APG Diabetes Mellitus tipo 2 SOI V

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S13P2/ E o ca����do do����a?/ SO� V | Isa���l� Afo���
O di����es me���t�� ti�� 2 (D�2)
ET���O���/ EP����I�L��I�/
CO����TO�
♡ corresponde a 90 a 95% de todos os
casos de DM.
♡etiologia complexa e multifatorial,
envolvendo componentes genético e
ambiental.
♡ acomete indivíduos a partir da quarta
década de vida》 aumento na sua
incidência em crianças e jovens.
♡contribuição significativa de fatores
ambientais. Dentre eles, hábitos dietéticos
e inatividade física, que contribuem para a
obesidade, destacam-se como os
principais fatores de risco.
♡O diabetes mellitus (DM) é uma
síndrome de etiologia múltipla, decorrente
da falta de insulina e/ou da incapacidade
da insulina exercer adequadamente seus
efeitos
♡Caracteriza-se por hiperglicemia
permanente com posterior instalação de
distúrbios do metabolismo de
carboidratos, lipídeos e proteínas
♡ observa-se fisiologicamente uma
resistividade celular insulina, elevando
suas taxas séricas. A glicose também é
comprometida no processo de
translocação intracelular.
♡ ocorre degeneração das células Beta, e
consequente déficit na síntese de insulina,
uma espécie de simulação à DM1
FA����S DE RI���
> Obesidade Central+A Dislipidemia +
Resistência Insulínica= Síndrome
metabólica
> Etnia/ Raça
> Uso crônico de Corticóide
> Sedentarismo/ Escassa pråtica de
Exercícios Físicos
> Hipertensão
> Doenças Vasculares, Histórico Familiar
FI����AT����I�
♡ O desenvolvimento e a perpetuação
da hiperglicemia ocorrem
concomitantemente com
hiperglucagonemia,
♡ resistência dos tecidos periféricos à
ação da insulina aumento da produção
hepática de glicose,
♡ aumento de lipólise e consequente
aumento de ácidos graxos livres
circulantes, aumento da reabsorção
renal de glicose e graus variados de
deficiência na síntese e na secreção
de insulina pela célula β pancreática.
Secreção prejudicada de insulina >
Ação prejudicada da insulina
(resistência à insulina)> Falência da
célula beta
1. Sec��ção p�e��d��a�� de in����na
▪A deficiência relativa de insulina, que
é característica dos DM2, parece ser
uma consequência de fatores tanto
funcionais (redução da responsividade
aos secretagogos) quanto
quantitativas (redução da massa de
células beta).
♡Há falha da secreção de insulina em
resposta à glicose, porém resposta
normal ao aminoácido arginina,
fornecendo uma evidência adicional
da existência de um defeito funcional
específico de percepção da glicose.
♡anormalidades nos padrões
pulsáteis e oscilatórios habituais da
secreção de insulina e biossíntese
ineficiente de insulina no diabetes tipo
2.
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▪Ocorre também aumento do acúmulo de
amilóide nas ilhotas diabéticas, podendo
contribuir para o comprometimento da
função secretora.
2. Ação p�e��d��a�� da in����na (re���tên�i� à
in����na)
♡ A hiperinsulinemia》 uma resposta
compensatória》 à ação comprometida da
insulina》 em pacientes com pré-diabetes
e com DM2 estabelecido, particularmente
no início de ser curso.
♡A resistência à insulina está
estreitamente associada à obesidade,
mas também possui determinantes
genéticos, refletidos pela observação de
que alguns pacientes obesos não
apresentam resistência grave à insulina.
♡ a resistência à insulina ocorre como
parte de um conjunto de características =
síndrome metabólica
♡As formas comuns de resistência à
insulina que ocorrem em associação ao
DM2 resultam, em geral, de defeitos
pós-receptores, isto é, de anormalidades
na sinalização intracelular.
♡ O transporte de glicose para o interior
da célula é realizado pelos
transportadores de glicose (GLUT). Um
dos efeitos clássicos da insulina é o
aumento do transporte de glicose, pelo
GLUT-4, em músculo e tecido adiposo.
