DIETOTERAPIA NAS ALTERAÇÕES DO (EN) DESNUTRIÇÃO E OBESIDADE - TEMA 3

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DIETOTERAPIA NAS ALTERAÇÕES DO ESTADO NUTRICIONAL: DESNUTRIÇÃO E OBESIDADE
Módulo 1 – Desnutrição: A desnutrição pode se apresentar de diversas maneiras devido à variedade de suas manifestações clínicas. Ela vai desde casos leves, cuja ocorrência não põe em risco a saúde da criança, até os considerados graves e de grande repercussão, como o Kwashiorkor e o marasmo, responsáveis por altas taxas de mortalidade e que se manifestam de maneira distinta.
Marasmo: desnutrição cuja deficiência é crônica de energia/calorias. É mais prevalente antes de um ano de idade e representa o resultado extremo de adaptação à baixa ingestão ou à fome.
Kwashiorkor: tipo grave de desnutrição que causa a despigmentação do cabelo, da pele e a presença de edema. É a desnutrição com deficiência principalmente de proteínas, vitaminas e minerais, sendo mais frequente após 18 meses de idade.
Kwashiorkor e Marasmo: A origem pode ser um marasmo que entrou em déficit proteico ou um Kwashiorkor que passou a sofrer déficit energético.
Causas da desnutrição: 
1. Alimentação inadequada
2. Condição associada a verminoses, câncer, anorexia, digestão.
Consequências da desnutrição: 
Módulo 2 – Avaliação nutricional: 
Para detectar a desnutrição em crianças, deve-se também monitorar o estado nutricional para avaliação das condições de saúde e detectar alterações em seu desenvolvimento. Para crianças de até cinco anos de idade, recomendam-se a mensuração do peso e da estatura e a comparação dessas variáveis com curvas ou padrões de referência para obtenção dos índices antropométrico. Para crianças acima de 5 anos de idade recomenda-se o IMC.
1. Peso para a idade
2. Estatura para a idade
3. Peso para a estatura
Tratamento da desnutrição: aumento gradual de ingestão de calorias, que pode ser realizado através da oferta de um número maior de refeições ao longo do dia, porém com pequenos volumes e bem nutritivas. Quando o paciente é capaz de comer, esta via é sempre a preferencial de início da terapia nutricional. Na eventualidade de o paciente não poder mastigar ou engolir e apresentar-se com função adequada do tubo digestivo, deve ser alimentado por uma sonda enteral posicionada no estômago ou jejuno.
A oferta de alimentos e calorias deve ser lenta e gradual para evitar complicações, como diarreia e desequilíbrios na água corporal, glicose e outras alterações hidroeletrolíticas, que podem levar à síndrome da realimentação. Essa síndrome é uma manifestação clínica complexa que abrange alterações hidroeletrolíticas. 
Na desnutrição grave, as necessidades proteicas e de energia são maiores (em torno de 40 – 45 kcal/kg/dia e 1,5g/kg/dia, respectivamente) a fim de acelerar a depleção das deficiências. A ingestão energética inicial deve ser cautelosa com cerca de apenas 50% do VET planejado, e, no máximo, 500 a 1000kcal/dia para evitar complicações, como a síndrome da realimentação.
Distribuição das calorias: 
- 30% de lipídeos sendo a maioria de fontes mono ou poli-insaturadas.
- 12 a 15% de proteínas
- até 58% de kcal em carboidratos
Se 2400 Kcal mantêm o peso atual, seriam necessárias 500 a 1000 kcal a mais, perfazendo um total de 2900 kcal a 3400 kcal para que o indivíduo ganhe peso. Esse aumento deve ser gradual a fim de evitar qualquer desconforto gástrico, desequilíbrio eletrolítico, desânimo e disfunções cardíacas.
Síndrome da Realimentação: A síndrome da realimentação é uma manifestação clínica complexa que abrange alterações hidroeletrolíticas (hipofosfatemia – baixa concentração de fosfato, hipomagnesemia – baixa concentração de magnésio, hipernatremia – alta concentração de sódio, hipocalemia – baixa concentração de potássio) associadas às anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes gravemente desnutridos. Inicialmente, deve-se corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e as deficiências de micronutrientes e, posteriormente, iniciar a dieta lentamente, com pequenos volumes várias vezes ao dia, para evitar o aparecimento desta síndrome.
Módulo 3 – Obesidade:  considerada um quadro de baixo grau de inflamação crônica sistêmica, sendo que a obesidade abdominal tem forte impacto na secreção de adipocinas e resistência à insulina do que a obesidade ginoide. Sabe-se que as células de defesa do organismo, especificamente os macrófagos, são parte importante da função secretora do tecido adiposo e a fonte principal de citocinas inflamatórias, como TNF-α e IL-6. A adipogênese (hipertrofia e hiperplasia dos adipócitos) implica na diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos maduros, os quais secretam adipocinas, que levam ao quadro inflamatório que acomete os indivíduos obesos. 
