Abordagem ao paciente critico

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Emergências e cuidados intensivos 08/03/2022 
 Universidade Anhembi Morumbi 1 
Prof. Daniel Calvo 
 
Atendimento Emergencial 
 
O que torna um paciente em situação emergencial? 
 
§ Fornecimento energético: Falhas em metabolismo de 
glicose e oxigênio (ATP). 
§ Hipoglicemia, hipóxia, hipotensão, anemia, anorexia: Não 
há distribuição adequada de oxigênio, glicose. 
§ Demanda metabólica: Tecidos de metabolismo aeróbio 
necessitam ATP - Ex sistema nervoso. 
§ Energia deve ser suficiente para demanda. 
§ Exemplos de tecidos que precisam de uma demanda 
maior de energia: Sistema nervoso (metabolismo 100% 
aeróbico, tendo 14% de demanda), renal (22%), coração 
(14%), etc. 
 
Características do Metabolismo: 
 
 
§ Recaptação de energia e distribuição ideal para demanda 
de cada tecido. 
§ Gases de forma geral sempre estão ligado a alguma coisa 
para ser direcionado à algum lugar. 
 
Transporte de oxigênio: 
® Livre no plasma = 3%. 
® Ligados à hemoglobina (oxihemoglobina) = 97%. 
 
Fatores que auxiliam a associação: Aumento da PO2 (difusão). 
 
Fatores que auxiliam na dissociação: Diminuição da PO2 
(tecidos); aumento da PCO; aumento de temperatura; aumento 
da demanda (maior processo de hematose). 
 
CO2 é transportado por bicarbonato, O2 é transportado na 
hemoglobina. 
 
Difusão: Baixo peso molecular passa por difusão, dependendo 
de gradiente de concentração. Quanto maior a concentração 
de oxigênio maior processo de difusão. 
 
Indivíduos dispnéicos precisam de oxigênio 100% 
 
 
 
§ Concentração de oxigênio é maior no alvéolo do que no 
capilar (no processo de inspiração), portanto, passa por 
difusão, hemoglobina capta molécula de oxigênio (até 4) 
e transporta para os tecidos. 
§ Tecidos irrigados por sangue oxigenado (quando falta 
oxigênio): Dissociação, quebra da hemácia liberação 
oxigênio. 
§ Paciente com anemia não tem hemácia, isso resulta na 
falta de oxigênio, então apresenta cianose. 
§ Captação de CO2: Produção de ATP, tem como produto 
CO2 (processo de difusão, passa para o tecido para o 
vaso/hemácia) - Dentro da hemácia vai ter maior 
concentração de CO2. 
§ CO2 não permanece na hemácia como CO2, é 
transportado como bicarbonato. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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§ Hematose tecidual/celular/transporte de CO2. 
§ Grande concentração de água intracelular nas hemácias 
(dentro da hemácia tem ferro, água e hemoglobina). 
§ CO2 com a presença de água forma o ácido carbônico: 
CO2 + H2O = H2CO3 à Ácido carbônico (sintetizado 
pela enzima anidrase carbônica). 
§ Problema do ácido carbônico: Se dissocia muito fácil, 
forma íons de H+ e de bicarbonato. Nessa forma, o CO2 
será transportado, porém, sem hemácia. 
§ H+ é transportado, tem afinidade e se liga à hemoglobina 
(uma vez que desassociou o oxigênio, tem espaço para 
essa ligação). Portanto bicarbonato é excretado para o 
meio extracelular via bomba em troca de um íon de cloreto 
(bicarbonato é transportado extracelular). 
§ Equilibro de pH: “CO2 e água ou H+ e bicarbonato” à 
Quem equilibra e regula esse processo é a anidrase 
carbônica. 
§ Quando entra oxigênio na hemácia ele se liga a 
hemoglobina e desassocia o hidrogênio. Se tiver muito 
hidrogênio na célula, começa a entrar para o meio 
intracelular o bicarbonato, dessa forma também será 
mandado para fora da célula o cloreto. 
§ Todo esse processo é necessário para produção de ATP. 
(e aconteça homeostase). 
 
Metabolismo Cerebral: 
 
Somente aeróbico: 
® Reserva para apenas 90 minutos de hipoglicemia severa. 
® Consome cerca de 14% do oxigênio. 
 
§ Os neurônios possuem apenas pequenos reservatórios de 
energia; portanto, dependem de um fluxo de sangue 
normal para fornecer oxigênio e nutrientes, 
principalmente glicose; por meio das GLUTs. 
 
GLUT 1: Glicose do sangue à BHE (endotélio vascular + 
células do sistema nervoso). 
 
GLUT 3: Glicose do astrócito à Neurônio. 
 
