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CASO CLÍNICO 5
Um homem de 22 anos foi diagnosticado com hipotireoidismo. Iniciou seu tratamento com levotiroxina (T4) e após o primeiro mês de tratamento, ao se sentir melhor, abandonou o tratamento. Seis meses após, sua esposa notou diminuição de libido, e o aparecimento e desenvolvimento de mama e marcou sua consulta ao urologista. Durante a consulta, o médico fez a avaliação clínica, semiológica de pênis e testículo, pela qual foi possível identificar hipogonadismo e atrofia de pênis. Na dosagem de prolactina, foi constatado 200ng/dL (NORMAL até 30ng/dL). Durante o exame da mama, foi notada secreção mamária semelhante ao leite. Nesse momento, ele avisou ao médico que tinha parado de tomar levotiroxina. Pergunta-se:
1- Por que o paciente apresentou hipogonadismo e ginecomastia?
O hipogonadismo é uma condição médica causada pelo mau funcionamento das gônadas de pacientes de ambos os sexos, afetando ovários e testículos, resultando em uma dificuldade de produção de determinados hormônios, tais como testosterona e estrógeno tendo como consequência, problemas de fertilidade, a diminuição da libido é um dos sintomas associados. Esse fato pode ser ocasionado por muitos problemas que atingem negativamente a hipófise, pois esta glândula produz hormônios (FSH e LH), que fazem os testículos e ovários funcionarem. No caso do paciente, analisamos um aumento exacerbado de prolactina, a sua disfunção é responsável por influenciar de maneira maléfica na secreção dos níveis adequados de FSH e LH pela hipófise, visto que induz um feedback negativo, e quando não ocorre liberação desses hormônios não ocorrerá a síntese de testosterona pela célula de Leydi que é estimulada pelo LH, e não ocorrerá produção de espermatozóides pelas células de sertoli, as quais são estimuladas pelo TSH, fazendo o paciente entrar em um estado de hipogonadismo.
Já a ginecomastia é o desenvolvimento anormal de mamas em homens. Essa condição masculina é resultante do aumento do volume mamário que pode ser de componente glandular (glândula mamária), adiposo (gordura) ou misto. Como já foi elucidado, o paciente tem uma disfunção do hormônio prolactina, tendo uma quantidade 6,6 vezes maior que o normal. Sendo assim, a principal função da prolactina consiste em regular o desenvolvimento da glândula mamária (efeito
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mamogênico) e estimular a lactação, por esse motivo o homem apresentou ginecomastia.
2- Qual a relação do quadro clínico com a perda de libido, e alteração do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal?
O eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal normal é controlado pelo fator hipotalâmico denominado: GnRH(hormônio liberador de gonadotrofinas), que por meio do trato túbero-infundibular acessa o sistema porta hipotálamo-hipofisário e adentra a adeno hipófise, local em que vai estimular os gonadotrofo a sintetizarem LH e FSH, transportando eles para a corrente sanguínea, por meio dos capilares fenestrados da região anterior da hipófise. A partir do momento que eles se encontram nas gônadas interagem com os receptores e estimulam a síntese de estrógeno e, principalmente, testosterona. Esses hormônios estão relacionados com a regulação de muitos aspectos reprodutivos, especialmente, o desencadeamento da libido em homens e mulheres.
No entanto, segundo o caso clínico, o paciente apresentou perda de libido. Esse aspecto pode estar relacionado com disfunção tanto nas gônadas, quanto no hipotálamo e hipófise, sendo assim o excesso de prolactina, associado a hiperplasia dos lactotrofos e tireotrofos desencadeou um feedback negativo para o hipotálamo, inibindo a síntese de GnRH e, como consequência, reduzindo TSH, LH, Estrógeno e Progesterona, ocasionado a perda de libido.
3- Por que o paciente, mesmo sendo homem, apresentou galactorréia?