A sobrecarga nutricional de carboidratos e lipídeos que ocorre na obesidade acarreta aumento do metabolismo celular, que desencadeia aumento na cadeia de transporte de elétrons na mitocôndria, gerando este quadro de hipóxia, espécies reativas de oxigênio, o que favorece o aparecimento do estresse oxidativo e aumento da produção de citocinas.
Há três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade: 
1. Sistema aferente que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo. 
2. Unidade de processamento do sistema nervoso central.
3. Sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos que leva ao estoque energético. O balanço energético pode ser alterado por um aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto energético ou por ambos. O balanço energético positivo promove a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) e o aumento da expressão de substâncias inflamatórias. O aumento das substâncias inflamatórias pode inibir os sinais para secreção de insulina, a qual tem atividade anti-inflamatória.
A medida da circunferência abdominal reflete o conteúdo de gordura visceral. Essa medida pode ser realizada no maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca, segundo recomendações da OMS.
Tratamento farmacológico: 
Sibutramina: A medida da circunferência abdominal reflete o conteúdo de gordura visceral. Essa medida pode ser realizada no maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca, segundo recomendações da OMS.
Orlistate: O orlistate é um análogo da lipstatina de lipases gastrintestinais (GI), que se liga ao sítio ativo da enzima através de ligação covalente e faz com que um terço dos triglicérides ingeridos permaneçam não digeridos e não absorvidos pelo intestino, sendo eliminado pelas fezes. Este medicamento não possui atividade sistêmica, e seu uso está associado a reduções significativas da pressão arterial, que são ainda maiores em hipertensos, além de reduções da insulinemia e da glicemia. O uso de orlistate foi associado à maior incidência de esteatorreia (diarreia nas fezes), flatos com descarga de gordura e urgência fecal, ou seja, leva à disabsorção de gorduras e, por este motivo, deve-se ter atenção especial à possibilidade de causar deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). 
Liraglutida: A liraglutida é um antagonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1), que estimula diretamente os neurônios que sintetizam pró-opiomelanocortina e transcrito regulador por cocaína e anfetamina (POMC/CART), inibe, indiretamente, a neurotransmissão nos neurônios que expressam neuropeptídio Y (NPY) e peptídeo relacionado ao agouti (AgRP), vias de sinalização dependentes de GABA envolvidos com o controle do balanço energético, nos circuitos ligados a recompensa e prazer, sendo sua ação independente do nervo vago. É um medicamento injetável geralmente bem tolerado, com alguns efeitos adversos, como náuseas, vômitos e diarreia, com efeitos positivos na perda de peso, redução da pressão arterial e na prevalência do diabetes. 
Existem outros medicamentos para o tratamento da obesidade de uso off-label, tais como: topiramato, bupropiona e naltrexone e lisdexanfetamina. 
O cálculo da recomendação calórica pode ser realizado por equações, como as de Harris-Benedict ou Mifflin-St.Jeor,ou determinada por calorimetria indireta e combinada com a atividade física.
Necessidade de energia estimada (EER) para indivíduos com sobrepeso e obesidade (≥ 19 anos):
Homens:
Mulheres: 
Baixa caloria: Dietas com baixas calorias, com 1000 a 1200 kcal/dia, reduzem 8% do peso corporal entre três e seis meses, com diminuição de gordura abdominal, com perda média de 4% entre três e cinco anos. A duração do tratamento com as dietas de calorias muito baixas é sugerida em torno de 12 a 16 semanas e, após isso, deve-se preconizar a adoção de outro tratamento, para que a perda de peso seja mantida.
1200 a 1500 kcal: Dietas com 1200 a 1500 kcal/dia para mulheres e 1500 a 1800 kcal para homens, independentemente da composição de macronutrientes, frequentemente levam à perda de peso. Os planos alimentares devem ser baseados numa distribuição de macronutrientes de 20 a 30% de gorduras, 55 a 60% de carboidratos e 15 a 20% de proteínas.
DASH: A prescrição da dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para pacientes obesos tem demonstrado resultados positivos na perda de peso, apesar desta dieta ter sido desenvolvida para redução da pressão arterial em pacientes hipertensos. Ela incentiva o consumo de frutas, legumes, cereais integrais, nozes, sementes, lácteos com baixo teor de gordura, carnes magras, limitação do consumo de álcool e de bebidas cafeinadas. Um limite diário de energia não é um componente da dieta DASH original, mas é comum ocorrer a perda de peso e redução da pressão arterial.