Assistência ao Parto

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A G O S T O D E 2 0 2 1
P R O F. N ATÁ L I A C A R VA L H O
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Estratégia
MED
Prof. Natália Carvalho | Assistência ao Parto 2OBSTETRÍCIA
PROF. NATÁLIA 
CARVALHO
APRESENTAÇÃO:
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Estratégia MED
Olá, futuro Residente!
Neste resumo falaremos sobre assistência ao parto 
normal cefálico e pélvico e também sobre parto cesáreo, além 
de assistência ao puerpério. Então, para você ganhar tempo, 
selecionamos tudo que precisa saber sobre esse assunto, dando 
atenção especial aos tópicos mais cobrados, que são: condutas 
recomendadas e não recomendadas na assistência ao parto.
Vamos começar?
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OBSTETRÍCIA
SUMÁRIO
1.0 AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE 7
1.1 DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO 7
1.2 ADMISSÃO DA PARTURIENTE 7
2.0 ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO 9
3.0 ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO: EXPULSIVO 12
4.0 ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERIODO: DEQUITAÇÃO 15
5.0 ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE GREENBERG 19
6.0 ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 20
6.1 MODIFICAÇÕES DO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 20
6.2 CUIDADOS MATERNOS NO PUERPÉRIO 21
7.0 RESUMO DAS INTERVENÇÕES RECOMENDADAS E NÃO RECOMENDADAS NA 
ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL 23
8.0 MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR NO PARTO 26
8.1 MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR DO PARTO 26
8.2 MÉTODOS FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR DO PARTO 26
8.2.1 BLOQUEIO REGIONAL 27
8.2.2 ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: OPIOIDES 28
8.2.3 ANALGESIA INALATÓRIA 28
8.2.4 BLOQUEIO DE PUDENDO 28
8.2.5 ANESTESIA LOCAL 29
9.0 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO PARTO NORMAL CEFÁLICO 30
9.1 PROLAPSO DE CORDÃO UMBILICAL 30
9.2 DISTÓCIA DE BIACROMIAL 31
9.2.1 CONDUTA NA DISTÓCIA DE BIACROMIAL 32
10.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO 35
10.1 VIAS DE PARTO NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA 36
10.2 VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA 37
10.3 ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO VAGINAL 37
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OBSTETRÍCIA
10.4 MECANISMOS DO PARTO PÉLVICO 38
10.5 COMPLICAÇÕES NO PARTO PÉLVICO 41
11.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO CESÁREO 42
11.1 INDICAÇÕES 42
11.2 PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 43
11.3 TÉCNICA CIRÚRGICA 43
11.4 COMPLICAÇÕES DO PARTO CESÁREO 46
12.0 LISTA DE QUESTÕES 47
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
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O parto normal apresenta inúmeros benefícios em relação à cesárea para o binômio maternofetal, como pode ser observado na tabela 
a seguir.
BENEFÍCIOS DO PARTO NORMAL
MULHER RECÉM-NASCIDO
Menos risco de sangramento Menos risco de desconforto respiratório
Menos risco de infecção Menor necessidade de UTI
Menos risco de trombose Menos dificuldade na amamentação
Menos depressão pós-parto Menos comorbidades na vida adulta
Menos dor no puerpério
Menos riscos de inserção baixa de placenta na 
 gestação seguinte
Algumas situações, contudo, contraindicam o parto normal de maneira absoluta ou relativa. Nesses casos, a cesárea é a melhor via de 
parto para essas gestantes. A tabela a seguir resume as principais contraindicações ao parto normal. 
CONTRAINDICAÇÕES DE PARTO NORMAL
Absolutas Relativas
Inserção baixa de placenta (placenta prévia) Gestação múltipla
Descolamento prematuro de placenta com feto vivo Intercorrências maternas graves
Iminência de rotura uterina Macrossomia fetal
Sofrimento fetal agudo no início do trabalho de parto Apresentações anômalas
Infecção ativa por herpes genital Vício pélvico
Miomectomia prévia Carcinoma cervical invasivo
Cicatriz de cesárea longitudinal prévia Mais de duas cicatrizes de cesárea prévias
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Vasa prévia Incontinência urinária e fecal corrigida
Prolapso de cordão umbilical
Tumor prévio que obstrui o canal cervical
HIV com carga viral > 1000 cópias
A Organização Mundial da Saúde recomenda que as taxas de cesárea não ultrapassem 15% do total de partos. O Brasil, contudo, 
apresenta 55,6% de partos cesáreos, sendo o segundo país do mundo com maior percentual de cesarianas, chegando a mais de 80% na saúde 
suplementar. 
Para diminuir as taxas de cesárea e as intervenções desnecessárias durante o trabalho de parto e o parto, a OMS lançou uma série 
de recomendações em relação à assistência ao parto. Nessas diretrizes, seguidas também pelo Ministério da Saúde, as práticas durante o 
trabalho de parto são classificadas em recomendadas e não recomendadas, visando o trabalho de parto eutócico e espontâneo com feto 
saudável. Ao longo deste texto falaremos de cada uma dessas práticas dentro de cada período do trabalho de parto.
Fique atento às recomendações da OMS ao longo deste material, pois isso vem sendo bastante cobrado nas provas 
de Residência Médica e nas provas do Revalida! 
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CAPÍTULO
1.0 AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE
1.1 DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
Atenção, Estrategista! Saber fazer o diagnóstico de trabalho de parto e reconhecer em que fase clínica do parto se 
encontra a parturiente é essencial para conseguir responder às questões sobre esse tema! 
Considera-se que a gestante está em trabalho de parto quando há contrações rítmicas e efetivas que levam à dilatação e esvaecimento 
do colo uterino. Porém, algumas vezes o diagnóstico de trabalho de parto não é facilmente identificado e a gestante necessita permanecer 
em observação para avaliar a evolução dos sintomas. É muito importante internar a paciente apenas quando há certeza do diagnóstico de 
trabalho de parto, caso contrário é preferível manter a gestante em observação ou orientar o retorno se os sintomas piorarem. 
Contrações rítmicas
3-4 em 10min
Dilatação e esvaecimento 
cervical
3-4cm, fino e medianizado
TRABALHO DE PARTO
Lembre-se: internar uma gestante com o diagnóstico incorreto de trabalho de parto aumenta muito as chances de 
uma cesárea desnecessária.
1.2 ADMISSÃO DA PARTURIENTE
Confirmando o diagnóstico de trabalho de parto, a parturiente deve ser internada para acompanhamento por equipe multidisciplinar. 
O acompanhamento do trabalho de parto por equipe treinada é condição essencial para garantir a segurança maternofetal. Deve-se avaliar 
as condições maternas, os batimentos cardíacos fetais, as contrações uterinas, a dilatação cervical, a descida da apresentação fetal e a 
presença ou não de rotura das membranas. 
À gestante deve ser permitida dieta oral sem restrição e acompanhante de sua escolha durante todo trabalho de parto, parto e pós-
parto imediato. A lei que garante o direito ao acompanhante é a lei 11.108 de 7 de abril de 2005. 
Alguns exames laboratoriais podem ser necessários na admissão da parturiente, como a tipagem sanguínea com Coombs indireto, 
caso não se tenha esse exame do pré-natal, para avaliar a necessidade de imunoprofilaxia anti-RhD. Além disso, os testes rápidos de HIV e 
VDRL devem ser feitos para gestantes que não têm esses exames no terceiro trimestre ou apresentam alto risco de contaminação. 
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Alguns serviços orientam de rotina a realização da amnioscopia no início do trabalho de parto, quando as membranas fetais estão 
íntegras e o colo está começando a dilatar. Esse exame serve para observar indiretamente as características do líquido amniótico enquanto 
a bolsa está íntegra, na investigação de maturidade fetal esuspeita de sofrimento fetal. 
A presença de grumos de vérnix caseoso na amnioscopia indica idade gestacional acima de 38 semanas. Já coloração entre amarela e 
esverdeada indica a presença de mecônio e deve-se investigar sofrimento fetal. As complicações com a realização da amnioscopia são raras, 
mas pode ocorrer sangramento do colo uterino, rotura artificial de membranas fetais e, mais raramente, trauma fetal. 
Figura 1. Amnioscopia.
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CAPÍTULO
2.0 ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO
 O trabalho de parto é composto por quatro períodos clínicos: dilatação, expulsivo, dequitação e período de Greenberg. Cada um 
desses períodos exige um cuidado especial que será discutido ao longo deste resumo. 