Segundo alguns estudos, a causa mais comum da galactorreia é a produção excessiva do hormônio prolactina (hiperprolactinemia) devido a um tumor na hipófise. Entretanto esse não é o único motivo
Normalmente os prolactinomas são muito pequenos quando do primeiro diagnóstico. Eles tendem a ser maiores em homens do que em mulheres, possivelmente pelo fato de que eles são percebidos mais tarde. Os tumores logo acima da hipófise que não produzem prolactina podem aumentar a secreção de prolactina, caso comprimam o talo da hipófise. A compressão do talo pode evitar que o hormônio dopamina atinja a hipófise, onde age normalmente, reduzindo a produção de prolactina.
Outrossim, a superprodução de prolactina e o desenvolvimento de galactorreia também podem ser induzidos por medicamentos, dentre eles os administrados para hipertensão arterial (sobretudo metildopa e verapamil), opioides e pílulas anticoncepcionais e por alguns tipos de distúrbios fora da hipófise. Esses distúrbios incluem tireoide hipoativa (hipotireoidismo). Ao realizar pesquisas mais aprofundadas, foi possível analisar que o hipotireoidismo primário pode frequentemente estar associado com níveis elevados de prolactina. O alargamento da sela túrcica pode ocorrer no hipotireoidismo primário, devido a diminuição crônica dos níveis circulantes de T3 e T4 com hipersecreção do TSH, e subsequente hiperplasia pituitária. Este aumento do volume hipofisário devido à hiperplasia dos tireotrofos pode ser de difícil diagnóstico, por acompanhar-se de hiperprolactinemia e galactorréia, simulando um adenoma hipofisário. Volumoso pseudotumor pituitário causado pelo hipotireoidismo não tratado tem sido descrito como uma condição rara, ocorrendo principalmente em adultos, alguns casos foram relatados em crianças que suspenderam o uso do hormônio tireoidiano por um período de apenas
3 semanas. Esse aspecto diagnóstico pode ser relacionado com o paciente que apresentou galactorréia, visto que seu histórico é acompanhado de hipotireoidismo mal tratado.
Sendo assim, no hipotireoidismo primário, a diminuição dos níveis de hormônios tireoideanos circulantes estimula a produção do TRH e TSH, consequentemente levando a uma hiperplasia dos tireotrofos. A causa do aumento dos níveis de prolactina ainda é controversa, tendo o TRH um papel importante estimulando a secreção de prolactina e consequentemente hiperplasia dos lactotrofos, tendo como consequência um aumento da prolactina que permite a síntese e liberação do leite pelas mamas do homem.
4- Qual a relação embriológica entre tireotrofo, lactotrofo e somatotrofo
Tem a mesma origem ectodérmica a partir de uma projeção da boca primitiva (estomodeu), que se desenvolve em direção superior, formando a bolsa de Rathke. A adeno hipófise consiste em células epiteliais de tamanho e formato variados, organizadas em cordões ou agregados irregulares, entre os quais se encontram capilares fenestrados de paredes delgadas, dentre essas células podemos citar o tireotrofo, lactotrofo e somatotrofo.
Além disso, é importante lembrar que todas essas células sofrem influência dos fatores hipotalâmicos, seja para serem estimuladas ou inibidas. Dentre elas, observa-se que os tireotrofos e lactotrofos, produtores de TSH e Prolactina, respectivamente, são estimulados pelo TRH e inibidos pelo GHRH, que estimula o somatotrofo a liberar GH(somatotrofina).
REFERÊNCIAS
Farmacologia Ilustrada. Karen Whalen, Richard Finkel, Thomas a.Pavanelli. Artmed Editora LTDA, 6ª edição, 2016.
VILAR, L. Endocrinologia clínica,Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 5ª edição, 2014.
GARDNER, David G.; SHOBACK, Dolores. Endocrinologia Básica e Clínica de Greenspan. 9° ed. AMGH Editora Ltda, 2013.
GUYTON, Arthur Clifton. Tratado de Fisiologia Médica. . Rio de Janeiro: Elsevier, 13ª edição (2017).
BETÔNICO, Carolina C. R. et al. Hipotireoidismo Primário Simulando Volumoso Macroadenoma	Hipofisário.	Disponível	em: <https://www.scielo.br/j/abem/a/VkmzMH3n3Pw5db6yvXM4Wrw/?format=pdf&lang=pt>. Acesso em: 27 de mai. De 2023.