 
§ Diabetes: Deficiência de insulina - GLUT 1 e GLUT 3 não 
são insulinodependentes (são facilitadores). 
§ Neurônio depende de astrócito para captar energia. 
§ GLUT 1: Capta do endotélio vascular (astrócito). 
§ GLUT 3: Recebe glicose do astrócito e transporta para 
dentro do neurônio. 
 
§ Potencial de membrana: Processo de despolarização. 
§ Transporte ativo: Dependência de ATP. 
§ Alta demanda energética do sistema nervoso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O neurônio depende da astroglia para ter 
energia (a GLUT 1 pega a energia do endotélio 
celular), e a GLUT 3 é responsável por mantém 
a energia no neurônio. 
A energia é importante para o tecido nervoso 
para o funcionamento da bomba de sódio-
potássio (caso isso falhe, o indivíduo morre). 
 
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Glicose: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
§ Via simpática estimula liberação de catecolaminas pelas 
glândulas adrenais (pela porção medular, porção cortical 
libera cortisol, objetivo é ser hiperglicemiante). 
§ Hipoglicemia: Aumenta catabolismo (liberar energia), 
pâncreas aumenta produção glucagon e diminui de 
insulina. 
 
Lactato: 
 
 
 
 
 
 
 
 
§ Fonte de energia é glicose (matéria prima) para formar 
piruvato > ciclo de Krebs > ATP. 
§ Lactato é sintetizado para formar piruvato. 
§ Quando está aumentado, significa que o metabolismo 
anaeróbico está elevado, indicando que o organismo 
necessita de outras fontes para obter energia (fontes 
alternativas). 
§ Glicose produz ATP nas mitocôndrias, porém há outras 
formas de conseguir energia. 
§ Lactato elevado: Indicativo de que o metabolismo principal 
não está sendo suficiente, necessitando buscar outras 
fontes de energia. 
 
 
 
 
§ Redução de fornecimento ou demanda energética: Queda 
de ATP. 
§ Bai 
§ Uma vez faltando ATP, metabolismo anaeróbico funciona, 
gerando aumento de ácido lático. 
§ Edema citotóxico: Produção de ácido lático e retenção de 
sódio, que puxa água pelo mal funcionamento da bomba 
Na/K. 
§ Baixa demanda: Liberação excessiva de 
neurotransmissores excitatórios (tentando aumentar o 
funcionamento para aumentar a produção de ATP). 
§ Formação de radicais livres: ROS (espécies reativas de 
oxigênio). 
§ Formação de ROS e edema citotóxico: Morte neuronal. 
 
Área de Atendimento: 
 
Urgência: Tem tempo de estabilizar. 
 
Emergência: Risco eminente de morte. 
 
§ Triagem: Identificar necessidade e riscos que o paciente 
corre diante de determinada afecção. 
 
Área de Triagem: 
 
§ Área próxima a recepção e de fácil acesso a partir da 
recepção. 
§ Admissão: Breve histórico médico/ queixa principal. 
§ Breve inspeção visual. 
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§ Avaliação física inicial de quatro sistemas: Respiratório; 
cardiovascular; nervoso; urinário. 
 
Classificação de risco: 
® Paciente não apresentando risco (azul). 
® Paciente com risco leve (verde): O proprietário percebe 
que algo não anda bem, mas não define exatamente a 
queixa (vômito, diarréia, anorexia etc.) - Nunca subestime 
o classe IV, ele poderá apresentar piora clínica! 
® Paciente com urgência no atendimento (amarelo): 
Possível estabilidade respiratória, mas com 
comprometimento hemodinâmico; possível presença de 
choque mecânico ou oculto; lesões mais aparentes (por 
trauma principalmente). 
® Paciente com maior urgência no atendimento (laranja): 
Possível estabilidade cardiovascular; possibilidade de 
obstrução das vias aéreas; dispnéia 
(inspiratória/expiratória/mista). 
® Paciente em emergência/crítico (vermelho): 
Inconsciente/ausência de pulso ou não detectável; apnéia 
ou padrão respiratório agônico; hipotermia/midríase; 
ausência de choque cardíaco ou não detectável. 
 
Sistemas: Respiratório, cardiovascular, nervoso, urogenital, 
outros (ordem de gravidade) è Estabilização imediata, que 
consiste nos seguintes passos: 
 
§ Obter acesso venoso. 
§ Avaliação objetiva de parâmetros (hemogasometria, 
lactato, SpO2, glicose). 
§ A-fast/T-fast.§ Suplementação de oxigênio. 
§ Administração de fluidoterapia. 
 
Avaliação secundária: Após estabilização, realização do exame 
físico mais detalhado. 
 
Emergências 
 
 
Sistema Respiratório 
 
§ Apnéia. 
§ Estridor/estertor. 
§ Dificuldade respiratória. 
§ Cianose: Hemoglobina desoxigenada > 5g/dL. 
§ Sons pulmonares anormais. 
§ Complicações secundárias à problemas cardiológicos. 
 
 
 
 
§ Gato: Região de palato mole manifesta alteração de 
coloração (cianótica, ictérica). 
 
§ Cão em posição ortopnéica: Comprometimento 
respiratório importante. 
 
Dispnéias: 
 
Inspiratória: Associadas a processos extratorácicos; obstrução 
da laringe ou colapso da traquéia. 
 
Expiratória: Intratorácicas. 
® Restritiva: Dificuldade de expansão do tórax (pneumonia, 
efusão pleural, pneumotórax, edema pulmonar) - 
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Respiração diminui amplitude e aumenta frequência 
(padrão respiratório abdominocostal, contração maior no 
abdômen do que no tórax). É uma respiração forçada. 
® Obstrutiva: Obstrução da passagem de ar nas vias aéreas 
(bronquite crônica/asma felina). 
 
Mistas: Intratorácicas. 
 
Sistema Cardiovascular 
 
§ Alterações de mucosas. 
§ Taquicardia, bradicardia. 
§ Alteração de pulso. 
§ Extremidades frias (pode ser indicativo de trombo 
arterial), pode gerar sensibilidade (semelhante a 
formigamento). 
§ Cardiomiopatia mais comum em felinos: Cardiomiopatia 
hipertrófica - Alta incidência em Maine Coon. 
§ Síncope: Ou pré síncope (redução de atividade). 
 
Cianose em coxins posteriores. 
 
Sistema Nervoso 
 
§ Alteração no estado mental. 
§ Estupor, coma. 
§ Anisocoria (padrão de diâmetro pupilar diferenciado, ex 
miose ou midríase unilateral, miose e midríase em cada 
olho). 
§ Crise epilética. 
§ Paresia, paralisia: Paresia é diminuição da atividade 
motora, ex não consegue ficar em estação; paralisia é 
perda total do movimento. 
§ Alteração vestibular: Principal causa em cães é otite 
média/interna. 
§ Tônico: Rigidez. 
§ Clônico: Movimento. 
§ Padrão generalizado: Afeta todo corpo (afeta todo o 
cérebro). 
§ Padrão focal: Apenas uma parte do cérebro. 
§ Exemplo: Padrão generalizado tônico-clônico (semelhante 
ao movimento de pedalada). 
§ Hipoglicemia: Hepatopatia, quadro séptico (bactérias 
consumindo glicose), neoplasia pancreática (insulinoma). 
 
Sistema Urogenital 
 
§ Distensão, rigidez de bexiga. 
§ Prolapso uterino: Em alto grau de risco de choque séptico. 
§ Priapismo. 
§ Parto distócico. 
§ Obstrução: Hidronefrose > queda na filtração de sangue 
(aumento na pressão pós carga) > aumento de PU/CU > 
Não secreta potássio e não reabsorve sódio > 
Hipercalemia (aumento de potássio por conta da 
obstrução e baixa filtração no néfron) > Bradicardia 
(altera repolarização, que demora mais tempo, por isso 
tenta compensar). 
§ Distúrbio eletrolítico. 
 
Intoxicação: 
® Distúrbios de coagulação. 
® Agentes neurotóxicos. 
 
Hipertermia/hipotermia: 
® Febre x hipertermia: Hipertermia é o aumento de 
temperatura central do corpo maior do que a capacidade 
do animal dissipar calor (aumenta frequência respiratória, 
faz vasodilatação); febre é mudança temporária da 
temperatura corporal para elevada devido à processos 
inflamatórios, devido a processos infecciosos. 
® Hipotermia: Perda de calor corporal, causando uma 
redução da temperatura média do organismo. Pode gerar 
distúrbios de coagulação, acidose metabólica, arritmias 
(perda de perfusão). 
 
Distúrbio eletrolítico/glicemia: 
® Hipocalemia: Baixo nível de potássio no sangue pela 
rápida repolarização, podendo apresentar queda da 
cabeça (ventroflexão, mais comum em gatos) também 
apresenta frequência. 
® Hipercalcemia: Alto nível de potássio no sangue, 
repolarização lenta. 
® Distúrbio no metabolismo de cálcio, magnésio, cloreto, 
sódio. 
 
 
 
 
 
 
 
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§ Hipocalemia no gato: É muito mais frequente que em cães. 
Hipocalemia repolariza muito rápido, por isso é possível 
observar flexão de cabeça com fraqueza muscular. 
§ Hipoglicemia: Comum em raças toys e filhotes, demoram 
mais tempo para fazer catabolismo e obter novas fontes 
de energia. Adultos e idosos pensar em sepse ou 
neoplasia. 
 
Paciente com insulinoma: Tem hipoglicemia, porém se 
administrar glicose, mais insulina será produzida pelo tumor. 
O jeito de aumentar a glicose seria administrar glicocorticoide, 
que atua aumentando glucagon.