Dilatação Expulsão Dequitação Greenberg
Na maioria das vezes a gestante chega ao hospital no primeiro período do parto, fase em que ocorre a dilatação e esvaecimento do 
colo uterino, também conhecida como fase ativa do trabalho de parto. 
Considera-se fase ativa do trabalho de parto quando houver pelo menos três contrações em 10 minutos e dilatação cervical a partir 
de 5cm. Antes desse período, a gestante está na fase latente do trabalho de parto e não deve permanecer internada. 
Primeiro 
período Fase ativa
3 contratações 
em 10 min e 
dilatação acima 
de 5cm
No período de dilatação, os batimentos cardíacos fetais devem ser avaliados pela ausculta intermitente a cada 15-30min com 
sonar Doppler. A ausculta intermitente deve ser feita durante a contração e o primeiro minuto seguinte, para assegurar a identificação de 
desacelerações nesse período.
A monitorização cardíaca fetal contínua com cardiotocografia não apresenta benefícios em gestação de risco habitual. Caso a gestante 
seja de alto risco ou se observe alterações dos batimentos cardíacos fetais pela ausculta intermitente, deve-se utilizar a cardiotocografia 
intraparto para monitorização contínua dos batimentos cardíacos fetais. 
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Figura 2. Monitorização intraparto dos batimentos cardíacos fetais.
A duração da fase ativa é variável, sendo em torno de 12 
horas para as primíparas. A evolução da dilatação não ocorre de 
maneira homogênea para todas as gestantes e, por isso, não se 
deve utilizar o critério de 1cm/hora para se considerar uma boa 
evolução dessa fase. Além disso, não está indicado administrar 
ocitocina de rotina para acelerar a fase ativa do trabalho de parto. 
O toque vaginal deve ser feito o mínimo de vezes possível 
para que se tenha informações sobre a evolução do trabalho de 
parto, de preferência a cada 4 horas se parturiente e concepto 
estiverem bem. O toque vaginal avalia não só a dilatação, mas 
também o esvaecimento cervical, a altura da apresentação (planos 
de DeLee) e as membranas fetais. Por outro lado, a pelvimetria 
clínica não é recomendada de rotina e não deve ser critério para 
intervenções durante o trabalho de parto.
O registro da evolução do trabalho de parto e dos batimentos 
cardíacos fetais é obrigatório e deve ser colocado no partograma. 
O partograma é um gráfico que ajuda a identificar se o parto está 
evoluindo de forma eutócica ou precisa de alguma intervenção. 
Caso o trabalho de parto esteja evoluindo de forma adequada, 
não há necessidade de intervenção e o parto pode continuar de 
maneira natural. 
Nessa fase do trabalho de parto, a gestante pode ser estimulada 
a andar e adotar posições verticais, pois as evidências mostram que 
isso reduz o tempo de trabalho de parto, a necessidade de analgesia 
e cesárea. A posição durante o trabalho de parto é de escolha da 
parturiente e não da equipe que a está assistindo. 
Além do mais, a parturiente deve ser estimulada a alimentar-se 
e ingerir líquidos durante todo o trabalho de parto, não devendo ser 
mantida em jejum e nem receber rotineiramente fluidos endovenosos 
para hidratação. Não devem ser feitos tricotomia e enemas nas 
parturientes, pois as evidências não mostraram benefícios com essas 
práticas, além de ocasionar desconforto importante para a gestante. 
Em relação à amniotomia, não se preconiza esse procedimento 
de rotina em trabalhos de parto que estão evoluindo de forma 
eutócica. Essa intervenção é reservada para casos em que o trabalho 
de parto não está evoluindo de maneira fisiológica e suspeita-se de 
distócia, pois aumenta o risco de prolapso de cordão e corioamnionite. 
Quando a amniotomia se faz necessária, ela é realizada no final da 
contração e o esvaziamento da cavidade uterina deve ser gradual, 
com controle dos batimentos cardíacos fetais. 
 Figura 3. Amniotomia.
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Por fim, nessa fase do trabalho de parto, a parturiente deve ter a sua disposição opções de alívio da dor, caso ache necessário. 
Medidas não farmacológicas, como bola, massagem, chuveiro e banheira, devem fazer parte dos instrumentos de alívio da dor, assim como 
as medidas farmacológicas, como analgesia epidural e opioides, precisam estar disponíveis caso a gestante ache necessária sua utilização.
Para facilitar a memorização dos cuidados recomendados e não recomendados no primeiro estágio do trabalho de parto, preste 
atenção no mapa mental a seguir.
Primeiro estágio
Dilatação
Fase ativa a partir de 5cm 
de dilatação
Duração variável, em 
torno de 12h
Controle intermitente dos 
BCFs a cada 15-30min
Toque vaginal a cada 4h
Opções de alívio da dor
Ingestão de líquidos e 
alimentos
Encorajar movimentação e 
posição vertical
Dilatação cervical de 
1cm/h
Interveções de rotina < 
5cm
Pelvimetria clínica
Cardiotocografia para 
gestante de risco habitual
Tricotomia e enemas
Embrocação vaginal de 
rotina com atissépticos
Amniotomia para evitar 
parto prolongado
Ocitocina de rotina
Antiespasmódicos e 
fluidos endovenosos de 
rotina
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CAPÍTULO
3.0 ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO: EXPULSIVO
O segundo período do trabalho de parto, também chamado de período expulsivo, inicia quando a dilatação do colo uterino está 
completa e a parturiente começa a ter vontade de empurrar. Nessa fase ocorre a descida da apresentação fetal e a compressão dos músculos 
perineais, o que promove a vontade de empurrar, muitas vezes confundida com a vontade de defecar. 
Segundo 
período Expulsivo
Dilatação 
completa e 
vontade de 
empurrar
A duração do período expulsivo é muito variável, podendo 
chegar a três horas na primigesta sem analgesia e até 4 horas 
quando a parturiente está sob efeito da analgesia. O mais 
importante é o feto apresentar boa vitalidade durante todo esse 
período. Para isso, os batimentos cardíacos fetais devem ser 
avaliados a cada 5-10 minutos ou de forma contínua. 
A posição do período expulsivo e nascimento do concepto 
deve ser de livre escolha da gestante, mesmo se ela estiver sob 
efeito de analgesia. Tem-se observado que a posição verticalizada 
diminui o período expulsivo e a chance de laceração perineal. 
Além disso, deve-se permitir que a gestante tenha puxos 
espontâneos, evitando os puxos dirigidos, que aumentam a chance 
de desaceleração dos batimentos cardíacos fetais, cansaço materno 
e laceração perineal. 
O desprendimento do polo cefálico precisa ser lento e 
gradual, diminuindo os riscos de laceração perineal. Durante o 
desprendimento do polo cefálico recomenda-se proteção perineal 
com as mãos, massagem perineal e compressa quente se a 
parturiente permitir, pois essas manobras mostraram-se efetivas 
para diminuir as chances de laceração perineal. 
Por outro lado, a episiotomia não deve ser feita de forma 
rotineira e liberal, mas sim de forma restrita e seletiva, pois há 
evidências de queevitar episiotomia diminui significativamente o 
trauma perineal e a dor pós-parto, além de não haver evidências 
claras de seu benefício. Esse procedimento cirúrgico consiste em 
uma incisão no períneo realizada no momento do desprendimento 
do polo cefálico, que tem como objetivo aumentar a abertura 
vaginal e diminuir lacerações perineais graves. 
Figura 4. Episiotomia e perineotomia.
Sendo assim, a episiotomia é aceita em casos de sofrimento 
fetal, parto operatório, distócias de biacromial (distócia de ombro) 
e nos casos em que exista risco de lacerações perineais graves 
(terceiro e quarto grau). Quando a episiotomia é feita, recomenda-
se a técnica mediolateral, com atenção especial para garantir 
que o ângulo esteja a 60º da linha média quando o períneo está 
distendido. Os planos seccionados durante a episiotomia são: pele, 
mucosa vaginal, aponeurose superficial do períneo e músculos 
bulboesponjoso e transverso superficial do períneo.
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A manobra de Kristeller, por sua vez, é proibida na assistência 
obstétrica adequada do período expulsivo. Essa manobra consiste 
em o assistente empurrar o fundo uterino com o braço para 
ajudar no desprendimento do polo cefálico. Ela está proscrita na 
obstetrícia, pois aumenta os riscos maternos e fetais.
