantes
Iii.Melhorar o controle e ativação muscular
Iv.Restaurar a propriocepção/controle neuromuscular
V.Normalizar a mobilidade patelar
B. Critérios para progredir para a fase de fortalecimento/controle neuromuscular
ROM ativo 0≥ a 115°
Ii.Força quadríceps 60% maior que o lado contralateral (teste isométrico a 60° de flexão do joelho)
Iii. Valores bilaterais de teste KT inalterados (≤1)
Iv. Efusão articular mínima a sem joelho
V. Sem linha articular ou dor patela
4.Fase progressiva de fortalecimento/controle neuromuscular (Semanas 4-10)
Metas: restaurar rom do joelho completo (0°-125°)
Melhore a força da extremidade inferior
Ii.Melhorar a propriocepção, o equilíbrio e o controle neuromuscular
Iii.Melhore a resistência muscular
Iv.Restaurar a confiança e a função dos membros
B.Critérios para progredir para a fase avançada de atividade
AROM 0° a 125° ou superior
Ii.Força quadríceps 75% do lado contralateral
Iii.Flexor de extensão do joelho: razão extensora de 70% a 75%
Iv.Nenhuma alteração nos valores de KT (comparável com o lado contralateral, dentro de 2 mm)
V.Sem dor ou derrame
vi.Exame clínico satisfatório
Vii.Teste isokinetic satisfatório (valores a 180°/s)
1.Comparação bilateral quadríceps 75%
2.Força do tendão igual bilateralmente
3.Quadríceps de torque/peso corporal
um.65% do sexo masculino
B.55% do sexo feminino
4.Teste de lúpulo de perna única 80% da perna contralateral
5.Pontuação subjetiva do joelho (sistema Noyes modificado) 80 pontos ou melhor
5.Fase de atividade avançada (semanas 10-16)
Metas: normalizar a força da extremidade inferior
B. Melhore o poser muscular e a resistência
C.Melhore o controle neuromuscular
D.Realizar exercícios selecionados específicos para esportes
ecstasy.
Critérios para inserir a fase de retorno à atividade
ROM completa
Ii.Teste KT inalterado (dentro de 2,5 mm do lado oposto)
Iii.Teste isokinetic que preenche critérios
1.Comparação bilateral quadríceps 80% ou maior
2.Comparação bilateral do tendão 110% ou maior
3.Relação torque/peso corporal do quadríceps 55% ou maior
4.Relação tendão/quadríceps 70% ou maior
Iv.Teste proprioceptivo 100% da perna contralateral
V.Teste funcional 85% ou maior do lado contralateral
vi.Exame clínico satisfatório
Vii.Pontuação subjetiva do joelho (sistema Noyes modificado) 90 pontos ou melhor
6.Volta à fase de atividade (Semanas 16-22)
Metas: retorno gradual ao esporte sem restrições
B.Alcançar força máxima e resistência
C.Normalizar o controle neuromuscular
Treinamento de habilidades de progresso
Abreviaturas: AROM, faixa ativa de movimento; KT, artrômetro de joelho; PROM, faixa passiva de movimento; ROM, alcance de movimento.
4- Avaliação (testes, questionários e força muscular)
SERRA, Tiago Miguel Moreira. Critérios Utilizados Para Determinar o Retorno À Prática Desportiva Sem Restrições Após Reconstrução Do Ligamento Cruzado Anterior. 2016.
PEREIRA, Marina Martins. Critérios de retorno ao esporte após cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior: revisão narrativa. 2017.
DIAZ, Ruben Marcelo Maldonado et al. Retorno ao esporte após reconstrução do LCA com ressecção ou preservação do remanescente. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 55, n. 04, p. 432-437, 2020.
RAMOS, Douglas et al. ANTONÍMIA ENTRE O RETORNO ÀS ATIVIDADES E A PROPRIOCEPÇÃO EFETIVA DA REABILITAÇÃO ACELERADA NO PÓS-OPERATÓRIO DE RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA). DêCiência em Foco, v. 3, n. 1, p. 82-92, 2019.
