Derrame Pleural - Resumo para a Residência

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Pneumologia – Amanda Longo Louzada 
1 DERRAME PLEURAL 
DEFINIÇÃO: 
 Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural 
ANATOMIA: 
 A pleura são membranas de tecido conjuntivo 
que vão recobrir a superfície externo do pulmão, 
interna do mediastino, diafragma e a interna da 
caixa torácica 
 A pleura parietal é a que reveste a superfície da 
caixa torácica, o diafragma e a porção interna do 
mediastino 
 A pleura visceral fica em contato com a 
superfície externa do pulmão 
 Entre essas duas pleuras fica o líquido pleural, 
que é essencial para facilitar o deslizamento 
entre elas, atuando como um lubrificante. 
 O volume de líquido pleural é cerca de 5 a 15 ml 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Insuficiência respiratória em derrames 
volumosos 
 Mas pode ser assintomático, em derrames de 
pequeno volume 
EXAME FÍSICO: 
 Sinal de Lemos-Torres: abaulamento expiratório 
do espaço intercostal (geralmente da base 
pulmonar) durante a inspiração 
 Expansibilidade reduzida 
 FTV reduzido ou abolido 
 Percussão som maciço ou submaciço 
 MV reduzido ou abolido 
 Desvio do ictus para o lado contralateral 
RADIOGRAFIA: 
PA: 
 Opacificação dos seios costofrênicos 
 
 Parábola de Damoiuseaur: aparece em 
derrames mais volumosos 
 
LATERAL: 
 Essa incidência permite ver derrame pleural de 
pequeno volume 
 
LAURELL: 
 Pede para o paciente ficar em decúbito lateral, 
com o objetivo de fazer o líquido escoar e se 
acumulando na porção inferior 
 É boa para dúvida diagnóstica 
 Se há traes de fibrose segurando o líquido, não é 
possível ver o líquido pleural escorrendo na 
imagem 
 Se a coluna de líquido for maior que 1 cm, pode 
ser feito toracocentese diagnóstica 
 
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2 DERRAME PLEURAL 
ULTRASSONOGRAFIA; 
 Sinal do Quadrado: 
 
 Sinal do sinusóide: é possível ver no modo M no 
USG 
 
ETIOLOGIA: 
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA: 
 
 Para evitar o risco de hemorragia deve entrar 
com a agulha na borda superior da costela 
inferior 
TRANSUDATO X EXSUDATO: 
 Critérios de Ligth: 
 Proteína do líquido pleural\ proteína total sérica 
> 0,5 
 LDH do líquido pleural\ sérica > 0,6 
 LDH do liquido pleural > 2\3 do limite superior 
da normalidade da LDH sérica (> 200) 
 Se tem um ou mais critérios é exsudato 
 Transudato: 
 Síndrome nefrótica 
 Urinotórax 
 Cirrose 
 Diálise peritoneal 
 Mixedema 
 Obstrução veia cava superior 
 ICC (causa mais comum de derrame pleural) 
 Nesses pacientes não é necessário 
puncionar, só punciona se for um derrame 
unilateral, com tamanhos discrepantes, com 
febre ou dor pleurítica 
 Exsudato: 
 Infecções: inclui tuberculose e parapneumônico 
 Doenças reumatológicas: a artrite reumatoide 
faz derrame pleural com níveis de glicose < 40 
 Pancreatite aguda ou rotura esofágica: cursa 
com aumento da amilase 
 Câncer: sanguinolento, com citologia oncótica 
positiva 
 TEP 
 Sarcoidose: doença avançada 
 Quilotórax: derrame leitoso com aumento de 
triglicerídeos 
TRATAMENTO: 
 Se houver desconforto respiratório deve fazer 
toracocentese de alívio 
 Tratar a doença de base 
 Se a doença de base não for tratável ou tiver 
recorrência pode considerara fazer a 
pleurodese (fechar o espaço pleural, é feito 
colocando um dreno de tórax, posicionando a 
ponta do dreno onde está o derrame, em 
seguida oblitera a pleura com infusão de 
substância irritativa, levando a inflamação e 
gerando uma fibrose do espaço pleural) 
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO: 
DEFINIÇÃO: 
 Derrame que surge no contexto de uma 
pneumonia 
TORACOCENTESE: 
 Guiada: por USG ou TC, possui menos risco de 
complicações por ser possível ver a agulha 
entrando 
 Às cegas: possui mais risco de complicações por 
não ser possível ver a agulha entrando 
 É segura em grandes derrames ou com coluna 
> 1 cm na incidência de Laurell 
 
 
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3 DERRAME PLEURAL 
ANÁLISE: 
 1º - Definir se o líquido é transudato ou exsudato 
(usando os critérios de Ligth), lembrando que o 
derrame parapneumônico é exsudato 
 2º - definir se é um derrame pleural simples ou 
complicado 
 Simples: líquido que se depositou no espaço 
pleural secundário ao acometimento 
inflamatório da pleura 
 Complicado: presença de bactérias no líquido. 
Basta um dos seguintes critérios para 
confirmar: 
 pH < 7 – 7,2 
 Glicose < 40 – 60 
 LDH > 1000 
 Bactérias ao gram 
 Derrame purulento (empiema) 
 3º - Definir o tratamento 
TRATAMENTO: 
 Simples: seguir o tratamento da pneumonia 
 Complicado: amoxicilina com clavulanato 
 Fase Exsudativa (Aguda). Líquido claro, sem 
septações, deve além de fazer antibiótico fazer 
drenagem em selo d’água (fechada) 
 Fase Fibrinopurulenta (Subaguda): líquido 
purulento, com septações. Deve fazer 
tPA\DNase ou VATS com pleuroscopia 
 Fase de Organização (Crônica): é como se 
tivesse uma “carapaça” que impede a 
reexpansão pulmonar, nesse casos deve ser 
feito decorticação (VATS ou aberta) e\ou 
pleurostomia