ESTUDO DE CASO DO RECEM NASCIDO

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ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
1- Histórico de Enfermagem
ANAMNESE:
* IDENTIFICAÇÃO:
- Nome: RN A.M.F 
- Data de nascimento: 06/12/2022 ----- Idade: 06 dias
- Sexo: Feminino 
- Data da entrevista: 12/12/ 2022 - Entrevistador: 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
RN nasceu de parto cessaria dia 06/12/2022, com 37 semanas e 6 dias, com peso de, RN nasceu em outro serviço e foi encaminhado via CROSS vaga zero. Relata que nasceu sem intercorrência e com 6 hs de vida iniciou crise de cianose com taquipneia e queda da saturação colocado em isolete no HALO com melhora da parte respiratória mantia oscilação da saturação entre 92% a 97% evoluindo com vários períodos de apneia. Realizado RX de tórax onde visualizou Dextrocardiaco e bolha gástrica invertida (SITUS INVERSUS) sendo mantendo no CPAP e transferido o RN para UTI NEO em incubadora de transporte com medico e de técnica de enfermagem. Apagar 9/10, sexo feminino. RN colocado em incubadora aquecida, e acoplado a CPAP. Ao exame: RN corado, hidratado, ativo, reativo, ritmo cardíaco regular 2T, murmúrio vesicular fisiológico audível sem ruídos, abdome flácido, livre sem VCM, pulsos periféricos finos com diminuição da perfusão genitália feminina. Mantem antibiótico (ATB) até a chegada do hemograma (HMC), Dextro de 109.
#Diagnóstico médico: SITUS INVERSUS TOTALIS
SITUS INVERSUS TOTALIS: 
- Situs inversus é uma alteração congênita rara, caracterizada pelo desenvolvimento das vísceras no lado oposto de sua topografia, como se fosse uma imagem espelhada. O situs inversus totalis (SIT) é designado quando a alteração surge com Dextrocardia − ápice cardíaco voltado para a direita. Assim, no SIT, átrios e todas as vísceras, tanto abdominais como torácicas, aparecem no lado oposto de sua topografia habitual. Anomalia conhecida como "situs inversus totalis" ocorre em uma a cada 10 mil pessoas.
A dextrocardia pode causar algumas complicações como pneumonias frequentes, obstrução intestinal ou insuficiência cardíaca. Além disso, no caso da dextrocardia causada pela síndrome de Kartagener, podem ocorrer pneumonias frequentes, sinusites recorrentes, ou até infertilidade em homens.
A síndrome de Kartagener, também conhecida como discinesia ciliar primária, é uma doença genética caracterizada por alteração na organização estrutural dos cílios que revestem o trato respiratório. Assim, essa doença é caracterizada por três sintomas principais: sinusite; Bronquiectasia e situs inversus. Nesta doença, o movimento dos cílios, que são pequenos pelinhos presentes na traqueia e brônquios, que ajudam a expulsar poeira e muco dos pulmões, estão alterados, fazendo com que haja acúmulo de muco, poeira e micróbios nos pulmões. Este problema aumenta o risco de doenças infecciosas graves nas vias respiratórias como rinite, sinusite, bronquite ou pneumonia.
EXAMES COMPLEMENTARES: (descrever exames realizados, data, resultados – dar prioridades aqueles considerados fora do padrão de normalidade, correlacionar com sinais e sintomas apresentados):
- Hemocultura;
- RX tórax abdome;
- Solicitado ecocardiograma.
Função mental:
- Nível de consciência (grau de orientação/ coerência de pensamento/ memória): 
- Reativo, apresenta reflexos primitivos: apreensão palmar, apreensão plantar e moro.
Expressão facial: 
- Sonolento 
- Crânio / couro cabeludo: Apresenta fontanelas anterior sobrepostas e posterior plana, couro cabeludo integro.
- Olhos (mucosas, esclerótica, pupilas): Sem presença de secreções, pupilas isofotorreagentes, discretamente hipocorada
- Orelhas/ acuidade: integra
- Narinas: Hiperemiado em uso de CPAP bolha com 3% de ar comprimido e 3% de O², PEEP de 6cm com H²O. 
- Lábios e cavidade oral: Integro, corado com sialorreia.
- Pescoço: Integro.
Tórax: 
- Tipo: Normal e com boa expansibilidade
#Inspeção (incluir: mamas/ axilas): Integro
#Ausculta pulmonar: MV + sem ruídos adventícios 
#Ausculta cardíaca: BRNF + em 2T sem sopro em quinto espaço intercostal a direita na linha hemiclavicular.
TRATO GASTROINTESTINAL 
ABDOME
- Inspeção: Integro, plano, com presença de coto umbilical mumidificado, sem sinais flogisticos;
- Ausculta: RHA +
- Palpação superficial e profunda: Flácido
Sistema Músculo-esquelético: 
- Normal;
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: 
- MMSS e MMII força motora preservada, perfusão tissular periférica preservada, PICC em MSD em dorso da mão.
Geniturinário / endócrino 
- Em uso de fralda, com presença de diurese, genitália integra.
2- DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: (levantamento dos problemas)
	DX. de Enfermagem
NANDA
	1- RISCO DE PARA TEMPERATURA DESEQUILIBRADA – EXPOSIÇÃO AO CALOR E FRIO
	2- RISCO DE INFECÇÃO – HOSPITALIZAÇÃO
	3- PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ - CPAP
3-PLANO ASSISTENCIAL GERAL:
DX(1): RISCO DE PARA TEMPERATURA DESEQUILIBRADA – EXPOSIÇÃO AO CALOR E FRIO 
DX(2): RISCO DE INFECÇÃO – HOSPITALIZAÇÃO
DX(3): PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ – CPAP
4- PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
	
AÇÕES DE ENFERMAGEM
	
HORÁRIO
	Manter decúbito elevado 
	M T N
	Observar e anotar eliminações 
	M T N
	Realizar mudança de decúbito
	M T N
	Observar sinais flogísticos em acesso venoso
	M T N
	Observar/comunicar alterações da perfusão periférica e cianose 
	M T N
	Observar/comunicar alterações do padrão respiratório
	M T N
	Rodiziar sensor de oxímetro
	M T N
	Observar e anotar distensão abdominal 
	M T N
	Observar e anotar edema 
	M T N
	Observar uso correto de dispositivo de oxigenioterapia
	M T N
	Realizar cuidados assépticos em PICC 
	M T N
	Lavar PICC com 1,2ml SFO0,9% após medicação 
	M T N
	Reservar membros inferiores para PICC
	M T N
5- EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
	
DATA
	
 EVOLUÇÃO 
	
	 EXAME FÍSICO 
08:40 criança encontrada na incubadora aquecida em decúbito dorsal, em 6º DIH por HD: RNT/AIG; SDR; bolsa rota; e destro cardíaco (situs inverso totalis). Hidratada, discretamente hipocorada, reativa, sonolenta, em uso de fototerapia com proteção ocular, narinas hiperemiadas em uso de CPAP bolha – com O² a 3% e ar comprimido a 3%, PEEP com 6 cm com H²O, mucosa oral integra com sialorreia em uso de SOG, AP: MV+ sem ruídos adventícios, AC: BRNF + em 2T sem sopro em quinto espaço intercostal a direita em linha hemiclavicular. AB: integro, flácido, RHA+, apresenta coto umbilical mumidificado, genitália feminina integra, em uso de fralda com presença de diurese, MMII e MMSS íntegros com tônus muscular preservado, em uso de PICC em MSD em dorso da mão em BI (glucanato de cálcio; cloreto de sódio; dobutamina; sulfato de magnésio) apresenta reflexos primitivos de apreensão palmar, apreensão plantar e moro. SSVV- Pulso: 149bpm; SPO²: 91%; Tº: 37ºC; PA: 82x54mmhg; PAM: 65mmhg; GL: 88mg/dl.