Dentre os critériosutilizados, o tempo após a cirurgia tem sido utilizado com mais frequência para definir o retorno ao esporte, entretanto as evidências são limitadas para suportar apenas o tempo de cirurgia como critério de retorno à prática irrestrita de atividade esportiva. (BARBER-WESTIN et al. 2011) Alguns estudos têm defendido a utilização de critérios subjetivos e objetivos, além do tempo de cirurgia para se estabelecer a liberação do atleta para retorno. (PETERSEN et al. 2014) Os testes mais comumente utilizados descritos na literatura são o testes de força isocinética, testes funcionais, avaliação clínica e questionários subjetivos autorelatados. (HARRIS et al. 2014; RUDOLPH et al. 2000). 
Os estudos recentes mostram que na maioria dos casos os critérios utilizados incluem testes funcionais, principalmente de salto unipodal, associados a testes de função muscular do quadríceps e dos isquiotibiais. Além disso, verificamos a utilização em vários estudos de questionários de auto-relato da função do joelho para auxiliar também na tomada de decisão. Testes clínicos da articulação do joelho submetido à reconstrução ligamentar apesar de não terem sido encontrados com frequência podem ser um importante parâmetro a ser considerado dentre os critérios utilizados na prática clínica. 
Os principais testes utilizados foram os testes de salto unipodal. Dois estudos utilizaram o Y Balance Test e outros dois estudos utilizaram testes de salto em apoio bipodal. Outros testes utilizados como critérios de retorno ao esporte foram o Running T Test, o FMS e uma avaliação da estabilidade postural em apoio unipodal . Além disso, seis estudos utilizaram o teste de força de quadríceps e/ou isquiossurais no dinamômetro isocinético (CLAGG et al. 2015; GOKELER et al. 2016; GRINDEM et al. 2016; KYRISTIS et al. 2016; PATERNO et al. 2010; SCHIMITT et al. 2012) como critério e outros cinco utilizaram questionários de auto relato da função do joelho (IKDC, KOOS, KOS-ADLS, Global Rating Scale for Perceived Function e ACL-RSI) (DI STASI et al. 2013; GOKELER et al. 2016; GRINDEM et al. 2016; HARTIGAN et al. 2010; SCHIMITT et al. 2012). Dois estudos utilizaram testes e medidas de avaliação clínica (MAYER et al. 2015; PATERNO et al. 2010) da articulação do joelho, executados por profissionais da área médica, também como um dos critérios de retorno ao esporte.
__________________________________________________________________
Os testes mais utilizados para avaliar a estabilidade ligamentar antero-posterior são o teste de Lachman, teste de gaveta anterior e o teste de pivot shift. A sensibilidade e especificidade destes testes vão depender largamente da experiência do médico e do nível de cooperação do paciente. 
O teste de Lachman (Figura 1) apresenta uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 94% para a ruptura do LCA1 . É realizado com o joelho em flexão entre os 20-30o efetuando estabilização do fémur distal com uma mão ao mesmo tempo que com a outra é aplicada uma força de tração junto à porção proximal da tíbia. A laxidez anterior é avaliada quanto ao grau de translação anterior da tíbia em relação ao fémur, devendo ser comparado com o joelho não lesionado. Este teste é o mais utlizado na fase aguda da lesão, dado que a dor geralmente impede a realização de outros testes. Contudo, e sempre que possível, deve-se realizar o teste da gaveta anterior com flexão de 90o.
Quanto ao teste pivot shift (figura 3), este apresenta uma sensibilidade igualmente alta (84-98,4%) e uma especificidade que varia bastante, desde 35% num doente vígil, até valores de 98,4% num doente sedado7 . Este teste é bastante peculiar, pois não existe uma forma consensual para a sua realização, variando largamente de especialista para especialista no que refere à gradação atribuída, à percepção da translação lateral até à magnitude da aceleração tibial. Ainda assim, é de facto a ferramenta mais específica para diagnóstico de insuficiência do LCA e indica-nos a funcionalidade da articulação9.
