Terapia nutricional e home care

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Terapia nutricional e home care
Profª Aline Cardozo Monteiro
Descrição
Introdução ao estudo de terapia nutricional e home care como campo de conhecimento na Nutrição.
Propósito
Apresentar a importância da terapia nutricional em pacientes de home care, permitindo, assim, a elaboração
de planos alimentares individualizados, levando em consideração a melhor escolha para a via a ser utilizada
para a alimentação.
Objetivos
Módulo 1
Terapia nutricional
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Reconhecer os conceitos básicos da terapia nutricional, vias, técnicas e métodos de administração, como
também suas complicações nos pacientes em home care.
Módulo 2
Terapia nutricional enteral domiciliar
Reconhecer as indicações clínicas e os procedimentos envolvidos na terapia nutricional enteral domiciliar,
como também as orientações e acompanhamento desse paciente.
Introdução
Neste conteúdo, vamos aprender alguns conceitos sobre terapia nutricional, vias de acesso, técnicas de
administração das dietas e suas complicações, e como deve ser um planejamento de um paciente em home
care.
É importante que seja realizada a avaliação nutricional do paciente. Essa avaliação consiste em um conjunto
de métodos no qual se procura mensurar e comparar com valores em tabelas considerados normais. Deve ser
efetuada uma boa anamnese alimentar direcionada para o tipo e qualidade de ingestão alimentar, observando
os sinais de digestão dos alimentos, levando em consideração o exame físico global de condição nutricional
do paciente.
Deve-se avaliar se há alterações no trato gastrointestinal, visto que tais alterações poderão levar a sérias
consequências, comprometendo, nutricionalmente, o paciente. A intervenção do nutricionista deverá ser
imediata, avaliando qual melhor via e método da nutrição enteral do paciente internado em ambulatório ou
home care. Muitos deles podem ser pré-operatórios, o que faz com que o cuidado seja redobrado já que o
estado nutricional pode interferir na recuperação do pós-operatório. O planejamento nutricional é de extrema
importância para prevenção, tratamento e/ou recuperação do paciente.
Neste conteúdo, entenderemos a importância de um correto planejamento da dieta enteral nos pacientes em
home care, identificando quais são os pontos relevantes para a determinação da via e do método de
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administração, considerando que há também suas complicações.
1 - Terapia nutricional
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os conceitos básicos da terapia
nutricional, vias, técnicas e métodos de administração, como também suas complicações nos
pacientes em home care.
Nutrição enteral
Trata-se da alimentação administrada pelo trato gastrointestinal através de sondas. No entanto, as dietas
enterais consumidas por via oral também podem ser consideradas alimentação enteral.
Importante lembrar que o trato gastrointestinal deve ser sempre utilizado desde que
esteja funcionando, mesmo que parcialmente. A nutrição enteral deve ser indicada
quando o paciente não consegue atender às suas necessidades nutricionais,
normalmente, quando não atinge 60%.
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Segundo a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral, a terapia nutricional deverá ser instituída em
um a três dias de internação dos pacientes classificados como desnutridos.
Sonda nasoenteral.
A alimentação enteral (imagem ao lado) é considerada a mais fisiológica, quando comparamos com a
alimentação parenteral (Via intravenosa). Isso porque evita a atrofia da mucosa, conseguindo manter uma
flora intestinal mais equilibrada, além de conseguir preservar a função imune do próprio trato gastrointestinal.
Sabe-se que, quanto mais precoce for a terapia nutricional introduzida para o paciente, sendo bem planejada e
conduzida para uma melhor repercussão no estado nutricional, menor serão as complicações cirúrgicas.
O que podemos entender como uma terapia nutricional bem conduzida?
Resposta
Deve-se entender que o acompanhamento do paciente deverá ocorrer desde a admissão no âmbito hospitalar
(internado ou ambulatorial) nas fases pré e pós-operatória. Isso é possível quando há uma equipe
multidisciplinar e, em relação ao trabalho do nutricionista, consiste em traçar um plano dietoterápico, executá-
lo, acompanhá-lo e avaliá-lo com frequência ao longo do tratamento.
Sabe-se que as alterações no trato gastrointestinal podem levar à inadequação alimentar e,
consequentemente, ao comprometimento nutricional, tanto nas fases pré quanto na pós-operatória, que,
geralmente, ocorrem por:
Impedimento para alimentação devido à obstrução do trato gastrointestinal.
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Vale lembrar que, se não houver impedimento de ordens anatômica e funcional do trato gastrointestinal, nada
impede a alimentação via oral.
A imagem abaixo representa um esquema que demonstra as etapas envolvidas na terapia nutricional desde a
admissão até a alta nutricional, onde:
NE
Nutrição enteral.
NP
Nutrição parenteral.
TGI
Trato gastrointestinal.
Sabendo disso, vamos então acompanhar o gráfico.
Doenças que possam interferir na digestão e/ou absorção.
Diarreias crônicas que levam a perdas consideráveis de nutrientes nas fezes.
Sintomas que poderão diminuir a ingestão de alimentos, como náuseas, vômitos e
anorexia.
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Etapas da terapia nutricional em todo o período de internação.
A indicação da terapia nutricional enteral (TNE) é para indivíduos que apresentem o trato gastrointestinal
funcionante, levando em consideração alguns pontos fundamentais, tais como a capacidade de absorção, isto
é, aqueles que não conseguem utilizar via oral parcialmente (que vai de 2/3 a 3/4 das necessidades
nutricionais) ou totalmente, nos casos de pacientes com quadro de desnutrição.
A TNE, portanto, é considerada um procedimento de alta complexidade. É necessária a integração dos
profissionais de saúde, envolvendo, assim, a equipe multidisciplinar, atuando o profissional nutricionista, tanto
de forma direta quanto indireta.
Os profissionais que atuam de forma direta são aqueles que estão nos atendimentos a pacientes em
unidades de internação, ambulatorial e em home care.
Os nutricionistas que atuam de forma indireta são aqueles responsáveis pela área de produção de dietas
enterais nas cozinhas hospitalares, indústrias de alimentos, responsáveis pela assessoria técnica na
formulação e ainda, na distribuição dos produtos enterais industrializados.
Intervenção nutricional
Os pacientes atendidos a nível ambulatorial e internação deverão ser acompanhados pela equipe
multidisciplinar e avaliados precocemente quanto ao estado nutricional para que se possa detectar
rapidamente a necessidade de uma terapia nutricional mais direcionada e intensiva. Deve ser avaliado se o
paciente necessita de dieta enteral ou parenteral, quando será o seu início e acompanhamento (ambulatorial
ou internação ou domiciliar).
Cada vez mais, vem crescendo em nosso meio a realização da terapia nutricional especializada enteral e/ou
parenteral domiciliar pré ou pós-operatória. Tudo isso de forma que seja possível oferecer melhores condições
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nutricionais, envolvendo menores custos hospitalares e contribuindo para a maior disponibilidade de leitoscirúrgicos em hospitais.
Duração da terapia nutricional
Não existe um tempo exato para duração da terapia nutricional. Estudos demonstram evidências de que o uso
da terapia nutricional parenteral, por exemplo, em um curto período (7-10 dias), em pacientes com quadro de
desnutrição, tem um impacto na diminuição do aparecimento de mortalidade e morbidade pós-operatória.
Atenção!
A vantagem da terapia nutricional a curto prazo é restaurar os estoques hepáticos de glicogênio, o que
favorece uma melhor resposta à cirurgia.
Pacientes desnutridos, por exemplo, os pacientes com caquexia ou pacientes obesos, poderão exigir um
tempo maior de terapia nutricional para que os resultados positivos se apresentem. Lembrando também que
pacientes com deficiências proteicas precisam de um período maior de recuperação, o que envolve semanas
de terapia nutricional.
Objetivo da terapia nutricional
A terapia nutricional pode ser definida como um conjunto de procedimentos terapêuticos cujo objetivo é
manter ou recuperar o estado nutricional do paciente através da nutrição enteral ou parenteral.
Primeiramente, devem ser identificados os problemas nutricionais que o paciente apresenta. Essa
identificação pode ser feita através da anamnese alimentar e avaliação antropométrica. Posteriormente, deve
ser implementado o plano dietoterápico e os objetivos devem levar em consideração alguns pontos
importantes, tais como:
Se o paciente está no pré ou pós-operatório, rádio ou quimioterapia, trauma etc.
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Vias e métodos de administração
Quando se estuda as vias de administração da dieta enteral, nos deparamos com duas possibilidades:
A fim de se realizar a gastrostomia (imagem a seguir) ou a jejunostomia, essas sondas poderão ser
introduzidas no paciente manualmente ou por meio da técnica cirúrgica, através da laparoscopia endoscópica.
Vale lembrar que a posição da sonda deve ser sempre verificada por controle radiológico.
História pregressa e atual em relação à condição nutricional.
Qual é a doença de base desse paciente.
Condições socioeconômicas e culturais, principalmente, com relação aos pacientes
atendidos em âmbito ambulatorial ou em home care.
Inserção de uma sonda na região nasal cujo posicionamento poderá ser em região gástrica ou
pós-pilórica.
Através de um orifício que é fixado em posição gástrica, chamada de gastrostomia, ou na região
do jejuno, denominada jejunostomia.
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Gastrostomia.
A escolha dependerá das condições do paciente e o objetivo da terapia nutricional, por exemplo: em um
paciente que requer longos períodos de dieta, a gastrostomia será mais indicada para evitar complicações
graves, como a aspiração. A dieta no estômago será sempre a mais indicada por ser mais fisiológica, ou seja,
por apresentar maior capacidade reservatória e regulação osmótica, de modo a preparar melhor o alimento
para sua digestão e absorção.
Existem casos que impedem a gastrostomia, vide situações de carcinoma ou de obstrução na região pilórica.
A jejunostomia também apresenta suas contraindicações, como na doença de Crohn ou na presença ou
possibilidade de obstrução distal.
Técnicas de administração
As técnicas de administração das dietas enterais são divididas entre intermitente e contínua.
A intermitente consiste na administração por períodos fracionados. Essa modalidade ainda pode ser
intermitente gravitacional, cujo nome já diz, utiliza-se a força da gravidade, ou então em bolus, quando se
utiliza a seringa ou um funil para a infusão da dieta.
A segunda modalidade é a contínua, ou seja, quando a administração é contínua por 12 ou 24h e,
normalmente, utiliza-se uma bomba infusora. O quadro abaixo esquematiza as diferentes técnicas e os
equipamentos que são necessários para esses procedimentos.
Técnica de administração Categorias Equipamentos
Intermitente
Em bolus
Gravitacional por gotejamento
Seringa
Equipo com pinça
Contínua Por gotejamento Bomba de infusão
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Tabela: Técnica de administração e equipamentos necessários.
Silva; Mura, 2016.
Cálculo e seleção de fórmulas
No mercado brasileiro, há grande variedade de formulações enterais, sendo imprescindível ao médico e
nutricionista o conhecimento a respeito delas, a fim de atender às necessidades nutricionais dos pacientes.
Vejamos a seguir:
Volume de dieta enteral/dia
Existem alguns fatores que influenciarão no cálculo do volume a ser administrado:
Na prática clínica, as necessidades hídricas são supridas considerando 1ml para cada caloria que será
administrada, por exemplo, se o paciente necessita de 2000kcal/dia, ele deverá receber 2000ml/dia (2000kcal
= 2000m).
Necessidades hídricas.
Necessidades nutricionais.
Condições digestivas e absortivas.
Funções cardiorrespiratória e renal.
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Na escolha de qual fórmula poderá ser escolhida para o paciente, devemos levar em consideração a
densidade calórica da fórmula a saber a quantidade de calorias em cada mililitro (ml) de solução. As dietas
que estão disponíveis no mercado os valores da densidade calórica varia entre 0,9 a 1,5kcal/ml.
Cálculos das necessidades nutricionais e fonte de nutrientes da
formulação enteral
Os cálculos normalmente escolhidos para estimar calorias e outros nutrientes a pacientes enfermos por via
oral poderão ser utilizados para a terapia nutricional enteral. Entretanto, existem algumas situações
metabólicas especiais que necessitam de cálculos diferenciados de calorias e proteínas. Vejamos essa
situação nas duas tabelas abaixo.
Kcal/Kg/dia Situação clínica
20 – 22 Obesidade mórbida
22 – 25 Marasmo
25 – 27 Cirurgia não complicada; doença crônica
27 - 30 Sepse, trauma
30 – 33 Trauma ortopédico
30 – 35 Queimaduras (30%), anabolismo
Tabela: Sugestão de cálculo calórico para paciente adulto em situação de estresse.
Silva; Mura, 2016.
g/kg/dia Situação clínica
0,8 – 1,0 Adulto saudável, sem estresse
1 – 1,1 Idoso, sem estresse
1,2 – 1,5 Insuficiência renal aguda; aumentar segundo tolerância
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g/kg/dia Situação clínica
1,5 – 1,8 Trauma, sepse, estresse metabólico, pós-operatório
1,7 – 2,0 Queimaduras (50%), estresse severo
2,0 – 2,5 Queimaduras (50%), perdas proteicas exógenas
Tabela: Sugestão de cálculo de proteínas para o paciente adulto.
Silva; Mura, 2016.
A escolha de nutrientes/alimentos que participam da fórmula enteral dependerá de alguns fatores, tais como:
Duração da terapia nutricional.
Posicionamento e calibre da sonda enteral.
Necessidades nutricionais individuais.
Capacidade funcional do trato gastrointestinal.
Doença de base e da situação clínica do paciente.
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Os nutrientes administrados poderão ser veiculados por alimentos que são denominados de in natura ou por
fórmulas que são chamadas de industrializados. Segue o quadro que categoriza as dietas em grupos para
auxiliar na identificação e em sua escolha para cada paciente.
Características
quantitativa e
qualitativa dos
nutrientes
Características das
fórmulas
Categorias
Fornecimento de kcal e
de nutrientes
Suprir integralmente as
necessidades calórico-
nutricionais do paciente
Nutricionalmente completas
Suprir parcialmente as
necessidades
nutricionais do paciente
Suplementos nutricionais
Presença ou não de
lactose
Fórmula isenta de
lactose
Fórmula láctea
Complexidade dos
nutrientesIntactos Polimérica
Parcialmente
hidrolisados ou
digeridos
Oligomérica
Totalmente digeridos Elementar
Especificidade da
Fórmula Padrão
Fornece dos nutrientes em quantidades
adequadas, visando à estabilização ou
recuperação nutricional
Aspectos econômicos da instituição e/ou do paciente assistido.
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Características
quantitativa e
qualitativa dos
nutrientes
Características das
fórmulas
Categorias
Semiespecializada
Formulação modificada e/ou enriquecida
com nutrientes específicos para
determinadas situações clínicas (por
exemplo, para diabéticos)
Altamente
especializada ou
farmacológica
Formulação modificada e/ou enriquecida
com nutrientes específicos para
determinadas situações clínicas quando
como coadjuvante do tratamento clínico,
modulando respostas imunológicas,
alterando coeficiente respiratório e/ou
nutrindo células específicas (enterócitos,
colonócitos)
Quantidade de
nutrientes específicos
(proteínas, lipídeos,
carboidratos)
Hipo Por exemplo, hipoproteica
Normo Por exemplo, normoproteica
Hiper Por exemplo, hiperproteica
Tabela: Categorização das fórmulas enterais segundo características quantitativas e qualitativas de seus nutrientes.
Silva; Mura, 2016
Complicações
É necessário que haja acompanhamento adequado enquanto o paciente estiver em terapia nutricional para
que se evite algumas complicações da nutrição enteral. É importante que se estabeleça protocolos e
indicadores de qualidade que estejam relacionados com terapia nutricional enteral, de forma que possa haver
sucesso no tratamento.
As principais complicações associadas à terapia nutricional enteral estão
relacionadas com: administração, método de preparo, a sonda (que é um veículo para
a alimentação) diarreia, hiperglicemia, dentre outros.
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Sendo assim, podemos categorizar as complicações da terapia nutricional enteral em:
Complicações mecânicas
As complicações mecânicas podem ser aquelas relacionadas à sonda devido ao mau posicionamento ou à
sua obstrução. A obstrução da sonda pode atingir cerca de 3,5% até 52%. Embora seja uma complicação
contornável, retarda a recuperação do doente, aumentando também os gastos do procedimento.
Quando ocorre a obstrução da sonda, ela pode ser resolvida a partir da administração alternada de água
gelada ou morna com uma seringa de aproximadamente 20ml.
Quando a sonda sai do paciente ou quando ocorre deslocamento, exige-se que ela seja recolocada o quanto
antes com controle radiológico, a fim de então reiniciar a dieta enteral.
Mecânicas.
Gastrointestinais.
Infecciosas.
Metabólicas.
Operacionais.
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Complicações gastrointestinais
Existem também as complicações gastrointestinais com a dieta enteral, que podem ocorrer desde
desconforto, náuseas e distensão abdominal até cólica abdominal, vômito e diarreia. Essas complicações
também podem ser contornadas através da substituição da fórmula da dieta ou da técnica de administração.
Além disso, quando necessário, pode ser prescrita também uma medicação para ser associada.
Atenção!
Dentre essas complicações gastrointestinais, podemos citar, ainda, a gastroparesia, que é a dificuldade de
esvaziamento gástrico, ou seja, um esvaziamento mais lento que pode ser ocasionado pelo uso de alguns
medicamentos ou pela doença e situação clínica do paciente. Nesse caso, deve ser avaliado tanto o tipo de
fórmula prescrita como também a temperatura.
Uma das complicações mais comuns que ocorrem em pacientes com dieta enteral é a diarreia, em que a
incidência varia entre 2,3 e 68%. Essa complicação pode ocorrer devido a composição e/ou velocidade de
gotejamento da dieta. As causas que podem ser destacadas para favorecer a prevalência do aparecimento da
diarreia são: doença base e condições clínicas do paciente; administração de medicamentos, principalmente,
os antibióticos; alteração da microflora bacteriana; quadros de hipoalbuminemia; composição e possível
contaminação da fórmula enteral; e velocidade da infusão.
Alguns autores discutem que a ausência de fibras na fórmula pode contribuir para desencadear
ou até mesmo potencializar a diarreia.
A justificativa para o uso de fibras na dieta enteral a fim de prevenir o aparecimento da diarreia
está na sua função de ser fermentada no cólon pelas bactérias colônicas, levando à produção
de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC).
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Uma outra complicação grave da nutrição enteral é a aspiração da dieta pela traqueia, podendo resultar em
pneumonia e pneumonite, situações que aumentam a taxa de mortalidade de 3 até 70%. Todo cuidado deverá
ser importante durante a administração da dieta enteral, como:
Complicações metabólicas
As complicações metabólicas que estão relacionadas à dieta enteral podem ser a hiper e a hipoglicemia, que
poderão aparecer quando a oferta de calorias se encontrar inadequada, ou quando houver interrupções não
programadas da TNE, como também a própria condição clínica do paciente. Pode ocorrer, ainda, como
complicações metabólicas a desidratação e a hiper-hidratação devido à oferta inadequada de água. É possível
a ocorrência de quadros de hipercalemia, hipofosfatemia ou hipomagnesemia.
Outro quadro muito importante que pode ocorrer como complicação da terapia nutricional enteral é a
síndrome de realimentação, que, normalmente, ocorre em pacientes desnutridos, uma vez que apresentam
Lembrando que a fibra solúvel é a que possui maior poder de produção de AGCC. Então a fibra
seria um fator importante na composição da deita enteral para regularizar o trânsito intestinal
minimizando o risco para o aparecimento de quadros de diarreia.
Manter elevada a cabeceira do doente durante e após a administração por pelo menos até 1
hora após.
A administração deverá ser lenta e a quantidade deve ser monitorada para minimizar os riscos
de aspiração, visto que é uma complicação grave e pode levar à morte.
Para minimizar essa complicação, recomenda-se o posicionamento da sonda pós-pilórica.
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deficiências de micronutrientes. Essa síndrome pode levar ao aparecimento de alterações no sistema
cardiovascular, hepático, gastrointestinal, pulmonar, renal e hematológico.
Orientações gerais para prevenção das complicações relacionadas à TN
Algumas ações podem auxiliar na prevenção de complicações relacionadas à terapia nutricional enteral, tais
como:
Verificar do posicionamento da sonda antes de iniciar a dieta enteral.
Posicionar o paciente em decúbito elevado antes e após a administração da dieta enteral.
Evoluir a infusão e o volume da dieta gradativamente.
Manter uma oferta hídrica adequada.
Avaliar a composição das dietas enterais para melhor adequação ao paciente.
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Nutrição parenteral (NP)
A definição de nutrição parenteral (imagem a seguir) consiste na administração total ou parcial, por via
intravenosa, dos nutrientes necessários à sobrevivência do paciente, que podem ser prescritos nos âmbitos
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Discutir sobre a possibilidade de prescrever dietas especializadas quando ocorrer alterações no
paciente, por exemplo: optar por dietas isotônicas e sem fibras para pacientes com
gastroparesia.
Observar a temperatura adequada da dieta que for infundida no paciente, evitando temperaturas
frias.
Garantir a fixação adequada da sonda no pacientepara evitar seu deslocamento.
Evitar o uso de sonda nasoenteral em pacientes por mais de 4 semanas.
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Existem algumas orientações importantes que devem ser seguidas para a elaboração da NP, as quais são
denominadas de boas práticas de preparação da nutrição parenteral (BPPNP).
Elas estabelecem orientações gerais para aplicação nas operações, que vão desde a preparação (avaliação
farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) das NP até a consideração dos
critérios importantes para a aquisição de produtos farmacêuticos, como os correlatos e os materiais de
embalagem.
A farmácia possui uma função importante na qualidade das NP que manipula, conserva e transporta, de modo
a garantir a qualidade para o paciente. A infusão da NP pode ser realizada por método intermitente ou cíclico,
e ambos utilizam bombas de infusão para garantir controle rigoroso do gotejamento e da velocidade de
infusão.
A NP pode ser chamada de dois em um quando possuir carboidratos e proteínas em sua composição; ou três
em um ou NP total quando tiver em sua composição os três macronutrientes: carboidratos, proteínas e
lipídeos, como os principais constituintes.
A NP poderá ser incolor ou amarelada. Se a NP tiver em sua composição vitaminas, ela será amarelada, caso
contrário, será incolor. Se a NP tiver lipídeos em sua composição, será leitosa, caso contrário a NP será
translúcida.
A indicação da NP pela equipe multidisciplinar, normalmente, ocorre em casos onde há capacidade
incompleta ou impossibilidade no sistema digestório, ou seja, quando a alimentação via oral não é possível ou
também quando o paciente se encontra em um quadro de desnutrição.
Exemplo
A NP é uma solução ou emulsão composta basicamente por aminoácidos, lipídeos,
carboidratos, minerais e vitaminas, sendo estéril que pode ser acondicionada em recipientes de
plásticos ou de vidros.
É administrada de forma endovenosa nos pacientes cujo objetivo é a recuperação ou
manutenção do estado nutricional do paciente através síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos e sistemas.
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Seguem alguns casos na prática clínica para o uso da NP: paciente com intolerância à nutrição enteral;
pacientes gravemente desnutridos; pacientes com grave disfunção intestinal; síndrome do intestino curto,
colite ulcerativa; doença de Crohn; terapia nutricional pré-operatória (7-14 dias antes da cirurgia); disfunção
renal ou hepática; pancreatite grave com impossibilidade de utilizar o trato gastrointestinal; vômitos e diarreias
persistentes; pacientes catabólicos, hiperêmese gravídica, dentre outros.
As complicações da NP estão relacionadas à punção venosa central, complicações mecânicas e infecciosas
relacionadas ao cateter e aos distúrbios metabólicos associados (disfunção hepática, litíase etc.).
A imagem abaixo apresenta como deverá ser tomada a melhor decisão para a terapia nutricional, incluindo se
há necessidade de prescrever a NE com fórmulas padronizadas ou especializadas, ou então a NP.
Avaliação nutricional do paciente para a decisão da terapia nutricional enteral ou parenteral.
Para que haja o sucesso da terapia nutricional e a recuperação do paciente, é importante que todos os
profissionais da equipe multidisciplinar estejam envolvidos e comprometidos com o paciente em questão,
visto que o somatório das habilidades de cada membro da equipe resultará na qualidade final da TN e o
paciente será o indivíduo mais beneficiado com isso.
O profissional nutricionista, ao fazer parte da equipe multidisciplinar, deverá ter um enfoque no paciente em
TN, interrompendo o tratamento nutricional quando os riscos superarem os benefícios; promovendo aos
pacientes sem discriminação todo o suporte necessário ao tratamento nutricional que esteja disponível na
instituição; mantendo e acompanhando o tratamento uma vez que for iniciado.
Atenção!
Importante lembrar que, na graduação de Nutrição, o aluno receberá noções básicas sobre a terapia
nutricional, sendo importante para o aluno depois de formado, se for atuar na área, buscar se aprofundar mais
no assunto, inclusive, obter o título de especialista.
Esse título de especialista fornecido desde 1991 estimula os membros da equipe multidisciplinar a buscar um
maior entendimento sobre o assunto, aprofundando e desempenhando melhor suas funções, beneficiando,
portanto, o paciente assistido.

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Terapia nutricional em idosos, uma visão do suporte em
home care
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a terapia nutricional em idosos, uma visão do suporte em
home care.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um dos maiores desafios é saber quando e como iniciar a terapia nutricional nos pacientes. Marque a
alternativa correta quanto à terapia nutricional.
A Sempre iniciar com a terapia nutrição enteral independente da clínica do paciente.
B
A nutrição enteral deve ser indicada quando o paciente não consegue atender às suas
necessidades nutricionais.
C Deve ser evitada a nutrição enteral por sonda por ser menos fisiológica.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
É importante lembrar que o trato gastrointestinal deve ser sempre utilizado, desde que esteja
funcionando, mesmo que parcialmente. Quando o paciente avaliado não consegue atender às suas
necessidades nutricionais por via oral, em torno de 60%, a nutrição enteral deve ser indicada o quanto
antes para recuperação e/ou manutenção do estado nutricional.
Questão 2
A terapia nutricional deve ser sempre instituída após a avaliação dos pacientes para que haja manutenção
ou recuperação do estado nutricional. Quando a terapia nutricional enteral é instituída, muitas das vezes,
o profissional nutricionista se depara com algumas complicações relacionadas a ela. Assinale a resposta
correta quanto às complicações da terapia nutricional enteral:
D As fórmulas especializadas são a primeira escolha para iniciar a terapia nutricional.
E Iniciar com dieta oligomérica para não prejudicar a absorção dos nutrientes.
A
As complicações metabólicas são aquelas relacionadas às sondas enterais, como o seu
deslocamento.
B
A obstrução da sonda é comum e considerada uma das complicações mecânicas da
nutrição enteral.
C
As complicações metabólicas mais importantes são aquelas relacionadas às sondas e às
alterações gástricas.
D
As complicações gastrointestinais compreendem as alterações na glicemia, podendo
levar a quadros de diarreia e/ou constipação.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
A terapia nutricional pode apresentar algumas complicações, dentre as quais estão as complicações
mecânicas. Essas complicações estão relacionadas à sonda do paciente, como, por exemplo, o mau
posicionamento, ou, ainda, relacionada a sua obstrução.
2 - Terapia nutricional enteral domiciliar
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as indicações clínicas e os
procedimentos envolvidos na terapia nutricional enteral domiciliar, como também as
orientações e acompanhamento desse paciente.
Indicações clínicas para terapia nutricional enteral
domiciliar
E A hiper e hipoglicemia são complicações clássicas mecânicas relacionadas à terapia
nutricional que podem ser contornadas com a técnica e a velocidade do gotejamento da
dieta, como também a substituição por dieta especializada.
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A terapia nutricional domiciliar é uma modalidade de assistência que vem crescendo desde 1980, permitindo
com que o paciente retorne para sua residência, de modo a receber todo o tratamento em um âmbito mais
familiar e confortável. Entretanto, os pacientes que são indicados para realizar esse tratamento domiciliar
deverão passar por uma avaliação de toda a equipe.
Atenção!
O profissional nutricionista deverá desenvolver protocolos para esses pacientes, tais como: avaliação
nutricional domiciliar que possa permitir que todos os profissionais da equipe tenham acesso e possam
recolher informações pertinentes para melhor conduta do paciente.
Um dos principais objetivos do tratamento dos pacientes em home care é a humanização, como também
restabelecer e/ou manter o estado nutricional dos pacientes cirúrgicos e clínicos, favorecendo a redução do
estresse, tanto no pré quanto no pós-operatório. Essas medidas colaboram para uma redução de custos do
tratamento hospitalar e maior disponibilidade de leitos hospitalares.
Espera-se que os pacientes submetidos à terapia nutricional adequada, quando internados, apresentem
melhor resposta ao procedimento cirúrgico, melhora da imunidade com menor risco de contrair infecções
hospitalares e, possivelmente, melhores condições clínicas na alta hospitalar.
Vale lembrar que os pacientes assistidos no esquema em home care deverão estar em constante
acompanhamento por profissionais especializados. Todas as visitas devem ser relatadas, de modo que toda a
equipe possa acompanhar e tomar as medidas necessárias para o melhor resultado do paciente.
Indica-se a terapia nutricional enteral domiciliar para os pacientes quando os requerimentos nutricionais não
conseguem ser atingidos por via oral. A seguir, no primeiro quadro, seguem as indicações da terapia
nutricional enteral domiciliar, enquanto que, no segundo quadro, estão destacados os critérios para a seleção
de pacientes candidatos à terapia nutricional em home care.
Vamos acompanhar a seguir as doenças e/ou períodos de tratamento.
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Vamos acompanhar a seguir a ingestão via oral/condição fisiológica e clínico-nutricional.
Período pós-operatório, quando em transição de dieta via enteral para via oral e/ou para
recuperação nutricional.
Período pré-operatório, quando há necessidade de manutenção e/ou recuperação nutricional.
Período de tratamento antineoplásico, rádio e quimioterápico.
Pacientes em fase terminal.
Pacientes com síndrome de má-absorção, em fase de adaptação intestinal e metabólica.
Pacientes com doenças neurológicas, com comprometimento na deglutição.
Pacientes com doenças inflamatórias intestinais.
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Formulando o plano de nutrição enteral domiciliar (NED)
Desenvolver um plano adequado de terapia nutricional é fundamental para que se obtenha sucesso na
recuperação e/ou manutenção do paciente assistido. Alguns pontos devem ser levados em consideração, tais
como: tipo e posicionamento da sonda; quais equipos serão utilizados para administrar a dieta enteral;
utensílios para armazenamento; fórmula que será prescrita e técnicas de administração.
Sempre que a via oral não alcançar, pelo menos, 60% das recomendações calórico-proteicas,
mesmo após adaptações dietéticas.
Perda ponderal importante (≥10% do peso habitual em um período de 6 meses e índice de
massa corporal <19).
Trato gastrointestinal funcionante, capaz de digerir alimentos, absorver e metabolizar nutrientes,
total ou parcialmente.
Apresentar condições clínico-metabólicas que possam ser tratadas e/ou acompanhadas
domiciliarmente.
Quando for recomendado ao paciente o uso de terapia nutricional a curto prazo (por exemplo,
menos de 2 meses), são recomendadas sondas nasogástricas e nasoenterais, no entanto, as
sondas nasais podem ser usadas por mais tempo.
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Outra técnica percutânea ou laparoscópica é a colocação de sondas para gastrostomia, muito utilizadas em
pacientes em home care quando não há previsão para sua retirada. É necessário que haja medidas precisas do
estoma e também do trajeto, de modo que possa assegurar o bom ajuste, evitando, assim, o vazamento.
Para aqueles pacientes que não podem receber alimentação no estômago, talvez por uma dismotilidade
gástrica, obstrução ou fístula de estômago e duodeno, a opção da jejunostomia seria uma dica valiosa. No
entanto, é necessário que a alimentação seja contínua ou em infusões intermitentes com pequeno volume,
para que a alimentação via jejunostomia possa ser bem tolerada. O acesso via jejunostomia também é
indicado para pacientes que apresentem alto risco de aspiração, visto que esse acesso poderá minimizar o
potencial para as complicações respiratórias.
Seleção da fórmula
Atualmente, existe uma variedade de fórmulas enterais no comércio, o que favorece a escolha individualizada
da dieta, ajustando-se conforme cada necessidade.
A escolha da melhor dieta para o paciente envolve as necessidades nutricionais individuais, necessidades de
fluidos, tolerabilidade do trato gastrointestinal, local de acesso e a doença do paciente. O profissional deverá
reavaliar constantemente a dieta e os fatores como fibras, osmolaridade, calorias, dentre outros. As fórmulas
poderão ser:
Industrializadas
As sondas nasoentéricas de longo prazo poderão ser trocadas periodicamente para reduzir o
risco de lesão no paciente na região nasofaringe e até a desintegração do próprio cateter.
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Líquidas ou em pó para reconstituição em sistema aberto ou em sistema fechado, prontas para serem
conectadas ao equipo.
Artesanais ou mistas
Quando se faz uso de alimentos in natura, parte in natura e parte industrializada ou à base de módulos de
alimentação.
Em relação ao valor nutricional, elas poderão ser:
Dependendo das condições de digestão do paciente, as fórmulas poderão ser:
Nutricionalmente completas
Nutricionalmente incompletas, conhecidas como “suplementos nutricionais”
Intactas ou poliméricas
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Existem ainda dietas especializadas que podem ser indicadas, por exemplo, na síndrome de má-absorção,
falência de órgão ou sistema, como insuficiência hepática com quadro de encefalopatia hepática.
Quanto às vantagens e às desvantagens, pode-se resumir que, quanto ao preparo das dietas, elas podem ser
caseiras ou artesanais, ou também chamadas de blender, cujas vantagens são a individualização da fórmula
quanto à composição nutricional e ao volume. O custo, muitas vezes, é menor do que o da dieta
industrializada.
As dietas enterais industrializadas podem ser preparadas industrialmente, levando em consideração 3 formas:
pó para reconstituição, líquida e pronta para uso.
Hidrolisadas, gerando peptídeos de cadeia curta ou longa
Elementares, que é a base de aminoácidos cristalinos
Dieta em pó para reconstituição
É necessário água para a ação de reconstituir, e sua vantagem é permitir uma dieta mais
individualizada. A desvantagem é que existe uma pequena manipulação, o que pode resultar na
contaminação da fórmula. Além disso, pode apresentar também viscosidade.
Dieta líquida semipronta para uso
Já é reconstituída e sua vantagem contempla o fato de já vir pronta em pó. As desvantagens
são o fato de poder haver contaminação e não favorecer a individualização da fórmula.
Dieta pronta para uso
Q já t d t t d ã h h i l ã d
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As sondas indicadas para alimentação nasoenteral são aquelas, preferencialmente, de fino calibre, que sejam
flexíveis, de poliuretano ou silicone. Já as sondas indicadas para ostomias deverão ser posicionadas em local
de fácil visibilidade e de uso confortável, sendo indicadas se a nutrição enteral domiciliar for realizada por um
período superior a 3 meses.
A troca de sonda será avaliada pela equipe sempre que julgar necessária. Em relação
aos equipos, poderão ser utilizados em técnica de gotejamento gravitacional e em
infusão em bolus.
Nos casos de pacientes assistidos em casa, o profissional deverá levar em consideração o custo e a
disponibilidade da dieta enteral, orientando o cuidador e/ou paciente de forma clara acerca do preparo de suas
fórmulas. Lembre-se de que existe o sistema aberto e fechado das dietas, em que o primeiro tem o maior risco
de contaminação, uma vez que existe a manipulação; já o segundo está pronto para uso, favorecendo para
menor risco de contaminação bacteriana.
Técnica de administração
Quando são estudadas as técnicas de administração das dietas enterais em pacientes em home care ou em
uso prolongado, podemos destacar três:
Contínua
Que já se apresenta envasada, apresenta a vantagem de não haver nenhuma manipulação da
dieta, contribuindo, assim, para a redução da contaminação. Já a desvantagem é a perda da
dieta enteral caso o volume prescrito seja inferior ao volume que já consta na embalagem.
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Infusão gravitacional intermitente
Alimentação em bolo
A infusão contínua é aquela cuja administração é controlada por uma constante taxa de infusão,
normalmente, através de uma bomba infusora, para que se evite complicações com o gotejamento errado. A
programação da infusão da dieta pode ser de 10 a 14 horas direto, geralmente, em período noturno, de modo
que facilite as atividades durante o dia. Quando não se utiliza a bomba infusora, o risco para o aparecimento
de complicações é maior, como: diarreia, cólicas e distensão abdominal.
Quando a alimentação é oferecida em volumes com intervalos ao longo do dia, chamamos de administração
através de infusão gravitacional intermitente. Cada indivíduo poderá apresentar uma tolerância variável, mas,
na grande maioria, a administração ocorre em torno de 20 a 60 minutos com volumes de 250 a 500ml.
A outra técnica de administração é a infusão gravitacional, que pode ser preferida à administração contínua,
pois elimina o uso de bomba infusora para a infusão e são utilizados equipos. No entanto, esse tipo de infusão
é menos seguro e deve ser monitorado com maior frequência.
A administração em grandes volumes em um curto espaço de tempo é denominada infusão em bolo. Essa
infusão é intermitente e pode ser administrada em 3 a 6, ou até mais etapas ao dia. A administração da
alimentação é oferecida através de seringa e as vantagens desse método são: equipamento simples e barato;
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e velocidade de administração semelhante às refeições realizadas. Contudo, existem as desvantagens dessa
técnica: maior risco para broncoaspiração, regurgitação e intolerância do trato gastrointestinal. Portanto, não
se recomenda essa técnica em pacientes com acesso intestinal.
Cada paciente em home care deve ser avaliado junto à família, de modo que se decida sobre qual a melhor
dieta e técnica de administração, a fim de que haja melhor aceitação da terapia nutricional enteral domiciliar.
Orientação e acompanhamento do paciente em home
care
Um dos grandes sucessos do tratamento da terapia nutricional enteral domiciliar é a orientação de que o
paciente será submetido pela equipe multidisciplinar. A família deverá ser orientada de forma bem detalhada
em todas as etapas que evolvem a alimentação enteral, que vai desde a higienização e o controle até o tempo
de gotejamento e temperatura da fórmula. Sugere-se que as orientações sejam entregues por escrito ao
paciente e/ou à família responsável.
Atenção!
É de grande importância que sejam preestabelecidos: visitas domiciliares, acompanhamento de medidas
antropométricas e exames laboratoriais.
Alguns pacientes que se encontram em nutrição enteral domiciliar podem necessitar, inicialmente, de um
acompanhamento diário, depois, semanal e, mais tarde, mensal, e aqueles estáveis podem ser visitados duas
vezes ao ano.
A seguir, destacam-se os cuidados quanto ao preparo da fórmula enteral, materiais e equipamentos
disponíveis, bem como a administração da fórmula enteral e o autocuidado.
Preparo da fórmula: orientar detalhadamente como os ingredientes deverão ser misturados e se
poderão ser levados ao fogo, procedência e tratamento da água, qual o volume a ser preparado em
cada horário, como armazenar o produto final e qual o prazo de validade que a formula terá depois de
preparada (nunca mais de 24h).
Formulação: é a escolha da formulação que mais se adapte à situação clínica do doente, levando em
consideração as condições socioeconômicas. Destacando-se que as formulações industrializadas
Preparo 
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geralmente conferem maior estabilidade bromatológica ao produto final.
Higienização: aqui, é destacado quais os cuidados necessários que se deve ter com os materiais,
equipamentos e utensílios. Aqui, também se enquadra o asseio pessoal do responsável envolvido no
preparo da alimentação.
Equipamentos e locais disponíveis para o preparo: esse item está relacionado à importância de se
avaliar a disponibilidade de espaço, material eletrodoméstico e utensílios.
Descrever os horários para administração da dieta enteral, que poderá ser contínua, cíclica, noturna;
intermitente diurno e/ou noturno. Tempo a ser despendido na administração de cada frasco, se for
intermitente.
Orientar a administração de água filtrada e fervida (20 a 50ml) após cada dieta.
O autocuidado deverá ser sempre incentivado. Orientar o paciente, se possível, a preparar, administrar e
a se autocuidar, de forma a torná-lo ativo em seu tratamento.
Complicações da nutrição enteral domiciliar
A reinternação dos pacientes com nutrição enteral domiciliar por complicações é pequena. Essas
complicações podem ser discutidas a seguir no quadro.
As complicações mecânicas, como, por exemplo, a obstrução de sonda, poderão ser prevenidas através de
uma correta administração dos medicamentos e lavagem dessa sonda antes e após a administração de
medicamentos.
Essa lavagem deverá ser feita em intervalos de 4 a 8 horas através de infusão contínua, e antes e depois de
cada alimentação. Quanto mais fina é a sonda, maior a necessidade de se lavar com água, a fim de se evitar a
obstrução. Lembrando que fórmulas com fibras ou com alta densidade calórica também podem necessitar de
lavagens mais frequentes.
Administração 
Autocuidado 
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Complicação Possíveis causas Prevenção e intervenções
Mecânica
Retirada acidental da
sonda nasogástrica e
ostomia.
Limpe a região, curativo oclusivo.
Recoloque a sonda assim que
possível (o trajeto poderá fechar em
algumas horas na jejunostomia).
Tosse, asfixia,
engasgos com sonda
nasogástrica.
Deslocamento da sonda.
Confirme a posição da sonda. Retire
a sonda se os sintomas persistirem.
Obstrução da sonda
Lavagem inadequada, diâmetro
pequeno da sonda,
medicamentos aderidos à sonda
Aspire o conteúdo da sonda com
uma seringa vazia. Irrigue várias
vezes com água quente. Irrigue com
enzimas pancreáticas.
Delicadamente, manipule o
comprimento da sonda com as
pontas dos dedos.
Irritação do sítio da
sonda ou infecção.
Material da sonda, pele sensível,
extravasamentode material
gástrico devido à migração do
balão longe da parede do
estômago. Técnica de lavagem
inadequada. Técnicas muito
agressivas de lavagem.
Tracione a sonda para cima até que
o balão interno fique contra a parede
do estômago; ancore. Limpe o local
1 a 2x/dia. Não use repetidamente
loções como água oxigenada,
solução como Povidine ou álcool.
Use antibióticos tópicos para
infecções.
Gastrointestinal
Diarreia Antibioticoterapia ou
medicamentos indutores de
diarreia;
Fórmula muito fria;
Contaminação bacteriana.