Figura 5. Manobra de Kristeller.
Com o nascimento, o recém-nascido deve ser colocado no ventre materno e receber os cuidados do pediatra, de preferência, no colo 
da mãe. Em seguida, o clampeamento do cordão deve ser adiado por pelo menos 1 minuto, isto é, deve-se fazer o clampeamento tardio do 
cordão, que permite ao recém-nascido receber um aporte maior de sangue da placenta, diminuindo, assim, os riscos de anemia, de hemorragia 
intraventricular e enterocolite necrosante, além de proporcionar uma melhor estabilidade circulatória do neonato.
A seguir, veremos de forma resumida os cuidados recomendados e não recomendados no segundo estágio do 
trabalho de parto. 
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Segundo estágio
Expulsivo
Duração variável, <2h 
multípara e <3h em 
primipara
Posição do parto de 
escolha da gestante
Controle intermitente dos 
BCFs a cada 5min
Puxos espontâneos
Encorajar movimentação e 
posição vertical
Uso rotineiro e liberal de 
episotomia
Manobra de Kristeller
Massagem perineal, 
compressas quentes, proteção 
perineal com as mãos
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CAPÍTULO
4.0 ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERIODO: 
DEQUITAÇÃO
O terceiro período do trabalho de parto é a fase de dequitação, também chamado de secundamento, delivramento ou decidura. 
Corresponde ao período após o nascimento do feto até a expulsão da placenta e membranas fetais.
Terceiro período Dequitação
Período após o 
nascimento do 
feto até 
expulsão da 
placenta
A principal medida na assistência ao terceiro período é a prevenção da hemorragia pós-parto. Para isso, preconiza-se o manejo ativo 
do terceiro período em todos os partos imediatamente após a saída do concepto. 
O manejo ativo do terceiro período tem como principal conduta o uso universal da ocitocina na dose de 10UI intramuscular, após o 
nascimento do feto em todos os partos. A ocitocina é a medicação de primeira escolha na prevenção da hemorragia pós-parto, reduzindo em 
mais de 50% os quadros de HPP (veja no livro hemorragia pós-parto). Nas cesáreas, pode-se utilizar ocitocina endovenosa na mesma dose. 
Também faz parte do manejo ativo a tração controlada do cordão por profissional treinado, a fim de diminuir o terceiro período e o 
tempo de sangramento.
Figura 6. Tração controlada do cordão umbilical no manejo ativo do terceiro período.
Após a dequitação é feita a avaliação sistemática da placenta e das membranas fetais, a fim de verificar se a dequitação foi completa e 
não ocorreu retenção de tecido placentário. O canal de parto também precisa ser avaliado à procura de lacerações. 
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Além disso, o contato pele a pele precoce deve ser estimulado, beneficiando a amamentação na primeira hora de vida, o que ajuda 
na liberação de ocitocina natural, na dequitação da placenta e na regressão uterina no pós-parto. O clampeamento do cordão umbilical deve 
ser tardio, isto é, pelo menos após um minuto do parto.
Figura 7. Contato pele a pele precoce (acervo pessoal).
Por outro lado, a massagem uterina sustentada não é recomendada para prevenir HPP se a mulher recebeu a ocitocina profilática. 
Porém, é importante que a avaliação do tônus uterino abdominal no pós-parto seja realizada a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas de 
pós-parto. 
A tabela a seguir lista todas as condutas do manejo ativo do terceiro período. 
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO PERÍODO
Uso universal de ocitocina − 10UI intramuscular após o nascimento de todos os partos
Tração controlada do cordão umbilical
Vigilância/massagem não sustentada uterina pós-dequitação
Avaliação sistemática da placenta após dequitação
Revisão sistemática do canal de parto
Clampeamento tardio do cordão após 1 minuto de vida
Contato pele a pele mãe-bebê
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A dequitação da placenta ocorre em média de 5 a 10min após o nascimento do feto em 80% das vezes. Considera-se dequitação 
fisiológica quando a saída da placenta ocorre em até 30 minutos; a partir disso, é feito o diagnóstico de retenção placentária e pode-se iniciar 
as manobras para ajudar na dequitação, pois o risco de complicações hemorrágicas aumenta nesses casos. 
Diante de retenção placentária, pode-se tomar conduta ativa com a extração manual da placenta e, em seguida, a curagem uterina 
ou fazer conduta expectante por mais 30 minutos, caso a paciente esteja estável e sem sangramento vaginal aumentado. Pode-se tentar a 
injeção de ocitocina na veia umbilical, reduzindo a necessidade de extração manual. 
Retenção 
placentária
Dequitação não 
ocorre após 
30min da saída 
do concepto
Extração manual 
da placenta, 
seguida de 
curagem uterina
Com relação às lacerações perineais, elas podem ser classificadas em graus conforme a profundidade da lesão. 
• Primeiro grau: lesão em pele e mucosa.
• Segundo grau: lesão no músculo transverso superficial do períneo e bulbocavernoso.
• Terceiro grau: lesão atinge o esfíncter externo do ânus.
• Quarto grau: lesão atinge o esfíncter interno do ânus e a mucosa retal.
Figura 8: Lacerações perineais. A: laceração de primeiro grau; B: laceração de segundo grau; C: laceração de terceiro grau; D: laceração de quarto grau.
Sutura-se obrigatoriamente as lacerações de segundo a quarto grau. Já as lacerações de primeiro grau devem ser suturadas se houver 
alteração da anatomia genital ou sangramento ativo. 
A seguir estão listados os cuidados recomendados e não recomendados no terceiro estágio do parto.
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Terceiro estágio
Dequitação
Ocitocina 10UI IM 
universal
Tração controlada de 
cordão
Retardar o clampeamento do 
cordão por pelo menos 1min
Massagem uterina 
contínua em paciente que 
recebeu ocitocina
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CAPÍTULO
5.0 ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE 
GREENBERG
O quarto período do trabalho do parto ou período de Greenberg corresponde à primeira hora após a dequitação da placenta. 
Nesse período ocorre a retração uterina e a formação de coágulos fisiológicos. O primeiro e principal mecanismo é a contração 
uterina, provocando obliteração dos vasos miometriais, chamadode miotamponamento ou ligaduras vivas de Pinard. Em seguida, ocorre o 
trombotamponamento, devido à formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes vasos uteroplacentários e de coágulos que 
preenchem a cavidade uterina. Após, começa a fase de indiferença uterina, quando o útero intercala períodos de contração e relaxamento 
miometrial, podendo haver períodos de sangramento. Depois de uma hora da dequitação placentária, o útero evoluirá com a fase de contração 
uterina fixa, mantendo a hemostasia no puerpério. 
A importância desse período se deve ao fato de que nele ocorre a maioria dos casos de hemorragia pós-parto, por isso a paciente 
deve ser monitorada de perto, ainda no centro de parto. O ideal é avaliar tônus uterino, frequência cardíaca e pressão materna a cada 15 
minutos. Somente após uma hora a puérpera pode ser encaminhada ao alojamento conjunto/enfermaria. 
Miotamponamento Trombotamponamento Indiferenciação uterina
Contração uterina 
fixa
Nessa fase, o útero não deve ultrapassa a cicatriz uterina e deve estar contraído na primeira hora depois da dequitação. Se isso 
não ocorrer, deve-se suspeitar de atonia uterina, a principal causa de hemorragia pós-parto, e iniciar imediatamente o protocolo para essa 
complicação confira no livro Hemorragia pós-parto). Em pacientes com parto prolongado ou muito rápido, em grandes multíparas, gestação 
gemelar, polidrâmnio e fetos macrossômicos, a fase de indiferença uterina pode apresentar maior sangramento. 
As recomendações do quarto período do trabalho de parto estão listadas a seguir.
Quarto estágio
Greenberg
Avaliação de tônus uterino, 
FC e PA materna a cada 15 
min na primeira hora após a 
dequitação.
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CAPÍTULO
6.0 ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
O puerpério é definido como o período que vai do nascimento até involução das alterações fisiológicas e anatômicas que surgiram 
durante a gravidez. Esse período é variável, durando geralmente em torno de 6 a 8 semanas na maioria das vezes. 
6.1 MODIFICAÇÕES DO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
Diversas são as alterações anatômicas, fisiológicas e 
psicológicas que ocorrem no puerpério. Essas modificações 
permitem a amamentação e o retorno às condições pré-gravídicas. 