A definição de retorno bem-sucedido ao desporto é pouco clara na literatura, uma vez que este vai depender do tipo de desporto, nomeadamente se se trata de desporto pivot ou não-pivot, desporto de contato/não contato e ainda do grau de exigência do mesmo. Para além disso, é necessário ter em conta se o retorno à atividade física implicou ou não uma mudança de modalidade. Podemos definir que o retorno ao desporto foi bem-sucedido tendo em conta o intervalo de tempo utilizado para avaliar a lesão, isto é, a curto e longo prazo.
Uma retoma bemsucedida a curto prazo representa um baixo risco de nova lesão tanto no joelho previamente lesionado como no contralateral. Estima-se que ocorram recidivas ipsilaterais em 6-13% dos doentes 2-6% contraem lesão no LCA contralateral. Por outro lado, uma retoma com sucesso a longo prazo é definida por um baixo risco de desenvolvimento de osteoartrose do joelho no futuro.
FATORES QUE INFLUENCIAM A DECISÃO
 Autorizar o paciente a voltar à prática desportiva e à realização de atividade física no geral é um dos maiores desafios e das mais difíceis decisões que um médico ortopedista tem que tomar; muitas variáveis, tais como a técnica cirúrgica, a 9 escolha do enxerto, a reabilitação, o tipo de atividade e atitudes individuais de cada paciente devem ser tidas em consideração, a fim de garantir um resultado seguro
1. TIPO DE LESÃO/LESÕES ASSOCIADAS
a. Tanto o mecanismo de lesão como as lesões concomitantes podem influenciar o retorno ao desporto. Foi comprovado que os meniscos apresentam uma relação íntima com o LCA, pois embora este último funcione como a estrutura primária que fornece estabilidade anteroposterior e rotacional ao joelho, principalmente em ângulos de flexão iniciais, outras estruturas contribuem para essa estabilidade, nomeadamente os meniscos. 
2. TEMPO DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA
a. O tempo que decorre entre a rotura do LCA e realização das R-LCA pode ser determinante no outcome do doente. Bernstein et al.29, num estudo onde compara a intervenção cirúrgica precoce com a tardia, verificou que a intervenção precoce era globalmente muito mais efetiva. O adiamento da cirurgia de R-LCA por um período superior a 12 semanas após a lesão, encontra-se entre um dos fatores de risco que podem provocar instabilidade pós-operatória. Num outro estudo, a cirurgia realizada após as 12 semanas representou um risco muito maior de desenvolvimento de instabilidade pós-operatória (Odds Ratio ajustado de 6.22)
3. TÉCNICA CIRÚRGICA/TIPO DE ENXERTO
CRITÉRIOS
 Os critérios para retoma à atividade desportiva utilizados atualmente são altamente variáveis e a literatura sobre esta temática apresenta resultados inconsistentes. Ainda assim, existem alguns critérios aos quais os médicos recorrem mais frequentemente, numa tentativa de prever o sucesso da retoma ao desporto. Harris15, reportou na sua revisão que 65% dos estudos relacionados com o retorno ao desporto após R-LCA não utilizaram quaisquer tipos de critérios específicos na decisão à retoma ao desporto. 
Nos restantes, houve uma grande variedade de critérios a serem usados, sendo os mais frequentemente citados os testes de força muscular, avaliação de atrofia, amplitude de movimento, estabilidade, presença/ausência de derrame, testes funcionais e de proprioceção, tempo decorrido após cirurgia, entre outros15. 16 Por tudo o que foi dito, é imperativo expandir o conhecimento nesta área e perceber os critérios/variáveis que podem ser usados como discriminadores de doentes aptos ou não para retomar a atividade desportiva. 
Os critérios variam muito e são normalmente baseados na experiência do médico ou baseados em revisões de ensaios clínicos randomizados2,18. Inicialmente, deve-se fazer uma avaliação global do atleta, onde devem ser avaliados diversos parâmetros tais como estado de saúde geral, fatores demográficos, história médica passada e sintomas/sinais.