Velocidade de infusão muito
rápida.
Identifique os medicamentos com
sorbitol, magnésio ou laxativos.
Administre em temperatura
ambiente.
Use a técnica higiênica de bolsas e
dispositivos de alimentação;
verifique a data de expiração da
fórmula. Diminua a velocidade de
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Complicação Possíveis causas Prevenção e intervenções
Alta osmolalidade da fórmula.
Dieta com poucos resíduos.
infusão.
Temporariamente, dilua formula
hipertônica.
Diminua a velocidade de infusão.
Temporariamente, dilua a fórmula
hipertônica;
Mude para fórmula com menor
osmolalidade;
Adicione fibras.
Constipação
Ingestão inadequada de líquido.
Dieta pobre em resíduo.
Inatividade.
Medicamentos.
Aumente os líquidos.
Adicione fibras.
Adicione fibras seus derivados ou
laxativos.
Náuseas e vômitos
Velocidade de infusão muito
rápida.
Obstrução ao esvaziamento
gástrico.
Volume muito grande.
gastroparesia.
Diminua a taxa ou volume da
alimentação.
Adicione medicamento pró-cinético.
Mude para acesso pró-cinético.
Distensão, gás,
borborigmos, cólicas.
Velocidade de infusão muito
rápida.
Adaptação temporária à
alimentação.
Ar dentro das sondas inatividade.
Gastroparesia.
Reduza a velocidade de infusão.
Retire todo o ar antes de conectar o
aparelho à sonda.
Mantenha as sondas fechadas
quando não tiver usando.
Adicionando medicamentos
procinéticos. Mude para fórmula que
contenha menos gordura.
Tabela: Complicações da nutrição enteral domiciliar.
Waitzberg, 2001.
Resultados da prática clínica
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Quanto aos pacientes em terapia nutricional assistidos em casa por uma equipe multidisciplinar e que
necessitem de cirurgia, observou-se que eles apresentaram melhor estado nutricional no momento pré-
operatório imediato, como também menor número de complicações decorrentes da terapia enteral. Dessa
forma, permitindo dobrar a rotatividade de leito cirúrgico hospitalar a um custo significativamente menor.
Saiba mais
Estudos também demonstram que pacientes em home care em terapia nutricional conseguem se manter sob
convívio familiar, exercendo suas atividades do dia a dia dentro de cada limitação. Em todos os tratamentos
desses pacientes, a humanização estava presente nos atendimentos. A segurança da família tinha como base
a disponibilidade 24h da equipe multidisciplinar.
A prescrição dietoterápica em terapia nutricional em
idosos
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a prescrição dietoterápica em terapia nutricional em idosos,
abordando pacientes em home care e hospitalizados.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1

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Quando o paciente não consegue atingir suas necessidades nutricionais via oral, é recomendado para os
pacientes em home care:
Parabéns! A alternativa A está correta.
O uso de terapia nutricional para manutenção e/ou recuperação do paciente no período pré-operatório é
de extrema importância a fim de se evitar complicações e o paciente possa recuperar-se rapidamente.
Questão 2
Quando o paciente tiver em terapia nutricional enteral e apresentar quadro de constipação intestinal,
recomenda-se:
A
O uso de terapia nutricional para manutenção e/ou recuperação do paciente no período
pré-operatório.
B
O uso de terapia nutricional destina-se para reabilitação do paciente no período pré-
operatório.
C
O uso de terapia nutricional com acréscimo de fibras é recomendado para manutenção do
paciente no período pré-operatório.
D O período pré-operatório, quando há necessidade somente da manutenção do paciente.
E O uso de nutrição parenteral.
A Alterar a técnica de administração e o acesso da sonda.
B Alterar apenas as técnicas de administração da dieta enteral.
C
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Parabéns! A alternativa D está correta.
Em casos de constipação intestinal, os pacientes submetidos à nutrição enteral deverão receber maior
aporte hídrico como também de fibras.
Considerações �nais
A terapia nutricional enteral vem crescendo e, nesses dois módulos, podemos observar a importância da
terapia nutricional adequada em pacientes, tanto em âmbito hospitalar quanto em ambulatorial, e em home
care. A terapia nutricional enteral domiciliar promove a reabilitação nutricional do paciente e a redução de
custos do tratamento.
O acompanhamento dos pacientes pelos membros da equipe multidisciplinar em home care é extremamente
importante para garantir a adesão do paciente ao tratamento, levando segurança e conforto.
Quando a terapia nutricional enteral domiciliar está instalada, exige-se a padronização e a sistematização do
atendimento em todas as suas etapas. Portanto, é importante a disponibilidade da equipe com planejamento
de visitas, criando vínculo com o paciente, de modo que haja o sucesso da terapia.
Lembre-se de que a terapia nutricional enteral domiciliar deverá ser implementada precocemente, sendo
indicada sempre quando o trato gastrointestinal estiver funcionando, com o objetivo de recuperar e/ou manter
o estado nutricional.
Diminuir a taxa de infusão da dieta enteral.
D Aumentar o aporte de fibras e a oferta hídrica.
E Diminuir a oferta hídrica e aumentar o aporte de fibras.

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Podcast
Agora, a especialista Aline Cardozo Monteiro encerra o tema falando sobre a importância da orientação
nutricional na alimentação enteral em idosos no ambiente domiciliar.
Explore +
Para saber mais sobre os assuntos explorados neste conteúdo, sugerimos:
A leitura dos seguintes artigos científicos:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. Terapia nutricional domiciliar. Rev Assoc
Med Bras, 2012.
VOLKERT, D.; BERNER, Y. N.; BERRY, E.; CEDERHOLM, T.; COTI BERTRAND, P.; MILNE, A. et al. ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr, 2006.
Pesquisa da temática no site:
Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral
Referências
AMARAL, A. T.; IKEDA, B. H.; SILVA, K. G.; GARCÊZ, L. S. 1000 Questões comentadas de provas e concursos em
Nutrição. 2. ed. Sanar, 1998.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. RAYMOND, L. J. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13. ed. Elsevier,
2013.
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https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/02825/index.html# 41/41
SILVA, S. M. C.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Payá, 2016.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3. ed. v. 2. Atheneu, 2001.
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