Doença arterial Coronariana Estável (DAC Estável)

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Prof. Paulo Dalto| Doença Arterial Coronariana Estável 2CARDIOLOGIA
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DALTO
INTRODUÇÃO
Olá, querido(a) Estrategista! Este é um RESUMÃO de seu 
livro Doença Arterial Coronariana Estável. Ele foi elaborado 
de maneira bem didática e direta, com os assuntos mais 
quentes sobre o tema. 
Um detalhe importante: diagnóstico, tratamento e 
conduta são os temas mais cobrados.
Aqui vai uma orientação: sugiro que você use este livro 
como um guia de consulta rápida, e não deixe de ler o 
livro completo, pois lá você encontrará informações e 
questões que ajudarão a sedimentar seu conhecimento.
Vamos começar nosso resumo? ;)
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Doença Arterial Coronariana EstávelCARDIOLOGIA
SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO 5
2.0 AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA 5
2.1 ANAMNESE E EXAME FÍSICO 5
2.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA. 7
2.3 EXAMES COMPLEMENTARES 7
2.3.1ECOCARDIOGRAMA 7
2.3.2 TESTE ERGOMÉTRICO (TE) 8
2.3.3 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA (CPM) 9
2.3.4 TOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS 9
2.3.5. CATETERISMO CARDÍACO 10
3.0 TRATAMENTO 12
3.1 NÃO FARMACOLÓGICO - MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA 12
3.2 FARMACOLÓGICO 12
3.2.1 DROGAS ANTI-ISQUÊMICAS 12
3.2.2 DROGAS QUE PREVINEM EVENTOS CARDIOVASCULARES 14
3.3 INDICAÇÕES DE REVASCULARIZAÇÃO 14
4.0 LISTA DE QUESTÕES 16
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 17
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1.0 DEFINIÇÃO
CAPÍTULO
A doença arterial coronariana (DAC) estável tem como causa principal a obstrução de uma ou mais artérias coronárias por placas 
ateroscleróticas.
A palavra estável explica como essa doença se comporta, de forma estável. A dor anginosa geralmente é precipitada pela mesma 
intensidade de atividade física, tem caráter crônico (> 2 meses de duração) e não muda de padrão. O eletrocardiograma (ECG) geralmente é 
normal, e os marcadores de necrose miocárdica, negativos.
CAPÍTULO
2.0 AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DO PACIENTE COM 
DOR TORÁCICA
A avaliação do paciente com suspeita de DAC é multimodal, iniciando-se pela anamnese e exame físico, podendo progredir para a 
realização de exames invasivos, como o cateterismo.
Nos pacientes com dor torácica, é importante a realização de uma história clínica e exame físico completos, além da pesquisa dos 
fatores de risco (hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade, história familiar de doença coronariana precoce).
2.1 ANAMNESE E EXAME FÍSICO
A apresentação clínica é variável, com pacientes 
manifestando dor torácica típica, pacientes assintomáticos, ou com 
sintomas atípicos (equivalentes isquêmicos).
A angina típica é descrita como um desconforto 
torácico (constrição, aperto, peso, queimação) que pode 
irradiar para a região cervical, mandíbula, dorso, epigástrio ou 
membros superiores, com duração menor do que 10 minutos. 
Frequentemente é desencadeada ou agravada por atividade física 
ou estresse emocional, e aliviada com repouso ou uso de nitratos 
(normalmente a melhora ocorre em menos de 5 minutos).
Para classificação adequada da dor torácica, três dados da 
anamnese são fundamentais: 1) localização e tipo; 2) irradiação ou 
sintomas associados; 3) fatores desencadeantes.
Figura 1. Localização e irradiação da dor anginosa
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Baseado nessas três características, podemos classificar a dor torácica:
CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA
Tipo A (definitivamente anginosa) Possui as 3 características
Tipo B (provavelmente anginosa) Possui 2 características
Tipo C (provavelmente não anginosa) Apenas 1 característica
Tipo D (definitivamente não anginosa) Nenhuma característica
 A angina típica equivale às dores dos tipos A e B, já a atípica, a dos tipos C e D.
Uma dor acima da mandíbula, abaixo do epigástrio ou localizada em uma região pontual do tórax raramente é anginosa.
Alguns pacientes podem apresentar os famosos equivalentes isquêmicos: dispneia, síncope, fadiga ou palpitações.
