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Terapias Manuais Noura Reda Mansour Massoterapia Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Definir o histórico e os fundamentos da massoterapia. Analisar os efeitos fisiológicos das principais manobras e técnicas da massoterapia frente ao objetivo terapêutico desejado. Elaborar intervenções práticas utilizando a massoterapia nas disfunções cinético-funcionais relacionadas aos tecidos moles. Introdução A massoterapia foi aplicada durante milhares de anos em várias civilizações antigas, sendo conhecida pelos seus benefícios terapêuticos e aplicada com técnicas manuais de forma não invasiva. A massagem pode ser aplicada como uma forma de relaxamento após um tratamento fisiote- rapêutico ou para liberar as aderências de maneira a preparar o membro para o fortalecimento muscular. Neste capítulo, você vai aprender como e onde iniciou a massoterapia. Além disso, vai estudar os benefícios das técnicas nos tecidos moles, assim como quando e de que forma aplicar as técnicas de massoterapia. As origens da massoterapia A massoterapia é o conjunto de diversas técnicas terapêuticas manuais não invasivas que tem como objetivos prevenir alguns desequilíbrios corporais (como tensões musculares e contraturas), manter a saúde e amenizar quadros de dor. Dessa forma, é uma prática que visa a melhorar a qualidade de vida. A palavra massagem tem origem no grego, que significa “amassar” (CAS- SAR, 2001). No Ocidente, Hipócrates (o pai da medicina) usou, no século V a.C., o termo anatripsis, que significa “friccionar o tecido” (BENTLEY, 2006, p. 10). Mais tarde, esse estudioso deixou um aprendizado: “[...] o médico deve ser experiente em muitas habilidades, mas certamente na fricção, pois friccionando, pode fortalecer uma articulação muito frouxa ou afrouxar uma articulação muito rígida” (BENTLEY, 2006, p. 10). Algum tipo de massagem ou sobreposição das mãos vem sendo aplicado há milhares de anos para curar e acalmar os enfermos (BENTLEY, 2006), sendo praticada desde a Antiguidade por diversas civilizações, como Índia, China, Japão, Grécia e Roma (CASSAR, 2001). Além disso, essa técnica foi aplicada também no Oriente Médio pelos egípcios e pelos persas (DONATELLI, 2015). Em Roma, a massagem era praticada nos banhos públicos, devido aos seus efeitos benéficos sobre os músculos, bem como no tratamento da cefa- leia e até da paralisia (DONATELLI, 2015). O naturalista romano Plínio era friccionado para aliviar a asma, enquanto Júlio Cesar era massageado para aliviar a nevralgia e a cefaleia (BENTLEY, 2006). No século XVI, o médico cirurgião pessoal de quatro reis da França publi- cou a importância da massagem nos processos de cura. Já no século XVIII, o cirurgião e professor de medicina, John Grosvenor, no Reino Unido, citou os efeitos benéficos da massagem em casos de rigidez muscular, gota e reuma- tismo. Assim, as técnicas de massagem vêm se aprimorando há muito tempo (DONATELLI, 2015). Já no Oriente, a massagem teve início na China, por volta de 2.800 a.C. Além das técnicas massoterapêuticas, também eram aplicadas agulhas nas regiões corporais — terapia conhecida como acupuntura. A China desenvolveu várias técnicas de massagem. Uma delas é a àn mó, que significa “pressionar e esfregar as mãos lentamente”, podendo também ser associada a balanços e vibrações. Outra técnica conhecida e difundida pelos chineses é a tui ná, que consiste em pressionar e esfregar a pele, associando movimentos de agarrar e comprimir os tecidos (DONATELLI, 2015). Assim como a China, o Japão e a Coreia também realizavam tratamentos utilizando técnicas de massagem. A massagem an ma, por exemplo, foi di- fundida no Japão e é baseada num conjunto de técnicas manuais associadas à acupuntura (DONATELLI, 2015). Na Índia, a medicina ayurvédica introduziu a massagem ayurveda. Posteriormente, no século XX, o obstetra Fréderick Leboyer sugeriu outra técnica