 De seguida, questionar sobre o tipo de desporto e suas características específicas, avaliando os riscos que esse mesmo desporto pode trazer ao doentecaso o volte a praticar. Por fim, avaliar fatores externos que possam modificar a decisão tais como pressões internas/externas sobre prazos, calendário da temporada, etc. 
Recentemente, Barber-Westin and Noyes , numa revisão sistemática de 264 artigos, reportaram que os critérios mais utilizados para autorizar a retoma ao desporto incluíam tempo desde a cirurgia, força muscular, testes de hop, estabilidade articular satisfatória através de avaliação manual e instrumentada, total amplitude de movimento, ausência de derrame, mobilidade patelar normal ou apenas com crepitação ligeira, ausência de dor ou inchaço com qualquer atividade e testes dirigidos para o tipo de desporto. Outros estudos, corroboraram a ideia anterior dando uma especial atenção aos testes de força, teste de hop com um só membro e testes de avaliação de instabilidade como os mais importantes.
TEMPO PÓS-OPERATÓRIO E TIPO DE DESPORTO 
Dado a ausência de consenso mundial quanto ao timing e aos critérios específicos e mensuráveis para o retorno ao desporto, o tempo efetivo para o atleta ser autorizado a retomar o desporto é ainda tema de grande debate20. O tempo pósoperatório efetivo para retoma ao desporto sem restrições é muito difícil de definir dado depender de muitos fatores. Variáveis relacionadas com enxerto (tipo, maturação e cicatrização), lesões concomitantes, tolerância individual, exigência do tipo de desporto e as próprias preferências do cirurgião, devem ser tidas em conta 31. 
No que diz respeito à articulação do joelho, as atividades desportivas podem ser divididas em 4 níveis. O nível I compreende atividades que envolvam saltos, rotações e mudanças de direção tais como o futebol, o nível II envolve atividades 17 como o ténis e ski, o nível III compreende atividades como jogging, ciclismo ou natação e o nível IV engloba as atividades de vida diária. 
Seis meses foi o período de tempo globalmente aceite como marco temporal para um retorno seguro para atividades de nível I e II, após a reabilitação acelerada2,6,15,20. Num questionário recente elaborado a um painel de especialistas sobre o timing de retorno, tendo em conta a exigência e o nível do contato dos vários desportos, a maioria dos membros (89%) permitiu iniciar a ‘reabilitação do desporto específica’ aos 6 meses, tendo até 31% permitido antes dos 4 meses. Também o retorno ao ‘desporto sem contacto’ foi autorizado aos 6 meses por 87%, embora só 20% tenha permitido antes dos 4 meses. 
Quanto ao ‘desporto de contacto’, 43% permitiu antes dos 6 meses, 49% entre os 6-8 meses e uma pequena minoria (8%) só após 8 meses decorridos20. Em concordância com esta problemática da difícil decisão quanto ao melhor timing para retomar o deporto, o grupo de estudos de Delaware reportou que cerca de 50 % dos doentes não cumpriam os critérios de retorno ao desporto (baseados na força muscular, teste de hop e questionários validados) aos 6 meses após reconstrução, revelando anormalidades na marcha, na funcionalidade do joelho, apresentando forças tibiofemorais assimétricas e padrões semelhantes a uma rotura aguda do LCA12,48. Segundo um outro estudo, mesmo ao fim de 12 meses alguns dos atletas não estavam capazes de retomar o seu desporto, cerca de 1/3 por medo de nova lesão ou falta de confiança, outro terço por problemas relacionados com o joelho (dor, instabilidade, derrame ou nova lesão) e os restantes por opção própria devido a mudanças da sua vida6 . Parece existir evidência que o tipo de desporto pode influenciar os outcomes, não só pelas suas características/movimentações específicas, como também pelo seu calendário próprio de atividades, isto é, se se trata de um desporto sazonal ou não. 
Na verdade, parece existir uma associação entre o outcome e a existência de um calendário competitivo, desta forma a atletas que participavam em desportos sazonais eram mais propensos a retomar o desporto competitivo aos 12 meses do que quando comparados com os que praticavam desporto não sazonal. 
TESTES (ESTABILIDADE + FORÇA) 
Numa era da medicina individualizada, o desenvolvimento de testes/mecanismos clínicos que permitam medir objetivamente o grau de instabilidade articular e força muscular para cada indivíduo assume um papel cada vez mais importante. Estes juntamente com outros testes de screening podem fornecer informações importantes para tomar uma decisão fundamentada e baseada em evidência forte, de modo a estabelecer um protocolo de tratamento único e individual para cada doente. 
Uma sondagem levada a cabo por Grassi 20 revelou que os critérios objetivos de avaliação de estabilidade articular mais utilizados foram os testes de Lachman(65%), pivot shift (65%), avaliação da amplitude de movimento em 77% dos casos, e a combinação dos 3 testes em 48% dos casos. Quanto à avaliação da força muscular instrumentada e testes funcionais foram usados por 44 e 31% dos profissionais, respetivamente20. 
TESTES DE ESTABILIDADE 
Apesar dos testes de estabilidade não parecerem um bom indicador para o retorno à prática desportiva, nomeadamente por não ser fácil a sua aferição, tornando-os pouco práticos, estes são comummente utilizados para avaliar o sucesso cirúrgico. Estas medições confirmam a integridade do enxerto e medem a laxidez rotacional no joelho reconstruído e é facto que, por exemplo, um teste de pivot shift positivo após a R-LCA pode ser um indício de uma degeneração da articulação no futuro.
Na verdade, alguns autores incluem como critério para retornar ao desporto menos de 3mm de deslocamento tibial antero-posterior no teste de Lachman. Ainda assim, num outro estudo a medição de laxidez passiva do joelho não foi considerada importante na avaliação do outcome 1 ou 2 anos após a R-LCA, sendo que a quantidade de laxidez aparentemente não se correlaciona com a capacidade funcional do joelho após a lesão.
 Estes dados fazem-nos pôr em perspetiva o porquê destes testes de medição serem ainda usados na prática clinica e descritos em alguma literatura como critérios importantes para avaliação do outcome do doente. 
FORÇA MUSCULAR 
Embora os critérios usados para retomar a pratica desportivas sejam altamente variáveis, a avaliação da força muscular, nomeadamente nos quadríceps, parece reunir consenso como sendo um dos fatores chave para avaliar o outcome da R-LCA e calcular o risco de reincidência. 
A fraqueza muscular parece estar associada a forças de carga assimétricas entre os membros e diminuição da estabilidade funcional do joelho, condições estas que são verificadas tanto a curto como a longo prazo num grande número de atletas que retomam o desporto. O facto de se verificar um défice de força muscular num grande número dos atletas nos que retornaram ao desporto após R-LCA pode dever-se ao facto de não existirem critérios standardizados que definam com clareza os valores de força muscular que os atletas devem apresentar para retornar ao desporto com o menor risco de outcomes desfavoráveis, reincidências e complicações.
 Os testes isocinéticos são os mais utilizados para avaliar a força muscular quer do aparelho extensor como flexor. Os resultados obtidos por estes testes permitem calcular o Índice de Simetria dos Membros (ISM), que tem um valor preditivo positivo para melhores resultados no sucesso do retorno ao desporto após R-LCA . 
Antes de qualquer avaliação é importante ter em conta que os valores de ISM tanto para os extensores como para os flexores vão progressivamente aumentando desde os 3 até aos 12 meses47, pelo que valores insatisfatórios numa primeira avaliação podem ser corrigidos com protocolos e treinos de força adequados ao longo da reabilitação. 
