Diabetes Mellitus

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DIABETES MELLITUS 
DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 
• Hiperglicemia crônica devido falta e/ou resistência à insulina, ou seja, apresenta-se como estado permanente 
de jejum e catabolismo, induzindo liberação de cetoácidos nos processos de glicogenólise e gliconeogênese. 
• Em estado de jejum, são liberados hormônios contra insulínicos (catabólicos), como glucagon, cortisol, GH e 
adrenalina, que liberam glicose e corpos cetônicos (ácidos). 
TIPOS DE DIABETES 
DM TIPO 1 
• Paciente jovem, magro, início rápido e evolução exuberante após exposição de fatores ambientais (infecção 
viral, def. vitamina D, exposição precoce a leite bovino e trigo) 
• 1A - Autoimune (anti-ilhota, anti-GAD, anti-IA2) → Destruição de células B → Peptídeo C < 0,1 (indetectável). 
Pode ser poligênica ou monogênica (isolada ou associada com a SPA-1 ou IPEX) 
→ Marcadores: 
o ICA (autoanticorpo anti-ilhotas) 
o Anti-GAD → maior sensibilidade 
o IAA 
o Anti-ZNt8 
o Anti-tirosinofosfatase 
• 1B – Idiopática. 
DM1 A (AUTOIMUNE) DM1 B (IDIOPÁTICO) 
90% dos casos de DM1 10% dos casos 
Mais comum em caucasianos Mais comum em asiáticos e afrodescendentes 
Destruição imunomediada de células B Destruição idiopática de células B 
Presença de autoanticorpos Ausência de autoanticorpos 
Forte correlação com os genes HLA, insulina e PTPN22 Genética desconhecida 
• Clínica: 4P’s; podendo evoluir para cetoacidose. 
→ Polifagia (estado de jejum) 
→ Perda de peso (liberação de hormônios contra insulínicos) 
→ Poliúria 
→ Polidispia (hiperosmolaridade contínua). 
• Diagnóstico: 
→ Início abrupto de hiperglicemia e insulinopenia severos 
→ Peptídeo C < 0,7 ng/mL em jejum (estima massa residual de células B) 
→ Presença de autoanticorpos IAA, GAD (sobretudo em LADA), ICA512, Znt8A 
→ Hb1Ac ≥ 6,5; porém nem sempre vem alterada, pois o quadro pode ter iniciado a pouco tempo 
MODY (DM2 NO MAIS JOVEM) 
• Diabetes monogênico, ou seja, ocorre por uma mutação em um único gene, implicando em maior dificuldade 
de secreção de insulina pela célula B. 
Endocrinologia | Lara Mattar | Medicina UFR 
• Os critérios clássicos para o MODY incluem início antes dos 25 anos de idade em pelo menos um membro da 
família, presença de diabetes em duas gerações consecutivas, ausência de autoanticorpos das células beta, 
ausência de sinais de resistência à insulina e secreção endógena de insulina sustentada, evidenciada por 
peptídeo C detectável (> 0,6 ng/dℓ) após 5 anos do diagnóstico de DM. 
• Surge de mutações de genes envolvidos no desenvolvimento e função das células B. 
• Forte associação genética, atípico (insidioso, não parece com o DM1, pois não tem auto anticorpos, nem possui 
perfil de DM2). 
• Herança autossômica dominante, com genes de alta penetrância (95%) 
• Existem 14 formas de MODY identificadas, com diferentes apresentações clínicas. Tipos 1,2 e 3 mais comuns. 
• Diagnóstico: testes genéticos de sequenciação direta do gene. 
• Tratamento: sulfonilureia. 
LADA (DM1 NO MAIS VELHO) 
• Destruição lenta das células B (em relação a DM1), mas com características clínicas mais semelhantes à DM2. 
• Ocorre habitualmente entre os 30 e 50 anos. 
• DM1 (presença de auto anticorpos) mais tardio e mais lento (nos 6 primeiros meses pode nem precisar insulina). 
• Associação familiar menor que MODY. 
• Diagnóstico: início > 30 anos + independência de insulina nos 6 primeiros meses + presença de 1 autoanticorpo 
→ Anti-GAD é o marcador mais sensível (90% de positividade) 
• Tratamento: insulina, visando a diminuição da produção pelas células B e sua consequente destruição. 
TIPO 2 
• Paciente mais velho (apoptose de céls. B), obeso, sedentário (receptores). Maior importância da genética. 
• Fisiopatogenia: Resistência à insulina → déficit gradativo de células B → hiperinsulinemia compensatória 
→ Octeto de DeFronzo: 
o Resistencia periférica insulínica nos adipócitos e nos m. esqueléticos 
o Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas 
o Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado 
o Lipólise acelerada nos adipócitos 
o Deficiência incretínica no trato gastrointestinal (GIP e GLP-1) 
o Aumento da secreção de glucagon pelas células alfa pancreáticas 
o Aumento de reabsorção de glicose pelos túbulos renais 
o Resistência insulínica no cérebro 
• Clínica: assintomático, até complicações crônicas vasculares; vulvuvaginite de repetição, disf. erétil 
DM1 DM2 
Predomínio em < 20 anos Predomínio em > 40 anos 
Deficiência absoluta de insulina (na maioria dos casos, 
por destruição autoimune) 
Resistência à ação da insulina associada aos graus 
variados de deficiência de secreção 
Indivíduos magros Indivíduos com sobrepeso, sedentários, hipertensos 
Início subagudo, com hiperglicemia acentuada (4P) Início insidioso, muitas vezes assintomático 
Tendência à cetoacidose Descompensação típica: estado hiperosmolar 
Herança associada ao HLA Herança poligênica 
OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS 
• Relacionado a síndromes: Sd. de Down, Sd. de Turner, Sd. de Klinefelter, D. de Huntington 
• Associado a doenças endócrinas: síndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia, hiperaldosteronismo, 
glucagonoma, somatostatinoma 
• Induzido por drogas: glicocorticoides, ácido nicotínico, B-agonistas adrenérgicos, tiazídicos, inibidores de 
protease, fenitoína, olanzapina. 
• Diabetes Gestacional: condição diabetogênica – hormônios hiperglicemiantes, enzimas que degradam insulina. 
→ GJ início da gestação > 92 mg/dL → DMG (não deve repetir) 
o < 92: realizar TOTG com 26 semanas 
o 92-126 é DMG (não precisa TOTG), conduzir como DMG 
o ≥ 126 é DM2 prévia descoberta na gestação 
→ TOTG 26 semanas: GJ > 92 | pós 1h > 180 | pós 2h > 153 
DIAGNÓSTICO 
• Não é viável a utilização da dosagem de insulina, pois pode estar ausente (DM1), baixa, normal ou alta (DM2), 
portanto, faz-se a avaliação do funcionamento da glicemia, que diz respeito ao funcionamento da insulina. 
• Critérios diagnósticos: presença de 2 TESTES alterados ou glicemia aleatória ≥ 200 se sintomas inequívocos: 
→ Glicemia de jejum (pâncreas descansado): ≥ 126 mg/dl (pode ser 2 GJ alterados em momentos diferentes) 
→ Glicemia 2h pós TOTG 75g (pâncreas estressado): ≥ 200 mg/dl 
→ HbA1c: ≥ 6,5% 
→ Obs: se paciente já chega com 1 exame alterado, devo repeti-lo e fazer outro adicional de outro método. 
• Pré diabetes: alto risco para desenvolver DM: diferente do diagnóstico de DM, não precisa repetir GJ, deve-se 
solicitar TOTG! Pode haver tolerância oral reduzida à glicose (inibidor DPP4) ou GJ alterada (metformina). 
→ Glicemia de jejum: 100-125 mg/dl -> DM2 -> TOTG é o mais sensível para descartar DM2. Se eu já sei que 
é diabetes pela GJ, não justifica pedir TOTG, deve-se priorizar HbA1c. 
→ Glicemia 2h pós TOTG 75g: 140-199 mg/dl. Obrigatório em todos os pacientes com glicemia limítrofe. 
→ HbA1c: 5,7-6,4%. Prediz risco de complicações crônicas. 
• Níveis do peptídeo C > 0,9 ng/mℓ no basal e > 1,8 ng/mℓ após glucagon indicam uma reserva de insulina 
compatível com DM2. Valores inferiores confirmam o diagnóstico de DM1. 
Categoria Jejum TOTG pós 2h HbA1c (%) Casual 
Glicemia normal < 100 < 140 < 5,7 - 
Pré-diabetes 100 a 125 140 a 199 5,7 a 6,4 - 
DM ≥ 126 ≥ 200 ≥ 6,5 ≥ 200 + sintomas 
QUANDO RASTREAR? 
• Idade ≥ 35 anos (ADA) ou ≥ 45 anos (SBD) 
• IMC ≥ 25 + 1 fator de risco (HF, doença CV, HAS, sedentarismo, dislipidemia, SOP. Acantose, DMG, HIV, pré-DM) 
TRATAMENTO 
ALVOS GLICÊMICOS 
• Hb1Ac < 7% (priorizar) → idoso debilitado, < 13 anos, comorbidades tolera-se < 8-8,5% 
• Glicemia pré-prandial 80-130 mg/dl → idoso debilitado, < 13 anos, comorbidades tolera-se < 160 mg/dl 
• Glicemia pós-prandial < 160/170 mg/dl → idoso debilitado, < 13 anos, comorbidades tolera-se < 200 mg/dl 
• Se utilizar monitoramento contínuo: tempo no alvo de 70%, sendo o tempo em hipoglicemia < 4%. 
DM1 
Diagnóstico: 2 métodos em 
momentos diferentes ou mesmo 
exame em 2 momentos diferentes. 
•INSULINAS RÁPIDAS: 5-30 min antes das refeições 
→ Regular (rápida): início 30 min; duração 4-6h 
→ Asparte, lispro e glulisina (ultrarrápida): início 5 min; duração 2-4h 
→ Fiasp (faster aspart) 
→ Insulina inalatória 
 
• INSULINAS LENTAS: 1-2x/dia 
→ NPH (intermediária): início 1-4h; duração 8-12h 
→ Detemir (lenta): início 2h; duração 18-24h 
→ Glargina (lenta): início 2h; duração 20-24h 
→ Degludeca (ultralenta): início < 2h, duração >40h 
 
 
• Esquemas de insulinização 
• ESQUEMA BASAL: Adição de insulina basal (NPH ao deitar ou análogos) em dose única diária, com manutenção 
dos antidiabéticos orais. Indicação: controle glicêmico inadequado com a combinação de medicamentos orais 
e agonistas do GLP-1. Pode também ser usado como terapia inicial de DM2 muito sintomáticos, sobretudo na 
presença de hiperglicemia intensa (GJ ≥ 300 mg/dℓ e/ou A1C ≥ 10). 
• ESQUEMA BASAL “PLUS”: Manutenção do esquema anterior e adição da insulina Regular (INS-R) ou, de 
preferência, um análogo de ação ultrarrápida (Asparte, Lispro ou Glulisina) antes da principal refeição do dia. 
Indicação: hiperglicemia pós-prandial, a despeito do esquema basal. 
• ESQUEMA BASAL-BOLUS: Insulinoterapia intensiva. Administração da insulina basal (NPH ou Detemir 2 
vezes/dia ou análogos de longa ação 1 vez/dia), associada a injeções pré-prandiais de INS-R ou, de preferência, 
de análogos de ação ultrarrápida. Essa abordagem possibilita um controle glicêmico melhor, mas tem como 
principais inconvenientes a necessidade de múltiplas injeções diárias e um risco maior para hipoglicemias. 
Outro esquema de insulinoterapia intensiva é a bomba de infusão contínua SC, cuja maior limitação é o custo. 
 
• Dose total 0,5 - 1,0 UI/kg/dia. Lua de mel: 0,2 – 0,5 UI/kg/dia. Em geral DM1 (0,5) usa menos que DM2 (0,7/0,8). 
• Padrão ouro: bomba de infusão contínua de insulina ultrarrápida (bolus pós-prandial) → demanda cálculo CH 
• Esquema de múltiplas aplicações (basal-bolus): 50% rápida (antes das refeições) e 50% basal (NPH 2x/dia ou 
glargina 1x/dia) 
• Esquema de 2 aplicações: 2/3 total café (70% NPH/30% regular) e 1/3 do total jantar (50% NPH/50% regular) 
• Monitorização glicemia capilar 4-6x/dia: jejum, pré-prandiais (1-2 horas antes do almoço e do jantar) e pós-
prandiais (2 horas após o café da manha, almoço e jantar). 
• Lua de mel: dura de meses a poucos anos. Acompanhar para evitar hipoglicemia com insulinização ou até 
hipoglicemiantes orais. 
• Frutosamina: controle de poucas semanas, diferente da glicada. Utilizada para gestantes. 
• Acima de 20 na regular e 40 na NPH é necessário dividir em 2 locais de aplicação para evitar depósito. 
• Glicemia > 250: manter repouso e hidratação. Glicemia > 200 NPH bedtime. 
• Após início de insulinização plena, realizar ajustes mapa em dias. Iniciar preferencialmente apenas com basal. 
• Insulinizar sempre que houver hiperglicemia sintomática, não necessariamente plena. Se glicada muito alta, 
associar com metformina ou sulfonilureia. 
• Em doentes com hemoglobina glicada acima de 10% ou glicemia > ou igual a 300 mg/dl, insulinoterapia deve 
ser iniciada em combinação com a metformina. 
• Sempre injetar quantidade de insulina a ser retirada de ar. Se necessário misturar: regular antes da NPH. 
EFEITO ALVORECER: manhã desprotegida (hiperglicemia) devido pico de contra insulínicos do ciclo circadiano → 
conduta: aumentar NPH noturna ou usar mais tarde (aproximar do horário de ação dos contra insulínicos). 
EFEITO SOMOGYI: hipoglicemia de madrugada, pois NPH faz pico de madrugada, somada à ação dos contra 
insulínicos circadianos, provocando hiperglicemia matutina → conduta: diminuir NPH noturna ou usar mais tarde. 
- Dúvida? Medir glicemia de madrugada (3h). Se estiver baixa é somogyi, se não estiver, é alvorecer. Obs: 
hipoglicemia de madrugada causa pesadelos e sudorese noturna. 
DM2 
• Base do tratamento: MEV (alimentação e atividade física = sensibilidade receptores) + antidiabéticos (↓ RI) 
• Metas glicêmicas: glicemia pré-prandial 80-130 | glicemia 2h pós-prandial < 180 | Hb1Ac < 7,0% 
• AMGC: em esquema intensivo, ou seja, com múltiplas injeções de insulina ou bomba, deve-se medir no mínimo 
4x/dia (antes e depois das refeições e ao deitar). Em pacientes que não fazem esquema intensivo, 3x/semana. 
• Hipoglicemia: glicemia <70. Conduta: ingestão 15g de carboidratos simples e após 15 min repetir 
procedimento, caso a hipoglicemia não seja corrigida. 1 colher de sopa de açúcar refinado em 1 copo de água 
ou 2 colheres de sopa rasas de mel ou 200 ml de refrigerante não diet. 
 
CONTROLE DA GLICEMIA 
 
↓ RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
 
• BIGUANIDA: metformina (ex. glifage) – dose de 1000 a 2000 mg/dia, em 2-3x por dia. Glifage xr: 1x/dia 
→ Ativa a proteinocinase dependente de AMP (AMPPK), bloqueando a degradação de ácidos graxos, 
inibindo a gliconeogênese e a glicogenólise hepáticas e aumentando a atividade do receptor de insulina 
→ Mecanismo:↓ Gliconeogênese hepática e ↓ RI no tecido musculoesquelético 
→ Atua no ponto central da doença, bem tolerada (reduz HbA1c sem provocar hipoglicemia), benefício CV 
→ Reduz a gliconeogênese hepática (glicemia de jejum) e melhora sensibilidade insulínica 
→ Excreção urinária, sem metabolismo hepático. Ou seja, cuidado com TFG. < 30 não usar, se entre 30-45 
usar metade da dose já em uso ou não iniciar 
→ Efeitos adversos: gastrointestinais, ↓ vit. B12, risco de acidose lática em pacientes DRC 
→ Contraindicações: insuficiência renal (ClCr<30), hepática e cardíaca descompensada, acidose, desidratado 
 
• TIAZOLINEDIONA/GLITAZONA: pioglitazona, rosiglitazona 
→ São agonistas do receptor ativado por proliferador de peroxissomo (PPARy), causando diferenciação dos 
adipócitos e maior captação e armazenamento de triglicerídeos no tecido adiposo 
→ Mecanismo: ↓ RI (↑ sensibilidade) no tecido adiposo visceral (↓ gordura ectópica, mas ↑ periférica) 
→ Demora um pouco mais para fazer efeito; interessante para pacientes ↑ gordura visceral, não causa 
hipoglicemia, ↓ eventos cardiovasculares 
→ Efeitos adversos: ↑ peso (hipertrofia de adipócitos), ↑ retenção hídrica, risco de fraturas atípicas 
→ Contraindicações: IC grave grau 3 ou 4, osteoporose 
→ Pode ser usado em DRC (alternativa aos pacientes que não podem usar metformina) 
 
SECRETAGOGOS DE INSULINA 
• SULFONILUREIA: glibenclamida, glicazida (“autorizada” em DRC, ↓hipoglicemia, lib. prolongada), glimepirida 
→ Inibem o canal de K+/ATP das céls. B na subunidade SUR1 (idem glinidas, mas sítios distintos) 
→ Estimulam secreção de insulina de forma glicose-independente, ↓ glicada 
→ Efeitos adversos: ↑ peso (anabolizante), hipoglicemia (retirar se insulização), uso antes de cada refeição 
→ Possui efeito lento (estimula secreção de insulina o dia inteiro) 
→ Contraindicações: DRC (ClCr < 30) 
 
• MEGLITINIDA/GLINIDA: repaglinida, nateglinida 
→ Efeitos adversos: ↑ peso (insulina é anabolizante), risco de hipoglicemia, usada pré-prandial 
→ Problemas: possui efeito rápido (posologia desfavorável), alto custo, baixo efeito na redução da glicemia 
 
DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE 
• ACARBOSE: 
→ Mecanismo: inibidor da alfa-glicosidase = ↓ absorção intestinal de glicose = ↓ glicemia pós-prandial 
→ Efeitos adversos: efeitos gastrointestinais (flatulência, diarreia, intolerância) 
→ Poucos pacientes toleram. Utilizada praticamente apenas em pacientes com constipação crônica. 
 
AÇÃO INCRETINOMIMÉTICA 
• Mecanismo de ação: a incretina (GLP1, GIP) estimula a liberação de insulina quando a glicemia aumenta devido 
ingesta oral, ou seja, não faz efeito se glicemia não aumenta. DPP4 é uma enzima que degrada as incretinas. 
 
• INIBIDORES DE DPP4: linagliptina, sitagliptina 
→ Ótimo para reduzir HbA1c, não gera hipoglicemia, neutra do ponto de vista cardiovascular, alto custo 
→ Redução das glicemias de jejum e pós-prandial 
→ Desvantagens: urticária, angioedema, aumento do risco de internaçãopor IC (saxagliptina) 
→ Pode ser usado em DRC 
 
• ANÁLOGOS DE GLP-1: liraglutida, semaglutida 
→ Mecanismo: atua diretamente no receptor incretínico, aumentando a secreção de insulina 
→ Benefício cardiovascular (aterosclerose) e renal (tem benefício na DRD), não induzem hipoglicemia 
→ Desvantagens: efeitos gastrintestinais, pancreatite, carcinoma medular tireoide em animais (liraglutida) 
→ Contraindicação: TGF < 15 ml/min 
AÇÃO NOS TÚBULOS RENAIS 
• INIBIDORES DE SGLT2: dapaglifozina, empaglifozina 
→ Mecanismo: ↓ reabsorção tubular de glicose, aumentando glicosúria (↓ volume) 
→ Benefício cardiovascular e renal (nefropatia diabética com albuminúria), ↓ peso (bem menor que GLP1) 
e PA, não causam hipoglicemia, ↓ mortalidade cardiovascular, IC e progressão de doença renal 
→ Utilizados em pacientes com ICFER mesmo sem diabetes 
→ Efeitos adversos: ITU (devido glicosúria), fraturas e amputações (canaglifozina), cetoacidose (rara) 
→ Contraindicado DRC se TGF < 30 ml/min (empa) ou < 25 (dapa). 
ORGANIZANDO O TRATAMENTO 
• Tratamento inicial base: MEV + metformina se ClCr < 30 
• Doença aterosclerótica: agonista GLP-1 (obesidade, aterosclerose) ou iSGLT2 (IC) 
• DRC: pioglitazona + iDPP4 (TFG baixa) ou iSGLT2 (albuminúria) 
• ↓ peso: iSGLT2, análogo GLP1 
• ↑ peso: glitazona (hipertrofia adipócito), sulfonilureia e glinida (secretagogos) 
• Evitar hipoglicemia: iSGLT2, iDPP4, pioglitazona, análogo GLP1, metformina 
• Se HbA1C 7,5-9,0%: + 2º antidiabético (preferencialmente GLP1 ou iSGLT2) 
• Se HbA1c > 9,0% ou glicemia ≥ 250 mg/dL + sintomas: insulina 
→ Insulinização plena: mesmo esquema DM1 
→ Insulinização NPH bedtime: inibe glicogênese hepática noturna. 
o Quando >0,5UI/kg: dividir 2/3 matutino e 1/3 noturno ou adicionar prandial. 
• Rever HbA1c a cada 3 meses → fora do alvo (HbA1c > 10 ou glicemia > 300)? intensificar! 
 
 
Rever HbA1c a cada 3 meses → fora do alvo (HbA1c > 10 ou glicemia > 300)? intensificar! 
 
 
 
PRÉ-DIABETES 
• Mudança de estilo de vida (dieta e atividade física). 
• Considerar metformina se: < 60 anos, IMC > 35, história de DMG, SM, HAS ou glicemia de jejum ≥ 110. 
• Monitoramento anual. 
 
COMPLICAÇÕES AGUDAS 
• Tratamento: 
→ Hipoglicemia leve: sem perda consciência → 15g de carboidrato de rápida absorção VO → checar 15min. 
→ Hipoglicemia grave: alteração consciência → 20-30g de glicose hipertônica IV ou glucagon 1 mg SC/IM. 
Nada VO! Após melhora, oferecer carboidrato complexo. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
• Quando o paciente não tem mais insulina. Típico do DM1, mas pode ocorrer em DM2 em estado avançado. 
• Evolução do DM causa déficit progressivo da secreção de hormônios contra insulínicos, como glucagon, 
catecolaminas, cortisol, GH, etc. 
• Fisiopatologia: Falta de glicose intracelular causa fome. Somado a isso, há liberação de contra-insulínicos 
(glucagon, cortisol, adrenalina), quebrando reservas (glicogênio, proteínas, lipídeos) e aumentando 
hiperglicemia. A lipólise gera os corpos-cetônicos, ácidos (ácido betahidroxibutírico, ác. acetoacético, acetona) 
que se acumulam no sangue, causando acidose metabólica com ânion GAP elevado e normo/hipocloremia. 
• ↑ Risco: pacientes que usam insulina ou sulfonilureias, betabloqueadores ou tem neuropatia autonômica. 
• Fatores desencadeantes: desconhecimento DM1, infecção (liberação contra-insulínicos), má adesão, IAM, AVC, 
uso abusivo de etanol ou cocaína, uso de hiperglicemiantes (glicocorticoides, betabloqueadores, tiazídicos em 
altas doses, antipsicóticos atípicos), excesso de contrainsulínicos (cushing, acromegalia, hipertireoidismo). 
• Clínica: “polis”, desidratação, alteração nível consciência, hiperventilação profunda (ritmo de Kusmaull), dor 
abdominal, náusea/vômito, dor abdominal (simula abdome agudo), leucocitose com desvio esquerda, ↑Cr. 
• Podem causar manifestações: 
→ Autonômicas (65-70 mg/dL): taquicardia, ansiedade, tremores, sudorese, hipertensão sistólica, fome. 
→ Neuroglicopênicas (< 55 mg/dL): confusão, astenia, dificuldade de concentração, alterações de 
comportamento, agressividade, sonolência, torpor, convulsões, coma, morte. 
• Laboratório: hipercalemia, hiperfosfatemia, hiponatremia, hipomagnesemia, leucocitose neutrofílica, 
hipertrigliceridemia e hiperamilasemia. 
• Critérios diagnósticos: 
→ Glicemia > 250 mg/dL 
→ Cetonemia / cetonúria 3+/3+ 
→ pH < 7,3 e HCO3 < 15-18 (acidose metabólica com ânion GAP alto) 
Obs: Tríade de Whipple: glicemia < 70 + sintomas autonômicos ou neuroglicopênicos + melhora c/ carbo. 
Qualquer paciente diabético que chega no PA, é obrigatório destacar hipoglicemia. Em pacientes etilistas e 
desnutridos, considerar uso da tiamina. 
• Tratamento: VIP (volume + insulina + potássio) 
→ Volume: hidratação com NaCl 0,9% 15-20mg/ml na 1ª hora (1-1,5 litro) 
→ Checar Na+: se Na+ normal, trocar por NaCl 0,45% 250-500 ml/h. se hiponatremia, manter 0,9% 
→ Checar K+: 
o Hipocalemia (<3,3): repor K+ e não iniciar insulina até normalizar (insulina puxa K+ para intracelular) 
o K+ normal (>3,3): repor K+ e iniciar insulina 
o Hipercalemia (>5,5): iniciar insulina e não repor K+ (monitorizar) 
→ Insulinoterapia venosa: insulina regular venosa 0,1UI/kg + 0,1UI/kg/h OU 0,14UI/kg/h em BIC 
→ Meta de redução glicêmica: 50-75 mg/dl/h. Manter insulina até pH>7,3. 
• Critério de cura: glicemia < 200 mg/dL + dois dos seguintes: 
→ HCO3 > 15 
→ Ânion GAP ≤ 12 
→ pH > 7,3 
• Quando compensar, o que fazer? 
→ Começar insulina SC (continuando EV) 
→ Suspender insulina EV 
• E se a glicemia < 200 mg/dL, mas sem critério de cura? 
→ SG 5%, avaliar diminuição da velocidade de infusão de insulina 
• Complicações 
→ Principal: edema cerebral. Altíssima mortalidade. Para prevenir, deve-se limitar hidratação a 50ml/kg nas 
primeiras 4 horas e não reduzir osmolaridade muito rápido (no máximo 30mOsm/L/h). 
 
 
ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO 
• Mais no DM2 idoso, pois possui insulina circulante (não faz cetose), e tem o perfil de parar de beber água. 
• Ciclo da hiperosmolaridade: sede → urina → sede. Enquanto bebe água, sem problemas. Mas restrição hídrica 
causa desidratação intensa. 
• Critérios diagnósticos: 
→ Glicemia > 600 mg/dL 
→ Osmolaridade > 320 mOsm/L 
→ pH > 7,3 e HCO3 > 18 
• Tratamento: idêntico à da cetoacidose. Insulina IV. 
Só fazer bicarbonato se pH < 6,9! 
 
• Critério de cura: osmolaridade < 310 
 CAD EHH Cetose alcoólica 
pH ↓ N ↑ ou ↓ 
Glicemia ↑ ↑↑ N ou ↓ 
Glicosúria +++ +++ N 
Cetonemia ↑↑ N ou ↑ ↑ a ↑↑ 
Ânion GAP ↑ N ↑ 
Osmolalidade ↑ > 320 N 
Ácido úrico ↑ N N 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS MICROVASCULARES 
• São responsáveis pelas principais morbidades (amputações, cegueira, IAM) associados à DM. 
• São mais comuns que as complicações agudas, pois os fármacos empregados usualmente previnem os quadros 
de cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico, mas, muitas vezes, esse paciente 
não está com a glicemia controlada e, futuramente, pode desenvolver as complicações crônicas. 
• Mecanismos fisiopatológicos: ↑ metabolismo da glicose via polióis, formação de produtos finais de glicação 
avançada (AGEs), ↑ síntese de hexosa-minas, ↑ estresse oxidativo e autoimunidade. 
COMPLICAÇÕES Método de rastreamento Periodicidade no DM1 Periodicidade no DM2 
D. renal do DM EUA em amostra isolada 
urina + estimativa TFG por 
Cr sér. (MDRD ou CKD-EPI) 
Anualmente a partir da 
puberdade ou > 5 anos 
DM 
Anualmente 
Neuropatia Exame dos pés + teste do 
monofilamento de 10g + 
pesquisa de reflexos + 
medida PA decub/ortost. 
Anualmente a partir da 
puberdade ou > 5 anos 
DM 
Anualmente 
Outros Medida da PA Em todas as consultas Em todas as consultas 
RETINOPATIA 
• Alteração da retina ocular que pode evoluir com cegueira, embora seja assintomática. 
• Principal causa do desenvolvimento de cegueira no adulto (edema macular). 
• Fatores de risco: 
→ Duração do DM (em geral, a partir de 5-7 anos) 
→ Nívelde controle glicêmico (Hb1Ac) 
→ Dislipidemia (associada a exsudatos duros) 
→ Hipertensão (associada à retinopatia proliferativa) 
→ Fatores genéticos (associados às formas graves de retinopatia) 
→ Tabagismo, gestação, puberdade 
• Quadro clínico: 
→ Maioria das vezes é assintomático 
→ Visão turva 
→ Manchas e pontos escuros na visão 
→ Perda de visão (casos graves) 
• Pode ser: 
→ Não proliferativa: focos de hemorragia (altera pressão intraocular). Sinal + precoce: microaneurismas. 
→ Proliferativa: angiogênese que pode obstruir a entrada de luz na lente óptica. Grave. 
→ Maculopatia: complicação da proliferativa (edema macular). Muito grave. 
• Exame de fundo de olho: 90% dos pacientes com DM1 e 60% dos com DM2 possuem alterações sugestivas. 
→ OBRIGATÓRIO anualmente no DM. Deve-se controlar o DM antes de realizar fundoscopia. 
• Lesões mais comuns: 
→ Microaneurismas retinianos: causados pela perda dos pericitos capilares 
→ Exsudatos duros: causados pelo extravasamento de lipídios pela alteração da permeabilidade tecidual 
→ Evoluem para exsudatos algodonosos, edema e hemorragia. 
• Tratamento 
→ Controle rigoroso da glicemia, pressão arterial e níveis lipídicos 
→ Cessação do tabagismo 
→ Fotocoagulação da retina com laser de agônio: previne neovascularização e progressão para cegueira. 
 
NEFROPATIA 
• Preditores independentes de doença CV: aumento da albuminúria e TFG. 
• Cerca de 30-50% dos diabéticos evoluem para DRC, após 5-7 anos da hiperglicemia. 
• Fisiopatologia: 
→ Hiperfiltração glomerular: perda de macromoléculas (proteína, açúcar devido hiperfunção do SGLT2) 
→ Anormalidades funcionais: vasoconstrição das arteríolas glomerulares por ativação do SRAA 
→ Aumento inicial da pressão intraglomerular + TFG -> hiperfiltração glomerular 
→ Estiramento da parede com lesão direta e progressiva dos glomérulos 
→ Lesão endotelial e alteração da barreira glomerular 
• Quadro clínico: proteinúria + hipertensão. 
• Fase inicial (albumina 30-300mg/24h): albuminúria é primeira anormalidade clinicamente detectável (fase 
inicial). Nas fases iniciais é reversível. 
• Fase avançada (>300/24h ou > 300mg/g creatinina): evitar acumulo de proteínas da matriz mesangial e esclerose 
focal e perda da função glomerular. 
• Rastreamento: albuminúria isolada (2 de 3 amostras isoladas alteradas em intervalo de 3-6m) ou relação 
albumina/creatina + estimativa da TFG. Não entra EAS! Rastrear no diagnóstico de DM2, 5 anos após DM1 e 
depois anualmente. 
• Manejo: sempre tratar com IECA ou BRA (mesmo normotenso), pois são nefroprotetores. Controlar ingesta 
proteica e de sódio, dosagem vit. D, lípides, PA. 
• Tratamento: 
→ Adequação do controle glicêmico 
→ Controle glicêmico: BRA ou IECA 
→ Tratar dislipidemias: estatinas 
→ Encaminhamento ao nefrologista 
→ Terapia de substituição renal 
→ Dieta hipoproteica 
→ Atenção ao uso dos hipoglicemiantes 
NEUROPATIA 
• A neuropatia hiperglicêmica ocorre em indivíduos com diagnóstico recente de DM. Cursa com anormalidades 
reversíveis (hipoestesia e parestesia) se controle glicêmico. 
• Ausência de sintomas não afasta neuropatia. 
• Fisiopatologia: hiperglicemia → glicação de proteínas, estresse oxidativo e lipólise aumenta → lesão vascular e 
das céls. de schwann → redução do fluxo sanguíneo e apoptose dos nervos. 
 
• Polineuropatia simétrica distal ou sensitivo-motora: alteração da sensibilidade, progressão centrípeta, 
hipoestesia (primeiro sintoma) em bota e luva, hiperalgesia e alodinia (não devia doer). As primeiras sensações 
perdidas são térmicas e dolorosas, propriocepção é a última. QP é a dor noturna do tipo queimação ou choque. 
→ Evolução: anestesia completa nas extremidades. Nos pés ocorre distribuição anormal da pressão 
(Artropatia de Charcot), com alto risco de amputação. 
• Gastroparesia diabética: IBP, pró-cinético (domperidona), repositor de flora. 
• Pesquisa: avaliação no diagnóstico de DM2 e 5 anos após o diagnóstico de DM1, além da reavaliação anual, por 
meio da análise de sensibilidade com monofilamento de 10g. O primeiro reflexo perdido é o Aquileu (paciente 
ajoelhado em cadeira com pés pendentes). 
• Avaliação clínica 
→ Pele seca, rachaduras, calosidades 
→ Unhas encravadas ou micóticas 
→ Lesões fúngicas interdigitais 
→ Alteração de coloração e temperatura 
→ Ausência de pelos 
• Testes 
→ Sensibilidade tátil: monofilamento de 10g, avaliando risco de ulceração/amputação. (+) se 1 erro em 3x. 
→ Sensibilidade vibratória: diapasão. Apoiar extremidade no primeiro metatarso. Manter diapasão até que 
a pessoa informe não sentir mais a vibração. 
→ Sensibilidade dolorosa: recomendado palito descartável. 
→ Sensibilidade térmica: testado com cabo do diapasão. 
→ Reflexos tendinosos: o reflexo Aquileu é o primeiro a se alterar. Paciente sentado. 
→ Propriocepção: articulação interfalangiana distal do hálux. Pra cima e pra baixo, questionar posição. 
→ Força muscular: pedir para paciente andar nas pontas dos dedos e com o calcanhar. 
→ Hipotensão postural: queda de PAS > 20 ou PAD>10 em 3 minutos. 
→ Doença arterial periférica: palpação do pedioso dorsal, avaliação do índice tornozelo-braqual. 
• Diagnósticos diferenciais: mieloma múltiplo, insuficiência renal, hipotireoidismo, herpes zoster, HIV, B12, 
hanseníase, alcoolismo, uso de medicamentos. 
• Tratamento: controle glicêmico e de fatores RCV, exercícios 150 min/semana, orientar cuidados de pés e unhas. 
→ Tratamento restaurador: fisioterapia, reposição de vit. D e B12 S/N. 
→ Tratamento da dor: 
o 1º linha: iniciar com baixa dose ADT (amitriptilina 25-100 mg/dia) ou DUAIS (duloxetina 60-100 
mg/dia e venlafaxina 75-225 mg/dia) ou anticonvulsivante (gabapentina 900-3500 mg/dia). 
o 2ª linha: pregabalina 300-600 mg/dia. 
o 3ª linha: acupuntura e terapia tópica. 
o Importante: analgésico e AINES não são recomendados. Reavaliar em 4 semanas. 
o As dores podem piorar no início do controle glicêmico. 
• Neuropatias autonômicas: envolvem múltiplos sistemas, importante causa de morbidade e mortalidade por 
isquemia miocárdica silenciosa. 
→ Clínica: hipotensão postural, FR desregulada, isquemia silenciosa, arritmias, morte súbita. 
• Neuropatia periférica focal: III par craniano é o mais comum (ptose palpebral unilateral com reflexo fotomotor 
preservado); nervo periférico mais envolvido é o mediano. 
PÉ DIABÉTICO 
• Pode ser: 
→ Neuropático 
→ Isquêmico: má perfusão (palidez, cianose, hipotermia, atrofia de pele), claudicação intermitente, 
alteração fâneros, redução de pulsos, flictenas (bolhas), úlcera isquêmica (preta), necrose/gangrena seca 
→ Infeccioso: 20% complicam com osteomielite (amputação), 
• Úlcera neuropática (mal perfurante plantar). Para ser pé diabético, precisa ter lesão! Acomete cabeças 
metatarsais, sesamoide medial e base do 5º metatarsal. 
• Fatores de risco: perda de sensibilidade tátil/dolorosa, ausência de pulsos pediosos, calosidades, anidrose, 
micose, fissuras, locais de alta pressão nas plantas dos pés, deformidades (Artropatia de Charcot), úlceras ou 
amputações prévias, DM de longa data, mau controle glicêmico, tabagismo, nefropatia diabética (diálise). 
• Prevenção: calçados adequados, manter pés secos, unhas cortadas. Tratar infecções e comorbidades. 
• Avaliação: doppler artrerial, VHS e PCR se dúvida. Se ausência de melhora com ATB, pode-se cogitar cultura. 
• Tratamento: angioplastia, revascularização, amputação (sobretudo gangrena úmida no infeccioso), ATB empírico. 
• É recomendada a internação hospitalar com todas as pessoas com infecções moderadas ou graves ou associadas 
a comorbidades relevantes, além de pacientes com evolução rápida, instabilidade metabólica ou hemodinâmica, 
terapia IV necessária, isquemia no pé, procedimentos cirúrgicos necessários, falha de gestão ambulatorial, 
curativos complexos. 
• Na presença de ulcera ativa, com suspeita de osteomielite, é recomendada a utilização da combinação dos doistestes, incluindo toque ósseo, VHS e/ou PCR e/ou procalcitonina e raio-X do pé, como exames iniciais subsidiários 
para o diagnóstico. 
• Na suspeita de osteomielite, quando o diagnóstico não for mais claro após avaliação clínica, raio X e exames 
laboratoriais, é recomendado confirmar o diagnóstico por PNM do pé ou PET-CT/FDG ou cintilografia com 
leucócitos marcados. 
• Em pessoas com infecção de partes moles no pé, deve ser considerada a escolha empírica de antibióticos 
conforme a granidade da infeção e a prevalência dos patógenos locais. Os patógenos mais comuns em infecção 
do pé diabético são cocos Gram-positios aeróbios, especialmente ≤S aureus, e, em menor extensão, 
estreptococos e estafilococos coagulase-negativos. As infecções geralmente polimicrobianas. Pode-se fazer 
amoxi+clavulanato ou cefalexina por 7-10 dias. Avaliar em 7 dias. Se intolerância, clindamicina, bactrim ou 
macrolídeos, por mais tempo. Se for necessário internar, pode-se fazer cefalosporinas de 2º/3º geração. 
• Terapia tópica jamais. Em todas as infecções graves do pé diabético deve-se fazer ATB IV, e em infecções leves ou 
moderadas deve-se fazer ATB VO. 
• O tempo de ATB em partes moles é de 1-2 semanas, podendo prolongar por até 3-4 semanas. No tratamento de 
osteomielite recomenda-se até 6 semanas. 
• Não é recomendado o tratamento profilático de úlceras não infectadas. Apenas podóloga, desbridamento com 
colagenose. 
ORIENTAÇÕES PARA PESSOA COM PÉ DIABÉTICO 
• Exame dos pés em local iluminado 
• Ajuda do outro, espelho 
• Verificar a existência de frieiras (intertrigo), cortes, calos, rachaduras, feridas, alterações de cor 
• Manter os pés limpos, usar água morna, nunca quente, para evitar queimaduras 
• Manter pele hidratada, mas sem passar creme entre os dedos ou ao redor das unhas 
• Usar meias sem costura de tecido de algodão ou lã 
• Alicate apropriado para cortar unhas, ou usar tesoura de ponta arredondada, cortes arredondados 
• Não cortar calos e não usar abrasivos 
• Pés sempre protegidos com calcados fechados, macios, com solado rígido 
• Mulheres devem dar preferência a saltos quadrados de no máximo 3 cm 
• Recomenda-se a não utilização de sapatos novos 
 
	Definição e fisiopatologia
	Tipos de diabetes
	dm Tipo 1
	MODY (dm2 no mais jovem)
	Lada (dm1 no mais velho)
	Tipo 2
	Outros tipos de diabetes mellitus
	DIAGNÓSTICO
	Quando rastrear?
	TRATAMENTO
	Alvos glicêmicos
	Dm1
	Dm2
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	↓ RESISTÊNCIA INSULÍNICA
	secretagogos de INSULina
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	Ação nos túbulos renais
	Organizando o tratamento
	Pré-diabetes
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	Cetoacidose diabética
	Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico
	Complicações crônicas microvasculares
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	Pé diabético
	orientações para pessoa com pé diabético