Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
PRIMEIROS SOCORROS OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM > Reconhecer as etapas do suporte avançado de vida, também chamado ABC da vida. > Caracterizar os momentos em que deve ser usado o desfibrilador em um atendimento de parada cardiorrespiratória. > Identificar os cuidados pós-parada cardiorrespiratória. Introdução A parada cardiorrespiratória (PCR) se caracteriza pela cessação de movimentos respiratórios e de batimentos cardíacos. É uma grave emergência médica e a re- versão desse quadro exige uma rápida e eficaz intervenção. A PCR pode acontecer por diversos motivos, como afogamento, infarto agudo do miocárdio, hemorragia, choque elétrico, infecção grave, acidentes vasculares e arritmia cardíaca. De forma geral, esses fatores causam um distúrbio elétrico ou mecânico no coração, que, por sua vez, perde a capacidade de ejetar sangue para o corpo, isto é, perde a Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar Mariana Firmino Daré sua função. Sequencialmente a esse evento, cessa também a função pulmonar e o paciente para de respirar. Em indivíduos adultos, comumente a parada cardíaca antecede a parada respiratória, no entanto, em crianças é comum que a ordem desses eventos ocorra de maneira invertida, ou seja, com a parada respiratória e em consequência da perda de função pulmonar, o coração deixa de bater. Nesse contexto, identificada a PCR, é urgente que se iniciem as manobras para a reanimação cardiopulmonar (RCP). A Associação Americana do Coração estima que menos de 40% dos adultos chegam a receber RCP, e que os procedimentos corretos de RCP aplicados precocemente podem ser determinantes para o sal- vamento dos pacientes. Neste capítulo, você vai estudar sobre a PCR e a RCP, etapas que envolvem o suporte à vida tanto nos cenários extra como intra-hospitalares. A partir desta leitura, você poderá identificar os procedimentos para o atendimento de suporte à vida e para administração dos cuidados pós-PCR. ABC da vida: as etapas do suporte avançado à vida Ao identificar uma PCR, é necessário agir rapidamente para que se tenha o desfecho mais positivo possível. O atendimento deve ser iniciado imediata- mente, e, para isso, é preciso ter clareza de que a sequência de eventos que ocorrem no atendimento à PCR no cenário intra-hospitalar (PCRIH) difere daquela que ocorre no cenário extra-hospitalar (PCREH). Sobretudo, o preparo do socorrista também determina até que ponto as manobras de RCP serão aplicadas. De forma geral, socorristas leigos (não profissionais da saúde) utilizam o Suporte Básico de Vida (SBV), cujo atendimento é feito por meio de manobras não invasivas, com objetivos de manter a vida e prevenir lesões e agrava- mentos em consequência da PCR. Atualmente, tem se falado muito sobre o uso do desfibrilador externo automático (DEA), cujo uso é comum durante a assistência no suporte básico em outros países. No Brasil, porém, quando se fala sobre o suporte à vida, o despreparo devido à desinformação e ao medo de agir são fatores bastante limitantes presentes na cultura do País, que ainda restringe esse tipo de intervenções por leigos (PERGOLA; ARAÚJO, 2009). Em uma atualização recente (no ano de 2020), a Associação Americana do Coração (American Heart Association — AHA) combinou as recomendações para o SBV com as recomendações do Suporte Avançado de Vidas Cardiovascular Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar2 (SAVC) (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2020). No Suporte Avançado de Vidas (SAV), o profissional de saúde capacitado e habilitado pode fazer uso de técnicas, estratégias e procedimentos além daqueles oferecidos no suporte básico, o que favorece um desfecho positivo da PCR. Assim, no SAV, temos, além de massagem cardíaca, suporte ventilatório invasivo, acesso venoso, uso de medicação e desfibrilação ou cardioversão, conforme a necessidade. Nas recomendações ao suporte à vida, a AHA propõe uma ordem de aten- dimentos à PCR nos cenários intra e extra-hospitalares, a qual pode ser vista na Figura 1. Figura 1. Etapas para o atendimento à PCR não traumática nos cenário intra e extra-hospitalares. Fonte: American Heart Association (2020, documento on-line). Os seis elos da cadeia de atendimento ajudam a determinar uma ordem para os atendimentos. A seguir, veja como eles são descritos. 1. Reconhecimento precoce e prevenção O melhor manejo para a PCR é evitar que ela aconteça. No cenário hospitalar, é importante reconhecer os sinais de alarme e manter pacientes instáveis sob constante vigilância e monitoramento de sinais vitais. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar 3 2. Acionamento do serviço médico de urgência Assim que for identificado um paciente com dois ou mais sinais de alarme ou que já apresente PCR, os times de resposta rápida (equipes especializadas) devem ser acionados. Comumente, os hospitais determinam as equipes alta- mente especializadas que irão atender aos chamados por meio de códigos. O código amarelo aciona uma equipe que irá atender os pacientes que apre- sentam alto risco de evoluir para uma PCR, e o código azul aciona a equipe que irá atender o paciente já em situação de PCR. No atendimento extra-hospitalar, a etapa de reconhecimento e pre- venção não pode ser efetivada, portanto, a cadeia de atendimento extra-hospitalar inicia na etapa de acionamento de socorro especializado. No Brasil, temos o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência), que possui unidades básicas, compostas por um técnico de enfermagem e um motorista socorrista, e unidades avançadas, compostas por médico, enfermeiro e motorista socorrista. Assim, quando é identificado uma PCR fora do ambiente hospitalar, o SAMU pode ser acionado pelo telefone 192, e a central de regulação enviará uma Unidade de Suporte Avançado (USA). 3. RCP de alta qualidade Antes mesmo que o socorro especializado chegue ao local da ocorrência é necessário que se iniciem os procedimentos de suporte básico. Depois de detectada uma PCR (não se vê movimentos respiratórios; não se sente a pul- sação e saída de ar pelo nariz ou boca; não se ouve os batimentos cardíacos ou a respiração), recomenda-se que a massagem cardíaca seja iniciada por meio das compressões torácicas no terço médio do externo ou equivalente à linha mamilar, conforme ilustra a Figura 2. As compressões devem ocorrer com uma força que mobilize o tórax por uma profundidade de aproximadamente 5 cm e em uma frequência de 100 a 120 movimentos por minuto, de forma que é necessário, após cada compres- são, aguardar que o tórax retorne à expansibilidade espontânea antes que o próximo movimento seja iniciado. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar4 Figura 1. Posicionamento para realizar as compressões torácicas no atendimento à PCR. Fonte: Adaptada de American Heart Association (2020). 5 cm Desce Sobe Ombros sobre as mãos Braços esticados Usar a base das mãos Além das compressões torácicas, se houver uma máscara intermediária ou uma bolsa-válvula-máscara (popularmente chamada de ambú), as venti- lações devem ser iniciadas, e, a cada 30 compressões, serão realizadas duas ventilações; isto é, haverá ventilações aproximadamente a cada 6 segundos. Ao realizar as compressões torácicas e as ventilações durante o atendimento à PCR, tenha em mente que essas ações devem si- mular o funcionamento natural do coração e do pulmão. Entre as insuflações, dê um curto intervalo, atentando ao ritmo, à regularidade e à profundidade do movimento e evitando o excesso de ventilação. Os socorristas devem manter o ritmo de 30 compressões e 2 ventilações pelo tempo que for necessário, no entanto, os intervalos entre os ciclos de compressões e pausas (a cada 6 segundos aproximadamente) para ventilação devem ser utilizados para alternar os socorristas. Durante essas pausas, a cada 2 minutos, é necessário que se faça uma checagem de pulso para verificar se a RCP foi efetivae se a circulação e a respiração foram restabelecidas (utilize “ver”, “sentir” e “ouvir”). Ainda, é fundamental ter um observador que controle o tempo, especialmente durante o atendimento no suporte avançado, para a infusão de medicações cardioversoras. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar 5 Idealmente as manobras de compressão e ventilação devem ser realizadas por dois socorristas independentes, porém, não havendo essa possibilidade, uma pessoa pode realizar esses procedimentos, pausando rapidamente após 30 compressões para realizar as duas ventilações. Além dos socorristas que irão realizar as compressões e ventilações, e do observador que controlará o tempo, idealmente recomenda-se que um líder faça o manejo e a coorde- nação de todo o atendimento. No suporte avançado, ainda é preciso de um responsável por puncionar o acesso venoso, preparar e infundir a medicação conforme solicitado. Em caso de administração do choque, esse procedimento é realizado pelo líder do atendimento. 4. Desfibrilação Assim que o paciente estiver monitorizado, seja pelo uso do DEA ou de um monitor do suporte avançado, é chegada a hora de avaliar as medidas invasi- vas. Se for identificado que o paciente apresenta um ritmo cardíaco chocável, pode ser acionado o desfribilador, caso contrário, será necessário manter as compressões torácicas e as ventilações, alternando os socorristas a cada 2 minutos ou menos, e iniciar o acesso venoso para medicação e procedimentos para via aérea avançada. Durante a RCP, pode ser necessário garantir uma via área avançada, ou seja, intubação orotraqueal (IOT) ou uma via aérea extraglótica. Após se estabelecer uma via aérea avançada, deve-se manter uma ventilação a cada 6 segundos, aproximadamente, completando 10 ventilações por minuto, não sendo necessárias pausas entre as compressões torácicas; nesse cenário, as compressões ocorrem continuamente e o socorrista responsável pela ventilação administrará o tempo para a oferta de O2. Além da via aérea avançada, é essencial que, para avaliar a efetividade das ventilações e monitorar o posicionamento do tubo orotraqueal (TOT), seja instalado a capnografia. O capnógrafo é um aparelho instalado na porção distal do TOT que irá fornecer uma representação gráfica da curva de pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada em relação ao tempo. Esse recurso possui as vantagens de medição em tempo real e caráter não invasivo. Entretanto, o sensor é frágil e pode sofrer interferências e conferir peso/espaço morto adicional ao circuito (UFMG, 2011). Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar6 Nas próximas seções deste capítulo, você verá com mais detalhes as medidas invasivas para a RCP, uso do desfibrilador e cuidados pós-PCR. 5. Cuidados pós-PCR Assim que forem restabelecidas a circulação espontânea e a respiração do paciente ou que ele já tenha recebido suporte ventilatório adequado, deve-se encaminhá-lo à unidade de referência para continuidade de seu atendimento (i.e. Unidade de Terapia Intensiva — UTI; ou sala de estabilização). No cenário extra-hospitalar, é chegado o momento de realizar a remoção do paciente para o hospital referenciado pela central de regulação. 6. Recuperação A etapa de recuperação foi incluída na versão de 2020 da AHA. Após revertida a PCR, inicia-se, portanto, o planejamento da alta do paciente e de todo o suporte necessário à sua recuperação e à sua família. Nesta etapa, o paciente receberá a avaliação de toda a equipe multidisciplinar necessária para sua recuperação, como cardiologista, neurologista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo/psiquiatra, serviço social, entro outros que se fizeram necessários até a alta e na atenção especializada ambulatorial (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2020). As principais mudanças que ocorreram na versão da AHA de 2020 com relação às versões anteriores se referem a enfatizar a administração precoce da epinefrina em pacientes com ritmos não chocáveis. Além disso, foram incluídos novos algoritmos para emergências associadas a opioides para socorristas leigos e socorristas treinados. Na próxima seção, veja com mais profundidade os ritmos chocáveis e não chocáveis, bem como o uso das medidas invasivas na RCP. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar 7 Medidas invasivas para RCP: ritmos chocáveis e não chocáveis Assim que a equipe treinada chega ao local de atendimento ou, ainda, se a emergência ocorre no cenário intra-hospitalar, o paciente será monitorizado. Com a monitorização, será possível determinar se o ritmo cardíaco está presente ou não (assistolia) e qual é o ritmo estabelecido. São conhecidos 4 ritmos principais, os quais serão descritos a seguir. 1. Taquicardia ventricular sem pulso: caracteriza-se por um QRS alargado, um ritmo regular e uma frequência maior que 100 bpm. A taquicardia ventricular sem pulso nada mais é do que uma sequência rápida de batimentos ectópicos ventriculares que levam a uma deterioração hemodinâmica, chegando à ausência de pulso arterial. 2. Fibrilação ventricular: é um tipo de arritmia cardíaca. Acontece quando não existe sincronia na contração das fibras musculares cardíacas (miocárdio) dos ventrículos, e, por isso, não existe uma contração efetiva. Obs.: perceba que nos ritmos 1 e 2 há atividade elétrica no miocárdio, porém está desorganizado, portanto, esses ritmos cardíacos são passíveis de serem reorganizados aplicando o choque elétrico. 3. Atividade elétrica sem pulso (AESP): caracteriza-se pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão da taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. O ritmo e o traçado QRS é totalmente indefinido e irregular. 4. Assistolia: definida pela ausência ou baixíssima frequência de qualquer atividade elétrica, contrações cardíacas ou ritmos cardíacos. Obs.: nos casos dos ritmos 3 e 4, como não está indicado a aplicação do choque, a recomendação da AHA é que seja administrada epinefrina por via intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) precocemente. Cabe lembrar que é essencial que a massagem cardíaca (2º elo no atendimento extra-hospitalar e 3º elo no atendimento intra-hospi- talar) deve ser iniciada o mais precocemente possível e é necessariamente a etapa anterior às medidas invasivas — choque ou medicação. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar8 Nos casos dos ritmos 1 e 2 (taquicardia ventricular sem pulso e fibrilação ventricular), o choque pode ser administrado por um desfibrilador externo automático (DEA). Nesse caso, o próprio aparelho irá realizar a análise do ritmo e determinar a necessidade do choque e a carga a ser aplicada. No caso dos desfibriladores bifásicos, deve-se usar a fase inicial de 120 a 200J (se desconhecida, utilizar a carga máxima), e, para desfibriladores monofásicos, deve-se utilizar a carga de 360J. O momento do choque sempre exige atenção por parte da equipe. Primei- ramente, é importante que o paciente não tenha nenhum metal em contato com o corpo para evitar queimaduras, e, ainda mais importante, é necessário que o momento do choque seja comunicado com muita clareza para que a equipe possa se preparar e se afastar por completo do paciente a fim de evitar que também recebam a descarga elétrica. Antes do choque ser disparado, normalmente, há um aviso verbal de “choque” e uma contagem “1, 2, 3”. Ainda, há instituições que padronizam o aviso “todos se afastam”, “eu me afasto” antes do choque ser disparado. As pás ou coxins desfibriladores são colocados entre a clavícula e o 2º espaço intercostal na margem direita do esterno e sobre o 5º ou 6º espaço intercostal, no ápice do coração (na linha axilar média). As pás dos desfibri- ladores convencionais são usadas com pasta condutora; as coxins possuem gel condutor incorporado. Somente 1 contrachoque inicial é, atualmente,recomendado (previamente, eram recomendados 3 choques consecutivos), seguido de reinício das compressões torácicas. Os pacientes que permanecem em FV ou TV recebem compressão torácica e ventilação continuadas com tratamento medicamentoso opcional. Já nos ritmos não chocáveis (3º e 4º ritmos) a epinefrina deve ser adminis- trada na dosagem de 1 mg a cada 3 a 5 minutos. Além da epinefrina, durante a RCP podem ser utilizadas as seguintes medicações: � Amiodarona: na primeira dose (bolus) 300 mg; nas doses subsequentes 150 mg. � Lidocaína: na primeira dose 1 a 1,5 mg/kg; nas doses subsequentes 0,5 a 0,75 mg/kg. Na Figura 3, veja o algoritmo a ser seguido no atendimento em RCP. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar 9 Figura 3. PCR em adultos. Fonte: American Heart Association (2020, documento on-line). Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar10 Cuidados pós-RCP A duração do procedimento de RCP é variável e depende bastante do prog- nóstico, das causas que levaram à PCR, e dos protocolos institucionais. A investigação das causas que levaram à PCR deve ser iniciada ainda durante o atendimento de RCP. Entre as causas reversíveis estão os 5Hs: hipovolemia; hipóxia; hidrogênio (acidemia); hipo/hipercalemia; hipotermia; e os 5Ts: ten- são do tórax por pneumotórax; tamponamento cardíaco; toxinas; trombose coronária; trombose pulmonar. As intervenções de RCP presam pelo restabelecimento precoce da cir- culação espontânea (RCE). Assim que ocorre o RCE, inicia-se uma fase da estabilização do paciente assistido. Nesta fase, há a mobilização de muitos membros da equipe de saúde e muitas atividades podem ocorrer ao mesmo tempo. Cabe lembrar, no entanto, que são prioridades o manejo do TOT com capnógrafo e o controle dos parâmetros respiratórios (FiO2 para manter a SpO2 entre 92 a 98%; e PaCO2 de 35 a 45 mmHg) e hemodinâmicos (pressão arterial sistólica maior que 90 mmHg ou pressão arterial média maior que 65 mmHg). Estabelecidas essas intervenções, deve ser traçado um eletro- cardiograma (ECG) de 12 variações e consideradas intervenções cardíacas a depender do resultado. Na sequência, deve-se avaliar o nível de consciência, e, caso o paciente esteja em estado comatoso (não atendendo a comandos), deve-se utilizar o controle de temperatura tão breve quanto possível para um hipotermia indu- zida, resfriando o paciente entre 32 a 36 °C com um dispositivo de resfriamento com loop de feedback. Esse procedimento é importante para preservar as estruturas neurológicas. Além disso, é importante manter o monitoramento por ECG, realizar um tomografia computadorizada (TC) do cérebro e manter os procedimentos de atendimento crítico. Caso o paciente esteja responsivo, os procedimentos de atendimento crítico são um ponto de convergência na fase inicial de manejo contínuo das atividades de urgência adicionais, sendo eles: � monitoramento contínuo da temperatura central (esôfago, reto ou bexiga); � manutenção de normoxia, normocapnia e euglicemia; � monitoramento por ECG; � ventilação mecânica protetora dos pulmões. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar 11 Os protocolos institucionais, por sua vez, recomendam os seguintes exames complementares após a recuperação espontânea da circulação (TANIWAKA; MIRANDA, 2019): � gasometria arterial — essencial para avaliação da hipóxia; � lactato — avalia os efeitos de hipóxia e de acidemia (aumento de hidrogênio); � glicemia — complementa a investigação de acidemia, uma vez que a hiperglicemia pode produzir um excesso de ácido devido à concentração de corpos cetônicos, alterando o pH sanguíneo; � radiografia de tórax — avalia a tensão toráxica por pneumotórax; � eletrólitos (sódio, potássio, cálcio) — avalia a condição geral do pa- ciente, em especial a bomba de sódio e potássio, necessária para a manutenção dos estímulos elétricos (principalmente o cardíaco), além de verificar a causa de PCR por hipo ou hipercalemia; � hemograma — avalia a condição geral do paciente e dá indicativos de toxicidades, relatando estado anêmico ou infeccioso, por exemplo; � marcadores de necrose miocárdica (CK-MB, troponina) se houver sus- peita de Síndrome Coronariana Aguda como causa da PCR — avalia toxicidade, tamponamento cardíaco, trombose coronariana (infarto agudo do miocárdio — IAM) ou trombose pulmonar; � TP/TTPA — avalia a coagulação sanguínea e investiga fatores pre- disponentes para as causas de tamponamento cardíaco, trombose coronariana ou trombose pulmonar; � eletrocardiograma de 12 derivações — avalia o funcionamento cardíaco pós-RCP; Outros exames podem ser necessários de acordo com a suspeita do motivo da PCR. Cabe ressaltar que a recuperação continua muito tempo depois da hos- pitalização inicial e é um componente vital das cadeias de sobrevivência da ressuscitação. Desse modo, nesta fase, todos os esforços da equipe de saúde devem se manter para uma adequada avaliação clínica, bem como para o manejo das causas e das consequências dessa emergência. A AHA (2020) recomenda que os sobreviventes de PCR tenham avaliação de reabilitação multimodal e tratamento para prejuízos fisiológicos, neu- rológicos e cognitivos antes da alta do hospital. Ainda, os sobreviventes de PCR e seus cuidadores devem receber o planejamento de alta abrangente Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar12 e multidisciplinar para incluir recomendações de tratamento médico e de reabilitação e retornar às expectativas de atividades/trabalho. Além do aspecto biológico, há a recomendação para avaliação estruturada de ansiedade, depressão, estresse pós-traumático e fadiga para os sobre- viventes de PCR e de seus cuidadores. Isso porque o processo de recupera- ção de PCR ocorre por muito tempo ainda depois da hospitalização inicial. É necessário apoio durante a recuperação para garantir bem-estar físico, cognitivo e emocional e o retorno ao funcionamento social e profissional. Portanto, é necessário preparo profissional adequado e atualizado para o atendimento eficaz da PCR. Leia mais sobre os temas tratados neste capítulo na declaração científica da AHA, “Destaques das diretrizes de PCR e ACE de 2020 da AHA”, disponível on-line. Referências AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes de PCR e ACE de 2020 da American Heart Association. Dallas: AHA, 2020. Disponível em: https://cpr.heart.org/-/ media/cpr-files/cpr-guidelines-files/highlights/hghlghts_2020eccguidelines_portu- guese.pdf. Acesso em: 19 maio 2021. PERGOLA, A. M.; ARAUJO, I. E. M. O leigo e o suporte básico de vida. Revista da Es- cola de Enfermagem da USP, v. 43, n. 2, 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/ scielo.php?pid=S0080-62342009000200012&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 19 maio 2021. TANIWAKI, L.; MIRANDA, C. H. Cuidados clínicos após PCR. Revista Qualidade HC, n, 168, 2019. Disponível em: https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Arti- gos/168/168.pdf. Acesso em: 19 maio 2021. UFMG. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Instruções de trabalho de enfermagem. Belo Horizonte: UFMG, 2011. Disponível em: https://www. nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2869.pdf. Acesso em: 19 maio 2021. Leitura recomendada BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de suporte básico de vida: protocolos nacionais de intervenção para o SAMU 192. Brasília: Minis- tério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ protocolo_suporte_basico_vida.pdf. Acesso em: 19 maio 2021. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar 13 Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu funcionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo. Assim, os edito- res declaramnão ter qualquer responsabilidade sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links. Parada cardiorrespiratória e manobra de ressuscitação cardiopulmonar14
Compartilhar