♡A insulina promove a fusão, o
recrutamento e a inserção do GLUT-4 na
membrana plasmática, sendo esse efeito,
em parte, dependente do aumento da
atividade da fosfatidilinositol 3-quinase
(PI3q) e da ativação da Akt.
♡A via PI3q/Akt estimulada pela insulina
exerce papel fundamental na glicogênese,
na lipogênese e no bloqueio da
neoglicogênese.
▪ RI ocorrerá por meio da redução da
concentração e da atividade quinase do
receptor de insulina (IR), da concentração
e da fosforilação do IRS-1 e do IRS-2, da
atividade da PI3q, da atividade da Akt e
do fator de transcrição FoxO1, além da
redução da translocação dos GLUT e da
atividade das enzimas intracelulares.
▪DM2 parece ser poligênico, as
alterações podem envolver vários genes
com papel no controle das vias de
sinalização da insulina, na secreção de
insulina e no metabolismo intermediário.
3. Falên�i� da célu�� be��
▪O DM2 tem início, quando o pâncreas
endócrino falha em secretar insulina
adequadamente para as demandas
metabólicas, por disfunção secretória e/ou
diminuição da massa de células β.
RESUMINDO: Os principais
mecanismos fisiopatológicos que
levam à hiperglicemia no DM2 são:
1. Resistência periférica à ação
insulínica nos adipócitos e,
principalmente, no músculo
esquelético
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2. Secreção deficiente de insulina
pelo pâncreas
3. Aumento da produção hepática de
glicose, resultante da resistência
insulínica no fígado.
▪Entretanto, outros componentes
desempenham importante papel na
patogênese do DM2: o adipócito (lipólise
acelerada), o trato gastrintestinal
(deficiência/resistência incretínica), as
células alfa pancreáticas
(hiperglucagonemia), o rim (reabsorção
aumentada de glicose pelos túbulos
renais) e o cérebro (resistência à insulina).
▪Alterações na microbiota intestinal
também contribuem para o surgimento de
resistência insulínica e DM2.
▪ Na obesidade e no DM2 há mudanças
na composição da microbiota em todos os
níveis, e isso induz a resistência à
insulina, destacando a absorção
aumentada de LPS, lipídio que está
presente na membrana de bactérias
gram negativas da microbiota intestinal.
▪O LPS pode induzir um processo
inflamatório, levando a resistência à
insulina, com a ativação do TLR-4, que
está expresso na maioria das células e
macrófagos.
▪ Além disso, ocorre a ligação do LPS
com o TLR-4, ativando uma via de
sinalização que induz a resposta
inflamatória e expressão e secreção de
citocinas.
SÍN��OM� ME���ÓLI��
♡ 80 a 90% dos casos, associa-se ao
excesso de peso e a outros componentes
da síndrome metabólica.
▪indivíduos que teriam mais chances de
desenvolver eventos cardiovasculares
devido a uma base fisiopatológica comum
entre os componentes da síndrome,
possivelmente orquestrada pela
obesidade central.
▪Dentre os fatores incluídos na SM estão
a obesidade visceral, a dislipidemia
aterogênica, a hipertensão e a resistência
à insulina, mas outras comorbidades
(como esteato-hepatite não alcoólica e
apneia obstrutiva do sono) estão
comumente associadas.
Qu�d�� c�íni��
▪Poliúria/Noctúria
▪Polidipsia, Polifagia
▪Perda de Peso Ponderal
▪Cansaço Rápido, Astenia
▪ Visão Turva
▪ Dormência de membros ▪Edemaciação
▪ Má Cicatrização
▪Retinopatias, Nefropatia,Neuropatia
▪Cetoacidose》 aumenta FR》Ritmo
Respiratório de Kussmaul
▪Coma Hiperosmolar não-cetótico
▪Micro| Macroangiopatia
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DI���ÓS�I��
1. RA��R��O ( a ca�� 3 an��)
▪DM gestacional prévio
▪ Adultos > 45 anos
▪ Sobrepeso, IMC> 25 +1 fator de risco (
parente de 1° diabético, doença
cardiovasculares, Has, dislipidemia, sop)
2. C�I�ÉRI�� PA�� DI���ÓS�I�� DE
DI����ES
▪Glicemia em Jejum maior ou igual a
126 mgldl
▪Sintomas Clássicos + Glicemia
Ocasional maior ou igual a 200mg/dl
▪Gicemia maior ou igual a 200 mg/d às
2 horas após TOTG com 75g de
glicose
▪Hemoglobina glicada Alc (HbAlc)
maior ou igual a 6,5%
2. C�I�ÉRI� PA�� DI���ÓS�I�� DE
TO���ÂN�I� À G�I��S� AL����DA
• Glicemia na 2ª hora do TTGO entre 141
e 199 mg/dl.