de massagem exclusiva para bebês: a shantala. No Brasil, em 1990, o termo “massagem” passou a ser substituído por massoterapia. Essa terapia foi trazida ao Brasil pelos orientais, no século XX, e consistia na aplicação das técnicas chinesas, japonesas e coreanas (DONATELLI, 2015). Massoterapia2 Cada país no mundo oriental desenvolveu técnicas específicas de massagem. Japão: desenvolveu o shiatsu e um conjunto de técnicas corporais e nos pontos de acupuntura chinesa denominado an ma. Índia: criou a massagem ayurvédica e a shantala para bebês. China: desenvolveu a àn mó, que envolve técnicas de esfregar, pressionar, segurar e comprimir os tecidos com a mão. Manobras de massoterapia e seus efeitos fisiológicos Durante a prática da massagem, podem ser realizados vários movimentos, conforme a técnica utilizada. Existem várias manobras da massoterapia, mas neste capítulo você vai aprender as mais básicas: deslizamento, alisamento, pressão, amassadura, percussão, fricção e vibração (DUFOUR et al., 2001). Deslizamento O deslizamento é uma técnica na qual são aplicados movimentos de leves a profundos, antes ou no fi nal da massagem. Nessa manobra, a pressão realizada na região corporal a ser tratada não deve ser nem muito leve, nem pesada. Os movimentos são realizados com a mão aplanada na região a ser tratada, com os dedos suavemente fechados (VERSAGI, 2015). O deslizamento é aplicado de duas maneiras: superficial e profundo. Se- gundo Cassar (2001), essa técnica é comparada a acariciar um bichinho de estimação: no seu primeiro contato com a pele, é possível avaliar o calor, a sensibilidade, a elasticidade e o tônus muscular. A manobra é realizada deslizando-se as mãos sobre o local de forma que não seja muito leve, nem muito pesada. No deslizamento profundo, as manobras são realizadas de forma ligei- ramente mais intensa. Ao receber essa técnica, o paciente é induzido ao re- laxamento, pois durante o toque são estimulados os receptores superficiais teciduais (CASSAR, 2001). Outros efeitos fisiológicos do deslizamento incluem 3Massoterapia a melhora do retorno venoso devido ao aumento do fluxo sanguíneo; a melhora da drenagem linfática (o que resulta na diminuição de edemas); a redução da dor e da fadiga. A Figura 1 ilustra a técnica do deslizamento. Figura 1. Técnica de deslizamento médio a profundo. Fonte: Photographee.eu/Shutterstock.com. Alisamento O alisamento é realizado em movimentos unidirecionais com as mãos se arrastando de forma lenta sobre o corpo. Essa técnica pode ser realizada com o paciente posicionado em decúbito ventral, e o terapeuta posiciona as mãos ligeiramente abertas e espalmadas. O movimento é realizado aplicando-se peso de pressão média sobre as costas. Essa manobra tem como efeitos fi siológicos a redução da dor e a diminuição da ansiedade por meio do relaxamento muscular. Veja a técnica do alisamento na Figura 2. Massoterapia4 Figura 2. Técnica de alisamento com o paciente em decúbito ventral. Fonte: Prostock-studio/Shutterstock.com. Amassamento por compressão O amassamento é uma técnica na qual os músculos individuais ou grupos musculares são manipulados fi rmemente pelo fi sioterapeuta, tendo como objetivo desenrijecer a musculatura (DONATELLI, 2015). O manuseio é realizado de forma rítmica, à medida que o fi sioterapeuta aperta e libera os tecidos musculares. Mantendo contato com a mão, o ventre muscular é agarrado com fi rmeza com a palma da mão, forçando assim o tecido para cima com os dedos levemente arqueados (VERSAGI, 2015). O amassamento deve ser realizado levantando-se e espremendo-se a pele e os músculos para afastá-los dos ossos (MCGILLICUDDY, 2012). Essa técnica também pode ser aplicada entre os dedos de uma mão e o polegar da outra. Assim, os tecidos são sincronicamente levantados e retorcidos de leve, no sentido horário e anti-horário (CASSAR, 2001). Nessa técnica há aumento do fluxo sanguíneo, liberação de aderências, diminuição do edema e da dor, e aumento da amplitudede movimento articular (ADM). Veja o amassamento por compressão da região da panturrilha na Figura 3. 5Massoterapia Figura 3. Amassamento por compressão da panturrilha: a pele é afastada dos tecidos subjacentes com o polegar e os dedos num movimento de torção. Fonte: Microgen/Shutterstock.com. Percussão Essa técnica é realizada de várias maneiras, com movimentos em forma de golpes. Ela envolve manobras como dedilhamento, punho-percussão, mão em concha, cutilada e pinçamento. Dedilhamento: o terapeuta realiza essa manobra dando pancadinhas de forma alternada com os punhos relaxados sobre a pele. Punho-percussão ou socamento: com as mãos e os punhos fechados, são aplicados suaves socos alternados com a região ulnar da mão sobre a pele. Percussão com as mãos em concha: é realizada com as mãos semirrígidas e posicionadas em formato de concha, com os punhos frouxos. São aplicados movimentos alternados com as palmas das mãos sobre a pele e, durante a técnica, será produzido um som oco. A percussão com as mãos em concha também é denominada tapotagem. Antigamente era utilizada na fisioterapia respiratória com o objetivo de promover a higiene brônquica para facilitar a expectoração das secreções. Massoterapia6 Cutilada: com a região ulnar das mãos, são aplicadas de forma alternada pequenas batidas. A pressão vai depender da tolerância do cliente. Pinçamento: nessa técnica, a pele é agarrada entre os polegares, na ponta dos dedos. No pinçamento, a pele deve ser levantada de forma superficial. Os efeitos fisiológicos da percussão incluem aumento do tônus muscular, aumento da circulação local e higiene brônquica que facilita a expectoração de secreções. Três das possibilidades de percussão são ilustradas na Figura 4. Figura 4. (a) Pinçamento: o fisioterapeuta envolve a pele entre os seus dedos e polegares para realizar a manobra. (b) Cutilada: o fisioterapeuta realiza pequenas batidas alternadas com a região tenar de ambas as mãos. (c) Punho-percussão: o fisioterapeuta realiza pequenas batidas de pressão leve com os punhos fechados. Fonte: a) Alex Tihonovs/Shutterstock.com; b) Serge Gorenko/Shutterstock.com; c) Photographee.eu/ Shutterstock.com. Técnicas de fricção Essas técnicas são aplicadas nos tecidos superfi ciais e profundos, utilizando apenas uma mão, com a ponta dos dedos ou o polegar. Os movimentos podem ser realizados em várias direções: em forma transversal entre as fi bras musculares, em linha reta entre as fi bras ou em forma circular. A manobra é realizada mobilizando-se os tecidos superfi ciais sobre as estruturas adjacentes (CASSAR, 2001). 7Massoterapia Os efeitos fisiológicos incluem o reparo tecidual por meio da hiperemia tecidual, a correção de cicatrizes teciduais, a melhora da extensibilidade do tecido conjuntivo, a diminuição da dor, o realinhamento das fibras de colágeno e a diminuição da espasticidade e das aderências teciduais (VERSAGI, 2015). A Figura 5 traz uma amostra da aplicação da técnica de fricção. Figura 5. Técnica de fricção profunda: as mãos estão apoiadas sobre o dorso, sendo realizados movimentos de fricção unidirecional. Fonte: Jean Schweitzer/Shutterstock.com. Técnicas de vibração Nesse conjunto de técnicas, os dedos das mãos são mantidos abduzidos e estendidos, e a ponta dos dedos é usada para segurar a pele e os tecidos sutil- mente. Aplica-se pressão com as mãos na região e executam-se movimentos de vibração fi na. Os efeitos fi siológicos incluem o aumento do fl uxo linfático devido à liberação da linfa (consequentemente reduzindo os edemas), a li- beração de aderências e a contração dos músculos involuntários, que pode ser realizada no abdome (CASSAR, 2001). Veja na Figura 6 um exemplo de aplicação da técnica da vibração na região lombar. Massoterapia8 Figura 6. Técnica de vibração na região lombar. Fonte: Microgen/Shutterstock.com. Efeitos fisiológicos da massoterapia A pele é um órgão rico em terminações nervosas. Além disso, ela dá origem a refl exos profundos e, por isso, é considerada um órgão sensorial, sede do sentido tátil. As sensações do tato, da pressão e da vibração são detectados por receptores encontrados na pele. Existem diferenças entre os três tipos de sensação: a sensação tátil ocorre pela estimulação de receptores táteis encon- trados na pele ou em tecido abaixo dela, a sensação de pressão é resultante da deformação de tecidos moles mais profundos, já a sensação vibratória provém de sinais receptivos ligeiros (CRUZ; CAROMANO, 2006). Cada receptor tem uma função, como você pode ver no Quadro 1. Tipo de receptor Função Terminações nervosas livres Têm a função de detectar sensações de dor, coceira, temperatura, propriocepção e movimento articular Discos de Merkel Detectam o tato fino e a pressão superficial Receptor do folículo piloso Responde ao tato fino Quadro 1. Função do receptor (Continua) 9Massoterapia Efeitos analgésicos Mecanismo da dor A medula espinal é dividida em dois segmentos: o corno posterior ou dorsal, responsável por informações sensitivas, e o corno anterior, responsável pelas informações motoras. As fi bras aferentes primárias, ao receberem os estímu- los dolorosos do meio externo, fazem sinapses com interneurônios no corno posterior da medula espinal. Posteriormente, em resposta a potenciais de ação induzidos por estímulos nocivos, neurotransmissores como a substância P e o glutamato são liberados pelas fi bras de dor aferentes (ativadas por um estímulo nocivo). A substância P, por sua vez, ativa as vias de dor ascendentes que levam impulsos a diversas regiões do cérebro para que sejam processados como diferentes experiências de dor (SHERWOOD, 2010). Durante a analgesia, a liberação da substância P é inibida para bloquear a liberação de impulsos de dor ao longo das vias aferentes de dor. Essa inibição ocorre devido à liberação de opioides endógenos pelas vias eferentes analgésicas ou redutoras de dor com receptores de opioides no botão sináptico da fibra de dor aferente (SHERWOOD, 2010). Um esquema de recepção dos estímulos na pele pode ser visto na Figura 7. Fonte: Adaptado de Vanputte, Regan e Russo (2016). Tipo de receptor Função Corpúsculo de Pacini Responsável pela vibração, propriocepção e pressão cutânea profunda Corpúsculo de Ruffini Responde ao estiramento da pele e é responsável pelo toque ou pressão contínua Fuso muscular Detecta o estiramento muscular Órgão tendinoso de Golgi Detecta a propriocepção em associação com o estiramento do tendão e controla a contração muscular Quadro 1. Função do receptor (Continuação) Massoterapia10 Figura 7. Esquema de recepção de estímulos na pele: estímulos nervosos são levados pelas vias aferentes até o corno posterior da medula, que envia esses sinais ao cérebro, o qual os envia de volta pelas vias eferentes em direção ao local afetado. Fonte: Blamb/Shutterstock.com. Teoria do portão para controle da dor Em 1965, o psicólogo canadense Ronald Melzack e o fi siologista britânico Patrick Wall sugeriram a teoria do portão para o controle da dor. A medula espinal tem um mecanismo que é fechado em resposta à estimulação normal das fi bras nervosas de condução rápida. Esse mecanismo, numa analogia a um portão, é aberto quando os sinais sensoriais de dor são recebidos. Quando isso acontece, esses sinais são levados até o cérebro, dependendo do estímulo recebido pela medula espinal, para serem traduzidos como informações dolo- rosas, e retornam pelas vias eferentes para as regiões corporais. É assim que ocorre a percepção dolorosa corporal (VERSAGI, 2015). Durante as técnicas de deslizamento, amassamento por compressão, vi- bração, massagem profunda, entre outras, o paciente recebe vários sinais que vão bloquear os sinais da dor no sistema nervoso. Isso ocorre porque o cérebro fica ocupado com tantos sinais de toque que a informação dolorosa não consegue chegar até ele (VERSAGI, 2015). 11Massoterapia Efeitos da massoterapia na rigidez e nas aderênciasOs proteoglicanos (PG) e glicosaminoglicanos (GAG) são substâncias do tipo muco que gostam do meio hídrico, ou seja, da água. Elas são feitas de proteínas e de moléculas de açúcar em diversas combinações para formar a substância fundamental da matriz extracelular (MEC). Tais substâncias têm funções importantes, sendo uma delas a de auxiliar na difusão de nutrientes e de resíduos. Além disso, são responsáveis pela estabilização, compressão e tensão de fi bras oferecidas pelas fi bras de colágeno (CHAITOW, 2015). Um PG e GAG bem conhecido é o ácido hialurônico, localizado entre a fáscia e o músculo. Essa substância tem a função de lubrificar e manter a viscosidade do MEC. Durante as técnicas de deslizamento e vibração, com a pressão exercida entre a fáscia e o músculo, o ácido hialurônico tende a aumentar, favorecendo assim a lubrificação tecidual (CHAITOW, 2015). Como os GAG e PG adoram o meio hídrico, os efeitos da massoterapia estão relacionados às mudanças de conteúdo de água do tecido conjuntivo. Isso auxilia na redução do edema e no aumento de água para proteínas pouco hidratadas, permitindo a extensibilidade dos tecidos na rigidez fascial ou tecidual (CHAITOW, 2015). Efeitos no relaxamento muscular A tensão muscular também é diminuída, em resposta à liberação de serotonina e histamina. Como consequência, a vasodilatação aumenta o fl uxo sanguíneo para os tecidos, ativando os termorreceptores. Estes vão alterar a permeabi- lidade da membrana celular, permitindo que os nutrientes sejam absorvidos e que o oxigênio seja distribuído para a oxigenação celular. Efeitos na absorção do edema Por meio das técnicas de massoterapia, o sistema simpático envia estímulos refl exos para os vasos sanguíneos que estão dentro da musculatura. Estes são esvaziados durante a massagem, devido à compressão muscular e à atividade refl exa do sistema nervoso (CRUZ; CAROMANO, 2006). Durante a técnica de deslizamento superficial, a circulação cutânea melhora o fluxo sanguíneo das veias e dos vasos linfáticos. As trocas de líquidos dos tecidos também são facilitadas, aumentando assim a nutrição tecidual e a remoção de resíduos da fadiga e da inflamação (CRUZ; CAROMANO, 2006). Massoterapia12 Segundo outras teorias, a manutenção mecânica proporcionada pela melhora da circulação sanguínea desobstrui microvasos sanguíneos, reintroduzindo os fluidos que estavam estagnados nos vasos para a circulação geral. Dessa forma, o edema é diminuído (CRUZ; CAROMANO, 2006). Intervenções com massoterapia em disfunções cinético-funcionais A massoterapia é aplicada como tratamento complementar, associada a outros tratamentos fi sioterapêuticos, nas disfunções cinético-funcionais. Para que os objetivos sejam atingidos, você deverá levar em consideração todos os sinais e sintomas apresentados. O paciente com o quadro sintomatológico de dor geralmente encontra-se irritado e frustrado. Por isso, é importante que o tratamento seja agradável, começando por um posicionamento correto, confortável e indolor, com apoios e travesseiros, para que você possa ofertar um tratamento correto. Os posi- cionamentos que podem ser adotados são decúbito ventral, decúbito dorsal e decúbito lateral direito e esquerdo. Durante as técnicas de massoterapia, você pode aplicar ainda óleos e cremes para facilitar os movimentos e tornar a sua realização mais prazerosa. A dura- ção do atendimento ou das técnicas a serem realizadas depende da patologia, da área a ser tratada, da idade do paciente e da velocidade do movimento de cada técnica. Em uma grande articulação, por exemplo, uma massagem leva em torno de 10 minutos; na região das costas ou do pescoço, a duração é de 15 a 30 minutos (PRENTICE, 2014). As técnicas da massoterapia podem ser aplicadas nas disfunções cinético- -funcionais, como em casos de tendinites, lombalgias, hérnias de disco, pontos- -gatilho, nevralgias, entre outros. Os objetivos da massoterapia nesse contexto são os seguintes: proporcionar aumento do fluxo de sangue para o local; diminuir o edema; evitar formação de fibrose e aderência ou, caso elas já estejam presentes, amenizá-las; diminuir a dor; melhorar a cicatrização tecidual; proporcionar a produção e o alinhamento das fibras de colágeno. 13Massoterapia Antes de aplicar qualquer técnica de massoterapia, o fisioterapeuta deve realizar a avaliação e a anamnese do paciente. Como exemplo, vamos abordar o tratamento da bursite aguda e da bursite crônica a partir da técnica de massoterapia. A bursite é uma patologia que acomete as bolsas encontradas no ombro, cotovelo, joelho e nos quadris. Sua etologia classifica-se da seguinte maneira: Bursite geral: pode ser consequência de trauma ou tendinite, fraturas ou luxação. Bursite infecciosa ou séptica: pode ser causada por bactérias após uma lesão da articulação. Bursite superficial: ocorre sobre o osso, logo abaixo da pele. Pode estar também entre as articulações. Fisiopatologia As bolsas (ou bursas) são pequenos sacos gelatinosos em cujo interior está acomodado o líquido sinovial, que lubrifi ca e protege as articulações. As bursas têm como função proteger os tendões, músculos e ossos contra o atrito; além disso, elas absorvem o impacto. Após ser acometida por alguma condição, a bursa começa a inflamar e se edemaciar. Como consequência, tecidos circunjacentes são comprimidos, causando mais dor e inflamação. Os músculos também recebem sinal doloroso e, para imobilizar a articulação que já está dolorida, entram em espasmo. Essa condição, se não for controlada, vai desencadear a piora do quadro. Sinais e sintomas Os pacientes com bursite aguda apresentam infl amação local, edema, calor, e referem quadros de dor durante o repouso e em suas atividades. Conse- quentemente, há limitação da ADM, acompanhada de espasmo muscular e imobilização voluntária. Massoterapia14 Na bursite crônica, a dor local permanece. No entanto, durante a realização das atividades de vida diária ou se a bursa for pressionada, a ADM se mantém restrita, ainda que menos que na bursite aguda. Também começam a aparecer aderências e fibrose local. Avaliação Além da avaliação médica, o fi sioterapeuta também deve avaliar o paciente. Deve-se realizar a anamnese e avaliar a ADM das articulações do membro afetado e do não afetado, bem como se a região afetada está mobilizada volun- tária ou involuntariamente. É preciso observar ainda a presença de movimentos compensatórios. Objetivos terapêuticos A massoterapia visa a amenizar o espasmo e restabelecer a amplitude de movimento. Frequência das sessões de massoterapia Bursite aguda Deve-se ter cuidado com o membro afetado, devido à presença de dor. Se ela for grave, recomendam-se sessões de duas vezes por semana na articulação afetada, com duração de 30 minutos, seguidos de 30 minutos de relaxamento Bursite crônica Como nessa fase há a presença de fi brose e de aderências, deve-se realizar uma sessão por semana, com duração de 45 minutos, em volta da articulação ou das extremidades afetadas. A seguir, deve-se realizar 15 minutos de relaxamento. O tratamento deve ser mantido até a liberação da fi brose e das aderências, e até que a ADM se restabeleça. 15Massoterapia Protocolo da massagem para bursite aguda e crônica do joelho Bursite aguda De início, posicione o paciente confortavelmente em decúbito dorsal, com auxílio de travesseiros e apoios. Massagem passo a passo 1. Como o joelho ainda está com processo inflamatório, você deve aplicar uma compressa ou bolsa gelada no joelho afetado por 10 minutos. 2. Realize 2 minutos de relaxamento, instruindo o paciente a respirar profundamente. 3. Aplique a técnica de deslizamento com pressão leve (use um lubrificante) em todo o membro inferior afetado até a virilha (3 minutos). 