É igualmente importante ter em conta que o tipo de enxerto pode influenciar ISM, isto é, doentes com enxertos dos isquiotibiais podem ter valores de ISM dos flexores inferiores aos têm enxerto rotuliano e o contrário também é verdade, já que doentes que têm enxerto rotuliano têm valores mais baixos de ISM dos extensores. Para a retoma de certas atividades físicas, certos valores mínimos de ISM são recomendados: 70-75% paracorrida, 80% para treino de agilidade submáximo e 85% para iniciação de movimentos específicos de desporto. Quanto à retoma ao desporto sem restrições e dado que na população geral encontramos valores de ISM de 90% entre ambos os membros inferiores, empiricamente, define-se que uma diferença superior a 10% no ISM entre os membros após R-LCA é considerada insatisfatória para retomar o desporto sem restrições, pois está associada a maior taxa de reincidência.
Investigadores definiram o dinamómetro isocinético como a ferramenta ideal para 20 avaliar o ISM (Figura 4). Desta forma, quando o doente atinge valores de 90% ou mais no ISM calculado a partir de exames isocinéticos dos quadríceps e isquiotibiais e apresenta índices satisfatórios em todos os outros parâmetros (amplitude de movimento, proprioceção e resistência), estão autorizados a praticar desporto sem restrições (incluindo sprints, movimentos de mudança de direção e de rotação)2,31,50. Todavia, esta ferramenta tem elevados custos, requer formação específica e não está amplamente disponível, pelo que a sua utilização na prática clínica é limitada o que torna necessário arranjar métodos alternativos2,4,15,18. O índice de força entre isquiotibiais e quadríceps pode também ser importante averiguar já que pode permitir inferir o quão efetivamente os isquiotibiais estão preparados para contra atacar a translação tibial anterior.
 Um índice de pelo menos de 85% entre isquiotibiais e quadríceps é recomendado antes de autorizar o doente a retomar o desporto; mas, estes valores devem ser alcançados com trabalho específico nos isquiotibiais, e não à custa de uma diminuição da força dos quadriceps. Thomeé et al. 18 verificou na sua análise que 6 meses após R-LCA, apenas 70% dos doentes tinham alcançados valores ≥85% de ISM nos testes isocinéticos dos músculos flexores e apenas 25% nos músculos extensores. Estes dados vêm, mais uma vez, levantar o problema do timing de retorno bem como dos protocolos de reabilitação mais corretos.
Quanto a outros testes funcionais para avaliação de força muscular, os testes de hop são um outro critério objetivo que pode ser utilizado na decisão da retoma ao desporto. Os testes de hop (Figura 5) permitem uma avaliação abrangente sobre a capacidade funcional do joelho. Hop único com medição de distância, hop triplo com medição de distância, hop cruzado com medição de distância e hop de 6m cronometrado, são os teste mais frequentemente aplicados. Resultados de ISM superiores a 85% são tidos como essenciais para a retoma desportiva.
Para participação em desportos com movimentos de rotação, valores perto 100% são vivamente aconselhados. Contudo, a literatura não é concordante, já que Baltaci et al. não encontrou associação entre uma boa performance no teste de hop para distancia, hop cruzado e hop triplo com a taxa de retorno ao desporto bemsucedida. Mais ainda, atletas que retomaram o desporto e que apresentavam valores de ISM de 90% ou mais nos testes de hop em condições normais, quando sujeitos a teste de hop sob condições de fadiga, o membro com LCA reconstruído obteve performances insuficientes em 2/3 dos sujeitos.
 Tudo isto vem demonstrar que os testes de avaliação de função muscular usados não são suficientemente sensíveis para identificar diferenças entre os membros e como tal, mais estudos que relacionem os testes de hop e o retorno ao desporto são necessários. Um outro método de avaliação que tem sido aventado suportar a decisão do clínico são os métodos de imagem, nomeadamente a RM. No estudo realizado por Grassi 20, este exame foi realizado em 12% das ocasiões, sem, no entanto, estarem definidos os critérios imagiológicos que possam influenciar a decisão do clínico para autorizar a retoma ao desporto. Características do enxerto na imagem de RM, tais como volume e intensidade de sinal, têm vindo a demonstrar correlação com estado clínico e funcional dos doentes mesmo passados anos após a reconstrução. 