3. C�I�ÉRI� PA�� DI���ÓS�I�� DE G�I��M�A
DE JE��� AL����DA
• Glicemia em jejum entre 101 e 125
mg/dl.
▪Testes Laboratoriais relacionados ao
DM2
-Colesterol Total
-Triglicerídeos
-HDL
-LDL
-Uréia
-Creatinina
T�A��M���O
1. Antidiabéticos orais
● Biguanidas:
METFORMINA
▪representante dessa classe de agentes》
reduz a produção hepáticade glicose 》
melhora ligeiramente a utilização
periférica da glicose》 ativa a
proteína-quinase dependente de AMP》
penetra nas células 》por meio de
transportadores de cátions orgânicos
(cujos polimorfismos podem influenciar a
resposta à metformina).
▪ Na redução da produção hepática de
glicose 》 antagonizar a capacidade do
glucagon de gerar monofosfato de
adenosina (AMP) cíclico nos hepatócitos.
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▪Reduz os níveis de glicose plasmática
em jejum (GPJ) e de insulina, melhora o
perfil lipídico e promove uma perda
modesta de peso.
VANTAGENS : Hba1c - menor , menor
risco cardiovascular, Ic neutro, peso
neutro e não causa hipoglicemia
-Reduzem a gliconeogênese e a
glicogenólise hepática; Ativam os
receptores insulínicos;
- A METFORMINA É A ÚNICA QUE
REDUZ O RISCO CARDIOVASCULAR;
- Alguns dos efeitos adversos são: Dor
abdominal, Diarreia, Acidose lática,
náuseas, vômito;
- Contraindicados em gestantes,
pacientes com insuficiência renal e
hepática e alcoolismo;
● SECRETAGOGOS DA
INSULINA/ SULFONILUREIA
♡são classificados como secretagogos de
insulina, pois promovem a liberação de
insulina das células β do pâncreas.
♡Os BB diminuem a liberação da insulina;
♡ Bebidas Alcóolicas: Aumentam o risco
da reação tipo dissulfiram;
♡ INTERAGE COM AINES
FORTEMENTE, gerando uma
hipoglicemia forte e logo em seguida uma
hiperglicemia, fazendo uma
descompensação do paciente;
♡ Cetoconazol e Miconazol diminuem a
biotransformação da sulfoniluréia;
♡VANTAGENS: reduz 1-2% a Hba1c,
baixo risco de Nefropatia, baixo custo,
risco cardiovascular baixo.
1. agentes que afetam o canal de
K+ sensível ao trifosfato de
adenosina ( ATP)
▪ estimulam a secreção de insulina ao
interagir com o canal de potássio sensível
ao trifosfato de adenosina (ATP, de
adenosine triphosphate) na célula β.
▪ são mais efetivos nos indivíduos com
DM tipo 2 de início relativamente recente
(menos de cinco anos) que ainda exibem
uma produção endógena residual de
insulina.
2. agentes que intensificam a
sinalização do receptor de
peptídeo 1 relacionado com o
glucagon
▪As “incretinas” amplificam a secreção de
insulina estimulada pela glicose.
▪ atuam como agonistas do receptor de
peptídeo 1 relacionado com o glucagon
(GLP-1, de glucagon-related peptide-1) ou
que aumentam a atividade endógena do
GLP-1 foram aprovados para o tratamento
do DM tipo 2.