4. Flexione levemente o joelho do paciente e realize compressão e desli- zamento com pressão leve com os dedos das mãos totalmente abduzi- dos em direção centrípeta.Comece aplicando as técnicas no músculo gastrocnêmio e na região do tibial anterior, e finalize na parte medial do músculo sóleo (4 minutos). 5. Aplique compressão e deslizamento com pressão leve, com os dedos das mãos abduzidos do músculo quadríceps, e termine nos isquiotibiais (3 minutos). 6. Aplique o deslizamento com pressão leve em toda a extensão do membro inferior afetado, com as mãos totalmente abertas (3 minutos). 7. Execute o amassamento por compressão leve em toda a extensão dos adutores do membro inferior afetado e dos isquiotibiais (4 minutos). 8. Realize exercícios ativos leves na amplitude de movimento do tornozelo, joelho e quadril (3 minutos em cada membro). 9. Aplique o deslizamento com pressão leve em todo o membro inferior (3 minutos). 10. Ocupe os últimos 30 minutos com relaxamento, de acordo com a sua preferência profissional. Massoterapia16 Bursite crônica do joelho De início, posicione o paciente confortavelmente em decúbito dorsal. Massagem passo a passo 1. Aplique uma bolsa quente na região da coxa, mantendo-a durante os próximos passos. Realize respiração profunda por 1 minuto para induzir o relaxamento. 2. Execute o deslizamento com pressão mediana e movimentos circulares curtos do pé ao joelho. Comece os movimentos no músculo quadríceps e depois continue até os isquiotibiais. A seguir, continue massageando em direção ao tibial anterior e à região medial do músculo sóleo. Termine no músculo gastrocnêmio (5 minutos). 3. Aplique amassamento por compressão com pressão mediana. Comece pela região proximal do músculo quadríceps e siga em direção aos músculos isquiotibiais, tíbia anterior e sóleo, terminando no gastroc- nêmio (8 minutos). 4. Realize o amassamento com a ponta dos dedos com pressão leve a mediana na articulação do joelho (5 minutos). 5. Faça rolamento da pele até a tolerância do paciente na região proximal e distal do joelho (4 minutos). 6. Faça fricção profunda até a tolerância do paciente com o polegar e a ponta dos dedos (4 minutos). 7. Aplique uma bolsa gelada por 5 minutos para amenizar a inflamação que pode ser causada pelas técnicas aplicadas. 8. Enquanto a bolsa gelada está posicionada no joelho acometido, realize deslizamento e amassamento no membro inferior não acometido por 10 minutos. 9. Retire a bolsa gelada e realize movimentos passivos de ADM nas ar- ticulações do quadril, joelho e tornozelo (5 minutos). 10. Realize o relaxamento desejado por 13 minutos. 17Massoterapia BENTLEY, E. O livro essencial de massagem: o guia completo sobre terapias manuais básicas. São Paulo: Manole, 2006. CASSAR, M.-P. Manual de massagem terapêutica: um guia completo de massoterapia para o estudante e para o terapeuta. São Paulo: Manole, 2001. CHAITOW, L. Terapia manual para disfunção fascial. Porto Alegre: Artmed, 2015. CRUZ, C. M. V.; CAROMANO, F. A. Efeitos fisiológicos da massagem para bebês. Fisiote- rapia Brasil, v. 7, n. 2, mar./abr. 2006. Disponível em: https://portalatlanticaeditora.com. br/index.php/fisioterapiabrasil/article/viewFile/1881/3030. Acesso em: 6 out. 2019. DONATELLI, S. A linguagem do toque: massoterapia oriental e ocidental. Rio de Janeiro: Roca, 2015. DUFOUR, M. et al. Massagens e massoterapia: efeitos, técnicas e aplicações. São Paulo: Andrei, 2001. MCGILLICUDDY, M. Massagem para o desempenho esportivo. Porto Alegre: Artmed, 2012. PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas. 4. ed. Porto Alegre: Art- med, 2014. SHERWOOD, L. Fisiologia humana: das células aos sistemas. 7. ed. São Paulo: Cengage Learning, 2010. VANPUTTE, C.; REGAN, J.; RUSSO, A. Anatomia e fisiologia de Seeley. 10. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. VERSAGI, C. M. Protocolos terapêuticos de massoterapia: técnicas passo a passo para diversas condições clínicas. São Paulo: Manole, 2015. Massoterapia18