Após o parto, o útero encontra-se próximo da cicatriz 
umbilical e vai diminuindo gradativamente ao longo dos dias, ao 
redor de 1cm por dia, retornando às dimensões próximas de antes 
da gestação em torno de 4 semanas pós-parto. Vale salientar que a 
cada gestação o útero permanece um pouco maior do que era no 
período preconcepção. 
Durante a involução uterina, a puérpera pode sofrer 
contrações dolorosas, geralmente mais brandas do que as 
contrações do trabalho de parto. Essas contrações geralmente 
pioram com a amamentação, por conta da liberação de ocitocina, e 
melhoram consideravelmente depois do 3º dia pós-parto. 
Figura 9. Involução uterina no puerpério.
Nesse período a puérpera apresenta secreção vaginal 
decorrente do desprendimento dos tecidos da decídua. Essa 
secreção é chamada de lóquio. No início os lóquios são compostos 
principalmente por sangue, por isso são chamados de lóquios 
rubros. A partir do 3º e 4º dias, os lóquios vão ficando mais 
serossanguinolentos, com coloração acastanhada, sendo chamados 
então de lóquios fuscos. Após o décimo dia, a loquiação vai ficando 
amarelada (loquiação flava), até adquirir cor clara (loquiação alba) 
e então parar. Figura 10. Tipos de lóquios.
Além das modificações que ocorrem com o útero e o endométrio, o colo uterino, as tubas, a vagina e a vulva também retornam à forma 
semelhante ao que eram antes da gestação. O colo uterino vai fechando e engrossando gradualmente, a vagina vai retomando sua rugosidade 
habitual e a vulva passa pela cicatrização das lacerações e escoriações do parto, quando presentes, e vai voltando ao tamanho semelhante 
de antes da gestação. 
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MED
OBSTETRÍCIA
No pós-parto, a mulher geralmente apresenta leucocitose, queda dos níveis de hemoglobina e aumento do fibrinogênio plasmático, 
por isso, a puérpera encontra-se em um estado de hipercoagulação e os riscos de eventos tromboembólicos são maiores nessa fase. 
Imediatamente após o parto ocorre queda exponencial dos esteroides sexuais e do BhCG. Nas mulheres lactantes, a prolactina eleva-se 
e inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, por isso ficam longos períodos em amenorreia. 
As mamas sofrem grande modificação na gestação e no puerpério, em decorrência da lactação. Logo após o parto, as mamas já 
começam a secretar o colostro, que permanece por alguns dias e vai sendo convertido em leite materno maduro em torno de 5 dias a 2 
semanas pós-parto. 
6.2 CUIDADOS MATERNOS NO PUERPÉRIO
A puérpera deve receber avaliação regular nas primeiras 24h 
de puerpério, a fim de identificar precocemente uma hemorragia 
pós-parto. Para isso, deve-se monitorizar o sangramento vaginal e 
palpar o fundo uterino. 
As mulheres que passaram por parto vaginal não devem ser 
submetidas a qualquer restrição dietética e devem ser estimuladas 
a comer logo após o período de Greenberg, quando o risco de 
sangramento pós-parto já é menor. Além disso, a puérpera deve 
ser estimulada a deambular o mais precocemente possível, a fim 
de evitar tromboembolismo venoso e pulmonar, uma vez que 50% 
dos tromboembolismos venosos relacionados à gestação ocorrem 
no puerpério. 
Recomenda-se a permanência do recém-nascido junto da 
mãe durante toda a internação, e o aleitamento materno deve 
ser estimulado já na primeira hora de vida. A puérpera deve ser 
encorajada a amamentar e a equipe multidisciplinar precisa estar à 
disposição para ajudar nesse processo.
Queixas álgicas são comuns nos primeiros dias pós-parto, 
tanto pelas contrações uterinas, lacerações perineais e cicatriz 
cirúrgica da cesárea, como pelo ingurgitamento mamário. Por isso, 
devem ser oferecidos à puérpera analgésicos e anti-inflamatórios 
não esteroides para aliviar esses desconfortos. 
Se a gestante tiver risco de aloimunização e o recém-nascido 
for RhD positivo, ela deve receber imunoglobulina em até 72h 
pós-parto. Deve-se também aplicar vacina de sarampo-caxumba-
rubéola caso a paciente ainda não tenha recebido. Por outro lado, 
não está indicado o uso de antibiótico profilático após o parto 
normal não complicado e após a realização de episiotomia. 
A puérpera recebe alta hospitalar geralmente em 24 
horas após o parto normal e 48 horas após a cesárea. Na alta, 
ela deve ser orientada quanto aos cuidados puerperais que 
devem ser realizados no domicílio e retornar ao ambulatório 
de 7 a 14 dias do parto. 
Não há evidência científica sobre quais são os cuidados 
ideais com o períneo no pós-parto. Para ajudar na cicatrização, na 
redução do edema e da dor do períneo, pode-se utilizar compressa 
gelada nas primeiras 24 horas pós-parto e spray anestésico local 
para alívio dos sintomas perineais. 
É comum a mulher relatar algum grau de tristeza e depressão 
no pós-parto. Isso se deve a diversos fatores: abatimento emocional, 
medo, cansaço físico, privação de sono, ansiedade nos cuidados 
com o recém-nascido, alterações hormonais, entre outros. Em geral 
esses sintomas se resolvem espontaneamente em até 10 dias pós-
parto. Chamamos esse quadro de blues puerperal. Quando esses 
sintomas são mais graves ou não melhoram espontaneamente, a 
puérpera deve ser investigada quanto à depressão pós-parto. 
Não existe evidência cientifica do tempo mínimo necessário 
de abstinência sexual no pós-parto. As relações sexuais muito 
precoces geram desconforto em decorrência da não cicatrização 
completa das lacerações vaginais e do hipoestrogenismo presente 
no pós-parto. Por isso, recomenda-se manter abstinênciasexual 
por pelo menos 2 semanas ou até ocorrer cicatrização completa 
das lacerações perineais. 
A contracepção no puerpério pode ser iniciada entre a 
terceira e quarta semana pós-parto. As puérperas que não estão 
amamentando geralmente voltam a ovular em 3 a 5 semanas pós-
parto, já as lactantes podem permanecer em anovulação por muitos 
meses, mas isso é bastante variável e por isso a amamentação não 
deve ser utilizada como forma de contracepção. A seguir estão 
listadas as principais recomendações e não recomendações do 
puerpério fisiológico. 
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OBSTETRÍCIA
Puerpério
Avaliação materna e 
regular nas primeiras 24h
Mãe e RN devem receber 
cuidados por pelo menos 
24h após o nascimento
Antibiótico profilático para 
partos não complicados 
ou para episotomia
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OBSTETRÍCIA
CAPÍTULO
7.0 RESUMO DAS INTERVENÇÕES RECOMENDADAS E 
NÃO RECOMENDADAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO 
NORMAL
Atenção, Estrategista! A seguir preparei um resumo com todas as intervenções recomendadas e não 
recomendadas pela OMS e pelo MS na assistência ao parto. É o tópico que mais cai sobre esse tema nas provas de 
Residência Médica! 
Intervenções recomendadas:
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TP − FASE ATIVA
Fase latente até 5cm e fase ativa a partir de 5cm de dilatação.
Duração variável, com fase ativa em torno de 12h para primíparas.
Controle intermitente dos BCFs a cada 15-30min. 
Toque vaginal a cada 4 horas.
Opções de alívio da dor: analgesia epidural, opioides e medidas não farmacológicas. 
Ingestão de líquidos e alimentos.
Encorajar movimentação e posição vertical.
SEGUNDO ESTÁGIO DO TP – EXPULSIVO
Duração variável, geralmente inferior a 2h em multípara e 3h em primípara. 
A posição do parto deve ser escolhida pela gestante, mesmo com analgesia.
Controle intermitente dos BCFs a cada 5min. 
Recomenda-se massagem perineal, compressas quentes e proteção perineal com as mãos. 
Realizar puxos espontâneos.
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TERCEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO − DEQUITAÇÃO
Ocitocina 10UI intramuscular para todas as pacientes.
Tração controlada do cordão. 
Retardar o clampeamento do cordão por pelo menos 1min. 
RECÉM-NASCIDO
Contato pele a pele na primeira hora de vida.
Estimular amamentação na primeira hora de vida.
Vitamina K 1mg intramuscular após o nascimento. 
Banho adiado até 24h após o nascimento. 