● INIBIDORES DA
Α-GLICOSIDASE
▪ reduzem a hiperglicemia pós-prandial ao
retardar a absorção da glicose;
▪não afetam a utilização da glicose nem a
secreção de insulina.
▪ A hiperglicemia pós-prandial, secundária
a uma deterioração da utilização hepática
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e periférica da glicose, contribui
acentuadamente para o estado
hiperglicêmico no DM tipo 2.
▪ Esses medicamentos, tomados
imediatamente antes de cada refeição,
reduzem a absorção de glicose por
inibirem a enzima responsável pela
clivagem dos oligossacarídeos e sua
transformação em açúcares simples no
lúmen intestinal.
● INIBIDORES DE SGLT2
▪SGLT2i = Inibidores do
cotransportador 2 sódio-glicose:
▪Empaglifozina, Canagliflozina e
dapagliflozina
▪O cotransportador 2 sódio-glicose
(SGLT2) é responsável por reabsorver
a glicose filtrada no lúmen tubular dos
rins.
▪ Ao inibir o SGLT2, estes fármacos
diminuem a reabsorção de glicose,
aumentam a sua excreção urinária e
diminuem a glicemia.
▪ A inibição do SGLT2 também diminui
a reabsorção do sódio e causa diurese
osmótica》podem reduzir a pressão
arterial》 não são indicados no
tratamento da hipertensão.
● TIAZOLIDINEDIONAS
▪Reduzem a resistência à insulina por
meio de sua ligação ao receptor nuclear
PPAR-γ (receptor ativado do proliferador
dos peroxissomos tipo γ, de peroxisome
proliferator-activated receptor γ)》 (que
forma um heterodímero com o receptor X
retinoide).
▪O receptor do PPAR-γ é encontrado em
níveis mais altos nos adipócitos, porém se
expressa em níveis mais baixos em
muitos outros tecidos.
▪Os agonistas desse receptor regulam um
grande número de genes, promovem a
diferenciação dos adipócitos, reduzem o
acúmulo hepático de gorduras e
promovem o armazenamento dos ácidos
graxos.
▪Promovem uma redistribuição da gordura
das localizações centrais para as áreas
periféricas.
▪Os níveis circulantes de insulina
diminuem com o uso de tiazolidinedionas,
indicando uma redução na resistência à
insulina.
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A insulinoterapia
▪é indicada quando tem falência
terapêutica com antidiabéticos =
provavelmente não tem mais células β;
▪Glicemia >300;
▪Gestação;
▪Situações de estresse agudo.
● INSULINA NPH:
▪é uma suspensão cristalina de insulina
formada pela adição de uma molécula de
protamina, que prolonga seu efeito e
promove ação intermediária, assim, essas
modificações deram origem a insulina
com perfil cinético próprio.
▪Não deve ser administrada em
monoterapia, o seu uso dá-se em
combinação com a insulina regular ou
com a insulina análoga monomérica de
ação rápida.
● INSULINA HUMANA DE AÇÃO
RÁPIDA (REGULAR):
▪A insulina regular contém como princípio
ativo a insulina humana
monocomponente, hormônio idêntico
àquele produzido pelo pâncreas humano,
e não possui modificações em sua
molécula.
▪ é uma insulina de ação curta utilizada
para cobrir ou corrigir oscilações da
glicose do período pós-prandial e também
hiperglicemias aleatórias.
▪ANÁLOGO DE INSULINA DE AÇÃO
PROLONGADA:
▪possuem 4 representantes: glargina
U100, detemir, degludeca e glargina
U300.
▪Cada insulina análoga é formada por
sequência de aminoácidos semelhante à
insulina humana, diferindo apenas pela
troca de alguns desses aminoácidos.
As modificações nas sequências de
aminoácidos proporcionam diferentes
padrões de solubilidade aos fármacos e,
consequentemente, perfis de absorção
diferenciados.
Em suma, os análogos de insulina de
ação prolongada
demonstram benefício clínico modesto,
sendo o seu
efeito mais proeminente para o controle
da hipoglicemia
grave e noturna.