QUESTIONÁRIOS VALIDADOS
A utilização de questionários validados pode ser uma ferramenta valiosa e complementar para ajudar na tomada de decisão sobre o retorno ao desporto. Uma meta-análise de 20112 mostrou que apenas 1 de 264 dos estudos usou questionários validados como critério para o retorno ao desporto. Mais recentemente, uma pesquisa sobre experiência pessoal de um painel de especialistas20 revelou que 90% dos inquiridos usou 1 ou mais scores clínicos para avaliar o doente. Isto demonstra a importância crescente que tem sido atribuída a estas ferramentas de avaliação. 
O IKDC (International Knee Documentation Committee) é um questionário específico de 10 perguntas que avalia sintomas, função e grau de atividade desportiva. Cada doente é pontuado segundo um score de 0 a 100, onde 100 representa o nível máximo funcional. É uma ferramenta muito útil, porque para além de apresentar uma alta validade e confiabilidade permite uma avaliação standardizada para lesões do LCA, podendo ser usada como critério para a retoma do desporto após R-LCA4,47. 
Para além do mais, foi proposto que um score alto no IKDC poderia estar intimamente relacionado com os scores de ISM, constituindo portanto um método de screening de doentes com possíveis défices residuais de força muscular. Pontuação baixa no IKDC parece estar associada a maior probabilidade de ter resultados insatisfatórios nos testes de força muscular, nos testes de hop e quanto ao grau de satisfação relativo ao outcome revelado pelos doentes. 
Quanto ao Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) é um questionário que avalia o medo relativo à dor provocada pelo movimento. É bastante apropriado para doentes após R-LCA16,56,57. Muller et al. recorrendo a uma variante encurtada do TSK, o TSK-11, verificou scores ligeiramente mais elevados em doentes que não retornaram ao desporto, embora a diferença tenha pouco significado clínico. O Anterior Cruciate Ligament–Return to Sport after Injury Scale (ACL–RSI) é um questionário de 12 itens de enorme validade e confiabilidade que avalia o impacto psicológico no retorno ao desporto após R-LCA.
 Doentes que retomaram o desporto apresentaram scores mais elevados neste questionário (76.8 ± 15.0) quando comparados com doentes que não o fizeram (48.7 ± 27.2), evidenciando que aspectos psicológicos têm influência no outcome bem como uma possível utilidade clínica na identificação de atletas de risco nos estadios iniciais da reabilitação, a fim de desenvolver estratégias que aumentem a confiança e a probabilidade de um resultado mais favorável 18,47,58. Todos estes instrumentos são fáceis de aplicar e podem ajudar a identificar os doentes em risco de não retomar o desporto e a razão subjacente, seja ela física ou psicológica. Contudo, estes instrumentos de avaliação necessitam de ser validados numa amostra maior antes de serem aplicados rotineiramente na prática clínica
Questionário de Lysholm
Lysholm e Gillquist, desenvolveram uma escala para avaliação de sintomas. A escala de Lysholm inclui aspectos básicos da escala de Larson, introduzindo, contudo, o sintoma instabilidade e correlacionando-o com atividade. Essa escala posteriormente foi modificada por Tegner e Lysholm. Esses reconheceram a dificuldade de um escore para lesão ligamentar e resolveram, nessa edição, pesquisar achados clínicos e somente avaliar sintomas e função.
O escore de Lysholm para sintomas do joelho continua sendo uma das ferramentas de avaliação mais utilizadas para os resultados da reconstrução do LCA, embora apenas meça as atividades do cotidiano. Oito fatores são avaliados para produzir uma pontuação geral em uma escala de zero a 100. A escala ou questionário Lysholm é composto por oito questões, com alternativas de respostas fechadas, cujo resultado final é expresso de forma nominal e ordinal, sendo "excelente" de 95 a 100 pontos; "bom", de 84 a 94 pontos; "regular", de 65 a 83 pontos e "ruim", quando os valores forem iguais ou inferiores a 64 pontos.