Mãe e bebê não devem ser separados. 
PUERPÉRIO
Avaliação materna regular nas primeiras 24h.
Mãe e recém-nascido devem receber cuidados por pelo menos 24h após o nascimento. 
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As intervenções não recomendadas são: 
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TP − FASE ATIVA
Usar o critério de evolução da dilatação cervical de cm/h.
Intervenções de rotina na fase latente (<5 cm).
Pelvimetria clínica. 
Cardiotocografia de rotina na admissão ou contínua no TP espontâneo de gestação saudável. 
Tricotomia e enemas.
Embrocação vaginal de rotina com antissépticos.
Amniotomia e ocitocina para prevenir o TP prolongado.
Ocitocina de rotina.
Antiespasmódicos e fluidos endovenosos de rotina.
SEGUNDO ESTÁGIO DO TP − EXPULSIVO
Uso rotineiro e liberal de episiotomia.
Pressão manual do fundo uterino (manobra de Kristeller).
TERCEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO − DEQUITAÇÃO
Massagem uterina contínua em paciente que recebeu ocitocina.
RECÉM-NASCIDO
Aspiração em boca e nariz do RN se líquido amniótico for claro e respiração espontânea.
PUERPÉRIO
Antibiótico profilático para partos não complicados ou para episiotomia.
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CAPÍTULO
8.0 MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR NO PARTO
A experiência dolorosa do parto varia muito de mulher para mulher e depende de diversos fatores: biológicos, vivências 
pessoais, estado emocional, crenças e expectativas. Por isso, os métodos de alívio da dor do parto devem estar disponíveis a 
todas as parturientes, para que possam ser utilizados caso elas julguem necessário. 
Sendo assim, o alívio da dor pode ser obtido por medidas não farmacológicas ou farmacológicas, a depender da 
necessidade de cada parturiente. 
8.1 MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR DO PARTO
Diversos são os métodos não farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto e o parto. Como esses métodos apresentam 
baixo custo e pouca ou nenhuma contraindicação, eles devem ser oferecidos a todas as parturientes antes dos métodos farmacológicos. 
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Educação perinatal
Técnicas de respiração, relaxamento, hipnose
Apoio contínuo durante o parto
Movimentação e mudança de posição
Bola de parto
Hidroterapia
Massagem
Acupuntura, acupressão, TENS
Musicoterapia e aromaterapia
8.2 MÉTODOS FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR DO PARTO
Os métodos farmacológicos de alívio da dor no parto são mais eficientes do que os métodos não farmacológicos, mas têm 
contraindicações específicas e podem causar complicações para o binômio maternofetal, por isso devem ser oferecidos depois que os 
métodos não farmacológicos já tiverem sido utilizados. 
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8.2.1 BLOQUEIO REGIONAL
As técnicas de bloqueio regional são consideradas o método padrão-ouro para alívio da dor no parto e devem ser o método de 
primeira escolha de alívio farmacológico. O bloqueio regional pode ser feito por raquianestesia, peridural ou duplo bloqueio. Essa técnica 
deve produzir bloqueio das vias de dor sem interferir nas demais funções maternas. 
Figura 11. Bloqueios regionais. A: raquianestesia, B: peridural. 
Esse método de analgesia é mais utilizado no fim do primeiro período do trabalho de parto e no período expulsivo, mas pode ser 
realizado em qualquer fase do trabalho de parto a depender do desejo da paciente. 
As contraindicações à analgesia de bloqueio regional estão listadas na tabela a seguir. 
CONTRAINDICAÇÕES DO BLOQUEIO REGIONAL
Infecção no local da punção
Hipotensão ou hipertensão arterial acentuada
Hipovolemia por anemia ou desidratação
Uso de anticoagulantes
Doenças medulares ou neurológicas que acometem a região
Recusa da paciente
Quando bem administrado, o bloqueio regional não interfere na evolução do trabalho de parto, nas contrações uterinas e na vitalidade 
fetal. Sabe-se que pode ocorrer um discreto aumento de necessidade de parto vaginal operatório, mas não se confirmou aumento da 
incidência de cesárea ou aumento da duração do trabalho de parto com sua utilização. 
As principais complicações da analgesia de bloqueio estão listadas na tabela a seguir. 
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EFEITOS COLATERAIS DO BLOQUEIO REGIONAL
Imediatos Tardios
Hipotensão materna Cefaleia pós-punção
Náuseas e vômitos Dor lombar transitória
Retenção urinária Abscesso peridural
Migração do cateter Meningite
Convulsão e parada cardíaca Défice neurológico permanente
8.2.2 ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: OPIOIDES
Os opioides são métodos alternativos de alívio farmacológico da dor no parto, sendo utilizados quando há contraindicação aos 
bloqueios regionais ou quando estes não estão disponíveis. 
Essas medicações atravessam a barreira placentária, podendo trazer efeitos colaterais para mãe e feto. Os principais efeitos colaterais 
são: depressão respiratória, bradicardia fetal, redução das contrações uterinas, prolongamento da fase ativa do trabalho de parto. As principais 
drogas utilizadas são: meperidina, remifentanil e cetamina. 
8.2.3 ANALGESIA INALATÓRIA
Os agentes inalatórios são capazes deoferecer alívio da dor sem interferir na contratilidade uterina, sem causar amnésia e mantendo 
a cooperação da parturiente. A principal droga utilizada é o óxido nitroso, misturado ao oxigênio na proporção de 50% e que pode ser 
administrado pela própria paciente por meio de máscara facial. 
Seus principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos e sonolência. Como essa medicação é eliminada rapidamente pelos pulmões, 
não se acumula na mãe ou no feto e por isso não causa depressão respiratória no recém-nascido. Seu efeito anestésico é menor que o do 
bloqueio regional e pode atrapalhar o período expulsivo por causar sonolência na parturiente. Na Europa e no Canadá, essa técnica é utilizada 
há muitos anos, mas no Brasil seu uso ainda não está difundido. 
8.2.4 BLOQUEIO DE PUDENDO
O bloqueio do nervo pudendo é utilizado no período expulsivo para alívio da dor e na necessidade de incisões perineais ou após 
o parto para sutura de lacerações. São descritas duas técnicas para realizar esse bloqueio: transvaginal e transperineal - ambas utilizam as 
espinhas isquiáticas como ponto de referência para aplicação do anestésico. 
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Figura 12. Bloqueio de pudendo. A: técnica transperineal; B: técnica transvaginal.
Administra-se 5-10ml de lidocaína a 1% ou bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor, bilateralmente através das espinhas isquiáticas. 
Esse método apresenta raras complicações, porém muitas vezes sua eficácia é baixa, havendo necessidade de uma quantidade maior de 
anestésico local. 
8.2.5 ANESTESIA LOCAL
A anestesia local é utilizada no períneo, quando há a necessidade de incisão ou reparos perineais e não foi realizado bloqueio regional. 
O anestésico de escolha é lidocaína a 2%, e seu efeito é rápido e de duração média. 
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CAPÍTULO
9.0 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO PARTO NORMAL 
CEFÁLICO
9.1 PROLAPSO DE CORDÃO UMBILICAL
Considera-se prolapso de cordão quando o cordão umbilical está à frente da apresentação e as membranas estão rotas. Quando as 
membranas ainda estão íntegras, essa situação é chamada de procidência ou procúbito de cordão umbilical. 
Figura 13. Prolapso de cordão (esquerda) e procidência de cordão (direita).
Essa complicação é rara, mas apresenta mortalidade 
perinatal elevada e, por isso, sua prevenção é de extrema 
importância durante o parto. A prevenção baseia-se na identificação 
das pacientes com maior risco para a ocorrência desse evento. Os 
fatores de risco para prolapso de cordão estão listados na tabela a 
seguir. 
FATORES DE RISCO PARA PROLAPSO DE CORDÃO
Apresentações não cefálicas
Gestações múltiplas
Prematuridade
Polidrâmnio
Amniotomia
Amnioinfusão
Aplicação de fórcipes
A manifestação clínica mais comum é a presença de 
desacelerações variáveis repetidas ou bradicardia. Ao exame de 
toque observa-se o cordão umbilical à frente da apresentação. 
Diante de prolapso de cordão deve-se realizar cesárea 
de emergência, mantendo o toque vaginal com elevação da 
apresentação para evitar que a apresentação fetal promova a 
compressão do cordão umbilical. Enquanto se aguarda a cesárea de 
emergência, deve-se manter a paciente em posição genitopeitoral 
(quatro apoios) com subida da apresentação fetal pelo toque 
vaginal. Na presença de procidência ou procúbito de cordão 
umbilical, também está indicada a cesárea.
Para que você nunca mais esqueça sobre esse tema, 
preparei um mapa mental com tudo que precisa saber sobre 
prolapso de cordão!
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9.2 DISTÓCIA DE BIACROMIAL
A distócia de biacromial ou distócia de ombro ocorre durante o período expulsivo do parto cefálico, quando o polo cefálico já se 
desprendeu, mas os ombros não se soltam. 
A distócia de ombro é definida pela impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica materna, após a exteriorização do polo 
cefálico. Ocorre quando o diâmetro biacromial excede o diâmetro pélvico e o intervalo de tempo entre a saída da cabeça e do restante do 
corpo é maior ou igual a 60 segundos ou foram necessárias manobras para ultimação do parto. 
Essa distócia leva a complicações importantes maternas e fetais, listadas na tabela a seguir.
COMPLICAÇÕES DA DISTÓCIA DE BIACROMIAL
MATERNAS FETAIS
Lacerações do canal de parto Lesão de plexo braquial
Atonia uterina Fratura de clavícula e úmero
Rotura uterina Hipóxia fetal
Disjunção da sínfise púbica Óbito intraparto e neonatal
Algumas situações aumentam o risco de distócia de biacromial, são elas: diabetes, pós-datismo, macrossomia, anomalias anatômicas 
da pelve materna. Durante o trabalho de parto, há mais chances de ocorrer distócia de ombro quando o período expulsivo é prolongado, e 
há necessidade do uso de vácuo-extrator ou fórcipe.
Para prevenção da distócia de ombro, deve-se realizar um controle glicêmico rigoroso nas gestantes com diabetes. Cesárea eletiva ou 
indução do parto de fetos com 4kg não se mostraram efetivas para prevenção de distócia de ombro. 
Um sinal clínico importante de distócia de ombro é quando a cabeça fetal, após o desprendimento, é puxada de volta contra o períneo, 
chamado sinal da tartaruga. Diante disso, não se deve aplicar força excessiva na cabeça e nem sobre o fundo uterino. 
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Figura 14. Sinal da tartaruga na distócia de ombro.
9.2.1 CONDUTA NA DISTÓCIA DE BIACROMIAL
Diante de uma distócia de biacromial, deve-se ter em mente o mnemônico ALEERTA preconizado pela ALSO. Os passos não necessitam 
seguir a ordem em que aparecem no mnemônico, o importante é fazê-los de maneira apropriada e eficiente.
A Alerta, chamar ajuda
L Levantar as pernas: manobra de McRoberts
E Externa: pressão suprapúbica (Rubin I)
E
R
Considerar a possibilidade de episiotomia
Retirada do braço posterior (manobra de Jacquemier)
Toque: realização das manobras internas
Alterar a posição da paciente (posição de Gaskin)
T
A
As manobras de resolução da distócia de ombro devem ser de conhecimento de todo obstetra e caem com frequência nas provas de 
Residência Médica! Por isso, iremos falar de cada uma delas de maneira detalhada.
O tempo gasto para cada manobra deve ser no máximo de 60 segundos e os principais objetivos são aumentar o tamanho da pelve, 
diminuir o diâmetro biacromial e alterar a relação do diâmetro biacromial com a pelve óssea. 
A tabela a seguir resume todas as manobras que podem ser utilizadas para a correção de distócia de biacromial.
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MANOBRAS PARA CORREÇÃO DA DISTÓCIA DE BIACROMIAL
Manobra de McRoberts
Flexão da perna da mulher, o que 
aumenta o diâmetro de saída da 
pelve. Geralmente é a primeira 
manobra a ser realizada.
Manobra I de Rubin
Pressão suprapúbica sobre o ombro 
anterior do feto
Manobra de Jacquemier
Retirada do braço posterior fetal do canal 
de parto
Manobra II de Rubin
Empurrar o ombro anterior do feto em 
direção ao seu tórax
Manobra de Woods
Empurrar o ombro posterior pela frente 
do feto em direção à sínfise púbica
Manobra de Woods 
reverso
Fletir o ombro posterior sobre o tórax
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Posição de Gaskin
Mudar a posição da paciente para 
quatro apoios
Manobra de Zavanelli
Reposicionamento da cabeça fetal na 
pelve, seguida de cesárea
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CAPÍTULO
10.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO
A apresentação pélvica persiste até o momento do parto em apenas 3 a 4% das gestações unifetais. Existemtrês tipos de apresentações 
pélvicas: apresentação pélvica completa, apresentação pélvica incompleta modo nádegas e apresentação pélvica incompleta modo pés, 
conforme pode ser observado na figura a seguir.
Figura 15. Tipos de apresentações pélvicas.
Vários são os fatores que aumentam a incidência de apresentação pélvica no momento do parto. A identificação desses fatores de risco 
ajuda no diagnóstico precoce desse tipo de apresentação. Eles estão listados na tabela a seguir: 
FATORES DE RISCO PARA APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Prematuridade
Volume anormal do líquido amniótico
Gestação múltipla
Malformações fetais (hidrocefalia, anencefalia)
Malformações e anomalias uterinas
Restrição de crescimento fetal
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Implantação anômala da placenta (placenta prévia ou cornual)
Tumores pélvico
Multiparidade
Parto pélvico no passado (recorrência de 10%)
10.1 VIAS DE PARTO NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Atualmente, a maioria dos fetos que persiste em apresentação pélvica nasce por cesárea. O American College of Obstetrician and 
Gynecologist (ACOG) recomenda que a decisão quanto ao tipo de parto deva se basear na experiência do médico e que a cesárea planejada 
de um feto único em apresentação pélvica pode ser uma opção razoável de acordo com as diretrizes protocolares de cada hospital.
As situações em que a cesárea é mais indicada nas apresentações pélvicas estão listadas na tabela a seguir: 
FATORES QUE FAVORECEM O PARTO CESÁREA NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Falta de experiência do médico
Solicitação de cesárea pela paciente
Feto grande (>3800 a 4000g)
Feto prematuro saudável e viável 
Grave restrição de crescimento fetal
Malformações fetais incompatíveis com o parto vaginal
História prévia de morte perinatal ou traumatismo obstétrico perinatal
Apresentação pélvica incompleta ou podálica
Cabeça hiperestendida
Pelvimetria desfavorável
Parto anterior por cesárea
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10.2 VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA
Diante de um feto de termo em apresentação pélvica, pode-se indicar a versão cefálica externa (VCE) na tentativa de colocar o feto 
em apresentação cefálica para o parto normal. A VCE consiste em realizar a mudança da apresentação pélvica para cefálica por meio da 
movimentação física do feto através do abdome materno. 
 Figura 16. Versão cefálica externa.
A ACOG recomenda que a VCE seja realizada em gestantes com feto em apresentação pélvica, a partir de 37 semanas em ambiente 
hospitalar que permita a realização de cesárea de emergência, caso haja alguma complicação durante o procedimento, que incluem 
descolamento prematuro de placenta, a rotura uterina, prolapso de cordão a hemorragia fetomaterna, aloimunização Rh, trabalho de 
parto prematuro, sofrimento fetal e morte fetal. A chance de sucesso desse procedimento é em média de 60 a 70%. Esse procedimento está 
contraindicado sempre que o parto vaginal não for recomendado ou quando houver rotura de membranas, malformações uterinas, gestação 
múltipla e sangramento uterino recente. 
Sendo assim, a VCE é uma técnica que deve ser oferecida a todas as gestantes com fetos em apresentação pélvica que não apresentem 
contraindicações ao procedimento, pois oferece riscos mínimos para o binômio maternofetal e tem como vantagem diminuir as taxas de 
cesárea nesse grupo de pacientes. 
10.3 ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO VAGINAL
A assistência ao parto pélvico vaginal deve ser feita por um obstetra com experiência em extração de fetos em apresentação pélvica e 
a gestante precisa apresentar os critérios a seguir para diminuir os riscos de complicações: 
• Canal de parto deve ser grande o suficiente para permitir a passagem do feto;
• O colo deve estar completamente dilatado; 
• A pelvimetria deve ser favorável; 
• O feto deve pesar entre 2500 e 3800g; 
• O diâmetro biparietal deve ser menor que 90-100mm;
• A apresentação pélvica deve ser completa ou de nádegas. 
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 No acompanhamento do parto pélvico vaginal, a monitorização da frequência cardíaca fetal pode ser intermitente a cada 15min no 
primeiro estágio do trabalho de parto e dá-se preferência pela monitorização continua no período expulsivo. Como há maior chance de 
prolapso de cordão quando as membranas se rompem, deve-se realizar exame vaginal e monitorização da FCF após a rotura. 
Além disso, a progressão do trabalho de parto deve ser monitorada e registrada no partograma e, diante de suspeita de distócia, 
deve-se indicar cesárea. Por isso, é importante manter um acesso venoso periférico em decorrência da maior necessidade de anestesia de 
emergência e hemorragia pós-parto. 
10.4 MECANISMOS DO PARTO PÉLVICO
Na apresentação pélvica, ocorre insinuação e descida do polo pélvico, seguidas de desprendimento das espáduas e, por último, 
desprendimento do polo cefálico. 
A insinuação e a descida do feto ocorrem com o diâmetro bitrocantérico nos diâmetros maternos, sendo assim, o ponto de referência 
é o sacro e a linha de orientação é a interglútea. 
Figura 17. Pontos de orientação na apresentação pélvica.
No assoalho pélvico ocorre a rotação interna de 45º e o diâmetro bitrocantérico ocupa o diâmetro anteroposterior da saída da pelve. 
Depois da saída da pelve há rotação externa, o dorso vira anteriormente e o diâmetro biacromial ocupa um dos diâmetros oblíquos da pelve 
e sofre rotação interna ocupando o diâmetro anteroposterior. Em seguida a cabeça fetal entra na pelve em um dos diâmetros oblíquos e 
roda, ficando com a parte posterior do pescoço sob a sínfise púbica, e então sai em flexão, ultimando o parto.
O ideal é que esses mecanismos de parto ocorram de forma espontânea, para diminuir as chances de tocotraumatismos, mas caso as 
rotações não ocorram de forma espontânea, é preciso lançar mão de manobras para ultimar o parto.
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OBSTETRÍCIA
Figura 18. Manobra de Bracht.
A manobra de Bracht é bastante utilizada para ajudar no 
parto pélvico vaginal. Essa manobra consiste em colocar o feto sob 
o abdome da mãe após a saída do polo pélvico, sem tracioná-lo, 
para que ocorra o desprendimento das espáduas e da cabeça fetal 
de forma espontânea. 
Caso haja dificuldade no desprendimento das espáduas, 
pode-se lançar mão das seguintes manobras: Deventer-Müller, 
manobra de Rojas e manobra de Pajot. A técnica de cada uma 
dessas manobras está descrita na tabela a seguir. 
MANOBRAS DESPRENDIMENTO 
ESPÁDUAS
TÉCNICA
Deventer-Müller
Movimentos pendulares de 
abaixamento e elevação do 
corpo fetal, procurando fazer 
com que o ombro anterior se 
encaixe no subpúbis, em seguida, 
desprendendo-o com auxílio 
digital.
Manobra de Rojas
Transformação da espádua 
posterior em anterior, por meio de 
tração, rotação axial e translação 
fetal. O braço posterior flexiona-
se pela face anterior do tronco 
do feto, desprendendo-se no 
subpúbis.
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Assistência ao Parto Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA
Manobra de Pajot
Apreende-se o braço anterior com 
os dedos médio e indicador na 
face externa e o polegar no cavo 
axilar, realizando movimento de 
flexão do cotovelo e descida do 
braço pela região anterior da face 
e do tronco fetal.
Se houver dificuldade no desprendimento do polo cefálico, 
caracteriza-se como cabeça derradeira. As manobras que auxiliam 
na resolução da cabeça derradeira são: manobra de Liverpool, 
manobra de McRoberts e manobra de Mauriceau. Essas manobras 
estão descritas na tabela a seguir. A figura seguinte ilustra a 
manobra de Mauriceau. 
Figura 19. Manobra de Mauriceau.
MANOBRAS PARA 
CABEÇA DERRADEIRA
TÉCNICA
Manobra de Liverpool
Manter pendente ocorpo fetal por 20 segundos, até que o polo cefálico desça e seja 
possível visualizar a raiz da nuca. Segurando o feto pelos pés, eleva-se e traciona-se o corpo 
fetal para o ventre materno, com consequente desprendimento cefálico.
Manobra de 
McRoberts
Hiperflexão da coxa materna para aumentar a amplitude dos estreitos médio e inferior da 
bacia.
Manobra de 
Mauriceau
Apoiar o feto sobre o antebraço do obstetra, que introduz os dedos médio e indicador na 
mandíbula do feto, fletindo o polo cefálico.
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Assistência ao Parto Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA
Se, apesar do uso das manobras de desprendimento da cabeça derradeira, não é possível ultimar o parto, pode-se lançar mão do 
fórcipe de Piper, conforme se observa na figura a seguir. 
Figura 20. Fórcipe de Piper para cabeça derradeira.
10.5 COMPLICAÇÕES NO PARTO PÉLVICO 
Tanto a mortalidade perinatal como a mortalidade materna são mais elevadas nos fetos nascidos em apresentação pélvica do que nos 
fetos em apresentação cefálica, independentemente da via de parto. Nas gestantes há maior risco de lacerações do trato genital, tanto no 
parto normal como na cesariana, e a mortalidade materna é maior naquelas submetidas ao parto cesárea.
 A mortalidade perinatal é maior nos fetos nascidos em apresentação pélvica devido ao maior risco de tocotraumatismo e prolapso de 
cordão, que podem ocorrer tanto no parto cesárea como no parto vaginal.
Quando comparado ao parto normal cefálico, o parto normal pélvico apresenta maior risco de asfixia e tocotraumatismo em decorrência 
do maior risco de cabeça derradeira, a principal e mais temida complicação do parto. 
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Assistência ao Parto Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA
CAPÍTULO
11.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO CESÁREO
A cesariana, cesárea ou parto cesáreo é a intervenção cirúrgica que permite o nascimento do feto pelo abdome materno, via 
laparotomia e histerotomia, quando o parto vaginal não é possível por questões maternas ou fetais. 
11.1 INDICAÇÕES
A cesárea pode ser de emergência/urgência ou eletiva. 
As principais indicações para a cesariana de emergência são por 
descolamento prematuro de placenta, inserção baixa de placenta 
com sangramento intenso, iminência de rotura uterina, sofrimento 
fetal agudo, prolapso de cordão umbilical e morte materna com 
feto vivo. O tempo entre a indicação da cesárea de emergência e 
sua realização deve ser em torno de 30 minutos. 
As principais indicações de cesárea eletiva, por sua vez, são 
por apresentação anômala (apresentação pélvica ou transversa), 
macrossomia fetal, gestação múltipla, placenta prévia ou acretismo 
placentário, tumores prévios, intercorrências gestacionais graves 
com condições cervicais desfavoráveis ao parto vaginal, HIV com 
carga viral alta (>1000 cópias), mais de duas cicatrizes de cesárea 
prévias e incontinência urinária e fetal corrigida. A maioria dessas 
indicações pode aguardar a gestante entrar em trabalho de parto 
para então ser realizada a cesárea. 
Além disso, a cesárea eletiva pode ser feita a pedido, quando 
não há justificativa médica para sua realização. Nesses casos a 
gestante deve ser informada de todos os riscos de uma cesárea 
desnecessária e assinar um termo de consentimento. A cesárea a 
pedido não deve ser feita antes de 39 semanas, a fim de evitar a 
prematuridade iatrogênica. 
Algumas situações são indicações absolutas de cesárea, 
outras são consideradas indicações relativas, conforme pode ser 
observado na tabela a seguir. 
INDICAÇÕES DE CESÁREA
ABSOLUTAS RELATIVAS
Inserção baixa de placenta (placenta prévia) Gestação múltipla
Descolamento prematuro de placenta com feto vivo Intercorrências maternas graves
Iminência de rotura uterina Macrossomia fetal
Sofrimento fetal agudo no início do trabalho de parto Apresentações anômalas
Infecção ativa por herpes genital Vicio pélvico
Miomectomia prévia Carcinoma cervical invasivo
Cicatriz de cesárea longitudinal previa Mais de duas cicatrizes de cesárea prévias
Vasa prévia Incontinência urinária e fecal corrigida
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OBSTETRÍCIA
Prolapso de cordão umbilical
Tumor prévio que obstrui o canal vaginal
HIV com carga viral >1000 cópias
Morte materna com feto vivo
Atenção, Estrategista! É importante saber quais são as indicações absolutas e relativas de cesárea, pois isso tem 
sido cobrado nas provas de Residência Médica!
11.2 PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Para o preparo pré-operatório da cesárea as principais medidas são: limpeza do campo cirúrgico, antibioticoprofilaxia, profilaxia para 
trombose e cateter vesical de demora.
O uso de uma dose única de agente antimicrobiano no momento da cesárea reduz de maneira significativa a taxa de infecção pós-
operatória. Recomenda-se o uso de dose única endovenosa de B-lactâmico (cefalosporina ou derivado de penicilina de espectro ampliado) 60 
minutos antes do início da cesárea programada. Nas alérgicas à penicilina, utiliza-se clindamicina associada a aminoglicosídeo. 
Profilaxia de infecções: cefazolina 1 a 2g endovenoso 30 a 60min antes do início da cesárea.
Alergia a penicilina: clindamicina 600mg endovenoso.
11.3 TÉCNICA CIRÚRGICA
A cesárea é um procedimento cirúrgico que consiste na incisão abdominal (laparotomia) e incisão do útero (histerotomia) com retirada 
do concepto. 
A técnica cirúrgica para a cesárea varia pouco de uma instituição para a outra. A incisão abdominal pode ser transversal suprapúbica 
ou vertical infraumbilical. A incisão transversal suprapúbica, chamada de incisão à Pfannenstiel, apresenta menores taxas de dor no pós-
operatório, deiscência de fáscia e hérnia incisional, além de apresentar melhores resultados estéticos. A incisão vertical infraumbilical é 
utilizada quando se faz necessário acesso rápido à cavidade abdominal. Esse tipo de incisão apresenta perda menor de sangue e melhor 
acesso ao abdome superior.
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Figura 21. Parto cesáreo com incisão abdominal transversa suprapúbica.
A incisão de Pfannenstiel está descrita no quadro a seguir: 
• Abertura da pele e do tecido celular subcutâneo transversalmente
• Incisão da aponeurose transversalmente
• Divulsão longitudinal dos músculos retos abdominais 
• Incisão do peritônio parietal 
• Incisão do peritônio visceral
• Incisão segmentar transversa do útero 
• Amniotomia quando necessário
• Extração do concepto 
• Desprendimento da placenta, auxiliando sua saída com a manobra de Credé
• Curagem uterina
• Histerorrafia 
• Revisão da hemostasia da sutura uterina, da cavidade pélvica e inspeção dos anexos 
• Fechamento da cavidade por planos 
• Sutura da pele e curativo oclusivo 
A incisão corporal longitudinal do útero, por sua vez, é utilizada quando a gestação é muito prematura e o segmento uterino ainda não 
está formado. Nessa incisão há maior chance de sangramento e maior risco de rotura uterina nas gestações subsequentes.
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Figura 22. Tipos de incisões uterina na cesárea.
Fique atento, Estrategista! É importante você saber a ordem dos planos que são seccionados na cesárea, isso já caiu nas provas de 
Residência Médica! Então preste atenção na imagem a seguir. 
Figura 23. Planos de secção na cesárea.
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11.4 COMPLICAÇÕES DO PARTO CESÁREO
COMPLICAÇÕES DA CESÁREA
PRECOCES TARDIAS
Hemorragia pós-parto/transfusão sanguínea
Inserção baixa de placenta e acretismo placentário na 
gestação subsequente
Infecção puerperal Rotura uterina na gestação subsequente
Lesões urológicas Gestação ectópica subsequente
Hematomas Hérniaincisional
Seromas Dor pélvica crônica
Deiscência de cicatriz
As principais complicações maternas da cesárea são a hemorragia pós-parto e a infecção puerperal. Em relação às complicações fetais, 
na cesárea eletiva temos maior risco de desconforto respiratório neonatal, maior necessidade de UTI e maior dificuldade na amamentação. 
As complicações estão listadas na tabela a seguir.
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12.0 LISTA DE QUESTÕES
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CAPÍTULO
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ZUGAIB, Marcelo (ed.). Zugaib Obstetrícia. 4. ed. Barueri, Manole, 2020.
2. CUNNINGHAM, F. G. et al. Obstetrícia de Williams, 24 ed. AMGH, 2016.
3. WHO – World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World 
Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
4. LAGREW, D.C.; LOW, L.K.; BRENNAN, R. et al. National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Safe Reduction of Primary 
Cesarean Births-Supporting Intended Vaginal Births. Obstet Gynecol 2018; 131:503.
5. REVEIZ, L.; GAITÁN, H.G.; CUERVO, L.G. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD000330.
6. BASEVI, V.; LAVENDER, T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD001236.
7. LAWRENCE, A.; LEWIS, L.; HOFMEYR, G.J.; STYLES, C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database 
Syst Rev 2013; :CD003934.
8. BONET, M.; OTA, E.; CHIBUEZE, C.E.; OLADAPO, O. T. Routine antibiotic prophylaxis after normal vaginal birth for reducing maternal 
infectious morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2017; 11:CD012137.
9. LUMBIGANON, P.; THINKHAMROP, J.; THINKHAMROP, B.; TOLOSA, J. E. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal 
and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV). Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004070. 
10. GUPTA, J.K.; SOOD, A.; HOFMEYR, G.J.; VOGEL, J. P. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. 
Cochrane Database Syst Rev 2017; 5:CD002006.
11. WALKER, K.F.; KIBUKA, M.; THORNTON, J.G.; JONES, N. W. Maternal position in the second stage of labour for women with epidural 
anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2018; 11:CD008070.
12. SMYTH, R.M.; MARKHAM, C.; DOWSWELL, T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2013; 
:CD006167.
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https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/47
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https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/52
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/53
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https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery/abstract/53
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CAPÍTULO
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chegamos ao final de mais um resumo de Obstetrícia! E, para você nunca mais esquecer esse tema, preparei uma lista 
de questões para ajudá-lo a fixar todo esse conhecimento!
Lembre-se de que, aqui no Estratégia MED, temos o fórum de dúvidas!
Se você tiver qualquer dúvida ou dificuldade, tanto com a teoria como com a resolução das questões, pode se comunicar 
comigo sempre que achar necessário e eu estarei a postos para ajudá-lo. 
Além disso, recomendo que siga o perfil do Estratégia MED nas redes sociais! Lá você ficará atualizado de todas as 
notícias sobre as provas de Residência Médica do País. Você também pode seguir meu perfil no Instagram, local em que 
compartilho com alunos e pacientes temas sobre Obstetrícia e Medicina Fetal. 
Conte comigo nessa jornada!
Natália Carvalho 
Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | Agosto 2021 50
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https://med.estrategiaeducacional.com.br/
	1.0 AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE
	1.1 Diagnóstico de trabalho de parto
	1.2 Admissão da parturiente
	2.0 ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO
	3.0 ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO: EXPULSIVO
	4.0 ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERIODO: DEQUITAÇÃO
	5.0 ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE GREENBERG
	6.0 ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
	6.1 Modificações do puerpério fisiológico
	6.2 Cuidados maternos no puerpério
	7.0 RESUMO DAS INTERVENÇÕES RECOMENDADAS E NÃO RECOMENDADAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL
	8.0 MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR NO PARTO
	8.1 Métodos não farmacológicos de alívio da dor do parto
	8.2 Métodos farmacológicos de alívio da dor do parto
	8.2.1 Bloqueio regional
	8.2.2 Analgésicos sistêmicos: opioides
	8.2.3 Analgesia inalatória
	8.2.4 Bloqueio de pudendo
	8.2.5 Anestesia local9.0 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO PARTO NORMAL CEFÁLICO
	9.1 Prolapso de cordão umbilical
	9.2 Distócia de biacromial
	9.2.1 Conduta na distócia de biacromial
	10.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO
	10.1 Vias de parto na apresentação pélvica
	10.2 Versão cefálica externa
	10.3 Assistência ao parto pélvico vaginal
	10.4 Mecanismos do parto pélvico
	10.5 Complicações no parto pélvico 
	11.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO CESÁREO
	11.1 Indicações
	11.2 Preparo pré-operatório
	11.3 Técnica cirúrgica
	11.4 Complicações do parto cesáreo
	12.0 Lista de questões
	13.0 Referências Bibliográficas
	14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS