AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO TORNOZELO E PÉ 33

Prévia do material em texto

Tornozelo, pé e artelhos 
o Formados por um complexo de 34 
articulações, que por sua 
estrutura óssea e ligamentar e 
muscular pode assumir 
características rígidas ou 
flexíveis, proporcionando múltiplas 
funções. 
 
o Suporte do peso na posição bípede 
 
 
o Controle e estabilização da perna 
durante a locomoção 
 
o Elevação do corpo 
 
o Absorção de choques 
 
Anatomia aplicada ossos do 
pé 
 
 Retro pé –tálus, calcâneo e 
articulação subtalar.
 Médio pé –ossos do tarso, 
articulação tarso transversa e 
articulações intertarsais distais.
o Antero pé-metatarsos e falanges, 
articulações tarso metatarsos 
 
RETROPÉ 
Articulação tíbio fibular inferior(distal) 
 
o É uma articulação do tipo fibroso 
ou sindesmose. 
 
o A posição de repouso é a flexão 
plantar e a posição de 
aproximação máxima é a 
dorsiflexão máxima; 
 
 
 
Articulação talocrural (tornozelo) 
 
o É uma articulação sinovial uni 
axial de dobradiça. 
 
o Formada pela extremidade 
inferior da tíbia e fíbula com o 
dorso do tálus; 
 
o A posição de repouso é 10°de 
flexão plantar entre inversão e 
eversão e a posição de 
aproximação máxima é a 
dorsiflexão máxima. 
 
 
 
 
Articulação subtalar (talocalcânea) 
 
o É uma articulação sinovial com 3 
graus de liberdade. 
 
o Entre o tálus e o calcâneo. 
 
o A posição de repouso é entre os 
extremos da amplitude de 
movimento e a posição de 
aproximação máxima ocorre na 
supinação. 
 
 
MÉDIO PÉ (ARTICULAÇÕES MÉDIAS 
TARSAIS) 
o Articulação talocalcaneonavicular; 
o Articulação cuneonavicular; 
o Articulação Cuboideonavicular; 
o Articulação intercuneiformes; 
o Articulação cuneocubóidea; 
o Ariculação calcâneo cubóidea. 
 
o Posição de repouso: a meio 
caminho entre os extremos da 
amplitude de movimento. 
o Posição de aproximação máxima: 
supinação. 
 
ANTE PÉ 
Articulações tarsometatarsais 
 
o São articulações sinoviais planas 
 
o Posição de repouso: a meio 
caminho entre os extremos da 
amplitude de movimento. 
 
o Posição de aproximação máxima: 
supinação. 
 
Articulações intermetatarsais 
 
o São articulações sinoviais planas. 
 
Articulações metatarso falângicas 
 
o São articulações sinoviais 
condilóides com 2graus de 
liberdade. 
 
o Posição de repouso: a meio 
caminho entre os extremos da 
amplitude de movimento. 
 
Articulações inter falângicas 
 
o São articulações em dobradiça 
sinoviais com um grau de 
liberdade. 
 
o Posição de repouso: ligeira flexão. 
 
o Posição de aproximação máxima: 
extensão completa. 
 
Arco medial longitudinal 
 
o Suporta o peso do corpo além de 
ser uma estrutura para absorção 
de choques. 
 
o A altura do arco é mantida pela 
fáscia plantar, musculatura 
intrínseca do pé, elasticidade dos 
ligamentos e articulações do médio 
pé. 
 
Arcos do pé 
 
 
 
 
Fáscia plantar 
 
 
Palpação dos ossos pé 
 
 
 
Músculos (anterior) 
 
 
Músculos região posterior 
 
 
Músculos região lateral 
 
 
 
Músculos (intrínsicos) 
 
 
 
 
Ligamento região lateral 
 
 
 Ligamentos região medial 
 
 
ANAMNESE: HISTÓRIA CLÍNICA 
 
o Histórico do Paciente 
(Identificação, Anamnese, HPMA, 
atividades funcionais, exames 
complementares); 
 
o Mecanismo da lesão com 
deformidade transitória ou fixa do 
pé ou tornozelo? 
 
o O paciente foi capaz de continuar 
a atividade após a lesão? 
 
o Houve aumento do volume ou 
equimose? 
 
o Os sintomas estão melhorando, 
piorando ou permanecendo sem 
alteração? 
 
o Quais são os locais e os limites da 
dor? 
 
o Qual é a atividade usual ou lazer 
do paciente? 
 
o Onde é a dor? 
 
o Que tipos de sapatos o paciente 
usa? Que tipo de salto os sapatos 
têm? 
 
Observação e triagem 
 
 
o Exame das outras articulações 
adjacentes, acrescentando uma 
avaliação postural global; 
 
o Observação Geral: evidência de 
dano tecidual, edema, 
temperatura, hipersensibilidade, 
estalido ou crepitação; 
 
o O tornozelo e o pé devem ser 
avaliados nas posições com e sem 
sustentação de peso. 
 
Inspeção 
 
o Inspeção deve incluir a investigação 
minuciosa de vesículas, descolorações, 
escaras, trofismo de pele, edemas, 
traumas, problemas cardíacos, 
linfáticos, etc. 
 
o Compara-se cada área 
bilateralmente, observando-se o 
trofismo muscular e o contorno da 
anatomia local; 
 
o Inspecione a aparência externa do 
sapato e do pé. Avaliar o contorno 
e a forma geral do pé; 
 
o Verificar alteração vaso motora, 
incluindo perda de pelos no pé, 
alterações nas unhas do pé. 
 
INSPEÇÃO 
Vista anterior, em pé: 
 
 
Vista lateral, em pé: 
 
 
 
Vista posterior, em pé: 
 
 
Áreas de apoio plantar 
 
 
 
Arcos do pé 
 
 
 
 
Arco medial longitudinal 
 
PÉ PLANO– AML plano, ou seja, 
com altura menor que a adequada. 
 
 
o Pé plano flexível: um arco 
longitudinal plantar normal sem 
ação do peso corporal e um arco 
colapsado quando esse peso é 
exercido. 
 
Pé Cavo –AML alto, ou seja, com altura 
maior que o esperado. 
 
o Menos comum que o pé plano. 
o Absorção de choques 
comprometida. 
o Associada com fraturas por 
estresse. 
 
Tipo de pisadas 
 
 
Áreas de maior pressão 
 
o Pronado 
o neutro 
o supinado 
 
 
 
Varismo do pé 
 
o Hemi parestesia; 
 
o Associado ao equinismo e cavismo 
(tibial posterior). 
 
o Cavismo: maior 
contração tibial posterior do arco 
longitudinal do pé 
 
 
 
 
 
Contratura do M. Tibial posterior 
 
o Marcha em rotação medial; 
o Fase balanço normal: relaxado 
o Espasticidade: contrai e rotaciona 
medialmente 
 
 
 
Deformidade em valgo 
o + comum: diparéticose 
quadriparéticos; 
o Contratura dos fibulares; 
o Equinismo; 
 
 
 
 
Valgismo do calcâneo 
o Pé derramado; 
o Calcanhar descentralizado 
 
 
Hálux valgo 
 
o Comum na PC; 
o Diparéticos e quadriparéticos; 
o Causa: espasticidade adutor do 
hálux. 
 
Dedo em malho 
o Caracterizado pela flexão da 
articulação interfalangeana 
distal. 
 
Dedo em martelo 
o Caracterizado por hiper extensão 
da articulação 
metatarsofalangeana e da 
interfalangeana distal, e flexão da 
interfalangeana proximal. 
 
Dedo em garra 
o Caracterizado por hiperextensão 
das articulações 
metatarsofalangeanas e flexão 
das interfalangeanas proximais e 
distais. 
 
PALPAÇÃO 
O fisioterapeuta deve observar: 
o Diferença de tensão e textura dos 
tecidos; 
o Diferença na espessura dos 
tecidos, e de mas intracapsular ou 
extracapsular; 
o Observar textura da pele e das 
unhas; 
o Anormalidades ou deformidades; 
o Dor à palpação; 
o Variações de temperatura; 
o Pulsos, tremores, fasciculações; 
o Ressecamento ou umidade 
excessiva; 
o Sensibilidade anormal. 
 Palpação anterior e ântero-medial 
o Artelhos; 
o Ossos metatarsais; 
o Cuneiformes; 
o Navicular; 
o Maléolo medial; 
o 0ssos mediais do tarso; 
o Porção anterior da tíbia; 
o Colo do tálus. 
Palpação anterior e ântero-lateral 
o Maléolo lateral; 
o Calcâneo; 
o Articulação tibiofibular inferior; 
o Tíbia; 
o Músculos da perna. 
Palpação posterior 
o Calcâneo; 
o Tendão de Aquiles; 
o Músculos do compartimento 
posterior da perna. 
Palpação da superfície plantar 
o Ossos sesamóides; 
o Cabeças dos metatarsos; 
o Tubérculo medial. 
MOBILIDADE DOS SEGMENTOS 
Triagem para amplitude de movimento: 
 
o Consiste em determinar onde e se 
é necessária uma avaliação 
goniométrica específica; 
 
o Se for em identificadas imitações 
na amplitude de movimento 
articular, deverá ser realizado um 
teste goniométrico específico para 
se obter um quadro das 
restrições, registro das 
limitações. 
 
MOBILIZAÇÃO 
 
o Movimentos Ativos: Quantidade 
de movimento articular realizada 
por um indivíduo sem qualquer 
auxílio. Objetivo: o examinador 
tem a informação exata sobre a 
capacidade, coordenação e força 
muscular da amplitude de 
movimento do indivíduo.o Movimentos Passivos: Quantidade 
de movimento realizada pelo 
examinador sem o auxílio do 
indivíduo. A ADM passiva fornece 
ao fisioterapeuta a informação 
exata sobre a integridade das 
superfícies articulares e a 
extensibilidade da cápsula 
articular, ligamentos e músculos 
(Levangie&Norkin,1997). 
 
Movimento ativo 
O fisioterapeuta deve observar: 
 
o Quando e onde, durante cada um 
dos movimentos, ocorre o início de 
dor; 
o Se o movimento aumenta a 
intensidade e a qualidade da dor; 
 
o A quantidade de restrição 
observável; 
 
o O padrão de movimento; 
 
o O ritmo e a qualidade do 
movimento; 
 
o O movimento das articulações 
associadas; 
 
o Qualquer limitação e sua 
natureza. 
 
o Movimentos do tornozelo e pé são 
considerados TRIPLANARES 
 
 
✓ Pronação –eversão + abdução + 
dorsiflexão 
✓ Supinação –inversão + adução + 
flexão plantar 
 
 
 
 
Movimento ativo em pé 
 
A. Flexão plantar 
B. Dorsiflexão 
C. Inversão 
 
D. Eversão 
E. Extensão dos dedos 
F. Flexão dos dedos 
Movimento ativo sentado 
 
A. Flexão plantar 
B. Dorsiflexão 
C. Supinação 
D. Pronação 
 
 
E. Extensão dos dedos 
F. Flexão dos dedos 
G. Abdução dos dedos 
H. Adução dos dedos 
 
PATOLOGIAS 
FREQUENTES 
 
Entorses 
 
o Uma entorse de tornozelo refere-
se à ruptura dos ligamentos do 
tornozelo; 
o Representa aproximadamente 
40% das lesões desportivas; 
 
o 85% dos entorses de tornozelo 
ocorrem no lado de fora (lado 
lateral) do tornozelo e são 
conhecidos como um entorse em 
inversão; 
 
o Entorse medial do tornozelo (na 
parte interna do tornozelo) 
ocorrem com menor frequência 
(10%) e são geralmente causados 
por fraturas ou outros eventos 
traumáticos; 
 
 
 
 
 
 
Por que entorse em inversão é mais 
frequente? 
A porção óssea na parte inferior externa 
do tornozelo (maléolo lateral –porção 
distal da fíbula) estende-se mais 
distalmente que a porção óssea na parte 
inferior interna do tornozelo (maléolo 
medial –porção distal da tíbia). 
Dessa forma, há uma limitação óssea 
para o movimento de eversão. 
 
o Primeiro nível: estiramento dos 
ligamentos, mas sem ruptura dos 
mesmos. Pode haver alguma dor e 
edema; 
o Segundo nível: ruptura parcial dos 
ligamentos e instabilidade 
articular. Acompanha dor, edema 
e rigidez articular, de intensidade 
moderada a severa; 
o Terceiro nível: ligamentos 
totalmente rompidos e grande 
instabilidade no pé (falta de 
“firmeza” ao andar). 
 
Entorse em inversão 
 
o É uma lesão que causa 
estiramento ou ruptura de um ou 
mais ligamentos da articulação do 
tornozelo, principalmente a face 
lateral do tornozelo. 
 
 
Entorse em eversão 
 
o Pode afetar ligamento deltoide 
que é composto pelos ligamentos 
tíbios talar anterior e posterior, o 
ligamento tíbio calcâneo os 
ligamentos naviculares. 
 
Ruptura do tendão calcâneo 
 
o Lesão: ocorre mais comumente em 
pessoas que praticam esportes de 
impacto. 
o A lesão é geralmente seguida por 
dor extrema e uma incapacidade 
de utilizar a metade inferior da 
perna, até mesmo para andar. 
 
o Pode ser desde um simples 
estiramento, passando pela lesão 
parcial ou total. Qualquer uma 
delas é debilitante e, ocorre 
dificuldade para correr, ficar na 
ponta dos pés ou jogar qualquer 
tipo de esporte. 
 
 
 
Ruptura do tendão calcâneo 
Fatores de risco 
 
o Idade média para ruptura do 
tendão de Aquiles é de 30 a 40 
anos; 
 
o 5 vezes mais probabilidade de 
ocorrer em homens; 
 
o Ocorrem com mais frequência em 
esportes que envolvem corrida, 
salto e arranques e paradas 
repentinas; 
 
o Infiltração com corticóide para 
reduzir a dor e inflamação pode 
enfraquecer os tendões 
 
Exemplos de situações com aumento de 
estresse no tendão: 
 
o Aumento da intensidade no 
esporte (treino ou competição); 
 
o Pisar em um buraco, ou torção 
com ou sem contato físico; 
 
o Fraqueza muscular ou 
degeneração tendinosa. 
 
Sinais e sintomas 
 
o Dor e inchaço perto calcanhar, 
acompanhados ou não de 
hematoma são comuns. 
o Ocorre uma incapacidade de 
realizar FLEXÃO PLANTAR -
dobrar o pé para baixo ou 
"empurrar" a perna no impulso da 
marcha, ou até mesmo ficar na 
ponta dos pés. 
 
o Quando ocorre a lesão pode haver 
um som de estalo ou rotura, 
também conhecido como sinal da 
pedrada. 
 
Etiologia 
 
o A lesão geralmente ocorre na 
região do tendão que é menos 
vascularizada, localizada a 4 ou 5 
cm do ponto em que se liga ao 
calcâneo; 
 
o Este local pode estar predisposto 
à ruptura porque fica com menor 
fluxo de sangue 
 
o As lesões são causadas por um 
aumento repentino na 
quantidade de estresse no tendão 
calcâneo. 
 
Diagnóstico 
 
o Inspeção da região posterior da 
perna; 
 
o Em muitos casos, podemos sentir 
uma lacuna (gap) em seu tendão 
se uma ruptura completa ocorreu. 
 
 
Teste de Thompson; 
 
o Extensão da lesão no tendão -se é 
total ou parcialmente rompido -
pode ser avaliada por ressonância 
magnética (RNM) 
 
 
 
 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
 
o Doença potencial mente grave 
causada pela formação de 
coágulos(trombos)no interior das 
veias profundas. 
 
o Na maior parte das vezes, o 
trombo se forma na panturrilha, 
mas pode também instalar-se nas 
coxas. 
o O desprendimento do coágulo pode 
provocar complicações a curto ou 
longo prazo. A curto prazo ele 
pode deslocar-se até o pulmão e 
obstruir uma artéria. 
 
o A longo prazo: o risco é a 
insuficiência venosa crônica ou 
síndrome pós-flebítica. 
 
 
 
Causas 
 
 
o Principal causa; é a imobilidade 
prolongada nos casos de 
permanência no leito em repouso 
por doenças e no pós cirúrgico 
o Lesões nos vasos e desequilíbrio 
nos fatores de coagulação do 
sangue também são responsáveis 
pela formação de trombos. 
Sintomas 
 
 
o Pode ser absolutamente 
assintomática. Quando aparecem, 
podem envolver: 
 
o Edema, dor, calor, rubor 
(vermelhidão)e rigidez da 
musculatura na região em que se 
formou o trombo. 
 
o Edema, cor mais escura da pele, 
endurecimento do tecido subcutâneo, 
eczemas. 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco 
 
o Predisposição genética; 
o Idade acima de 40 anos; 
o Obesidade; 
o Gravidez e pós-parto; 
o Uso de anticoncepcionais; 
o Dificuldade de deambulação; 
o Traumas; 
o Veias varicosas; 
o Tabagismo; 
o Cirurgias de longa duração; 
o Insuficiência cardíaca e/ou 
respiratória; 
 
Diagnóstico 
 
o O diagnóstico clínico é estabelecido 
com base nos sintomas e nos fatores 
de risco e confirmado por exames de 
laboratório e de imagem. 
 
o Verificar presença de Sinal de 
Homans. 
 
Sinal de Homans 
 
Sinal Positivo: dor na panturrilha 
provocada pela dorsiflexão do pé. 
 
FASCITE PLANTAR 
 
o É uma inflamação da aponeurose plantar 
(fáscia plantar), que ocorre pelo esforço 
excessivo da região. 
 
o Essa aponeurose se estende do 
calcâneo aos dedos, ajudando a 
manter o arco longitudinal do pé. 
 
 
o A corrida e caminhada aumentam a 
força exercida sobre o pé, 
 
o A fraqueza dos músculos, para 
absorver esse impacto, influencia 
 
 
 
Sintomas 
 
o Dor local; 
o Dor redor da base do calcâneo; 
o Dor no arco plantar; 
o Ocorrem ao levantar-se da cama, ou 
após um período de repouso. 
o A dor é crônica e melhor a após a 
movimentação, sendo reincidente e 
diária. 
Causas 
 
o Alterações na formação do arco dos 
pés; 
o Pisada errada; 
o Encurtamento do tendão de calcâneo e 
da musculatura posterior da perna; 
o Esforço excessivo da sola do pé. 
 
Fatores de risco 
 
o Corridas de longa distância; 
o Calçados inadequados à curva do pé 
ou frouxos; 
o Obesidade; 
o Permanência por longos períodos em 
pé; 
o Danças, incluindo especialidades como o 
ballet e danças aeróbicas; 
 
Diagnóstico 
o Ananmnese; 
o Palpação; 
o Exame físico 
o Teste de dorsiflexão do tornozelo. 
 
 
Sinal positivo do teste: dor e diminuiçãoda 
amplitude de movimento da dorsiflexão. 
 
ESPORÃO DE CALCÂNEO 
 
o Calcificação óssea provocada por uma 
fascite plantar; 
 
o Um estresse excessivo a região da 
planta do pé provoca um estiramento 
da fáscia, originando fissuras e 
inflamação. 
 
o Principais causas: retração do tendão 
calcâneo, pés com a curvatura 
acentuada, rígidos, pouco flexíveis ou 
pronados. 
 
 
 
Diagnóstico 
 
o O diagnóstico costuma ser 
confirmado por exame radiológico, 
que mostra a formação de um 
osso sobre o outro. 
 
o Fazer o teste da pisada, a 
baropodometria, é um recurso 
usado para detectar tanto o 
esporão de calcâneo quanto a 
fascite plantar. 
 
SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO 
 
o O Túnel do Tarso é a localização 
anatômica, entre o tornozelo e o 
pé, por onde passam algumas 
estruturas nobres, como veias, 
artérias, tendões e nervos. 
 
o A síndrome do túnel do tarso, 
também chamada de síndrome 
do túnel tarsal, ou ainda 
compressão do nervo tibial do 
tornozelo, consiste em um doloroso 
transtorno que acomete o pé, 
caracterizada pela compressão do 
nervo tibial em seu caminho pelo 
túnel tarsal. 
 
 
 
Etiologia 
 
o Esta condição clinica é causada por 
algumas situações que aumentam 
a pressão dentro do Túnel do 
Tarso: 
 
✓ Inflamação ou aumento dos 
tecidos moles ao redor do nervo 
tibial; 
✓ Seqüela de fraturas; 
✓ Cistos sinoviais; 
✓ Tumores; 
✓ Varizes. 
 
Sintomas 
 
o Dor na sola do pé;. 
o Dor na face interna do tornozelo; 
o Sensação de queimação ou 
dormência na planta do pé; 
o Edema; 
o Dificuldade para caminhar; 
o Pode haver a intensificação dos 
sintomas durante a prática de 
exercícios físicos, quando em pé ou 
por andar por longo período de 
tempo; 
o Os sintomas ficam mais brandos 
quando em repouso; 
o Caso o quadro se agrave, pode 
haver fraqueza e atrofia do pé. 
 
 
Diagnóstico 
 
o Anamnese; 
o Presença de Sinal de Tínel. 
 
 
 
 
TESTES ESPECIAIS 
Teste dethompson 
 
o Objetivo: verificar ruptura do 
tendão calcâneo. 
 
o Paciente: decúbito ventral com os 
pés sobrea beirada da mesa de 
exame, ou ajoelhado sobre uma 
cadeira com os pés sobre a beira 
dada cadeira, ou em decúbito ventral 
com joelhos fletidos a 90º. 
 
 
o Teste: terapeuta comprimite os 
músculos da panturrilha. 
 
o Positivo: ausência de flexão plantar 
durante a compressão do músculo. 
 
 
 
 
Sinal de Homans 
 
o Objetivo: verificar presença de 
Trombose Venosa Profunda. 
 
o Paciente: decúbito dorsal com 
joelho em extensão; 
o Teste: terapeuta realiza 
dorsiflexão passiva do tornozelo e 
faz pressão na panturrilha. 
 
o Positivo: presença de dor na 
panturrilha. 
 
 
Adução do pé 
 
o Objetivo: verificar pé em adução em 
bebês. 
 
o Terapeuta: observar 
posicionamento do pé, traçar uma 
linha imaginária no meio do pé e 
tentar empurrar o ante pé em 
abdução. 
 
o Positivo: se o ante pé conseguir 
ultrapassar a linha imaginária, o pé 
não precisará de correção ortopédica 
caso contrário precisará. 
 
 
o Obs: Pode ser observado ao 
nascimento, porém, frequentemente, 
é observado apenas quando a 
criança começa a ficar em pé. 
 
 
 
Teste de dorsiflexão do tornozelo 
 
 
o Objetivo: verificar contratura 
de gastrocnêmio ou sóleo. 
 
o Paciente: EM DECÚBITO 
VENTRAL COM joelhos 
estendidos 
 
o Terapeuta: solicitara 
dorsiflexão do tornozelo. 
 
o Positivo para sóleo (A):o 
paciente terá que fazer a 
flexão dos joelhos e a posição 
do pé não se altera, portanto 
não consegue fazer a 
dorsiflexão. 
 
o Positivo para 
gastrocnêmio(B): paciente 
incapaz de realizar dorsiflexão, 
mesmo com os joelhos 
estendidos. 
 
 
Pé plano rígido (ou congênito) ou pé plano 
flexível (ou adquirido) 
 
o Objetivo: verificar 
diminuição/perda do arco 
longitudinal medial. 
 
o Teste: terapeuta observa os pés 
do paciente enquanto ele fica em 
pé apoiado sobre os dedos e 
também na posição deitado em 
decúbito dorsal, ou sentado com os 
pés pendentes. 
 
o Positivo para pé plano rígido: 
ausência do arco longitudinal nas duas 
posturas. 
 
 
o Positivo para pé plano flexível: 
ausência do arco longitudinal 
somente na posição apoiado sobre 
os dedos 
 
 
Teste de gaveta anterior do tornozelo 
 
o Objetivo: avaliar presença de 
lesões do ligamento talo fibular 
anterior. 
 
o Paciente: decúbito dorsal com o pé 
relaxado. 
 
o Terapeuta: estabiliza a tíbia e a 
fíbula, mantém o pé do paciente 
em 20º flexão plantar. 
 
o Teste: terapeuta traciona o tálus 
para frente da articulação talo 
crural. 
 
o Positivo: surgimento de uma 
depressão na área do ligamento 
tal o fibular anterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@thalitarosalen. studie