PACIENTES QUE PODEM APRESENTAR DOR TORÁCICA ATÍPICA OU EQUIVALENTE ISQUÊMICO 
• Mulheres
• Idosos
• Diabéticos
• Pacientes com doença renal crônica
• Pacientes com quadro demencial
• Transplantados cardíacos
A maioria dos pacientes apresenta exame físico normal. Porém, durante o episódio de angina, podem ocorrer indícios da existência ou 
não de DAC, como a presença de terceira bulha (B3) ou galope, quarta bulha (B4), sopro de insuficiência mitral, desdobramento paradoxal de 
segunda bulha (B2) e crepitações pulmonares bibasais. Achados de doença aterosclerótica em outros territórios, como pulsos em membros 
inferiores diminuídos, endurecimento arterial e aneurisma de aorta abdominal, aumentam a probabilidade de DAC.
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2.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA.
A dor torácica pode ter origem cardíaca ou não cardíaca. O esquema a seguir mostra os principais diagnósticos diferenciais.
DOR TORÁCICA
CARDÍACA
ISQUÊMICA NÃO ISQUÊMICA
ANGINA INSTÁVEL
IAM
PERICARDITE
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
VALVULAR
ANGINA ESTÁVEL
GASTROESOFAGIANA NÃO GASTROESOFAGIANA
NÃO CARDÍACA
RGE
ESPASMO ESOFAGIANO
PNEUMOTÓRAX
EMBOLIA PULMONAR
MUSCULOESQUELÉTICA
PSICOEMOCIONAL
ÚLCERA PÉPTICA
*IAM = infarto agudo do miocárdio, RGE = refluxo gastroesofágico
2.3 EXAMES COMPLEMENTARES
Os principais exames que auxiliam no diagnóstico e acompanhamento da DAC estável são o ecocardiograma, teste ergométrico, 
cintilografia de perfusão miocárdica, tomografia de artérias coronárias e o cateterismo. 
2.3.1ECOCARDIOGRAMA
Possui importante papel no diagnóstico e prognóstico de DAC, principalmente naqueles pacientes em que a história clínica e o ECG são 
inconclusivos. Pode ser realizado através de estresse físico (bicicleta ergométrica) ou farmacológico, com dobutamina (mais comum). 
O exame é considerado positivo quando há hipocinesia ou acinesia naqueles segmentos que apresentavam contratilidade normal em 
repouso, ou quando há piora da contratilidade em segmentos previamente hipocinéticos.
As principais indicações na coronariopatia são:
• Avaliação de dor torácica em pacientes que não conseguem fazer esforço físico.
• Avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos assintomáticos com teste ergométrico positivo ou duvidoso.
• Avaliação de dor torácica em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) ou infra de ST ≥ 1 mm.
• Determinação de viabilidade miocárdica (músculo cardíaco que ainda está vivo após injúria cardíaca).
• Avaliação funcional em pacientes com lesões coronarianas conhecidas.
• Pré-operatório de cirurgia não cardíaca de pacientes com três ou mais fatores de risco para DAC, e que não podem se exercitar.
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2.3.2 TESTE ERGOMÉTRICO (TE)
É o exame não invasivo mais utilizado na angina estável. 
Para avaliação de DAC crônica, as principais indicações são:
• Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária, 
que conseguem se exercitar e com ECG interpretável (ausência 
de BRE, marca-passo, depressão do segmento ST > 1 mm em 
repouso).
• Avaliação de prognóstico de DAC conhecida (ver a 
capacidade funcional, sintomas).
• Suspeita de angina vasoespástica (Prinzmetal).
• Avaliação de indivíduos assintomáticos com mais de 
dois fatores de risco.
• História familiar de doença cardiovascular precoce ou 
morte súbita.
◊ Interpretação do TE: deve ser baseadaem dados clínicos, 
eletrocardiográficos, hemodinâmicos e nos escores prognósticos. 
Os critérios eletrocardiográficos são os mais cobrados em provas. 
Veja a seguir:
1. Infradesnivelamento com morfologia horizontal ou 
descendente ≥ 1mm, aferido no ponto J (Figuras C e D).
2. Infradesnivelamento com morfologia ascendente ≥ 1,5 
mm, em indivíduos de moderado ou alto risco de DAC; > 2 mm em 
indivíduos de baixo risco (aferido no ponto Y, ou seja, a 80 ms do 
ponto J). Figura B.
Figura 7. Representações das alterações do segmento ST encontradas no TE: A - Infradesnível do ponto J, com aspecto ascendente rápido do segmento ST, que 
retorna à linha de base antes de 80 ms (2 quadradinhos). B - Infradesnível ascendente lento do segmento ST, medido após o ponto J (ponto Y). C - Infradesnível 
do ponto J com segmento ST horizontal ≥ 80 ms. D - Infradesnível medido no ponto J, com segmento ST descendente. E - Supradesnível do ponto J.
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2.3.3 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA (CPM)
Avalia o coração nos aspectos de perfusão miocárdica, integridade celular, metabolismo, contratilidade e função global ou segmentar.
As indicações da CPM na coronariopatia são as seguintes:
• Pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste moderada a alta e ECG não interpretável, ou quando não conseguem se 
exercitar.
• Avaliação de indivíduos assintomáticos, com teste ergométrico positivo ou duvidoso.
• Para determinar viabilidade miocárdica.
• Avaliação funcional em pacientes com lesões coronarianas conhecidas.
2.3.4 TOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS
A tomografia computadorizada (TC) cardíaca oferece duas 
modalidades distintas de exames: o escore de cálcio (EC) e a 
angiotomografia coronariana.
• ESCORE DE CÁLCIO
A informação mais importante que o EC traz é a respeito da 
forte associação com risco de eventos cardiovasculares futuros, 
independentemente da presença de isquemia e dos fatores de risco 
tradicionais (hipertensão, diabetes, tabagismo etc.). A quantidade 
de cálcio nas artérias coronárias correlaciona-se ao total de carga 
de aterosclerose.
Atualmente, a principal utilização é na estratificação de 
risco cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose 
subclínica, principalmente em pacientes assintomáticos de risco 
intermediário.
• ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA
Permite a avaliação da anatomia coronariana, determinando 
o grau de obstrução das artérias.
Sua principal utilidade é na exclusão de DAC em pacientes 
sintomáticos de probabilidade intermediária. É muito útil na sala 
de emergência, quando a equipe está em dúvida se a dor torácica é 
de etiologia coronariana.
Outras indicações são:
• Pacientes sintomáticos, com testes não invasivos 
duvidosos ou conflitantes.
• Sintomas persistentes a despeito de testes de isquemia 
normais ou inconclusivos.
• Avaliação de enxertos de revascularização miocárdica 
(ponte de safena e/ou mamária) em pacientes sintomáticos.
 » Que teste escolher? 
- Paciente capaz de exercitar-se: teste ergométrico. Se ECG for interpretável, realizar exame de 
estresse associado à imagem (cintilografia ou ecocardiograma).
- Paciente incapaz de exercitar-se: estresse farmacológico com cintilografia ou ecocardiograma.
- Testes funcionais conflitantes, inconclusivos, em pacientes de risco intermediário: testes 
anatômicos (preferência pela angio TC de coronárias).
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2.3.5. CATETERISMO CARDÍACO
Os principais objetivos do cateterismo ou angiografia coronariana são estratificar o risco de morte e eventos cardiovasculares e avaliar 
se a anatomia coronária é favorável à revascularização percutânea ou cirúrgica.
Por ser um método invasivo, possui indicações mais restritas. As principais são:
• Pacientes com angina CCS ≥ 3 refratária ao tratamento clínico.
• Achados de alto risco nos testes não invasivos.
• História de morte súbita abortada (parada cardiorrespiratória revertida).
• Presença de arritmias ventriculares significativas.
• Pacientes com angina e evidências de insuficiência cardíaca.
• Diagnósticos incertos após realização de testes não invasivos.
A tabela a seguir mostra os achados de alto risco (> 3% morte/ano) dos principais métodos diagnósticos não invasivos em pacientes 
com DAC crônica.
MÉTODO ACHADOS
Ecocardiograma de estresse
• FE < 35% em repouso
• FE < 35% no esforço ou queda > 10 pontos
• Dilatação do ventrículo esquerdo no estresse
• Alterações > 2 segmentos ou envolvendo 2 leitos 
coronários
Cintilografia de perfusão miocárdica
• Isquemia ≥ 10% do VE
• Alteração perfusional > 10% em repouso sem 
diagnóstico de infarto prévio
• Aumento da captação pulmonar
Teste ergométrico
• Infra ST > 2 mm com baixa carga ou que persiste na 
recuperação
• Supra de ST
• Fibrilação/taquicardia ventricular durante o esforço
Angiotomografia de coronárias • Lesões ≥ 70% em várias artérias ou ≥ 50% no TCE
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Juntando tudo! Este fluxograma resume o raciocínio clínico na investigação de DAC crônica em pacientes sintomáticos:
DOR TORÁCICA CRÔNICA
Angina CCS III ou IV; sobrevivente de morte súbita 
Diagnóstico duvidoso
Angio TC de coronárias
Teste não é de alto risco
Otimizar tratamento
clínico
Melhora dos sintomas
Manter tratamento clínico
Sintomas refratários
Cateterismo
Teste de alto risco
NÃO: teste funcional SIM: cateterismo direto
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CAPÍTULO
3.0 TRATAMENTO
Esse é o assunto mais cobrado! Os principais objetivos são prevenir o infarto do miocárdio, diminuindo a mortalidade, e reduzir os 
sintomas e a ocorrência de isquemia, com melhora na qualidade de vida.
3.1 NÃO FARMACOLÓGICO - MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA 
Envolve o controle dos fatores de risco para aterosclerose: hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia, obesidade 
e sedentarismo. 
Resumindo em três ações: dieta, atividade física e cessação do tabagismo.
3.2 FARMACOLÓGICO
Os antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes (especialmente as estatinas), betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de 
angiotensina I (iECA), reduzem a incidência de infarto e aumentam a sobrevida. Os antagonistas dos canais de cálcio e a trimetazidina reduzem 
os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. A ivabradina mostrou-se benéfica nos 
pacientes com disfunção ventricular (FE < 50%) e FC > 70 bpm, a despeito do uso de betabloqueadores.
3.2.1 DROGAS ANTI-ISQUÊMICAS
• BETABLOQUEADORES
São drogas antianginosas de primeira linha. Possuem 
benefícios quanto à mortalidade e redução de infarto após 
síndrome coronariana aguda.
São medicações que diminuem a frequência cardíaca 
(efeito cronotrópico negativo), a contratilidade miocárdica (efeito 
inotrópico negativo), a condução atrioventricular e a atividade 
ectópica ventricular. Muito eficazes na redução da angina induzida 
por esforço, melhorando a capacidade de exercício.
Estão indicados para todos os pacientes com angina estável, 
sem infarto do miocárdio prévio e/ou disfunção do VE.
• BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
São agentes de segunda linha. Possuem eficácia semelhante 
aos betabloqueadores no controle da angina, pois provocam 
vasodilatação coronariana e sistêmica (principalmente arterial e 
arteriolar). Os principais representantes são: 
Di-hidropiridínicos (nifedipina, amlodipina, felodipina): 
podem ser combinados com os betabloqueadores nos casos de 
angina refratária. A nifedipina de curta ação deve ser evitada nos 
pacientes com IAM, pois resulta em taquicardia reflexa e aumenta 
a mortalidade.
Não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem):levam 
à redução da frequência cardíaca, não sendo recomendada a 
associação com betabloqueadores devido ao risco de bradicardia 
grave. 
• NITRATOS DE AÇÃO RÁPIDA
Representados pelo dinitrato de isossorbida sublingual 
(Isordil®). São medicações de primeira linha no tratamento agudo 
das crises anginosas. 
• NITRATOS DE AÇÃO PROLONGADA
Representados pelo dinitrato de isossorbida oral, 
mononitrato de isossorbida (Monocordil®) e propatilnitrato. Seu 
uso contínuo induz à tolerância medicamentosa, que pode ser 
contornada através do espaçamento entre as doses (período de 8 a 
10 horas livre da medicação). São considerados terapia de terceira 
linha.
• TRIMETAZIDINA (Vastarel®)
É uma medicação com efeitos metabólicos e anti-isquêmicos, 
sem qualquer interferência na hemodinâmica cardiovascular (não 
altera PA e FC). Está indicada nos casos de angina refratária ao 
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tratamento medicamentoso de primeira e segunda linhas.
• IVABRADINA (Procoralan®)
Não afeta a pressão arterial, a contratilidade miocárdica e a condução intracardíaca. Pode ser utilizada como alternativa nos pacientes 
intolerantes aos betabloqueadores ou naqueles que não controlam a FC a despeito destes.
• ALOPURINOL
É a última opção de tratamento, quase nunca utilizado na prática clínica e muito pouco cobrado em prova. Trata-se de um inibidor da 
xantina oxidase, que atua reduzindo os níveis de ácido úrico nos pacientes com gota. Também possui propriedades antianginosas.
Para finalizar, que tal um algoritmo resumindo tudo que você estudou sobre tratamento medicamentoso até agora? 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ANGINA ESTÁVEL PARA ALÍVIO DOS SINTOMAS
E MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA
CONTROLE DOS FATORES AGRAVANTES E/OU
PRECIPITANTES DA ANGINA
NITRATOS DE AÇÃO RÁPIDA
BETABLOQUEADORES
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
NITRATOS DE AÇÃO PROLONGADA
ALOPURINOL
TRIMETAZIDINA IVABRADINA
1ª LINHA
3ª LINHA
4ª LINHA
2ª LINHA (associada a betabloqueadores e / ou entre si)
CRISE AGUDA
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3.2.2 DROGAS QUE PREVINEM EVENTOS CARDIOVASCULARES
Na DAC crônica, devemos dar preferência às medicações que reduzem a mortalidade. São elas: inibidores da enzima conversora de 
angiotensina (iECA), estatinas, betabloqueadores e aspirina.
Olhos abertos para esta atualização!
O AAS não está mais indicado como profilaxia primária de eventos cardiovasculares!
Ele pode ser prescrito como profilaxia secundária (pacientes que já apresentaram algum evento 
cardiovascular como infarto e AVC), pois, nesse cenário, os benefícios estão bem estabelecidos. A dose 
recomendada é de 75 mg/dia - 162 mg/dia.
MEDICAÇÕES QUE PREVINEM EVENTOS CARDIOVASCULARES
• IECA
• Estatinas
• Betabloqueadores
• AAS (profilaxia secundária)
3.3 INDICAÇÕES DE REVASCULARIZAÇÃO
O tratamento intervencionista é composto pela cirurgia de revascularização miocárdica e pela angioplastia percutânea. A decisão sobre 
a forma de tratamento deve ser baseada na presença e gravidade dos sintomas de isquemia, em sua extensão, complexidade e localização das 
lesões, disfunção ventricular e presença de comorbidades.
SITUAÇÕES EM QUE A REVASCULARIZAÇÃO TEM BENEFÍCIO COMPROVADO 
• Lesão de tronco > 50%
• Pacientes triarteriais (3 artérias acometidas)
• Lesão grave de DA proximal
• Pacientes biarteriais (2 artérias acometidas) sem lesão na DA proximal, mas com isquemia importante
• Disfunção do VE
• Lesão grave em vaso derradeiro (presença de um único vaso viável responsável pela irrigação cardíaca. 
Por exemplo: apenas a artéria descendente anterior está aberta, as outras encontram-se ocluídas).
Que método de revascularização escolher?
A cirurgia de revascularização miocárdica continua sendo a primeira opção de tratamento para a maioria dos pacientes com doença 
de tronco de coronária esquerda e triarteriais com acometimento de DA proximal, principalmente naqueles com disfunção do ventrículo 
esquerdo e/ou diabetes.
A angioplastia geralmente é reservada para situações menos complexas, como lesões uni ou biarteriais, em não diabéticos, e que não 
envolvem a DA proximal.
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Lesão uniarterial 
Geralmente angioplastia. Exceções:
1. Lesão de TCE (tronco de coronária esquerda) 
2. Lesão de DA proximal (individualizar)
3. Paciente passará por outros procedimentos 
 cirúrgicos (ex: troca valvar)
Lesão de TCE ou
multiarterial
Cirurgia é a escolha na maioria dos casos
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CAPÍTULO
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Fim de resumo! DAC estável é um assunto extenso e que envolve outras áreas da cardiologia, como as síndromes coronarianas agudas e 
dislipidemias. Portanto, não deixe de estudar todos esses temas. Este resumo contém os assuntos mais cobrados em provas, mas o conteúdo 
completo você encontra em nosso livro digital.
Pode contar comigo para qualquer dúvida! Um grande abraço.
Professor Paulo Dalto
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	1.0 DEFINIÇÃO
	2.0 AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA
	2.1 ANAMNESE E EXAME FÍSICO
	2.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA.
	2.3 EXAMES COMPLEMENTARES
	2.3.1ECOCARDIOGRAMA
	2.3.2 TESTE ERGOMÉTRICO (TE)
	2.3.3 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA (CPM)
	2.3.4 TOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS
	2.3.5. CATETERISMO CARDÍACO
	3.0 TRATAMENTO
	3.1 NÃO FARMACOLÓGICO - MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA 
	3.2 FARMACOLÓGICO
	3.2.1 DROGAS ANTI-ISQUÊMICAS
	3.2.2 DROGAS QUE PREVINEM EVENTOS CARDIOVASCULARES
	3.3 INDICAÇÕES DE REVASCULARIZAÇÃO
	4.0 LISTA DE QUESTÕES
	5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS